經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問題.ppt

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)麻醉的相關(guān)問題及解答 病史摘要 患者 男性 63歲 68Kg 171cm 因尿頻 尿急 尿痛5年 以前列腺增生癥 度 收入院 擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) TURP 戒煙10年 戒酒5年 無高血壓 冠心病史 入院血壓110 76mmHg ECG正常 實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板60 x109 L 余無殊 什么是良性前列腺增生癥 BPH 前列腺是男性特有的生殖器官 位于骨盆腔內(nèi) 包繞在男性尿道的起始部 從45 50歲開始 前列腺開始退化 但位于尿道周圍的腺體開始良性腺瘤樣增生 導(dǎo)致不同程度的膀胱流出道梗阻 TURP術(shù)如何進(jìn)行 TURP是用高頻電刀經(jīng)尿道將肥大的前列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術(shù)具有侵襲性小 出血少 時(shí)間短 全部或部分保留性功能及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)以逐步取代經(jīng)腹切除的傳統(tǒng)術(shù)式成為金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中需用不含電解質(zhì)的透明液體做膀胱灌洗并持續(xù)沖洗 TURP手術(shù)患者的病情特點(diǎn) 多為高齡患者常合并高血壓 心血管病 糖尿病 COPD等 對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性差術(shù)中膀胱內(nèi)大量灌洗 失血量較難估計(jì) 灌洗液將進(jìn)入血液循環(huán)截石位對(duì)呼吸 循環(huán)功能有一定影響 TURP手術(shù)患者的病情特點(diǎn) 本例患者血小板減少 凝血功能正常 追問病史無自發(fā)出血 外傷后凝血延遲等現(xiàn)象 手術(shù)按計(jì)劃進(jìn)行 如何選擇麻醉方法 硬膜外麻醉腰 硬聯(lián)合麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉喉罩全麻氣管插管全身麻醉 椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn) 有利于及早發(fā)現(xiàn)TURP綜合征及其他并發(fā)癥的癥狀可進(jìn)行術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛 能抑制術(shù)后膀胱痙攣 減少出血 促使早期下床活動(dòng) 有助于預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成與插管全麻比較 可大大減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生神經(jīng)支配 尿道 前列腺 膀胱頸S2 S3 膀胱T10 T12 如何選擇麻醉方法 患者要求或禁忌椎管內(nèi)麻醉時(shí)采用全身麻醉 可選擇喉罩 氣管插管下進(jìn)行本例患者血小板減少 選擇了喉罩麻醉 效果滿意 為什么術(shù)中持續(xù)滴注3 NaCl溶液 目的是為了治療和預(yù)防TURP綜合征的低鈉血癥 此方法存在一定爭(zhēng)議 但大多數(shù)學(xué)者支持其使用 什么是TURP綜合征 TURP綜合征發(fā)生率為7 29 嚴(yán)重的TURP綜合征死亡率可達(dá)50 其發(fā)病機(jī)制主要是電切時(shí)前列腺包膜靜脈開放 灌洗液迅速 大量進(jìn)入循環(huán)其進(jìn)入量及速度與靜脈開放的數(shù)量 灌洗液的壓力及手術(shù)時(shí)間的長短等密切相關(guān) TURP綜合征的主要病理生理基礎(chǔ) 大量灌洗液短時(shí)間內(nèi)吸收進(jìn)入血液循環(huán) 引起 循環(huán)超負(fù)荷 2L 水中毒低鈉血癥 TURP綜合征的臨床表現(xiàn) 初期表現(xiàn)為血壓高 收縮壓 舒張壓均升高 中心靜脈壓升高及心動(dòng)過緩 后期血壓下降清醒患者出現(xiàn)煩躁不安 意識(shí)障礙 惡心嘔吐 頭痛 視力模糊 呼吸急促等腦水腫癥狀肺水腫時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 呼吸急促和發(fā)紺缺氧 TURP綜合征的臨床表現(xiàn) 血鈉降低 血鈉是一項(xiàng)重要診斷指標(biāo)當(dāng)血鈉下降至120mmol L時(shí) 表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚血鈉低于110mmol L時(shí)可發(fā)生抽搐和知覺喪失 休克 甚至心搏驟停而死亡 TURP綜合征的預(yù)防 采用低壓灌洗1 灌洗液吊瓶的高度 瓶底和患者心臟的距離保持在60 70cm2 術(shù)中經(jīng)常排空膀胱 防止膀胱過度充盈3 必要時(shí)作恥骨上膀胱穿刺造瘺 采用持續(xù)灌洗法 使膀胱始終保持較低內(nèi)壓 TURP綜合征的預(yù)防 根據(jù)國際前列腺增生咨詢委員會(huì)的建議 TURP手術(shù)應(yīng)控制在1小時(shí)之內(nèi) 如估計(jì)不能在1小時(shí)之內(nèi)完成手術(shù)則以開放手術(shù)為安全如發(fā)現(xiàn)前列腺包膜切破 尤其是切破包膜外靜脈竇時(shí)應(yīng)及時(shí)終止手術(shù) 并用氣囊導(dǎo)尿管壓迫 如繼續(xù)手術(shù) 極易發(fā)生TURP綜合征常規(guī)吸氧 TURP綜合征的治療 一旦懷疑TURP綜合征 除及時(shí)測(cè)定電解質(zhì) 了解血鈉水平外 應(yīng)立即采取下列治療措施 靜脈注射利尿劑 如呋塞米40mg 數(shù)小時(shí)后可重復(fù) 以促使大量水分排泄 恢復(fù)正常血容量靜脈緩慢輸注3 5 氯化鈉溶液250 500ml 并密切監(jiān)測(cè)肺水腫情況 根據(jù)血鈉濃度決定氯化鈉用量 TURP綜合征的治療 糾正低鈉目標(biāo) 125 130mmol L每升高1mmol LNa 需要3 NaCL的量 體重Kgx0 6x2 ml數(shù)糾鈉速率 第一個(gè)24h不應(yīng)超過12mmol L3 NaCL滴注速度 應(yīng)小于100ml h TURP綜合征的治療 若出現(xiàn)肺水腫情況 應(yīng)按照肺水腫治療進(jìn)行處理面罩吸氧 若缺氧不能改善 應(yīng)緊急氣管插管行機(jī)械通氣酌情使用洋地黃類藥物 增加心肌收縮力腦水腫 應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈注射地塞米松 有助于降低顱內(nèi)壓以減輕腦水腫應(yīng)用對(duì)腎功能無明顯損害的抗生素預(yù)防感染 TURP術(shù)的其他并發(fā)癥 1 血流動(dòng)力方面阻滯平面過高 超T10 會(huì)引起低血壓截石位時(shí) 下肢的抬高和灌洗液的吸收 使回心血量增加 雖有手術(shù)失血 但未必即時(shí)反應(yīng)于血壓的改變截石位改平臥位時(shí) 回心血量突然減少 血壓 顯著 下降 TURP術(shù)的其他并發(fā)癥 2 膀胱穿孔 偶見于TURP術(shù)時(shí)