巨野縣人民醫(yī)院護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行).doc

巨野縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）第一部分：一級(jí)項(xiàng)目護(hù)理組織管理（100分） 2015年7月15日修訂二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法組織體系151. 有院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，每半年一次專(zhuān)題研究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在的問(wèn)題，制定可行措施，實(shí)施目標(biāo)管理。（2 分）2. 有副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，執(zhí)行（護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)）三級(jí)管理。（2 分）3. 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)人員組成包括分管護(hù)理工作的副院長(zhǎng)、各級(jí)護(hù)理管理人員、與護(hù)理工作密切相關(guān)的醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部、醫(yī)院感染管理辦公室、質(zhì)量控制辦公室。每年至少召開(kāi) 2 次工作會(huì)議。（3 分）4. 護(hù)理管理體系有效運(yùn)行，與相關(guān)科室人員及職能部門(mén)有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)院各有關(guān)部門(mén)分工明確，支持措施有力。（4 分）5. 各級(jí)護(hù)理管理崗位職責(zé)明確，有考核機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)，定期組織考核。（4 分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部及相關(guān)部門(mén)資料，并訪(fǎng)談分管院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部主任、副主任及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，了解工作落實(shí)情況。目標(biāo)管理151. 有院、科兩級(jí)護(hù)理管理目標(biāo)。（2 分）2. 有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。（2 分）3. 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（2 分）4. 各級(jí)護(hù)理管理者負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理管理目標(biāo)并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。（3 分）5. 護(hù)理部按計(jì)劃對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。（3 分）6. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋100%病房，并在門(mén)（急）診、手術(shù)室開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（3 分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部及相關(guān)部門(mén)資料，訪(fǎng)談分管院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部主任、副主任，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)，了解工作落實(shí)情況。規(guī)劃與計(jì)劃151. 護(hù)理部有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致，規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)特別是落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理和實(shí)施護(hù)理崗位管理的目標(biāo)、規(guī)劃；中長(zhǎng)期規(guī)劃在年度計(jì)劃中有體現(xiàn)。（4 分）2. 相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。（2 分）3. 有效執(zhí)行護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃及年度計(jì)劃。（3 分）4. 護(hù)理部對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃落實(shí)情況有追蹤分析與總結(jié)：至少每 2 年分析一次中長(zhǎng)期規(guī)劃落實(shí)情況。（3 分）5. 護(hù)理年度工作計(jì)劃有總結(jié)并對(duì)完成和調(diào)整情況進(jìn)行分析。（3 分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部資料，訪(fǎng)談相關(guān)人員。二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法規(guī)章制度建設(shè)251護(hù)理工作制度修訂遵循“試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行”的程序，并有修訂標(biāo)識(shí)。（3分）2科室護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案等文件健全，科室文件方便獲取，護(hù)士能隨時(shí)查閱。（3分）3科室每半年對(duì)護(hù)士進(jìn)行核心制度培訓(xùn)并進(jìn)行書(shū)面考核，有記錄，護(hù)士熟練掌握相應(yīng)內(nèi)容。（4分）4科室根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)制定應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃，內(nèi)容符合臨床需要，流程合理可行，按計(jì)劃組織演練，有記錄。（4分）5科室有相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。（3分）6開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有補(bǔ)充和完善相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范。（3分）7護(hù)理人員知曉本崗位職責(zé)與工作流程，掌握本專(zhuān)業(yè)疾病護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范。（5分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部、科室資料，訪(fǎng)談相關(guān)人員，查看工作落實(shí)情況。護(hù)士長(zhǎng)行政管理301. 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織落實(shí)醫(yī)院、護(hù)理部及大科護(hù)士長(zhǎng)布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。（3 分）2. 制定科室年管理目標(biāo)及工作計(jì)劃。（2 分）3. 根據(jù)計(jì)劃制定季度工作安排、月工作重點(diǎn)，每月總結(jié)，有記錄。（3分）4. 護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄及時(shí)、完整。（3分）5. 科室有護(hù)理質(zhì)量控制小組，職責(zé)明確，按質(zhì)控計(jì)劃進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（3 分）6. 針對(duì)本科室臨床質(zhì)量管理存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，制定出整改措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。（3分）7. 按時(shí)參加會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)落實(shí)會(huì)議精神，有傳達(dá)記錄。（3 分）8. 護(hù)士長(zhǎng)原則上上午不外出，外出應(yīng)向值班護(hù)士通報(bào)去向。（3 分）9. 護(hù)士長(zhǎng)離開(kāi)城區(qū)或非節(jié)假日、非雙休日休班，需向護(hù)理部主任請(qǐng)假；同時(shí)到護(hù)理部登記。（3 分）10. 保持 24 小時(shí)信息通暢。（4 分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部、科室資料，訪(fǎng)談相關(guān)人員，查看工作落實(shí)情況。附：1.護(hù)理組織管理滿(mǎn)分100分，95分為合格。2.各三級(jí)項(xiàng)目均有賦分，“完全不符合要求”分?jǐn)?shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第二部分：一級(jí)項(xiàng)目護(hù)理人力資源管理（100分）二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法護(hù)士素質(zhì)101著裝整齊，服飾、頭發(fā)符合要求，上班佩戴胸牌，不帶戒指、耳環(huán)、腳鏈、有色眼鏡及有色隱形眼鏡。（3分）2上班時(shí)間精神狀態(tài)良好，儀表端莊，站立、行走姿勢(shì)符合禮儀要求。（3分）3上班時(shí)間不談?wù)?、不做與工作無(wú)關(guān)的事情，不攜帶與工作無(wú)關(guān)的物品上崗。（4分）現(xiàn)場(chǎng)查看。護(hù)士資質(zhì)管理151護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，科室有護(hù)士執(zhí)業(yè)證登記。（2分）2護(hù)理部有護(hù)理人員分層級(jí)管理并有實(shí)施方案（包括護(hù)士分層方案、進(jìn)階條件及標(biāo)準(zhǔn)） （1分）3護(hù)理部有各層級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序并有效落實(shí)。（2分）4護(hù)理部有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分層管理檔案，至少包括護(hù)士基本信息、層級(jí)、晉階考核資料、主管部門(mén)審核結(jié)果。（2分）5科室嚴(yán)格執(zhí)行以上規(guī)定，護(hù)士層級(jí)與個(gè)人技術(shù)能力相符。（3分）6特殊崗位相關(guān)科室有護(hù)士準(zhǔn)入培訓(xùn)及考核方案（包括理論、技能、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)等）、培訓(xùn)落實(shí)情況記錄、考核成績(jī)及主管部門(mén)審核結(jié)果。（2分）7特殊崗位（如ICU、新生兒、急診、產(chǎn)房等）護(hù)士需通過(guò)資質(zhì)準(zhǔn)入方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（2分）8護(hù)士離崗3個(gè)月以上，返崗須有復(fù)崗培訓(xùn)及考核（培訓(xùn)內(nèi)容至少包括離崗期間新增理論、技能、制度及各項(xiàng)管理要求等），考核合格后方可上崗。（1分）查看護(hù)理部、科室資料，訪(fǎng)談護(hù)理管理人員及護(hù)士，詢(xún)問(wèn)工作落實(shí)情況，現(xiàn)場(chǎng)查看排班、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔案。護(hù)士配置101臨床一線(xiàn)護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)95%。（4分）2普通病房護(hù)士人數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)之比0.4:1，1名護(hù)士負(fù)責(zé)8名患者。（3分）3重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士人數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)之比2.53:1。（1分）4新生兒病室護(hù)士人數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位之比0.6:1，1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)6名普通患兒或3名重癥患兒。（1分）5手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量之比3:1。（1分）查閱護(hù)理人力資源配置方案，隨機(jī)抽查臨床科室排班表及住院病人報(bào)表。 二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法護(hù)士排班與人力調(diào)配151科室按照能級(jí)對(duì)應(yīng)原則，依據(jù)患者病情、護(hù)理級(jí)別及護(hù)士能力合理排班，滿(mǎn)足患者需要。（2分）2每班適當(dāng)搭配不同層級(jí)護(hù)理人員，最大限度發(fā)揮不同層級(jí)護(hù)理人員的作用。（2分）3護(hù)士排班體現(xiàn)連續(xù)性，盡量減少交接班次數(shù)。（1分）4根據(jù)患者數(shù)量和病情，科室設(shè)一線(xiàn)、二線(xiàn)聽(tīng)班人員，保證緊急狀態(tài)下護(hù)理人力需求。（2分）5科室內(nèi)部調(diào)配不能滿(mǎn)足患者要求，報(bào)請(qǐng)科護(hù)士長(zhǎng)在大科內(nèi)調(diào)整（2分）6科護(hù)士長(zhǎng)了解本系統(tǒng)工作量及護(hù)士排班情況，在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行彈性人力調(diào)配，不能滿(mǎn)足需要時(shí)，報(bào)請(qǐng)護(hù)理部全院統(tǒng)籌。（2分）7護(hù)理部了解各系統(tǒng)工作量及護(hù)士排班情況，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行彈性人力調(diào)配。（2分）8護(hù)理部有機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用，對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)與考核。（2分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、調(diào)配護(hù)士名單、儲(chǔ)備人員培訓(xùn)考核及使用情況等相關(guān)資料，并訪(fǎng)談護(hù)理管理人員及護(hù)士，了解工作落實(shí)情況。崗前培訓(xùn)51對(duì)新入院的護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，時(shí)間不少于40學(xué)時(shí)。（1分）2制定“新護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃”，并組織落實(shí)。主要培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)院護(hù)理概況、法規(guī)與理念教育、醫(yī)院倫理與職業(yè)道德教育、護(hù)士職業(yè)行為規(guī)范、護(hù)理工作制度、護(hù)理安全管理及各崗職責(zé)、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、常用技術(shù)操作規(guī)程等。（2分）3培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)理部組織進(jìn)行理論及操作考核，合格后方可進(jìn)入臨床科室接受護(hù)士分層培訓(xùn)。（2分）查看護(hù)理部、科室崗前培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)課時(shí)、課程及落實(shí)資料。護(hù)士分層培訓(xùn)151科室有不同層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，護(hù)士培訓(xùn)與考核結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專(zhuān)業(yè)、不同層級(jí)護(hù)理人員的特點(diǎn)。（2分）2嚴(yán)格落實(shí)考核計(jì)劃，按計(jì)劃組織理論及專(zhuān)業(yè)技能考核，有記錄與考核分析。對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行再培訓(xùn)與考核，有記錄。 （5分）3按計(jì)劃組織臨床護(hù)理查房，目的明確，重點(diǎn)突出，有記錄。（2分）4根據(jù)需要組織疑難病例討論，有明確討論目的，重點(diǎn)突出，資料詳實(shí)，有記錄。（2分）5護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)成長(zhǎng)檔案實(shí)時(shí)記錄，內(nèi)容與培訓(xùn)記錄一致。（2分）6護(hù)理部每年度至少組織一次全院理論、技能考核，考核不合格者予以補(bǔ)考，直至合格，有記錄。“在崗護(hù)理人員年度考核覆蓋率、合格率”與科室綜合目標(biāo)及績(jī)效考核掛鉤。（2 分）查看護(hù)理部、科室資料，訪(fǎng)談護(hù)理管理人員及護(hù)士。二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)81. 護(hù)理部依據(jù)衛(wèi)計(jì)委專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱，制定各類(lèi)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃。（3 分）2. 護(hù)理單元根據(jù)護(hù)理部培訓(xùn)方案制定培訓(xùn)與考核計(jì)劃，按計(jì)劃落實(shí)，有記錄。（3 分）3. 護(hù)理部每 5 年對(duì)取得專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)的人員進(jìn)行資質(zhì)復(fù)審考核。（2 分）現(xiàn)場(chǎng)查看，訪(fǎng)談護(hù)理管理人員，了解培訓(xùn)落實(shí)情況。護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)71. 護(hù)理部制定護(hù)士長(zhǎng)培養(yǎng)方案和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。（1 分）2. 護(hù)士長(zhǎng)按計(jì)劃參加培訓(xùn)，如有特殊情況向護(hù)理部請(qǐng)假，年度參訓(xùn)率大于 90%。（2 分）3. 護(hù)理部每年組織護(hù)士長(zhǎng)理論、技能考核至少 1 次，考核不合格者予以補(bǔ)考，直至合格，有記錄。（2分）4. 護(hù)理部每年組織對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理效能進(jìn)行綜合考評(píng)，有分析記錄。（2 分）現(xiàn)場(chǎng)查看培訓(xùn)資料，訪(fǎng)談護(hù)理管理人員，了解培訓(xùn)落實(shí)情況?？?jī)效考核151. 科室成立績(jī)效考核小組，負(fù)責(zé)科室績(jī)效考核及管理工作。（2 分）2. 科室有基于護(hù)理工作量、護(hù)理質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及技術(shù)要求等方面的績(jī)效考核方案。體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。（3 分）3. 績(jī)效考核與分配方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)，全員知曉（3 分）4. 科室嚴(yán)格按照工作標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核，科學(xué)合理量化護(hù)士工作，確?？己斯ぷ鞯墓健⒐?、透明。（2 分）5. 績(jī)效考核小組將每月績(jī)效考核與績(jī)效分配結(jié)果反饋給各級(jí)護(hù)理人員。（2 分）6. 績(jī)效考核與分配結(jié)果經(jīng)全體護(hù)士簽字確認(rèn)后，歸檔保存。（3 分）查閱醫(yī)院護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況一覽表，訪(fǎng)談護(hù)士，了解績(jī)效考核工作落實(shí)情況 附：1.護(hù)理人力資源管理滿(mǎn)分 100 分，95 分為合格。2.護(hù)士理論考核成績(jī)，滿(mǎn)分 100 分，60 分為合格，85 分為良好，95 分為優(yōu)秀。3.護(hù)士操作考核成績(jī)，總分 100 分，85 分為合格，90 分為良好，95 分為優(yōu)秀。4.各三級(jí)項(xiàng)目均有賦分，“完全不符合要求”分?jǐn)?shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第三部分：一級(jí)項(xiàng)目病區(qū)管理（100分）二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法環(huán)境質(zhì)量201. 病室安靜、光線(xiàn)適中，空氣清新，一般病室室溫 1822，新生兒及老年、患者室溫 2224，病室濕度 50%60%。（3 分）2. 床單元物品配置齊全，床單位整齊、干凈。（2 分）3. 工作間物品分類(lèi)放置，標(biāo)識(shí)明顯，管理有序。（2 分）4. 工作物品用后及時(shí)整理歸位。（2 分）5. 墻壁、地面清潔無(wú)污跡，廁所間及時(shí)清理無(wú)異味。（3 分）6. 家屬和陪護(hù)人員管理有序。（3 分）現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)環(huán)境。病區(qū)安全201. 科室有患者護(hù)理安全日歷，發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)及時(shí)填寫(xiě)事件類(lèi)型、發(fā)生日期。（3分）2. 有防滑、防燙傷、安全用氧等各種安全警示標(biāo)識(shí)。（2 分）3. 開(kāi)水爐有防燙傷標(biāo)識(shí)，地面干燥無(wú)積水。（3 分）4. 傳呼裝置在正常狀態(tài)，病人能觸及傳呼裝置。（2 分）5. 病室內(nèi)禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及個(gè)人電器，確保用電安全。（2分）6. 消防設(shè)施完好，定點(diǎn)放置，定期檢查，人人掌握使用方法。（4 分）7. 安全通道暢通無(wú)阻，應(yīng)急燈功能完好。（2 分）8. 病歷存放于病歷車(chē)內(nèi)妥善保管。（2 分）現(xiàn)場(chǎng)查看安全日歷、各項(xiàng)安全警示標(biāo)識(shí)等情況，隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員消防設(shè)備操作或應(yīng)急預(yù)案演練。物品儀器設(shè)備管理201. 病房?jī)?nèi)物品、儀器、設(shè)備賬物相符、庫(kù)存合理。（2 分）2. 所有儀器設(shè)備有操作流程標(biāo)牌，流程規(guī)范、實(shí)用，護(hù)理人員知曉并熟練應(yīng)用。（4 分）3. 備用儀器設(shè)備性能良好懸掛“正?！睒?biāo)識(shí)，出現(xiàn)故障懸掛“待修”標(biāo)識(shí)并及時(shí)送修或報(bào)廢。（2分）4. 物品及儀器設(shè)備用后及時(shí)清潔、消毒，物歸原處。（3 分）5. 護(hù)理人員了解科室物品及儀器設(shè)備的保養(yǎng)方法，定期檢查、保養(yǎng)，有記錄，保證性能良好，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。（4 分）6. 冰箱不存放非低溫保存藥品及私人用品，每日監(jiān)測(cè)溫度一次并有記錄，保持溫度 28，發(fā)現(xiàn)溫度異常及時(shí)維修，保持冰箱無(wú)霜。（3 分）7. 護(hù)士長(zhǎng)對(duì)物品、儀器、設(shè)備管理情況每月檢查 1 次并有簽名。（2 分）現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)儀器設(shè)備，抽查儀器設(shè)備性能。抽考護(hù)理人員儀器設(shè)備操作。二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法搶救車(chē)管理201. 搶救車(chē)定點(diǎn)放置，專(zhuān)人/專(zhuān)班管理。（2 分）2. 搶救車(chē)分區(qū)合理，搶救藥品按作用機(jī)理分類(lèi)放置，搶救物品分層放置，有示意圖。（2 分）3. 搶救藥品、物品等有備用基數(shù)，每班清點(diǎn)、查實(shí)，賬物相符，交接班者雙簽字。（3 分）4. 常備物品及時(shí)檢查維修，一次性物品及時(shí)置換或消毒，無(wú)過(guò)期物品。（3 分）5. 搶救車(chē)內(nèi)藥品及物品取用后及時(shí)補(bǔ)充，確保處于備用狀態(tài)。（3 分）6. 護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次搶救車(chē)的管理情況并有記錄。（2 分）7. 搶救車(chē)每月全面檢查一次并有記錄。（1 分）8. 搶救車(chē)內(nèi)物品有效期 31 天內(nèi)者有紅色標(biāo)識(shí)，物品使用遵循“近期先用”原則。（1 分）9. 采用封條管理時(shí)，應(yīng)注明封存時(shí)間及兩名核對(duì)者簽名，班班交接封條的完好性，每月由護(hù)士長(zhǎng)和另一名護(hù)士對(duì)搶救車(chē)全面檢查一次并有記錄，檢查后重新封存，注明時(shí)間并簽名。（2分）10. 搶救時(shí)，打開(kāi)封條取用物品，搶救結(jié)束后，及時(shí)清理封存。（1 分）實(shí)地檢查搶救車(chē)、交接和使用記錄。藥品管理201. 根據(jù)科室情況可備用一定量藥品，建立備用藥品備案表，專(zhuān)人/專(zhuān)班管理，藥品名稱(chēng)、數(shù)量與備案表一致。（2 分）2. 建立藥品交接登記本，班班交接并簽名。（2 分）3. 根據(jù)藥品種類(lèi)、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰。（3分）4. 搶救備用藥品應(yīng)擺放于搶救車(chē)（箱）內(nèi)，需要低溫保存的藥品應(yīng)置于冰箱中的冷藏層，并按照說(shuō)明書(shū)調(diào)節(jié)適宜溫度。（2 分）5. 對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物應(yīng)進(jìn)行分別存放、有警示標(biāo)識(shí)。（2分）6. 高危藥品（高濃度電解質(zhì)、化療藥物等）有醒目的標(biāo)識(shí)，貯存方法正確。（2 分）7. 麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品實(shí)行“五專(zhuān)”管理（專(zhuān)人管理、專(zhuān)庫(kù)（柜）加鎖、專(zhuān)用賬冊(cè)、專(zhuān)用處方、專(zhuān)冊(cè)登記）。（2 分）8. 對(duì)藥品的取放有明確規(guī)定，遵循近效期先用原則。（2 分）9. 每月檢查備用藥品的有效期，近效期藥品（有效期在 6個(gè)月內(nèi)者），有紅色標(biāo)識(shí)。（2分）10. 過(guò)期藥品由護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)后，交藥劑科統(tǒng)一銷(xiāo)毀，各護(hù)理單元不得自行銷(xiāo)毀。（2 分）11. 患者自帶藥品經(jīng)申請(qǐng)、批準(zhǔn)、簽署同意書(shū)并開(kāi)具醫(yī)囑后方可使用，護(hù)士按照藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行儲(chǔ)存，寫(xiě)明床號(hào)、姓名，不得保管使用標(biāo)志不清晰、過(guò)期、變質(zhì)的藥品。（3分）12. 正在使用的胰島素室溫下（20左右，不超過(guò) 30）保存28 天）。（1 分）實(shí)地查看治療室、冰箱、搶救車(chē)內(nèi)藥品管理。提問(wèn)護(hù)士安全用藥相關(guān)知識(shí)。附：1. 病區(qū)管理 總分 100 分，95 分為合格。2. 各三級(jí)項(xiàng)目均有賦分，“完全不符合要求”分?jǐn)?shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第四部分：一級(jí)項(xiàng)目臨床護(hù)理服務(wù)（分級(jí)護(hù)理）（150分）二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法人文關(guān)懷101. 護(hù)理人員嚴(yán)格遵守護(hù)理人員職業(yè)道德準(zhǔn)則、各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度。（1 分）2. 護(hù)理人員嚴(yán)格要求自己，工作認(rèn)真仔細(xì)，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)扎實(shí)，有“慎獨(dú)”精神和強(qiáng)烈的責(zé)任感。（2 分）3. 尊重患者習(xí)慣與信仰，保護(hù)患者隱私。（2 分）4. 科室每月召開(kāi)“護(hù)患座談會(huì)”聽(tīng)取患者意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（1 分）5. 科室嚴(yán)格按照“明星科室，明星護(hù)士”評(píng)選辦法，每季度評(píng)選“明星護(hù)士，明星科室”公示并有激勵(lì)措施。（2 分）6. 護(hù)理投訴、滿(mǎn)意度隨訪(fǎng)與科室綜合目標(biāo)及績(jī)效考核掛鉤。（2 分）現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談護(hù)理管理者、科室醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬，了解工作落實(shí)情況 病情觀察301. 責(zé)任護(hù)士熟知分管患者的診療護(hù)理信息：主要診斷；主要病情：主訴、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、心理狀況等；治療措施及診療計(jì)劃：主要用藥和目的、手術(shù)名稱(chēng)和日期；主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果；主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施；病情變化可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；病情變化的觀察重點(diǎn)。（5 分）2. 認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理交接班制度，落實(shí)晨會(huì)及床邊交接班，交接內(nèi)容全面，重點(diǎn)突出。（2 分）3. 按分級(jí)護(hù)理要求巡視患者，觀察病情變化。（2 分）4. 按要求做好病情評(píng)估并及時(shí)記錄。（3 分）5. 監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、神志、疼痛及專(zhuān)科情況。（2 分）6. 觀察各種管道是否通暢，位置是否正確，固定是否妥當(dāng)，及時(shí)傾倒，觀察引流物色、量、性狀，并做好交接班及護(hù)理記錄。（2 分）7. 觀察治療后的反應(yīng)，包括藥療后的反應(yīng)和特殊治療后的反應(yīng)。（3 分）8. 觀察傷口局部敷料有無(wú)滲血、滲液。（2 分）9. 觀察患者心理反應(yīng)，患者有無(wú)恐懼、焦慮、抑郁情緒等心理問(wèn)題。（2 分）10.患者病情變化及時(shí)向分管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報(bào)。（2 分）現(xiàn)場(chǎng)查看患者，提問(wèn)護(hù)士所分管患者病情觀察及診療護(hù)理情況。二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法護(hù)理措施 落實(shí)301. 護(hù)士熟知核心制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容。（3 分）2. 患者的護(hù)理級(jí)別與病情、自理能力相符。（2 分）3. 飲食、藥物過(guò)敏、護(hù)理級(jí)別等護(hù)理標(biāo)識(shí)使用規(guī)范并與醫(yī)囑相符，藥物過(guò)敏在治療單、一覽牌、床頭牌、醫(yī)囑單紅筆做好過(guò)敏標(biāo)識(shí)。（3 分）4. 護(hù)士按照醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及護(hù)理措施，對(duì)模糊不清和有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須與下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)后方可執(zhí)行。（3 分）5. 尊重患者知情權(quán)，進(jìn)行治療及護(hù)理時(shí)說(shuō)明目的及注意事項(xiàng)，取得患者配合。（2 分）6. 護(hù)士處理及執(zhí)行醫(yī)囑后，及時(shí)簽署時(shí)間、姓名，執(zhí)行時(shí)間與事實(shí)相符，與護(hù)理記錄一致。（3分）7. 采取有效措施預(yù)防與處理患者安全風(fēng)險(xiǎn)。（3分）8. 各種管道做到固定牢固、連接緊密、敷料及固定膠布無(wú)污染，標(biāo)示清楚，連接引流袋者每周更換 1 次。（3 分）9. 護(hù)士技術(shù)操作熟練，掌握常見(jiàn)護(hù)理操作并發(fā)癥預(yù)防及處理流程。（3 分）10.護(hù)士熟知危重患者護(hù)理常規(guī)，并具有生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等搶救能，為危重患者提供規(guī)范護(hù)理，并做好記錄。（5 分）現(xiàn)場(chǎng)查看患者，了解護(hù)理核心制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容落實(shí)情況。提問(wèn)護(hù)士制度、流程、常規(guī)相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士操作。圍手術(shù)期護(hù)理101. 根據(jù)圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度和處置流程為圍手術(shù)期患者提供規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理，各項(xiàng)治療措施及時(shí)落實(shí)到位。（5 分）2. 做好患者實(shí)驗(yàn)室檢查的各種標(biāo)本采集、輔助檢查安排，并行檢查前健康宣教。（3 分）3. 對(duì)圍手術(shù)期患者及家屬做好健康宣教，并有相應(yīng)記錄。（2 分）4. 圍手術(shù)期病人按要求進(jìn)行病情觀察與記錄。（3 分）5. 及時(shí)了解患者心理狀態(tài)，做好圍手術(shù)期心理護(hù)理。（2 分）現(xiàn)場(chǎng)查看患者，詢(xún)問(wèn)患者及家屬了解圍手術(shù)期護(hù)理落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士操作。生活 照顧201. 根據(jù) Barthel 指數(shù)評(píng)分準(zhǔn)確評(píng)估患者生活自理能力。（3 分）2. 根據(jù)患者病情及自理能力，落實(shí)“飲食查對(duì)制度”，協(xié)助患者進(jìn)食/水。（3 分）3. 根據(jù)患者病情及自理能力，協(xié)助患者做好面部清潔、梳頭、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理和足部清潔，保持頭發(fā)、皮膚、指/趾甲清潔。（3 分）4. 根據(jù)患者病情及自理能力，協(xié)助患者翻身、有效咳痰、床上移動(dòng)等，保持舒適臥位。（3分）5. 為失禁患者保持皮膚清潔、干燥；提供床上使用的便器，滿(mǎn)足患者需要；為留置導(dǎo)尿患者做好會(huì)陰護(hù)理及時(shí)傾倒尿液，保持管道通暢。（3 分）6. 根據(jù)患者病情及自理能力，做好晨晚間護(hù)理，確保床單元整潔、美觀，病室內(nèi)空氣新鮮。（3分）7. 不依賴(lài)患者家屬或護(hù)工護(hù)理患者。（2 分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士對(duì)所分管患者的生活自理能力評(píng)估情況及生活照顧落實(shí)情況。二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法健康 教育201. 有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的健康教育資料方便護(hù)士及患者使用。（2 分）2. 根據(jù)患者需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式，對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2 分）3. 做好患者的入院指導(dǎo)、入科宣教，包括：住院制度、病房設(shè)施使用、住院環(huán)境、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等。患者及家屬知曉責(zé)任護(hù)士。（3 分）4. 向患者提供疾病相關(guān)知識(shí)（如及時(shí)向患者介紹疾病及康復(fù)、飲食、活動(dòng)等知識(shí)），患者知曉相關(guān)內(nèi)容。（3 分）5. 及時(shí)向患者介紹特殊檢查治療及用藥的指導(dǎo)，患者能知曉相關(guān)內(nèi)容。（3 分）6. 向手術(shù)患者介紹手術(shù)的配合知識(shí)，講解注意事項(xiàng)，患者知曉相關(guān)內(nèi)容。（3 分）7. 及時(shí)了解患者心理狀態(tài)、文化信仰及社會(huì)支持情況，做好心理護(hù)理。（2 分）8. 做好患者的出院指導(dǎo)，如出院用藥指導(dǎo)、飲食活動(dòng)休息的要求及注意事項(xiàng)、心理調(diào)節(jié)方法和重要性、復(fù)診時(shí)間安排及重要性、病歷復(fù)印相關(guān)事宜等）等，患者知曉相關(guān)內(nèi)容。（2 分）現(xiàn)場(chǎng)查看專(zhuān)業(yè)健康教育資料，查看、訪(fǎng)談患者及家屬。護(hù)理文書(shū)301. 體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理評(píng)估記錄單、護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單等文書(shū)書(shū)寫(xiě)按照山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式（2010年修訂版）規(guī)范執(zhí)行。（15 分）2. 護(hù)理文書(shū)內(nèi)容客觀真實(shí)，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（3 分）3. 護(hù)理文書(shū)記錄及時(shí)，內(nèi)容齊全，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確，字跡清晰。（2 分）4. 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的內(nèi)容可使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。（2 分）5. 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法。（2 分）6. 標(biāo)注頁(yè)碼，頁(yè)面整潔，排序正確，不缺頁(yè)。（2 分）7. 護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。（2 分）8. 主管部門(mén)對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有記錄。（2 分）現(xiàn)場(chǎng)查看各項(xiàng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況及主管部門(mén)、科室監(jiān)管資料。附：1. 臨床護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)分 150 分，135 分為合格。2. 各三級(jí)項(xiàng)目均有賦分， “完全不符合要求”分?jǐn)?shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第五部分：一級(jí)項(xiàng)目護(hù)理安全管理（一）（100分）二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法查對(duì)流程201. 醫(yī)囑查對(duì)：雙人核對(duì)醫(yī)囑單、治療單/治療卡。（ 2 分）2. 治療室查對(duì)：擺藥時(shí)依據(jù)治療卡信息核對(duì)藥物名稱(chēng)、劑量、濃度、有效期、藥品質(zhì)量。（ 3 分）3. 加藥時(shí)查對(duì)：依據(jù)治療卡信息核對(duì)藥物名稱(chēng)、劑量、濃度、用法、時(shí)間，加藥后經(jīng)第二人核對(duì)（如單人值班需再次核對(duì)），在治療卡注明加藥時(shí)間及加藥者、核對(duì)者姓名。（ 4 分）4. 床旁查對(duì)：“反問(wèn)式”核查：確認(rèn)患者姓名與治療卡信息一致。清醒患者自述姓名；兒童、昏迷患者等，其家屬陳述患者姓名。（ 4 分）5. 依據(jù)治療卡信息，核對(duì)患者腕帶，確認(rèn)患者姓名、住院號(hào)一致。（ 3 分）6. 檢查藥液質(zhì)量，觀察有無(wú)藥物配伍反應(yīng)。（ 2 分）7. 給藥后，讀出執(zhí)行單上患者姓名、藥名、劑量、用法、時(shí)間，注明執(zhí)行者及執(zhí)行時(shí)間。（ 4 分）8. 加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，給予處理。（ 3 分）9. 護(hù)士嚴(yán)格按照以上查對(duì)流程執(zhí)行，護(hù)理部一級(jí)質(zhì)控進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督察，“查對(duì)流程執(zhí)行不規(guī)范”視為“查對(duì)流程執(zhí)行錯(cuò)誤”，與科室綜合目標(biāo)及績(jī)效考核掛鉤。（ 5 分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士查對(duì)流程執(zhí)行口頭醫(yī)囑101. 除緊急搶救情況外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（ 2 分）2. 搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需當(dāng)場(chǎng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿。（ 3 分）3. 護(hù)士執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后需認(rèn)真做好記錄，兩人核對(duì)空安瓿無(wú)誤后方可棄去。（ 3 分）4. 搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)士補(bǔ)寫(xiě)護(hù)理記錄。（ 2 分）實(shí)地提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員口頭醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)要求。重點(diǎn)患者交接201. 對(duì)重點(diǎn)患者（如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、介入、 ICU、急診、無(wú)名氏等）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)縫隙交接，并有相應(yīng)交接記錄。（ 3 分）2. 重點(diǎn)患者交接由接患者人員和護(hù)送患者人員完成。（ 2 分）3. 嚴(yán)格按醫(yī)院重點(diǎn)患者識(shí)別及交接制度規(guī)定的交接流程進(jìn)行患者交接，交接內(nèi)容包括患者一般資料、意識(shí)、生命體征、輸液、治療、置管情況、皮膚情況及其他特殊情況等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即查問(wèn)，交接時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由交班科室負(fù)責(zé)。（ 5 分）4. 患者交接過(guò)程注意觀察病情變化、保護(hù)隱私，體現(xiàn)愛(ài)傷觀念。（ 2 分）5. 交接無(wú)誤，內(nèi)容記錄齊全，雙方在交接單上簽字確認(rèn)。（ 3 分）查看科室關(guān)鍵流程交接相關(guān)資料，實(shí)地跟蹤患者關(guān)鍵流程交接落實(shí)情況。二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法腕帶管理101. 所有住院患者均須使用腕帶作為診療活動(dòng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員識(shí)別患者身份的一種必備手段，新生兒實(shí)行雙腕帶管理。（ 2 分）2. 新入院患者責(zé)任護(hù)士雙人核對(duì)身份無(wú)誤后，為患者正確佩戴。（ 2 分）3. 若腕帶損壞需更新時(shí)，需雙人核對(duì)確保準(zhǔn)確無(wú)誤。 （ 2 分）4. 對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)識(shí)（腕帶與床頭卡）。（ 2 分）5. 護(hù)士應(yīng)注意觀察佩戴腕帶部位的皮膚情況及肢端血運(yùn)，出院時(shí)由護(hù)士取下。（ 2 分）實(shí)地查看患者腕帶佩戴情況。危急值管理101. 護(hù)士知曉臨床危急值報(bào)告制度及流程。（ 2 分）2. 護(hù)士熟悉本部門(mén)危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別危急值。（ 4 分）3. 護(hù)士接到危急值電話(huà)通知時(shí)，應(yīng)將通知信息完整、準(zhǔn)確地登記在“危急值”接收記錄本上，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向值班醫(yī)生報(bào)告（ 4 分）查看相關(guān)制度及流程。追蹤危急值處理并提問(wèn)護(hù)士危急值相關(guān)知識(shí)?？鼓[瘤藥物防護(hù)101. 配置抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對(duì)獨(dú)立的空間。（ 2 分）2. 使用抗腫瘤藥物的科室應(yīng)配備溢出包（內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護(hù)目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等）。（ 4 分）3. 配藥時(shí)操作者應(yīng)戴雙層手套、一次性口罩。（ 3 分）4. 配藥操作臺(tái)應(yīng)墊防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（ 3 分）5. 所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標(biāo)識(shí)的容器中。（ 3 分）6. 抗腫瘤藥物外溢時(shí)，操作者應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)用品，立即標(biāo)明污染范圍，粉劑藥物外溢應(yīng)使用濕紗布?jí)|擦拭，水劑藥物外溢應(yīng)使用吸水紗布?jí)|吸附，污染表面應(yīng)使用清水清洗。（ 5 分）查看相關(guān)設(shè)施，追蹤和現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)措施落實(shí)情況?？己俗o(hù)士相關(guān)知識(shí)。不良事件管理201. 護(hù)士知曉護(hù)理不良事件上報(bào)途徑及上報(bào)流程。（ 2 分）2. 護(hù)士參加護(hù)理部/科室“護(hù)理不良事件警示教育”，每半年 1 次，有記錄，知曉相關(guān)內(nèi)容。（ 2 分）3. 發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件后，護(hù)士應(yīng)第一時(shí)間通知主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，配合采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度。（ 2 分）4. 發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件后，護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度主動(dòng)、及時(shí)、規(guī)范上報(bào)。出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)，經(jīng)查實(shí)與科室綜合目標(biāo)及績(jī)效考核掛鉤。（ 5 分）5. 護(hù)士長(zhǎng)在不良事件發(fā)生后 7 日內(nèi)，組織全體護(hù)理人員進(jìn)行成因分析和討論。（ 2 分）6. 應(yīng)用護(hù)理不良事件案例分析結(jié)果，完善相關(guān)工作流程并落實(shí)培訓(xùn)，督查執(zhí)行情況。（ 2 分）查看相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)理人員不良事件相關(guān)知識(shí)及上報(bào)流程。附：1. 護(hù)理安全管理滿(mǎn)分 100分，80 分為合格；2. 各三級(jí)項(xiàng)目均有賦分，“完全不符合要求”分?jǐn)?shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第五部分：一級(jí)項(xiàng)目護(hù)理安全管理（二）（100分）二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法壓瘡管理301. 護(hù)士掌握壓瘡預(yù)防及處理規(guī)范。（ 2 分）2. 入院2小時(shí)內(nèi)完成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，遇搶救等情況時(shí)可延長(zhǎng)至入院6小時(shí)內(nèi)完成。（ 2 分）3. 高度風(fēng)險(xiǎn)患者每 48 小時(shí)評(píng)估記錄1次，中度風(fēng)險(xiǎn)每周評(píng)估記錄 2 次，輕度風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估記錄 1 次，患者病情發(fā)生變化，隨時(shí)評(píng)估記錄。（ 4 分）4. 患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與患者病情相符。（ 3 分）5. 評(píng)分存在風(fēng)險(xiǎn)患者床頭牌內(nèi)放置警示牌。（ 3 分）6. 及時(shí)將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果告知患者或家屬，鼓勵(lì)患者參與相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)。（ 2 分）7. 落實(shí)壓瘡預(yù)防各項(xiàng)護(hù)理措施。（ 3 分）8. 護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)程序，對(duì)于院外帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、壓瘡評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)病例及時(shí)、規(guī)范上報(bào)。（ 4 分）9. 落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。發(fā)生“非預(yù)期院內(nèi)壓瘡”后，科室應(yīng)及時(shí)上報(bào)，與科室綜合目標(biāo)及績(jī)效考核掛鉤。（ 3 分）10. 對(duì)發(fā)生院內(nèi)發(fā)生壓瘡的案例有分析及改進(jìn)措施。（ 4 分）查看相關(guān)資料，追蹤和現(xiàn)場(chǎng)查看壓瘡相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)情況?？己俗o(hù)士壓瘡相關(guān)知識(shí)。跌倒/墜床管理301. 護(hù)士掌握患者跌倒/墜床預(yù)防及處理規(guī)范。（ 2 分）2. 入院 2 小時(shí)內(nèi)完成跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，遇搶救等情況時(shí)可延長(zhǎng)至入院 6 小時(shí)內(nèi)完成。（ 2 分）3. 高度風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估記錄 1 次，患者病情發(fā)生變化，隨時(shí)評(píng)估記錄。（ 4 分）4. 患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與患者病情相符。（ 3 分）5. 評(píng)估存在高度風(fēng)險(xiǎn)患者床頭牌內(nèi)放置警示牌。（ 2 分）6. 主動(dòng)告知患者及家屬跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，鼓勵(lì)患者參與相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)。（ 4 分）7. 提供安全的醫(yī)療環(huán)境：保持地面清潔干燥，有防滑設(shè)備和防滑警示牌，走廊、洗手間裝配扶手，患者可能使用的物品如眼鏡、防滑拖鞋、床旁呼叫鈴等置于隨手可及之處。（ 4 分）8. 采取措施防止跌倒/墜床，如警示標(biāo)識(shí)、床擋、提醒、攙扶等。（ 3 分）9. 患者發(fā)生跌倒/墜床后，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)程序，及時(shí)、規(guī)范上報(bào)。（ 3 分）10. 對(duì)發(fā)生跌倒/墜床的案例有分析及改進(jìn)措施。（ 3 分）查看相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)查看跌倒/墜床相關(guān)護(hù)理落實(shí)情況?？己俗o(hù)士跌倒 /墜床相關(guān)知識(shí)。二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法輸血管理401. 輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。（ 2 分）2. 輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)分別雙人核對(duì)輸血信息，核對(duì)無(wú)誤后方可輸注。（ 3 分）3. 輸血起始，速度宜慢，應(yīng)觀察 15 分鐘，無(wú)不適后，再根據(jù)患者病情、年齡、及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速，血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其它藥物。（ 4 分）4. 按照醫(yī)院YJ-001 臨床用血管理制度中輸血時(shí)限相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。（ 3 分）5. 輸血過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，認(rèn)真填寫(xiě)“輸血觀察記錄單”。（ 3 分）6. 輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存 24 小時(shí)。（ 3 分）7. 使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前一袋血輸進(jìn)后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血器。（ 3 分）8. 用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器連續(xù)使用 5 小時(shí)以上，必須更換新的輸血器。（ 3 分）9. 護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理，保留余血及輸血器，并上報(bào)輸血科。（ 3 分）10. 對(duì)輸血過(guò)程中的異常事件有記錄、分析與改進(jìn)。（ 3 分）查看相關(guān)資料，追蹤和現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理措施落實(shí)情況。考核護(hù)士相關(guān)知識(shí)。附：1. 護(hù)理安全管理滿(mǎn)分 100分，80 分為合格；2. 各三級(jí)項(xiàng)目均有賦分，“完全不符合要求”分?jǐn)?shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第六部分：一級(jí)項(xiàng)目消毒隔離（100分）二級(jí)項(xiàng)目分值三級(jí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)方法制度落實(shí)101. 科室有感染管理與質(zhì)量控制小組，小組成員職責(zé)明確，嚴(yán)格履職，并有記錄。（ 2 分）2. 有健全的醫(yī)院感染工作制度，定期組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，各級(jí)護(hù)理人員知曉相關(guān)內(nèi)容。（ 2 分）3. 生活、醫(yī)療 垃圾分類(lèi)收集處理。（ 1 分）4. 特殊感染的垃圾用雙層黃色垃圾袋嚴(yán)密封閉，標(biāo)識(shí)清楚。（ 2 分）5. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)交接登記手續(xù)。（ 1 分）6. 工作人員掌握消毒液的配置方法。（ 2 分）查看相關(guān)記錄，提問(wèn)護(hù)士相關(guān)知識(shí)知曉情況，現(xiàn)場(chǎng)查看各項(xiàng)措施落實(shí)情況。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防101. 可能接觸病人的血液、體液時(shí)，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（ 2 分）2. 可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護(hù)眼鏡（ 2 分）3. 可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲漏的隔離衣或圍裙。（ 2 分）4. 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。（ 2 分）5. 使用后銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。（ 2 分）現(xiàn)場(chǎng)查看標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防落實(shí)況。手衛(wèi)生151. 直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)需洗手或衛(wèi)生手消毒。（ 2 分）2. 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后需洗手或衛(wèi)生手消毒。（ 2 分）3. 穿脫隔離衣前后，戴手