支氣管擴張癥中醫(yī)診療方案.doc

支氣管擴張癥中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷1.西醫(yī)診斷標準: 參照成人支氣管擴張癥診治專家共識（2012版）。(1)癥狀：咳嗽為本病常見癥，多伴有咳痰，痰液為黏液性、黏液膿性、膿性或黃綠色膿痰。呼吸困難、咯血、胸痛等也是較為常見的癥狀。(2)體征：可聞及濕啰音，以肺底最為多見，多自吸氣早期開始，吸氣中期最響亮，持續(xù)至吸氣末。(3)影像學檢查：胸部高分辨率CT掃描可確診支氣管擴張癥。 支氣管擴張癥的診斷應根據(jù)既往病史、臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。支氣管擴張癥急性加重期定義：當患者出現(xiàn)下列9項中的4項可診斷：痰量增多或痰的性質(zhì)惡化；氣促加重；咳嗽增加；發(fā)熱(T38)；疲倦、乏力或運動耐量下降；喘息增加；FEV1或FVC較既往記錄下降10；肺部啰音改變；影像學提示肺部病變進展。（二）證候診斷參照中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94）、中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南（ZYYXH/T72-2008）。1.風熱犯肺證：咳嗽頻劇，喉癢咳嗽，咯黃痰，不易咳出，常伴有惡寒發(fā)熱，全身酸痛，口渴等表熱證，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。2.痰熱壅肺證：咳嗽氣粗，咯大量黃膿痰，或伴咯血或痰帶血絲，胸悶氣短，或胸痛，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑或滑數(shù)。3.痰濁阻肺證：咳嗽，咳聲重濁，痰多，色白或帶灰色，晨起或飯后尤多，伴胸悶脘痞，食少，體倦，大便時溏，舌白膩，脈濡滑。4.肝火犯肺證：咳嗽氣逆，痰量少色黃，質(zhì)粘難咯，或咯血鮮紅，胸脅脹痛，伴性急易怒，口苦咽干，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。5.陰虛火旺證：咳嗽反復發(fā)作，或伴咯血，血色鮮紅，或痰中帶血，痰少，或干咳無痰，潮熱盜汗，五心煩熱，兩顴發(fā)紅，口燥咽干，舌紅少津，少苔或無苔，脈細數(shù)。6.肺脾氣虛證：咳嗽咳痰，痰白而稀，不易咯出，胸悶氣短，自汗出，易感冒，體倦乏力，腹脹納少，大便或溏，自汗，易感冒，舌淡，苔白或膩，脈滑。7.肺腎氣陰兩虛證：干咳或少痰，痰白粘或黃白，痰中帶血或反復咯血，氣短，乏力，動則加重，口干甚至口渴，盜汗或自汗，手足心熱，舌體瘦小，舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄少或花剝，脈沉細或細數(shù)。8.氣不攝血：反復咯血不止，血色淡紅或有紫暗血塊，氣短胸悶，汗出。舌淡暗或有紫疾斑，苔薄白，脈細澀。二、治療方法（一）辨證論治1.風熱犯肺證治法：疏風清熱、宣肺止咳推薦方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減。金銀花、連翹、竹葉、荊界、薄荷、蘆根、桔梗、甘草、炙麻黃、苦杏仁、生石膏等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。2.痰熱壅肺證治法：清肺化痰、化瘀消癰推薦方藥：千金葦莖湯合桔梗甘草湯加減。葦莖 蘆根？、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、桔梗、炙甘草、半夏、旋覆花、前胡等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。3.痰濁阻肺證：治法：燥濕化痰、理氣止咳推薦方藥：二陳湯合三子養(yǎng)清湯加減。法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、萊菔子、白芥子、紫苑、款冬花等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?.肝火犯肺證治法：清肝瀉火、化痰寧絡推薦方藥：黛蛤散合瀉白散加減。桑白皮、地骨皮、炙甘草、青黛、海蛤殼、白茅根、梔子、黃芩、川貝母、龍膽草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。5.陰虛火旺證治法：益氣養(yǎng)陰、潤肺化痰推薦方藥：生脈散合百合固金湯加減。西洋參、麥門冬、阿膠、玄參、百部、五味子、百合、生地黃、白芍、白蘞、黃芩、白及、地骨皮、旱蓮草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?.肺脾氣虛證治法：補肺健脾、益氣化痰推薦方藥：六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減。人參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、川貝母、百部、萊菔子、白芥子、蘇子、矮地茶、肉桂等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?.肺腎氣陰兩虛證：治法：益氣養(yǎng)陰、潤肺化痰推薦方藥：偏陰虛者，生脈散合百合固金湯加減。西洋參、麥冬、阿膠、玄參、百部、五味子、百合、生地黃、白芍、白蘞、黃芩、白及、地骨皮、墨旱蓮等。偏陽虛者，金匱腎氣丸加減。附子、肉桂、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?.氣不攝血證治法：補氣攝血推薦方藥：方用歸脾湯加減。黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當歸、黃芪、木香、仙鶴草、地榆、茜草根。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。辨證論治同時應根據(jù)不同季節(jié)的氣候特點（時）、不同的地域環(huán)境特點（地）以及患者的年齡、性別、體質(zhì)（人）等不同特點來進行選擇用藥。（二）其他中醫(yī)特色療法1.針灸：適用于所有證型。選穴：風門、肺俞、厥陰俞，華蓋、玉堂、膻中，配穴：陰陵泉、公孫、豐隆、魚際、合谷、腎俞、脾俞、足三里等。操作：腎俞、脾俞、足三里用補法，余穴用瀉法或平補平瀉，留針15 min，每日1次，10次為1個療程。2.穴位貼敷：針對咯血患者，選擇涌泉穴。3.穴位注射：針對咯血患者，選擇孔最、血海、膈俞穴位。（三）西藥治療參照成人支氣管擴張癥診治專家共識相關(guān)內(nèi)容指導治療。主要包括物理治療（排痰、呼吸肌訓練）、抗菌藥物治療、咯血的治療（藥物治療、介入治療或外科手術(shù)治療）及非抗菌藥物治療（黏液溶解劑、支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素）等。合并發(fā)熱時給予退熱對癥治療。支氣管擴張癥患者出現(xiàn)急性加重合并癥狀惡化，即咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和（或）喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時，應考慮應用抗菌藥物。僅有黏液膿性或膿性痰液或僅痰培養(yǎng)陽性不是應用抗菌藥物的指征。（四）護理調(diào)攝要點根據(jù)患者情況進行個體化飲食和心理指導等。1.飲食護理：飲食宜清淡可口、富營養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節(jié)，戒煙酒。2.起居護理：加強鍛煉，勞逸適度；慎風寒，做好防寒保暖，避免受涼。3.情志護理：指導患者自我排解方法，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療與護理。4.痰多者鼓勵患者將痰排出?？榷鵁o力者，可翻身拍背以助痰排出，必要時吸痰。 5.增強體質(zhì)，對慢性久咳虛咳的患者，進行適當?shù)捏w育鍛煉，以提高免疫功能，增強抗病能力。三、療效評價（一）評價標準臨床癥狀/體征評分參考參文獻研究進行擬定。表1中醫(yī)證候記錄及評分癥狀正常（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）咳嗽無白天間斷咳，不白天咳嗽或見夜晝夜頻咳或陣發(fā)， 影響工作生活里偶咳尚能堅持影響工作和休息工作咳痰晝夜咳痰晝夜咳痰晝夜咳痰晝夜咳痰10ml10-50ml51-100ml100ml以上痰色質(zhì)無 稀白黃白或淡黃黃稠或黃綠咯血50ml/天發(fā)熱39.0喘息無偶發(fā)，不影響睡喘息日夜可見，尚喘息不能平臥，影眠或活動能堅持工作響睡眠及活動胸痛濕羅音 無無輕微較局限，單側(cè)較局限，分布1個象限胸痛明顯，可忍受較局限，但雙側(cè)肺可聞及，分布2個象限胸痛明顯，影響呼吸、咳嗽范圍較廣泛，雙側(cè)肺部均可聞及，分布3-4個象限（二）評價方法根據(jù)尼莫地平法判定臨床療效臨床療效=（治療前臨床癥狀/體征積分-治療后臨床癥狀/體征積分）/治療前臨床癥狀/體征積分100%臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少70%；有效：臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，積分減少30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，積分減少30%。參考文獻：1.李建生.支氣管擴張癥中醫(yī)辨證治療概要J.中醫(yī)學報,2017,32(10):1867-1869.2. 蔡柏薔,何權(quán)瀛,高占成,等.成人支氣管擴張癥診治專家共識(20