大葉性肺炎診斷和鑒別診斷.ppt

肺部大葉性肺炎 平山縣人民醫(yī)院影像科康軍 概念 主要是由肺炎鏈球菌引起 病變累及一個肺段以上肺組織 以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥 一 大葉性肺炎 1 臨床表現(xiàn) 1 起病急驟 寒戰(zhàn) 高熱 胸痛 咳嗽 咳鐵銹色痰 病變廣泛者可伴氣促和紫紺 2 部分病例有惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉 3 重癥者可有神經(jīng)精神癥狀 如煩躁不安 譫妄等 亦可發(fā)生周圍回圈衰竭 并發(fā)感染性休克 稱休克型 或中毒性 肺炎 4 急性病容 呼吸急促 鼻翼扇動 部分患者口唇和鼻周有固有皰疹 5 充血期肺部體征局部呼吸動度減弱 語音震顫稍增強 叩診濁音 可聽及捻發(fā)音 二病因病理 由多種細菌均可引起大葉性肺炎 但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌 其中以 型致病力最強 分期大葉性肺炎其病變主要為肺泡內(nèi)的纖維素性滲出性炎癥 一般只累及單側(cè)肺 以下葉多見 也可先后或同時發(fā)生于兩個以上肺葉 典型的自然發(fā)展過程大致可分為四個期 四個分期 致病菌95 為肺炎鏈球菌 根據(jù)病變的發(fā)展可分為四期 充血期 發(fā)病后12 24小時 肺泡壁毛細血管擴張 肺泡腔內(nèi)有少量滲出液 紅色肝變期 發(fā)病后2 3天 肺泡腔內(nèi)充有纖維素及大量紅細胞 灰色肝變期 發(fā)病后4 6天 肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量白細胞 消散期 發(fā)病后7一l0天 白細胞溶解 纖維素性滲出物逐漸被吸收 如果治療及時 恰當 大葉性肺炎可在2周左右明顯或完全吸收 如治療不及時或不充分 病變可延遲吸收 甚至演變?yōu)榉文撃[ 實驗室檢查 血白細胞計數(shù) 10 20 109 L 中性粒細胞多在80 以上 并有核左移 細胞內(nèi)可見中毒顆粒 年老體弱 酗酒 免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高 但中性粒細胞的百分比仍高 肺炎鏈球菌電鏡下圖片 肺炎鏈球菌顯微鏡圖片 一 大葉性肺炎 2 影像學表現(xiàn) X線 充血期紋理增多 透過度略低實變期密度均勻增高 含氣支氣管征 實變 葉裂為界消散期密度逐漸減低 不均勻 斑片狀 索條影 偶演變?yōu)闄C化性肺炎 示意圖 大葉性肺炎 圖 右下肺密度增高影 水平葉間裂顯示清楚 大葉性肺炎 右中葉 右上葉大葉性肺炎 圖 右上葉尖后段大葉性肺炎 圖 右中葉肺炎 右側(cè)位 鑒別診斷 該病易與以下疾病混淆 在診斷時要特別注意 1 干酪性肺炎有結(jié)核病史起病緩慢白細胞計數(shù)正常痰中可找到結(jié)核桿菌X線檢查肺部可有空洞形成 2 肺癌繼發(fā)感染年齡較大起病緩慢中毒癥狀不明顯可持續(xù)有痰中帶血X線檢查及纖維支氣管鏡檢查或協(xié)助診斷 3 急性肺膿腫?？┐罅磕撎礨線檢查有液平面的空洞形成可資鑒別 急性肺膿腫 早期為密度增高陰影 邊緣模糊 病灶的一邊常緊貼胸膜 縱隔或葉間裂 壞死物被部分咳出并有空氣進入時 于濃密的炎性浸潤陰影中?？梢姷綆в幸浩降目斩?空洞的內(nèi)壁光整或略不規(guī)則 空洞的四周有較厚的炎性浸潤 浸潤的邊界模糊不清 病灶動態(tài)變化快 干酪性肺炎 多見于上肺的大葉性病變 密度多不均勻 可見氣管充氣征和 或 空洞 但不嚴格按肺葉或肺段的解剖結(jié)構(gòu) 邊界模糊在病灶的附近 同側(cè)以致對側(cè)肺野內(nèi)往往可見到有播散的小葉性滲出病灶 臨床上除高熱之外兼具結(jié)核的其他特征 阻塞性肺炎 一般患者年齡偏大 常有有吸煙史 阻塞初期常為不完全性 密度不均 可夾雜含氣的肺組織 同時多合并不全性肺不張 要特別注意同側(cè)肺門有無增大或腫塊 臨床癥狀和體征類似于一般的肺炎 其特點是經(jīng)抗生素治療后吸收緩慢 不完全吸收或在同一部位反復發(fā)作 此時應高度懷疑阻塞性肺炎可能 需行胸部CT掃描進一步觀察支氣管是否有阻塞 胸腔積液 少量積液 表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肋膈角變鈍 膈頂模糊 膈面以上呈均勻的致密影 其上緣在第4前肋水平以下 呈外高內(nèi)低的弧形凹面 中量積液 上緣在第4前肋水平以上 第2前肋水平以下 中下肺野呈致密影 患側(cè)心緣 膈面和肋膈角消失 縱膈向健側(cè)輕度移位 大量積液 上緣達第2前肋水平以上 患側(cè)肺野呈均勻致密影 肋間隙增寬 縱膈向健側(cè)移位 左側(cè)中等量胸腔積液 右側(cè)中等量胸腔積液 氣胸 外凸弧形的細線條形陰影 稱為氣胸線 線外透亮度增高 無肺紋理 線內(nèi)為壓縮的肺組織 大量氣胸時 肺臟向肺門回縮 呈圓球形陰影 大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側(cè) 合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見透光帶 左側(cè)氣胸右側(cè)氣胸 一 大葉性肺炎 3 影像學表現(xiàn) CT 充血期磨玻璃