藥物致QT間期延長(zhǎng)的臨床意義和處理.ppt

1 藥物致QT間期延長(zhǎng)的臨床意義和處理 史美甫浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 2 晚近 對(duì)能延長(zhǎng)QT間期并能引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速 Tdp torsadedepointes 的藥物十分注意 幾種藥物如特非那定 西沙比利和格帕沙星 grepafloxacin 因?yàn)樗鼈兛芍苯釉斐尚碾妶D異?；虍a(chǎn)生嚴(yán)重心臟毒性而被撤出市場(chǎng) 本文評(píng)述了可能會(huì)引起QT間期延長(zhǎng)或尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物 可能的機(jī)制和處理原則 對(duì)內(nèi)科醫(yī)生和藥劑師可能會(huì)有些幫助 3 心肌細(xì)胞動(dòng)作電位 以心室肌細(xì)胞為例 整個(gè)動(dòng)作電位可分成5個(gè)相 O相 鈉通過快速通道快速內(nèi)流 胞內(nèi)電位由靜息狀態(tài)下的 90mv迅速上升到 30mv左右 1相 快速鈉通道關(guān)閉 立即開始復(fù)極 膜內(nèi)電位由 30mv迅速下降到0mv 主要由Cl 內(nèi)流所致 4 2相 此后復(fù)極過程就變得非常緩慢 膜內(nèi)電位下降速度大為減少 基本上停滯在0mv左右 細(xì)胞膜內(nèi)外側(cè)呈等電位狀態(tài) 此相所涉及的離子流較復(fù)雜 一般認(rèn)為是由于K 的緩慢外流和Ca2 的緩慢內(nèi)流所致 3相 膜內(nèi)電位由0mv左右較快地下降到 90mv 膜靜息電位確定 完成復(fù)極化過程 它是由于K 的快速外流所引起 4相 是復(fù)極完畢 膜電位恢復(fù)后的時(shí)期 4相時(shí)膜電位穩(wěn)定于靜息電位水平 鈉鉀平衡 因此 4相又稱為靜息相 5 圖1心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位 6 心電描記器的波形和間期 圖2是心肌細(xì)胞動(dòng)作電位在心電圖上的反映 這些波形包括 P波 心房除極化 QRS波群 心室除極化 T波 心室復(fù)極化 U波 圖中未顯示 它沿著T波延長(zhǎng) 代表浦肯野纖維復(fù)極和心室松弛 心電圖的間期也很重要 PR間期是心房除極化和脈沖從房室接合點(diǎn)傳播的時(shí)間 QT間期是心室除極化和隨后復(fù)極化的時(shí)間 即是從QRS波群到T波終末的時(shí)間間隔 健康心組織的QT間期是400msec左右 經(jīng)心率校正的間期稱QTc 一般為440msec 7 圖2心電圖的波形和間期 8 QT間期延長(zhǎng)可分為原發(fā)性 先天性 和繼發(fā)性 獲得性 兩種形式 原發(fā)性QT間期延長(zhǎng)包括能產(chǎn)生離子通道功能障礙的基因突變及先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征 原因是鈉離子流入太多或鉀離子流出不充分 致細(xì)胞內(nèi)陽離子過量并使心室復(fù)極延長(zhǎng) 這些改變可產(chǎn)生早期后除極化 可能導(dǎo)致室性心律失常 繼發(fā)性 獲得性 QT間期延長(zhǎng)可由代謝異常 如急性低鉀血癥 疾病 如心肌炎 蛛網(wǎng)膜下出血 和藥物所引起 當(dāng)一種可能引起QT間期延長(zhǎng)藥物給藥時(shí) 下列易感因素必須考慮 QT間期延長(zhǎng)的易感因素 9 營(yíng)養(yǎng)改變 神經(jīng)性食欲缺乏 饑餓 酒精中毒 心動(dòng)過緩 50次 分 腦血管疾病 顱內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下出血 中風(fēng) 顱內(nèi)創(chuàng)傷 先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征糖尿病 10 老年電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥 低鎂血癥 低鈣血癥 女性心力衰竭 心肌病 心肌肥大或擴(kuò)張 高血壓低血糖低溫甲狀腺功能減退癥心肌缺血或梗死肥胖中毒 砷 有機(jī)磷 神經(jīng)氣體 垂體功能不足 11 其中須特別關(guān)注二個(gè)重要的易感因素 1 性別 尖端扭轉(zhuǎn)型室速受病人性別的影響特別大 可能是由于性激素對(duì)離子通道的表達(dá)有特殊的調(diào)節(jié)機(jī)制 婦女占所有發(fā)生的TdP的2 3 2 鉀通道 鉀通道在藥物相關(guān)QT間期改變中有特殊重要性 HERG是一種蛋白質(zhì)基因 是快速鉀離子通道 Ikr 中的最重要成分 阻滯Ikr就可使QT間期延長(zhǎng) 包括西沙比利 特非那定引起的QT間期延長(zhǎng) 都是同Ikr阻滯有關(guān) 12 同QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的藥物 1 抗心律失常藥1 1IA型藥物 IA型藥物包括奎尼丁 丙吡胺和普魯卡因胺 主要影響鈉快速進(jìn)入心細(xì)胞的速率 但也影響外部的鉀流 對(duì)放慢傳導(dǎo)速度和延長(zhǎng)不應(yīng)期起作用 13 1 1 1奎尼丁 本品可使2 6 病人引起暈厥 這可能是QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室速的結(jié)果 奎尼丁在治療血濃度或治療亞血濃度都可能出現(xiàn)暈厥并常發(fā)生在治療早期 因此 奎尼丁在醫(yī)院里給藥時(shí) 開始2 4日須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察 使所發(fā)生的55 77 病例能被發(fā)現(xiàn) 在治療開始前 鉀鎂水平應(yīng)高于正常值 QTc間期延長(zhǎng)是即將發(fā)生TdP的一種指示劑 其他更有用的手段是監(jiān)測(cè)明顯的U波 期外收縮和在期外收縮后的U波擴(kuò)大 奎尼丁致心律失常 28 病人發(fā)生TdP 的危險(xiǎn)因素有預(yù)先存在的QT間期異常 與地高辛或已知能延長(zhǎng)QT間期延長(zhǎng)的藥物同服 左室功能受損或低鉀血癥等 14 1 1 2丙吡胺和普魯卡因胺 此二藥TdP發(fā)生率可能比奎尼丁低 普魯卡因胺的活性代謝物N 乙酰普魯卡因胺 當(dāng)其血濃度高時(shí) 會(huì)出現(xiàn)TdP 1 2IC型抗心律失常藥 有氟卡尼和普羅帕酮 與IA型一樣 這些藥也減少鈉進(jìn)入心細(xì)胞速率 快通道 但是 對(duì)鉀通道的作用 它們比IA型少 同IA型藥不一樣 IC型藥大大地減慢了傳導(dǎo)速度 而相對(duì)地使不應(yīng)期不變 根據(jù)研究 氟卡尼可使4 6 病人致心律失常 但它們的主要危險(xiǎn)同復(fù)極化無關(guān)聯(lián) 因此 致QT延長(zhǎng)不是它的主要危險(xiǎn) 15 1 3第三類抗心律失常藥 有索他洛爾 胺碘酮 伊布利特 ibutilide 和多非利特 dofetilide 本類通過鈣依賴性早期后除極化和復(fù)極彌散增加而致TdP 1 3 1索他洛爾 與索他洛爾相關(guān)的TdP在1 4 病人觀察到 危險(xiǎn)隨劑量增加而增加 隨著腎功能受損程度或年齡增大造成藥物積累而增加 TdP危險(xiǎn)因素包括基礎(chǔ)心律失常 心力衰竭或心臟肥厚 QTc基線 血肌酐水平升高和性別 女性TdP出現(xiàn)機(jī)會(huì)是男性的三倍 16 1 3 2胺碘酮 本品致心律失常事件的發(fā)生率為2 總的來說 發(fā)生率較低 說明書評(píng)論 認(rèn)為本品通常不發(fā)生致心律失常事件 但胺碘酮仍然有可能引起TdP的危險(xiǎn) 只是比其他 類藥相比 發(fā)生率較低而言 1 3 3伊布利特 本品可增加不應(yīng)期并通過放慢內(nèi)部電流和外電流而延長(zhǎng)動(dòng)作電位期 在臨床使用中 有本品致QT間期延長(zhǎng)的報(bào)道 4 3 病人發(fā)展成TdP 17 1 3 4多非利特 是最新上市的第 類抗心律失常藥 在本品治療室上性心律失常病人的臨床應(yīng)用中 其所有劑量的TdP發(fā)生率均為0 8 而且大多數(shù)病人出現(xiàn)TdP的時(shí)間都是在藥物治療開始的3日內(nèi)發(fā)生 因此 所有使用本品的病人都必須在醫(yī)院監(jiān)護(hù)3日 同時(shí) 為選擇適當(dāng)?shù)膭┝糠桨?用藥前必須先測(cè)定病人的QTc間期的基線和經(jīng)計(jì)算的肌酐清除率 所有開藥的醫(yī)生必須事先進(jìn)行使用本品的培訓(xùn) 18 1 3 5腺苷 adenosine 雖然傳統(tǒng)上本品不是一種同QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的藥物 但是有病例報(bào)道 一名病人發(fā)生了QT間期延長(zhǎng)綜合征 2名心功能正常和QT間期正常的病人發(fā)生了尖端扭轉(zhuǎn)型室速 2 抗抑郁藥2 1三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥可影響QT間期 但心臟毒性主要出現(xiàn)在超劑量時(shí) 19 2 2選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 SSRIs 對(duì)QT間期的影響顯著小于抗抑郁藥 2 3抗抑郁藥的常規(guī)劑量給藥 也可觀察到QTc間期延長(zhǎng)的報(bào)道 在495名病人進(jìn)行精神藥物治療中 三環(huán)類抗抑郁藥比其他種類抗抑郁藥有QTc間期延長(zhǎng)的最高危險(xiǎn) 三環(huán)類抗抑郁藥的心毒性歸因于它們的奎尼丁樣作用 丙咪嗪和阿米替林在常規(guī)劑量達(dá)到的濃度可抑制由HERG中介的電流 抑制程度隨濃度增加而增加 20 2 4氟西汀 fluoxetine 帕羅西汀 paroxetine 和舍西林 sertraline 這是另一類抗抑郁藥 能引起QT間期延長(zhǎng) 本類藥與心臟事件的關(guān)聯(lián)比三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁類少得多 氟西汀相關(guān)聯(lián)的心臟毒性病例已有報(bào)道 TdP和QT間期延長(zhǎng) 室性心律失常 非特異性 屬罕見報(bào)道 在說明書中 是萬分之一 在氟西汀治療中 預(yù)見QT間期延長(zhǎng)和預(yù)防TdP的證據(jù)不充分 帕羅西汀和舍曲林 也有少數(shù)QT間期延長(zhǎng)和TdP的病例報(bào)道 西酞普蘭同QT間期延長(zhǎng)的有關(guān)資料是屬于超量使用 21 2 5文拉法辛 venlafaxine 僅有的文獻(xiàn)報(bào)道表明本品與其他已知能影響QT間期延長(zhǎng)藥物同用時(shí)會(huì)出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng) 產(chǎn)品說明書提示要注意QT間期延長(zhǎng) 3 抗組胺藥3 1特非那定和阿司咪唑 可使QT間期延長(zhǎng) 特別是在藥物相互作用存在時(shí) 此二藥已從美國(guó)市場(chǎng)撤去 這二藥使QT間期延長(zhǎng)的機(jī)制是繼發(fā)于鉀通道阻滯 導(dǎo)致復(fù)極延遲 22 3 2其他抗組胺藥 苯海拉明超量可使QT間期顯著但中度的改變 氯馬斯汀 clemastine 也似乎可引起QT間期延長(zhǎng) 但那是基于動(dòng)物研究 氯雷他定 loratadine 對(duì)QT間期缺乏顯著影響 甚至在高血漿濃度時(shí) 但一項(xiàng)網(wǎng)上病例對(duì)照分析 認(rèn)為氯雷他定可能與阿司咪唑和特非那定相差無幾 西替利嗪 cetirizine 非索非那定 fexofenadine 或去甲氯雷他定 desloratidine 似乎不出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng) 23 4 抗感染藥 作為一種類別 這些藥物近來對(duì)它們心電圖影響正在詳盡地研究 大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類 咪唑類抗真菌藥和抗瘧藥能延長(zhǎng)QT間期已眾所周知 4 1大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素4 1 1紅霉素通過阻滯Ikr通道而延長(zhǎng)QT間期并隨藥物濃度的增加而增強(qiáng) 24 紅霉素發(fā)揮 類抗心律失常藥相似的電生理作用 口服紅霉素可引起QTc間期延長(zhǎng)及頻發(fā)早熟的心室收縮并有報(bào)道靜脈注射紅霉素可引起QT間期延長(zhǎng)并優(yōu)先發(fā)生TdP 資料證明女性比男性更容易發(fā)生心律失常 危險(xiǎn)因素包括性別 老年 并用可發(fā)生QT間期延長(zhǎng)藥物及共存疾病等 使用紅霉素還須考慮紅霉素是CYP4503A4酶的抑制劑 本品與特非那定 阿司咪唑和西沙比利共用 可抑制這些藥物代謝 致血濃度上升 QT間期延長(zhǎng) 25 4 1 2克拉霉素 同紅霉素相似 同屬大環(huán)內(nèi)酯類藥物的克拉霉素也能抑制CYP3A4同功酶系統(tǒng) 因此 服本品病人 理論上可能出現(xiàn)同紅霉素相似的藥物相互作用危險(xiǎn) 當(dāng)單藥治療時(shí) 文獻(xiàn)對(duì)克拉霉素引起QT間期延長(zhǎng)的不良反應(yīng)支持有限 也許因?yàn)?本品僅口服給藥 其血清濃度很低 而紅霉素有靜脈劑型 已有病例報(bào)告關(guān)于本品同QT間期延長(zhǎng) TdP和二者之間的關(guān)系 本品使QT間期延長(zhǎng)的機(jī)制可能是阻滯了Ikr通道 26 4 2唑類抗真菌藥 本類藥包括酮康唑 伊曲康唑和氟康唑 與本文所討論的大多數(shù)藥相比較 唑類抗真菌藥 在它們抑制代謝 增加其他已知能增加QT間期延長(zhǎng)和可能引起TdP方面 而不是直接QT間期延長(zhǎng)方面可能更重要 唑類抗真菌藥可抑制CYP3A4同功酶 但氟康唑這方面抑制可能比其他二藥低得多 酮康唑也阻滯HERG并對(duì)鉀電流有固有的作用 27 4 3氟喹諾酮類抗菌藥物 前已提及 左氧氟沙星懷疑可引起QT間期延長(zhǎng) 1999年通過FDAMedwatch系統(tǒng) 檢索到15個(gè)左氧氟沙星可引起QT間期延長(zhǎng)和TdP病例報(bào)道 但尚未對(duì)因果關(guān)系作出評(píng)價(jià) 本品引起QT間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)是低的 但根據(jù)說明書 使用本品的患者應(yīng)沒有低鉀血癥或顯著的心動(dòng)過緩或不同時(shí)予以 A型或 型抗心律失常藥 28 一項(xiàng)研究中 對(duì)7種氟喹諾酮抑制Ikr通道的能力進(jìn)行了比較 抑制能力的強(qiáng)弱 依次為司巴沙星 格帕沙星 莫西沙星 加替沙星 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星和氧氟沙星 一位研究者檢索1996年1月至2001年5月的ADR自愿報(bào)告系統(tǒng) 根據(jù)TdP病例數(shù) 千萬分處方 依次如下 加替沙星27例 左氧氟沙星5 4例 氧氟沙星2 1例 環(huán)丙沙星0 3例和莫西沙星0例 加替沙星說明書中 警告本品給予QT間期延長(zhǎng)綜合征患者及未校正的低鉀血癥患者須十分小心 而且本品不應(yīng)給予同時(shí)IA或 型抗心律失常藥或已知可延長(zhǎng)QT間期藥物患者 2020 1 29 29 可編輯 30 4 4TMZ SMZ TMP SMZ已使用多年 包括最近治療HIV感染相關(guān)的卡氏肺泡子蟲肺炎 從MEDLINE僅檢索出2例QT間期延長(zhǎng)的病例 因此 如果TMP SMZ同QT間期延長(zhǎng)的關(guān)系確實(shí)存在 那危險(xiǎn)也是低的 本復(fù)合劑可能確實(shí)抑制一種罕見類型的Ikr通道 并有報(bào)道1例病人在使用本品后出現(xiàn)了QT間期延長(zhǎng) 4 5奎寧 本品是奎尼丁異構(gòu)體 也對(duì)QT間期有影響 盡管這方面作用比奎尼丁小得多 但偶見奎寧致TdP報(bào)告 31 5 抗精神病藥 各種抗精神病藥均可致QT間期延長(zhǎng) 已確定清楚關(guān)系的有丁酰苯類 氟哌啶醇 氟哌利多和匹莫齊特 和硫利達(dá)嗪 美索達(dá)嗪和齊拉西酮 5 1匹莫齊特 pimozide 是一種HERG通道強(qiáng)抑制劑 因?yàn)樗且环N充分確定的CYP3A4同功酶的底物 它在與任何CYP3A4抑制藥同服時(shí)就會(huì)發(fā)生顯著相互作用 使病人處于危險(xiǎn)之中 32 5 2氟哌啶醇 haloperidol 本品也阻滯HERG通道 但對(duì)其他Ik通道很少有作用 5 3氟哌利多 droperidol 本品發(fā)揮 型抗心律失常藥特性 甚至在低血濃時(shí)就能阻滯Ikr通道 以上三藥都是非常明確的離子通道抑制藥 病人如服這些藥就有發(fā)生復(fù)極化問題的危險(xiǎn)增加 氟哌啶醇和氟哌利多的危險(xiǎn)隨劑量增加而增加 后者在標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí) 就可能有危險(xiǎn) 服上藥病人均有QT延長(zhǎng)和TdP的病例報(bào)告 用藥前 病人應(yīng)測(cè)ECG基線并測(cè)定鉀和鎂濃度 用高劑量藥物時(shí)更應(yīng)注意 33 5 4匹莫齊特 有QT延長(zhǎng)和TdP病例報(bào)告 5 5硫利達(dá)嗪 本品可引起多例ECG改變和室性心律失常 在標(biāo)準(zhǔn)劑量或過量時(shí)均可發(fā)生 比較其他吩噻嗪藥 接受硫利達(dá)嗪病人有QT間期延長(zhǎng)的更高危險(xiǎn) 本品有奎尼丁樣作用 可放慢快鈉進(jìn)入和心傳導(dǎo)并延長(zhǎng)心室復(fù)極 研究證明 本品可阻斷Ikr 對(duì)QT間期的作用隨劑量增加而增強(qiáng) 34 本品的任何劑量都存在著危險(xiǎn) 因此只能作二線藥物使用 須特別強(qiáng)調(diào)本品的禁忌證是不可與能抑制CYP2D6同功能藥物 如氟西汀 帕羅西汀 同時(shí)給藥 QT間期延長(zhǎng)綜合征病人 QTc基線 450msec病人和 或有心律失常病史患者而且使用者要定期測(cè)ECG和血鉀水平 35 5 6齊拉西酮 ziprasidone 本品產(chǎn)品說明書中列出許多不能同齊拉西酮合用能延長(zhǎng)QT間期的其他藥名稱 不能用于QT間期延長(zhǎng)綜合征病人 近期心梗和非代償性心力衰竭病人 用本品病人 應(yīng)進(jìn)行基線鉀 鎂濃度測(cè)定 本品尚無TdP病例報(bào)道 5 7氯丙嗪 本品于1950年開發(fā) 是第一個(gè)廣泛使用的抗精神病藥 雖然有一些本品致QT間期延長(zhǎng)和TdP報(bào)道 但這些同硫利達(dá)嗪相關(guān)病例相關(guān) 相形見拙 在產(chǎn)品說明書中 氯丙嗪作為酚噻嗪衍生物 提示有非特異性通常可逆的QT波變形 36 6 抗腫瘤藥6 1三氧化二砷 FDA最近批準(zhǔn) 三氧化二砷可治療復(fù)發(fā)性和難治性急性早幼粒細(xì)胞白血病 砷中毒的心毒性包括QRS波群復(fù)雜性增寬 QT間期延長(zhǎng) ST段抑制 T波平坦和多灶性室性心動(dòng)過速 一組研究者報(bào)道19名病人用三氧化二砷治療 發(fā)生QT間期延長(zhǎng) 其中3名發(fā)展成TdP 此3名患者在用砷治療前的QTc間期均在正常范圍 危險(xiǎn)因素如電解質(zhì)不平衡已被校正 TdP出現(xiàn)在治療開始后的第12 16和42日 37 在另一項(xiàng)病歷系列研究中8名病人用三氧化二砷治療 全用前瞻性監(jiān)護(hù) 證明在誘導(dǎo)期出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng) 4名病人出現(xiàn)非持續(xù)性室性心律失常 均不得不用抗心律失常藥治療 藥廠推薦用一個(gè)12導(dǎo)聯(lián)ECG并在開始治療前測(cè)量電解質(zhì)和血清肌酐值 一旦治療開始 任何QTc 500ms者均須校正到460ms 才可繼續(xù)治療 其他研究者也推薦 所有砷治療病人須受ECG常規(guī)監(jiān)測(cè) 在本系列中 心律失常往往發(fā)生在治療的5 117日之間 此累積毒性在3名TdP病人中發(fā)現(xiàn) 提示本品可能有組織積累 38 7 心血管系統(tǒng)非抗心律失常藥7 1吲達(dá)帕胺 indapamide 雖然缺少確切資料 但吲達(dá)帕胺可能致QT間期延長(zhǎng) 主要原因據(jù)信可能是利尿劑所致的低鉀血癥 有2例本品致TdP報(bào)道 都有低鉀血癥 7 2芐普地爾 bepridil 血管擴(kuò)張藥芐普地爾是一種鈣通道阻滯劑 為心絞痛治療的二線藥 本品有 型抗心律失常作用 可影響快速鈉內(nèi)部電流 39 文獻(xiàn)中有許多本品致TdP的報(bào)道 在一項(xiàng)比較芐普地爾 尼群地平 地爾硫卓 維拉帕米和米貝地爾 mibefredil 已從美國(guó)市場(chǎng)撤出 對(duì)Ik通道作用的研究中 本品對(duì)HERG通道的阻滯作用呈濃度依賴性 其強(qiáng)度比維拉帕米和米貝地爾都強(qiáng) 而尼群地平和地爾硫卓對(duì)HERG可能無甚作用 使用芐普地爾有下列禁忌證 有心律失常病史者 低血壓者 非代償性心功能不足者 QT間期延長(zhǎng)綜合征者 使用已知能延長(zhǎng)QT間期藥物者 40 7 3普羅布考 probucol 因致QT間期延長(zhǎng)已撤出市場(chǎng) 7 4米貝地爾 mibefredil 因致QT間期延長(zhǎng)和有害的藥物相互作用已撤出市場(chǎng) 41 8 胃腸系統(tǒng)藥8 1西沙比利 本品開始上市時(shí) 認(rèn)為是一種相當(dāng)安全的藥物 但隨后 本品對(duì)ECG的影響已眾所周知 特別是本品的藥和相互作用受人注目 所有關(guān)于本品導(dǎo)致心律失常的報(bào)道均發(fā)生在本品與已知能增加西沙比利血濃度的藥物合用中 比正常較高的劑量以及與已知能延長(zhǎng)QT間期藥物的合用中 到1999年終 發(fā)表了341個(gè)與西沙比利相關(guān)的心律失常報(bào)道 其中80例死亡 42 西沙比利主要是CYP3A4代謝 該酶是能代謝大多數(shù)藥物的CYP同功酶系統(tǒng) 西沙比利作為此酶的底物 當(dāng)該酶受到抑制 西沙比利代謝就受到抑制 活性母體血濃度升高 就會(huì)引起心臟毒性 其機(jī)制可能通過阻滯Ik通道 有名的CYP3A4抑制劑包括克拉霉素 地爾硫卓 紅霉素 葡萄柚汁 伊曲康唑 酮康唑和蛋白酶抑制劑等 43 8 2奧曲肽 octreotide 本品可能引起QT間期延長(zhǎng) 在產(chǎn)品說明書上 提到1名肢端肥大病人在使用本品時(shí) 發(fā)生了QT間期延長(zhǎng) 但必須注意到 肢端肥大病人發(fā)生ECG變化是常見的 8 3多拉司瓊 dolasetron 本品可能有QT間期延長(zhǎng)的作用 但證據(jù)微弱 8 4舒馬普坦 sumatriptan 本品為5 羥色胺受體激動(dòng)藥 可治療偏頭痛 本品已在美國(guó)市場(chǎng)上銷售多年 多數(shù)資料認(rèn)為本品可能致QT間期延長(zhǎng)并有1例致死心律失常的報(bào)道 44 8 5那拉曲坦 naratriptan 和佐米曲坦 zolmitriptan 此二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)與舒馬普坦相似 在產(chǎn)品說明書中有QT間期延長(zhǎng)的評(píng)論 8 6利扎曲坦 rizatriptan 同非特異性心律失常相關(guān) 9 其他類藥物 Miscellaneousagents 9 1左醋美沙朵 levomethadyl 本品可阻滯HERG通道 9 2替扎尼定 tizanidine 本品為肌肉松弛藥 可延長(zhǎng)QT間期 已在說明書中提及 9 3腎上腺素 本品通過 腎上腺素能受體中介可致低鉀血癥 而使QT間期延長(zhǎng) 但文獻(xiàn)報(bào)道有矛盾之處 45 9 4他克莫司 Tacrolimus 有2例本品相關(guān)QT間期延長(zhǎng)并隨后TdP報(bào)道 相關(guān)因素包括TMP SMZ并用 低鉀血癥 更普洛韋并用和QT間期延長(zhǎng)綜合征的家族史 他克莫司在化學(xué)結(jié)構(gòu)上是與紅霉素相關(guān)的大環(huán)內(nèi)酯 因此同QTc間期延長(zhǎng)和TdP有強(qiáng)關(guān)聯(lián) 此外 有證據(jù)支持本品可通過對(duì)鉀通道的作用而延長(zhǎng)動(dòng)作電位 9 5美沙特羅 salmeterol 在說明書中提及本品可延長(zhǎng)QTc間期 但缺乏足夠證據(jù) 46 文獻(xiàn)上有許多關(guān)于QT間期延長(zhǎng)和TdP藥物相互作用的報(bào)道 簡(jiǎn)短地說 在這一方面 相互作用主要是藥動(dòng)學(xué)的并是涉及到相 的反應(yīng) CYP同功酶負(fù)責(zé)相 氧化代謝反應(yīng) 把母體轉(zhuǎn)化為更水溶性代謝產(chǎn)物 每一同功酶都負(fù)責(zé)一個(gè)廣泛范圍的氧化代謝物的改變 如羧基化 去甲基化 羥基化 硫化物形成 一種個(gè)藥 可以是CYP酶的一種底物 抑制劑或誘導(dǎo)劑 藥物相互作用 47 特非那定和西沙比利已從美國(guó)市場(chǎng)撤出 是產(chǎn)生危險(xiǎn)心律失常重要藥物相互作用的好例子 特非那定1985年FDA批準(zhǔn) 當(dāng)時(shí)對(duì)它的臨床應(yīng)用沒有暗示有心臟毒性 FDA收到本品致TdP報(bào)告 它發(fā)生在沒有心律失常明顯危險(xiǎn)因素的病人 其機(jī)制是CYP3A4系統(tǒng)藥物相互作用 使母體藥代謝減少 反過來造成心律失常 48 西沙比利在FDA批準(zhǔn)時(shí)認(rèn)為是相當(dāng)安全藥物 沒有考慮到心臟毒性 雖然早期報(bào)告提供在成人發(fā)生本品相關(guān)的心律失常 在所有報(bào)告中 病人均接受能增加西沙比利水平的藥物 或比正常劑量高 或與已知能延長(zhǎng)QT間期的藥物合用 49 當(dāng)PDA注意到這些病歷和處方信息反饋 西沙比利合用已知能與相互作用藥物或已知能延長(zhǎng)QT間期藥物或病人的功能受損 如心力衰竭 已知心律失常或腎衰 至1999年底 西沙比利已有相關(guān)心律失常341例 其中80例死亡 50 大多數(shù)能致TdP藥物主要經(jīng)過CYP3A4和CYP2D6代謝 作為同功酶底物 它們能被抑制產(chǎn)生活性母體較高的濃度 可能通過Ik通道阻滯而致心臟毒性 某些藥物可通過多于一種系統(tǒng) 如丙咪嗪 代謝另一些藥可能抑制多種同功酶 如胺碘酮 而且某些藥物可能是一種同功酶的底物而