淋巴瘤護(hù)理查房課件.ppt

淋巴瘤護(hù)理查房及基本知識(shí) 查房目的 主要內(nèi)容 匯報(bào)病史 床旁查體 護(hù)理措施 淋巴瘤相關(guān)知識(shí)介紹 護(hù)理問(wèn)題 病例介紹 一般情況 姓名 柏xx性別 男年齡 33歲主訴 因縱膈淋巴瘤化放療后 雙下肢乏力 麻木2小時(shí) 入院時(shí)間 2015年1月20日診斷 縱膈淋巴瘤身高 172cm體重 59kg外院曾診斷 重度抑郁癥狀 中度焦慮癥狀飲酒史 間斷飲酒9年 MBI 19 94 病程 病程 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 其余指標(biāo)均在正常范圍 體格檢查 T 36 6 P 108次 分R 20次 分BP 118 86mmHgNRS評(píng)分 0分DT評(píng)分 3分BI評(píng)分 50分KPS 80分跌倒 墜床評(píng)分 4分大便 正常小便 院外帶入尿管精神食欲均正常 夜間間斷入睡約3 4小時(shí)專科檢查 雙側(cè)頸部 鎖骨上可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié) 最大淋巴結(jié)1 0 5cm左右大小 無(wú)壓痛 邊界欠清 右側(cè)腋下可觸及1 1cm左右大小腫大淋巴結(jié) 無(wú)壓痛 邊界欠清 治療 縱膈病灶放療 口服復(fù)合維生素B 左氧氟沙星靜脈輸注 白介素 11升血小板口服芪膠升白膠囊升白細(xì)胞治療 康艾益氣扶正 復(fù)合輔酶營(yíng)養(yǎng)心肌 胸腺五肽增強(qiáng)免疫力等對(duì)癥治療 二 床旁查體 1 生命體征的監(jiān)測(cè)2 肌力評(píng)估 四 護(hù)理問(wèn)題 1 焦慮 與擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)2 知識(shí)缺乏 缺乏放療相關(guān)知識(shí)與知識(shí)來(lái)源受限有關(guān)3 睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關(guān)4 生活自理能力下降 與腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關(guān)5 有感染的危險(xiǎn) 與白細(xì)胞下降 留置尿管有關(guān)6 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)7 有導(dǎo)管脫落的可能 與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有關(guān) P1焦慮 與擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān) 1 多與患者溝通交流 傾聽(tīng)患者的主訴 了解他的訴求 積極為他提供幫助2 日常工作中 多關(guān)心患者 排解其孤獨(dú)感 增加安全感3 講述治療效果好的相似病例 增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心 P2知識(shí)缺乏 缺乏放療相關(guān)知識(shí)與知識(shí)來(lái)源受限有關(guān) 1 主管護(hù)士詳細(xì)講解放療相關(guān)知識(shí)2 告訴患者若出現(xiàn)任何不適 及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員3 給予患者相關(guān)的宣傳資料和知識(shí)讀物 增加患者知識(shí)來(lái)源4 及時(shí)評(píng)估患者對(duì)放療相關(guān)知識(shí)的掌握情況 P3睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關(guān) 1 協(xié)助患者取舒適的體位2 為患者提供安靜 舒適的睡眠環(huán)境3 合理安排醫(yī)護(hù)活動(dòng) 減少對(duì)患者睡眠的干擾 P4生活自理能力下降 腫瘤侵犯壓迫神經(jīng)有關(guān) 1 將生活必需品放在患者易取之處2 多巡視 多溝通 了解患者需求 及時(shí)為其提供幫助3 告知家屬 患者沐浴入廁時(shí)給予協(xié)助4 告知患者 有需要及時(shí)使用呼叫器求助于護(hù)士 P5有感染的危險(xiǎn) 與白細(xì)胞下降 留置尿管有關(guān) 1 保持房間通風(fēng) 限制探視人員 外出戴口罩 勿到人群多的地方2 注意個(gè)人清潔衛(wèi)生 飯前飯后淡鹽水漱口3 進(jìn)食新鮮蔬菜水果 清淡易消化 富有營(yíng)養(yǎng)的食物4 集尿袋與引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合 防止尿液反流5 每日清洗和消毒會(huì)陰 保持會(huì)陰部清潔6 觀察尿液顏色 性質(zhì)及量 如有異常立即通知醫(yī)生7 定期更換引流袋 1 告知患者穿寬松 柔軟 純棉的內(nèi)衣 以減少對(duì)局部皮膚的摩擦 潮濕等刺激2 避免局部皮膚受到強(qiáng)熱或冷的刺激 洗澡所用的毛巾要柔軟 擦洗放射區(qū)皮膚時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔 輕輕揩干即可 防止磨擦 3 禁用有刺激性的化學(xué)物品 如肥皂 碘酊 乙醇 油膏 膠布等4 外出時(shí)應(yīng)避免陽(yáng)光直接照射 如果外出 要穿上有保護(hù)作用的衣服 如寬邊的帽子 長(zhǎng)袖衣服或打太陽(yáng)傘 5 患者應(yīng)保持放療區(qū)皮膚的清潔干燥 不要用手撓抓摩擦 防止皮膚破損 預(yù)防感染 P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān) P7有導(dǎo)管脫落的可能 與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管有關(guān) 1 床上翻身時(shí)保持尿管通暢 防止用力牽拉 避免尿管脫出 扭曲 受壓 以利于尿液引流2 對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教 告知帶管的必要性及防范導(dǎo)管滑脫的措施3 妥善固定各種導(dǎo)管4 如尿管脫出 及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員 淋巴瘤相關(guān)知識(shí) 一 概述二 病因和發(fā)病機(jī)制三 病理及分類四 臨床表現(xiàn)五 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查六 診斷及治療七 護(hù)理要點(diǎn) 淋巴瘤 48歲羅京2009年6月5日7時(shí)05分 因淋巴瘤醫(yī)治無(wú)效不幸與世長(zhǎng)辭 其在2008年5月央視內(nèi)部體檢時(shí) 查出身患淋巴瘤 并于2008年8月因 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 住進(jìn)北京腫瘤醫(yī)院 接受了多次化療及骨髓移植 原全國(guó)政協(xié)副主席霍英東 1983年患惡性淋巴瘤 2006去世 他是香港著名的實(shí)業(yè)家 大富豪 是海外華人介入中國(guó)改革開(kāi)放最早 影響最大的人 有一年亞運(yùn)會(huì)的時(shí)候 他說(shuō) 中國(guó)運(yùn)動(dòng)員誰(shuí)獲得幾枚金牌 他就為他們獎(jiǎng)勵(lì)幾枚自己做的金牌 每枚金牌一公斤重 純金 是真正的 金 牌 2009年3月14日22 48分年僅33歲 曾在瓊瑤劇 情深深雨濛濛 中出演 方瑜 的演員李鈺因患淋巴瘤發(fā)現(xiàn)太晚醫(yī)治無(wú)效在北京協(xié)和醫(yī)院病逝 臺(tái)灣歌手阿桑 發(fā)病情況2001年美國(guó)和中國(guó)9種常見(jiàn)腫瘤發(fā)生數(shù)順序 腫瘤種類次序 美國(guó) 次序 中國(guó) 肺癌11直腸癌25乳腺癌37胃癌43前列腺癌516淋巴瘤69白血病116肝癌142食管癌154 1999年美國(guó)東部血液腫瘤新發(fā)病例 發(fā)病情況 WHOML2000 發(fā)病情況 定義 注 淋巴系統(tǒng) 產(chǎn)生淋巴細(xì)胞參與機(jī)體防御 淋巴瘤 lymphoma 是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤 是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤 臨床以無(wú)痛性 進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn) 淋巴瘤通常以實(shí)體瘤形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中 以淋巴結(jié) 扁桃體 脾及骨髓等部位最易受累 解剖結(jié)構(gòu) 淋巴系統(tǒng)包括 骨髓 胸腺 淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管 脾臟 淋巴系統(tǒng)包括 骨髓 胸腺 淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管 脾臟 頸部淋巴結(jié) 腋淋巴結(jié) 解剖結(jié)構(gòu) 腹部淋巴結(jié) 解剖結(jié)構(gòu) 盆部淋巴結(jié) 解剖結(jié)構(gòu) 二 病因及發(fā)病機(jī)制 淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚與這些因素有密切關(guān)系 三 病理及分類 淋巴瘤 按組織病理學(xué)特征分類 2020 1 29 34 可編輯 4 淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤 LDHL 霍奇金淋巴瘤分類 WHO2000 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤 NLPHL 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 CHL 1 結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤 1和2級(jí) NSHL 2 富于淋巴細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤 LRHL 3 混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤 MCHL 特征性R S細(xì)胞或其變異型多形性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)性背景毛細(xì)血管增生不同程度的纖維化 霍奇金淋巴瘤病理 霍奇金淋巴瘤病理 R S細(xì)胞 霍奇金淋巴瘤病理 B細(xì)胞淋巴瘤前體B細(xì)胞腫瘤前體B淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 B ALL LBL 成熟 周圍 B細(xì)胞腫瘤B 慢性淋巴細(xì)胞性白血病 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 B CLL SLL B 前淋巴細(xì)胞性白血病 PLL B 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤 LPL 脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 絨毛狀淋巴細(xì)胞 SMZL 毛細(xì)胞白血病 HCL 漿細(xì)胞骨髓瘤 漿細(xì)胞瘤 PCM PCL MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 MALT MZL 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 單核細(xì)胞樣B細(xì)胞 MZL 濾泡性淋巴瘤 FL 套細(xì)胞淋巴瘤 MCL 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 DLBCL Burkitt淋巴瘤 BL 非霍奇金淋巴瘤分類 WHO 1 非霍奇金淋巴瘤分類 WHO 2T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤前體T細(xì)胞腫瘤前體T淋巴母細(xì)胞白血病 淋巴瘤 T ALL LBL 成熟 周圍 T細(xì)胞腫瘤T 慢性淋巴細(xì)胞性白血病 T PLL T 顆粒淋巴細(xì)胞白血病 T LGL 侵襲性NK細(xì)胞白血病 ANKCL 成人T細(xì)胞淋巴瘤 白血病 ATCL L 結(jié)外NK T細(xì)胞淋巴瘤 鼻型 NK TCL 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤 ITCL 肝脾 T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫 Szeary綜合征 MF SS 間變性大細(xì)胞淋巴瘤 ALCL T和裸細(xì)胞 原發(fā)性皮膚型周圍T細(xì)胞淋巴瘤 無(wú)其它特征 PTCL 血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤 AITCL 間變性大細(xì)胞淋巴瘤 ALCL T和裸細(xì)胞 原發(fā)性全身型 NHL的病理和分類遠(yuǎn)較HL復(fù)雜 各類型異質(zhì)性很強(qiáng) 瘤細(xì)胞一般呈彌漫性分布 非霍奇金淋巴瘤病理 非霍奇金淋巴瘤病理 DLBCL 非霍奇金淋巴瘤病理 WHO2000分類小結(jié) ML HL NHL NLPHL CHL B T NK 四 臨床表現(xiàn) 1 淋巴結(jié)腫大 無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大 頸部首發(fā) 2 全身癥狀 發(fā)熱 盜汗 食欲減退 3 肝脾腫大 肝區(qū)壓痛 4 鄰近器官壓迫 如壓迫食道 引起吞咽困難 5 骨骼表現(xiàn) 局部疼痛 病理性骨折 6 泌尿及神經(jīng)系統(tǒng)受累也較常見(jiàn) 尿儲(chǔ)留 截癱 首見(jiàn) 其次 五 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 一 血象 實(shí)驗(yàn)室檢查 二 骨髓象 三 其它化驗(yàn)ESR LDH ALP及血鈣 血銅 白 球 四 分子生物學(xué)技術(shù) 基因重排 染色體和融合基因檢測(cè) 46XY t 8 14 BL 1 X線攝片2 CT和MRI3 B超 能發(fā)現(xiàn)直徑 1cm的深部淋巴結(jié)和肝脾侵犯4 正電子發(fā)射斷層掃描 PET 5 下肢淋巴造影 影像學(xué)檢查 淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查是確診淋巴瘤的關(guān)鍵 病理學(xué)檢查 選取合適的淋巴結(jié)活檢 同時(shí)可行淋巴結(jié)印片 可快速診斷 結(jié)合免疫組化 可以幫助確定病理類型 也可行淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷 但意義遠(yuǎn)不如整個(gè)淋巴結(jié)活檢 有時(shí)還會(huì)貽誤診斷 淋巴瘤的診斷步驟分兩步 六 診斷 第一步 確立淋巴瘤的診斷和類型 分型 第二步 明確病變累及的部位及范圍 分期 一 確立診斷 病理學(xué)檢查由有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家作出診斷 依靠 診斷 依據(jù) 二 分期 1 詳盡的病史 2 全面的體格檢查 3 必要的實(shí)驗(yàn)室及影象學(xué)檢查 診斷 期一個(gè)淋巴結(jié)區(qū) 或一個(gè)淋巴組織 如脾 胸腺 咽淋巴環(huán) 或一個(gè)淋巴結(jié)結(jié)外部位 E 期橫膈同側(cè)的2個(gè)或以上的淋巴結(jié)區(qū) 受累的解剖部位數(shù)應(yīng)標(biāo)明 如 3 期橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū) 1 伴或不伴脾門(mén) 腹腔或門(mén)靜脈區(qū)淋巴結(jié)受累 2 伴主動(dòng)脈 髂窩 腸系膜淋巴結(jié)受累 期侵犯淋巴結(jié) 脾 以外的器官A無(wú)全身癥狀B發(fā)熱 38 以上持續(xù)3天 盜汗和體重減輕 6個(gè)月內(nèi)下降10 X巨塊病變 縱隔腫塊 1 3胸廓內(nèi)徑 淋巴結(jié)腫塊最大直徑 10cmE局限性孤立的結(jié)外病變 不包括肝和骨髓只有一個(gè)部位病變 E 侵犯鄰近的淋巴結(jié) E或 E 淋巴瘤的Cotswolds分期 1989 淋巴結(jié)解剖區(qū)域圖及分期 橫膈 期 期 期 期 無(wú)全身癥狀 A組 有全身癥狀 B組 放療 化療 治療 主要手段 強(qiáng)調(diào) 個(gè)體化治療 直線加速器和60Co 依科達(dá)單光子6MV 適用于 A期 A期及輔助治療照射野有斗篷野 倒Y野等劑量35 45Gy 一 放療 A 斗篷野B 鋤形野C 盆腔野 淋巴瘤放射治療照射野 適用于 B B 期患者以及放療的輔助療法 二 化療 HL常用方案有 MOPP ABVD NHL類型多 惡性程度不一 化療方案也多 最經(jīng)典的方案是CHOP CTX ADM VCR PDN 本質(zhì)是大劑量的化 放療分異基因和自體二種骨髓未累及者可選用自體移植 安全 方便異基因移植尚有GVL效應(yīng) 三 造血干細(xì)胞移植 由于局部放療較手術(shù)切除有更高的緩解率 故手術(shù)僅限于活檢 四 手術(shù)治療 胃腸道局限性淋巴瘤可采取手術(shù)切除術(shù) 以防化療時(shí)穿孔 為診斷需要行剖腹探查 干擾素 TNF IL 2單克隆抗體 抗CD20單抗美羅華R CTL DC 獨(dú)特型疫苗等 五 生物治療 高尿酸血癥 水化 堿化 口服別嘌呤醇 感染 預(yù)防 升白 抗感染肝臟損害 護(hù)肝心肺 泌尿系統(tǒng)損害 甲減 見(jiàn)于放療病人 替代治療對(duì)癥支持 成分輸血 降溫等對(duì)癥處理 心理護(hù)理 六 合并癥的處理及支持治療 一般來(lái)說(shuō) HL好于NHLNHL國(guó)際預(yù)后指數(shù) IPI 危險(xiǎn)因素 年齡 60歲 LDH 正常 期 ECOG 2級(jí) 結(jié)外器官受累 1個(gè) 預(yù)后 一 病情觀察 1 觀察全身癥狀 貧血 乏力 消瘦 盜汗 發(fā)熱 皮膚癌癢 肝脾腫大等 2 觀察淋巴結(jié)腫大所累及范圍 大小 3 嚴(yán)密觀察有無(wú)深部淋巴結(jié)腫大引起的壓迫癥狀 如縱隔淋巴結(jié)腫大引起咳嗽 呼吸困難 上腔靜脈壓迫癥 腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管引起腎盂積水 4 觀察有無(wú)骨骼浸潤(rùn) 警惕病理性骨折 脊髓壓迫癥發(fā)生 七 護(hù)理要點(diǎn) 二 對(duì)癥護(hù)理 1 患者發(fā)熱時(shí)按發(fā)熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行 2 呼吸困難時(shí)給予高流量氧氣吸入 半臥位 適量鎮(zhèn)靜劑 3 骨骼浸潤(rùn)時(shí)要減少活動(dòng) 防止外傷 發(fā)生病理性骨折時(shí)根據(jù)骨折部位作相應(yīng)處理 三 一般護(hù)理 1 早期患者可適當(dāng)活動(dòng) 有發(fā)熱 明顯浸潤(rùn)癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息以減少消耗 保護(hù)機(jī)體 2 給予高熱量 高蛋白 豐富維生素 易消化食物 多飲水 以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)化療 放療承受力 促進(jìn)毒素排泄 3 保持皮膚清潔 每日用溫水擦洗 尤其要保護(hù)放療照射區(qū)域皮膚 避免一切刺激因素如日曬 冷熱 各種消毒劑 肥皂 膠布等對(duì)皮膚的刺激 內(nèi)衣選用吸水性強(qiáng)柔軟棉織品 宜寬大 4 放療 化療時(shí)應(yīng)觀察治療效果及不良反應(yīng) 預(yù)防護(hù)理