甲狀腺相關(guān)性眼病.ppt

甲狀腺相關(guān)性眼病 TAO 楊雪陽2018 3 23 定義 甲狀腺相關(guān)性眼病 thyroidassociatedophthalmopathy TAO 又名內(nèi)分泌突眼 浸潤性突眼 甲狀腺眼病 多發(fā)生于Graves病 又稱之為Graves眼病 Graves Ophthalmopathy GO 約占TAO患者的90 亦可見于橋本甲狀腺炎 甲狀腺功能減退和甲狀腺功能正常者 約占眼眶疾病的20 流行病學 Sweden數(shù)據(jù)Graves甲亢年發(fā)病率 210 1000000男女比例 1 3 9高峰年齡 40 60歲GO年發(fā)病率 42 2 1000000占甲亢患者的20 1 流行病學 Denmark數(shù)據(jù)中度以上GO年發(fā)病率 16 1 1000000男女比例 1 5高峰年齡 40 60歲中度以上GO患病率 4 9 GO GH Italy數(shù)據(jù) 中度以上GO患病率 6 1 GO GH 病因與發(fā)病機制 1 細胞免疫2 體液免疫3 遺傳因素4 環(huán)境因素 致病性抗原 TSHR 眼眶成纖維細胞表面過表達 TRAb與CAS正相關(guān) IGF 1R 參與TAO的發(fā)病 GD患者體內(nèi)可檢測到抗IGF 1R抗體 抗體的激活啟動了眼眶成纖維細胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo) IGF 1R與TSHR之間也存在相互作用 環(huán)境因素 甲功異常吸煙治療方案 甲狀腺功能異常 1 口服藥物維持甲功穩(wěn)定有利于GO眼病癥狀的改善2 GO的發(fā)生可能與未被控制的甲減有關(guān) 3 未及時糾正放射性碘131治療后所致甲減 可能增加了GO的發(fā)生風險 吸煙 1 與不合并眼病的甲亢患者相比 GO患者中 吸煙者數(shù)目更多 2 吸煙者GO眼病的嚴重程度更重 3 針對放射性碘131治療的患者 吸煙促進GO的發(fā)生和發(fā)展 4 吸煙影響接受免疫抑制治療GO患者的治療效果 5 回顧性研究顯示戒煙可降低GO的患病風險 治療方案 1 抗甲狀腺藥物否2 放射性碘131是 但是激素預(yù)防治療有效3 手術(shù)否 是否影響GO的發(fā)生或發(fā)展 臨床表現(xiàn) GO嚴重程度評估 1956 GO嚴重程度評估 2008 輕度GO具備以下一項或多項表現(xiàn) 1 輕度眼瞼攣縮 2mm 2 輕度軟組織受累 3 眼球突出度在正常上限的3mm以內(nèi) 同種族同性別 4 沒有或只有間歇性復(fù)視5 潤滑劑治療有效的角膜暴露 GO嚴重程度評估 中重度GO具備以下一項或多項表現(xiàn) 1 眼瞼攣縮 2mm 2 中重度軟組織受累 3 眼球突出度正常上限 3mm 同種族同性別 4 間歇或持續(xù)性性復(fù)視 GO嚴重程度評估 極重度GO 威脅視力 合并視神經(jīng)病變或角膜暴露 臨床活動度評分CAS 1989 1 自發(fā)性球后疼痛8 與上一次就診相比視力下降一行2 眼球運動時疼痛9 突眼度增加2mm3 眼瞼發(fā)紅10 眼球在任意方向活動減少5 4 結(jié)膜發(fā)紅5 眼瞼水腫6 結(jié)膜水腫7 淚阜腫脹 GO QOL特異性生活質(zhì)量問卷 指南推薦使用GO QoL來評價眼病對于患者生活質(zhì)量以及心理健康的影響 SUBSCALE VISUALFUNCTIONING VF Duringthepastweek towhatextendwereyoulimitedincarryingoutthefollowingactivities becauseofyourthyroideyedisease 在過去的一周中 由于甲狀腺眼病的存在 你在做以下活動的時候收到何種程度的限制 Yes Yes No notseriouslyalittleatall 1point 2points 3points 1 Bicycling騎自行車 neverlearnedtorideabike 2 Driving駕駛 nodriver slicence 3 Movingaroundthehouse在房間里走動 4 Walkingoutdoors戶外行走 GO QOL 5 Reading閱讀 6 WatchingTV看電視 7 Hobbyorpastime e g 業(yè)余愛好 8 Duringthepastweek didyoufeelhinderedfromsomethingthatyouwantedtodobecauseofyourthyroideyedisease 在過去的一周里 因為眼病 你是否感覺到一些事情做起來有阻礙 SUBSCALE APPEARANCE AP Thefollowingquestionsdealwithyourthyroideyediseaseingeneral Yes veryYes No notmuchalittleatall 1point 2points 3points 9 Doyoufeelthatyourappearancehaschangedbecauseofyourthyroideyedisease 你是否感覺到你的外表發(fā)生改變 10 Doyoufeelthatyouarestaredatinthestreetsbecauseofyourthyroideyedisease 你是否感覺到在大街上被盯著看 11 Doyoufeelthatpeoplereactunpleasentlybecauseofyourthyroideyedisease 你是否感覺到人們表現(xiàn)得不夠友好 12 Doyoufeelthatyourthyroideyediseasehasaninfluenceonyourself confidence 你是否覺得眼病影響到了你的自信心 13 Doyoufeelsociallyisolatedbecauseofyourthyroideyedisease 你是否感覺到被社會孤立 14 Doyoufeelthatyourthyroideyediseasehasaninfluenceonmakingfriends 你是否感覺到眼病對于交朋友產(chǎn)生不利影響 15 Doyoufeelthatyouappearlessoftenonphotosthanbeforeyouhadyourthyroideyedisease 你是否感覺到與之前相比 自己很少上相了 16 Doyoutrytomaskchangesinappearancecausedbyyourthyroideyedisease 你是否試圖掩蓋眼病對于外貌造成的改變 實驗室檢查 1 甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體 TRAb TPOAb TgAb 2 眼眶超聲 CT MRI MRI可輔助判斷疾病活動性 3 其他眼科相關(guān)檢查 如眼球突出度 Hertel突眼度計 視力 視野 眼壓等 診斷標準 1995年Bartley標準 1 存在眼瞼攣縮 合并以下情況之一a 甲狀腺功能異常b 眼球突出 20mm 或雙側(cè)相差 2mm c 眼外肌受累d 視神經(jīng)功能障礙 診斷標準 2 不存在眼瞼攣縮 須甲狀腺功能異常 且合并以下情況之一a 眼球突出 20mm 或雙側(cè)相差 2mm b 眼外肌受累c 視神經(jīng)功能障礙還需排除其他疾病引起的類似癥狀或體征 鑒別診斷 1 眼眶炎性假瘤2 眼眶肌炎3 眶腦膜瘤4 眼眶轉(zhuǎn)移瘤 治療 1 一般治療2 輕度GO3 中重度GO4 極重度GO 一般治療 1 局部治療 人工淚液 眼用凝膠或軟膏2 戒煙3 維持甲狀腺功能穩(wěn)定4 其他 玻璃酸鈉滴眼液 妥布霉素地塞米松滴眼液 阿米洛利等 輕度GO 1 觀察性等待2 補硒治療6月a 改善眼部癥狀b 提高生活質(zhì)量c 預(yù)防眼病進展 中重度GO 糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療 激素沖擊方案 每周1次方案 第1 6周 甲潑尼龍500mg靜滴qw 第7 12周 甲潑尼龍250mg靜滴qw 連續(xù)3天方案 前2周 甲潑尼龍500mg靜滴qd 3天 后2周 甲潑尼龍250mg靜滴qd 3天 糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療 激素沖擊方案 連續(xù)12周 7 5g 第1 6周 甲潑尼龍750mg靜滴qw 第7 12周 甲潑尼龍500mg靜滴qw 針對部分病情相對較重的患者 糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療 治療療程 不超過12周治療劑量 累積劑量 8 0g預(yù)測治療反應(yīng) 治療前2周中止治療 監(jiān)測不良反應(yīng) 評價療效 不良反應(yīng)超過獲益反應(yīng)率 70 80 RCT 激素沖擊治療禁忌癥及注意事項 1 新近感染肝炎病毒2 嚴重的肝功能異常3 嚴重的心血管病癥4 未控制的高血壓5 心理疾病6 未充分控制的糖尿病在治療過程中 需每月監(jiān)測血糖 血壓及肝臟轉(zhuǎn)氨酶指標 使用PPI抑制劑預(yù)防消化性潰瘍 對于骨質(zhì)疏松高危人群需要給予骨骼保護 糖皮質(zhì)激素治療副作用 1 醫(yī)源性庫欣綜合征2 誘發(fā)或加重感染3 誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍 甚至造成消化道大出血或穿孔4 高血壓 充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化 血栓形成5 高脂血癥 尤其是高甘油三酯血癥6 肌無力 低鉀血癥 肌肉萎縮 傷口愈合遲緩7 激素性青光眼 激素性白內(nèi)障8 精神癥狀 嚴重時可誘發(fā)精神失常 癲癇發(fā)作9 兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 禁忌癥或不適應(yīng)癥 1 對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏 2 嚴重精神病史 3 癲癇 4 活動性消化性潰瘍 5 新近胃腸吻合術(shù)后 6 骨折 7 創(chuàng)傷修復(fù)期 8 單純皰疹性角 結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎 角膜潰瘍 9 嚴重高血壓 10 嚴重糖尿病 11 未能控制的感染 如水痘 真菌感染 12 活動性肺結(jié)核 13 較嚴重的骨質(zhì)疏松 14 妊娠初期及產(chǎn)褥期 15 尋常型銀屑病 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 療效判定標準 顯效 a 眼脹 異物感 畏光 流淚 灼痛等眼部癥狀基本消失 b 眶周水腫及結(jié)膜充血水腫明顯消退 c 眼瞼攣縮及眼球運動障礙基本恢復(fù)正常 d 突眼度縮小 2mm者 療效判定標準 有效 治療后眼部癥狀 眼征及突眼度檢測均有好轉(zhuǎn)但未達到上述標準者 無效 治療前后眼部癥狀 眼征及突眼度檢測均無明顯改善甚至加重者 二線治療 1 第二療程激素沖擊治療2 球后放療 口服激素3 環(huán)孢素 口服激素4 利妥昔單抗5 觀察性等待 其他治療 1 眶周注射曲安奈德 緩解復(fù)視癥狀及眼外肌腫脹2 結(jié)膜下注射曲安奈德 緩解眼瞼腫脹 眼瞼攣縮3 硫唑嘌呤 腈美克松 生長抑素類似物 療效不肯定4 免疫球蛋白靜脈沖擊 療效與口服激素相仿5 棱鏡 矯正復(fù)視6 肉毒素 眼瞼攣縮 眼瞼閉合不全 99mTc 亞甲基二磷酸鹽 云克 藥理學作用 低價態(tài)的Tc通過電子得失清除自由基及免疫復(fù)合物 保護體內(nèi)超氧化物歧化酶活性 阻止自由基對人體的破壞 從而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的作用 可以抑制前列腺素E和組胺等免疫因子的釋放 從而抑制眶周組織的炎性反應(yīng) 起到抗炎作用 抑制腫瘤壞死因子等炎性細胞因子 從而使糖胺聚糖生成減少 球后炎癥減輕 云克與激素沖擊聯(lián)合 對照組 單純激素沖擊 口服激素4月實驗組 激素沖擊 云克 口服激素1月 中國老年學雜志 2015 云克與口服激素對照 J 中國基層醫(yī)藥 2017 云克與口服激素對照 抗腫瘤壞死因子 制劑 J 江蘇醫(yī)藥 2016 抗腫瘤壞死因子 制劑 抗腫瘤壞死因子 制劑 抗IGF 1R制劑 多中心雙盲隨機空白對照研究實驗組 Teprotumumab靜脈注射每3周1次 共8次中重度活動性GOn 88觀察指標 治療反應(yīng)率 CAS下降 2分 眼球突出度減少2mm以上 GO QOL 不良反應(yīng) TeprotumumabforThyroid AssociatedOphthalmopathy NEJM 2017 實