臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南.doc

臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南中華外科學(xué)會 臨床營養(yǎng)支持學(xué)組 2004.3第一章 概述（吳肇漢） 1第二章 營養(yǎng)評價（曹偉新） 4第三章 成人的正常營養(yǎng)需要（徐鵬遠(yuǎn)） 8第四章 腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)12第一節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)（李寧）12第二節(jié) 腸外營養(yǎng)（于健春）14第三節(jié) 腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥（林鋒）17第五章 藥物與營養(yǎng)素的相互作用（吳國豪）19第六章 各種疾病的營養(yǎng)支持22第一節(jié) 老年人（王為忠）22第二節(jié) 心臟?。咒h）23第三節(jié) 肺部疾?。ㄔS媛）25第四節(jié) 糖尿?。ㄐ禊i遠(yuǎn)）26第五節(jié) 腎衰竭（劉敦貴）28第六節(jié) 肝硬化（遲強）30第七節(jié) 腦損傷（朱維銘）31第八節(jié) 燒傷（伍曉?。?3第九節(jié) 危重病人（許媛）34第十節(jié) 胃腸功能衰竭（彭俊生）35第十一節(jié) 短腸綜合征（吳肇漢）37第十二節(jié) 胰腺炎（伍曉?。?9第十三節(jié) 炎性腸道疾病（王為忠）40第十四節(jié) 消化道瘺（李寧）42第十五節(jié) 癌癥（曹偉新）44第十六節(jié) 器官移植（劉敦貴）45第十七節(jié) 圍手術(shù)期（周巖冰）46第七章 常用EN及PN制劑（朱維銘）47第一章 概述 臨床營養(yǎng)支持的研究和實施已經(jīng)有30余年的歷史。早在20世紀(jì)6070年代，曾憲九、黎介壽，吳肇光等前輩就深切意識到營養(yǎng)支持在外科的重要意義。盡管當(dāng)時藥品和器材都極為匱乏，仍然帶領(lǐng)我們開展了這項工作。經(jīng)過數(shù)十年的努力，臨床營養(yǎng)支持的理念不僅被廣大醫(yī)學(xué)界所接受，而且它已經(jīng)成為救治各種危重病人的重要措施之一，挽救了無數(shù)病人的生命。改革開放以來，引進(jìn)了相當(dāng)多的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和器材，而且逐步已在國內(nèi)生根、開花，這又為我們開展臨床營養(yǎng)支持創(chuàng)造了更好的條件?，F(xiàn)在可以毫不夸張地說，在全國各大教學(xué)醫(yī)院里，特別是某些領(lǐng)先的單位，臨床營養(yǎng)治療的水平已經(jīng)基本達(dá)到國際先進(jìn)水平。 但是，我國幅員廣大，各地區(qū)發(fā)展的不平衡在所難免。在邊遠(yuǎn)地區(qū)，受條件的限制而發(fā)展較慢。由于疾病譜的關(guān)系，各地區(qū)、各單位所能積累到的經(jīng)驗也會有所不同。例如，國內(nèi)大多數(shù)的腸瘺病人都集中在南京軍區(qū)總醫(yī)院，原發(fā)性肝癌和肝移植也是集中在國內(nèi)幾家大醫(yī)院里。這些醫(yī)院很容易積累治療這類病人的經(jīng)驗，而其他醫(yī)院則很缺乏這種臨床體驗。另外，雖然臨床營養(yǎng)支持治療首先是從普外科“起家”，但顯然這項措施是適合整個臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，而不是僅僅局限在外科。但從目前情況看，其他學(xué)科對營養(yǎng)代謝的認(rèn)識還顯得不足，營養(yǎng)支持的不規(guī)范現(xiàn)象比較普遍。有時在同一個單位內(nèi)，不同學(xué)科、不同層次的醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)支持的認(rèn)識程度也會有很大差別?？v觀上述各方面的因素，我們感到及時總結(jié)并交流經(jīng)驗對于推廣這項技術(shù)具有非常重要的意義。 實際上，臨床營養(yǎng)支持治療已經(jīng)比較完善。營養(yǎng)支持的正確實施可以發(fā)揮良好的效果，能促進(jìn)病人早日康復(fù)，也能使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度。但相反，不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持則不僅療效不明顯，而且并發(fā)癥很多。其差別是很明顯的。為縮小這種差距，我們深感制訂操作指南的重要性。操作指南將成為臨床醫(yī)師們實施營養(yǎng)支持的規(guī)范。這必將使我國的臨床營養(yǎng)支持治療更廣泛、更健康地發(fā)展。為此，我們“中華外科學(xué)會營養(yǎng)支持學(xué)組”制訂了這份“臨床腸內(nèi)腸外營養(yǎng)操作指南（草案）”。 全書分為兩大部分。第15章是總論的內(nèi)容，包括營養(yǎng)評價、營養(yǎng)物質(zhì)需要量、腸內(nèi)外營養(yǎng)的實施原則和基本方法、臨床效果監(jiān)測和并發(fā)癥防治、以及營養(yǎng)素與藥物的相關(guān)性等。第6章是對17種不同代謝狀態(tài)或疾病分別作較扼要的講述，包括營養(yǎng)代謝變化的特點、營養(yǎng)支持原則、營養(yǎng)支持實施要點等。部分章節(jié)還附有原發(fā)病的治療要點等。全書由“營養(yǎng)支持學(xué)組”全體成員負(fù)責(zé)撰寫。盡管臨床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的態(tài)度非常積極地承擔(dān)了這項工作。這是初稿，一定存在許多不夠完善的地方。由于國內(nèi)在本領(lǐng)域內(nèi)的前瞻性、多中心研究的資料還較少，因此在撰寫“指南”時主要是參考了國內(nèi)外已被認(rèn)可的觀點及做法，其中不少是專家的經(jīng)驗總結(jié)，這就難免有欠妥之處。相信在今后深入研究的基礎(chǔ)上，再經(jīng)過數(shù)次的討論和修改，將可能使這份“操作指南”在推廣和完善臨床營養(yǎng)支持中發(fā)揮其積極作用。（復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院 吳肇漢）第二章 營養(yǎng)評價 人體營養(yǎng)狀況的評價內(nèi)容由兩部分組成：營養(yǎng)評價和代謝評價。營養(yǎng)評價包括客觀和主觀指標(biāo)的變化。前者主要通過體格檢查、人體測量和實驗室檢查獲知，后者則主要通過病史、主訴等獲得。代謝評價包括對人體各臟器功能的檢查和分析，及人體對營養(yǎng)干預(yù)后產(chǎn)生的代謝反應(yīng)。營養(yǎng)評價也是對營養(yǎng)支持后臨床效果評價的主要指標(biāo)?！緺I養(yǎng)評價內(nèi)容】1體重：體重過度降低或增加均可視為營養(yǎng)不良，其評判標(biāo)準(zhǔn)為在6個月內(nèi)因非主觀原因比平時體重降低或增加10左右，或比過去一個月的體重降低或增加5，或體重為理想體重的20%。其中體重增加可能系水潴留所致，而實際瘦組織群量仍減少，其次也可為肥胖所致。肥胖屬營養(yǎng)不良的另一類型，在此不作詳述。2體質(zhì)指數(shù)(BMl)：BMI=體重(kg)身高2。亞洲人正常值為18.523，25為肥胖。3肌力和握力：顳肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二頭肌、三頭肌和四頭肌的大小及肌力測試，可早期提示肌肉強度和功能的衰退或變化情況。4三頭肌皮褶厚度(TSF)：間接判斷體內(nèi)脂肪儲備量。正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.918.1mm。5上臂肌圍(AMC)：用于判斷全身骨骼肌群量。AMC (cm)=上臂中點周徑(cm)-3.14TSF(mm)。正常值：男性22.827.8 cm；女性20.9-25.5 cm。6生物電阻抗(BIA)測定：根據(jù)各類組織不同的傳導(dǎo)性能，測算人體總液量、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量，利用所測體內(nèi)液體量可算得脂肪和非脂肪組織(瘦組織群)含量。7雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)：根據(jù)不同密度的組織衰減光子程度不同的原理，應(yīng)用兩種不同能量的光子經(jīng)橫斷面透過人體某一部位，記錄能量的衰減程度計算出不同組織的含量。DEXA主要用于骨密度測定、計算脂肪組織和骨骼外的非脂組織，是近年來人體測量學(xué)的一大發(fā)展。本儀器內(nèi)的軟件存有西方健康人群的參數(shù)，可作為病人測定值的對照(上述儀器也相同)。目前尚無國人的相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用時需同時測定健康對照者。8肌酐身高指數(shù)(CHl)：尿肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關(guān)，可用于判斷體內(nèi)骨骼肌分解程度。24h尿肌酐排出量（mg）CHI（%）= 100%相應(yīng)身高的理想24h尿肌肝(mg)理想24h尿肌酐排出量由標(biāo)準(zhǔn)量表查得。9尿3-甲基組氨酸：測定24小時尿中的3-甲基組氨酸排出量，可了解骨骼肌分解狀況。10血清蛋白：不同的血清蛋白質(zhì)的半壽期各不相同，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和纖維連接蛋白的半壽期分別為20天、8天、2天和1520小時。半壽期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的變化。11細(xì)胞免疫功能；包括總淋巴細(xì)胞計數(shù)、NK、LAK細(xì)胞活性，T細(xì)胞亞群比例的變化和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)。12主觀癥狀：包括食欲、有無進(jìn)食或吞咽困難、味覺和嗅覺的異常及腹脹、腹瀉等?！敬x評價內(nèi)容】1氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新串的測定：有助于判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝程度。氮平衡(gd)=24小時攝入氮量-24小時排出氮量，24小時排出氮量可經(jīng)凱氏定氮法測定24小時排出物中的含氮量，也可按24小時尿尿素氮+3計算。2重要臟器功能：尤其肝、腎的代謝功能。3葡萄糖和脂肪的代謝：當(dāng)營養(yǎng)干預(yù)后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平和脂肪廓清情況。【簡易營養(yǎng)評價法】簡易營養(yǎng)評價法(mini nutritional assessment，MNA)是一種簡單、快速，適用于評價病人(特別是老年人)營養(yǎng)狀況的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。內(nèi)容包括人體測量，整體評價、膳食問卷及主觀評價等。各項評分相加即得MNA總分。微型營養(yǎng)評價問卷姓名 性別 出生年月家庭地址原有疾病體重(kg ) 身高 血壓1篩選(按不同程度給予量化評分)1）既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少?0=食欲完全喪失 1=食欲中等度下降2=食欲正常2）既往3個月內(nèi)體重下降0=大于3kg 1=不知道 2=13kg3=無體重下降3）活動能力0=需臥床或長期坐著 1=能不依賴床或椅子，但不能外出 2=能獨立外出4）既往3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病?0=有 1=無5）神經(jīng)心理問題0=嚴(yán)重智力減退或抑郁 1=輕度智力減退2=無問題6）BMI(kgm2)0=小于19 1=19小于212=21小于23 3=大于或等于23篩選總分(14)：12 正常，無需以下評價l1 可能營養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評價2評價7) 獨立生活(無護(hù)理或不住院)?0=否 1=是8) 每日應(yīng)用處方藥超過三種?0=是 1=否9)褥瘡或皮膚潰瘍?0=是 1=否10)每日幾次完成全部飯萊?0=1餐 1=2餐2=3餐11)蛋白質(zhì)攝入情況：* 每日至少一份奶制品? A)是 否* 每周二份以上莢果或蛋？ A)是 否* 每日肉、魚或家禽? A)是 否0.0=0或1個“是”0.5=2個“是”1.0=3個“是”12)每日二份以上水果或蔬菜?0二否 1二是13)每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯 0.5=35杯1.0=大于5杯14)喂養(yǎng)方式：0=無法獨立進(jìn)食 1=獨立進(jìn)食稍有困難2=完全獨立進(jìn)食15)自我評定營養(yǎng)狀況：0=營養(yǎng)不良 1=不能確定2=營養(yǎng)良好16)與同齡人相比，你如何評價自己的健康狀況?0.0=不太好 0.5=不知道1.0=好 2.0=較好17)中臂圍(cm)：0.0=小于21 05=21221.0=大于等于2218)腓腸肌圍(cm)：0=小于31 1=大于等于31評價總分(16)：篩選總分：總分(30)：1723.5：有營養(yǎng)不良危險17：營養(yǎng)不良MNA分級標(biāo)準(zhǔn)：總分24表示營養(yǎng)狀況良好;總分1724為存在營養(yǎng)不良的危險，總分908090607960體質(zhì)指數(shù)18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡（g/d）1-5-10-10-157080；小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天。3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量見表4-2-1。(二)腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。2腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。3炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。4嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失10(平時體重)的病人，應(yīng)于術(shù)前710天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。5重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致營養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后12周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持(表4-2-1)。腎功能不全：急性分解代謝性疾病(感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭)合并急性腎衰竭(表4-2-2)、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持(表4-2-3)。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏證據(jù))。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(至少lgkgd)，對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持46周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻?！灸c外營養(yǎng)的禁忌證】1胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。4心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者?！灸c外營養(yǎng)輸注途徑】選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時間、護(hù)理的環(huán)境(住院與否)以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。1經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應(yīng)證：短期腸外營養(yǎng)(200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發(fā)生誤吸。10、胃腸道并發(fā)癥(1)腹瀉：是EN常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約1020，嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂。其主要原因是EN的營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度太快、脂肪吸收不良和營養(yǎng)液溫度過低等。低蛋白血癥也是常見的原因之一。其他還有營養(yǎng)液受污染、抗生素所致的腸道菌群失調(diào)和結(jié)腸炎等。(2)腹脹、嘔吐：可能與術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)、輸注速度過快、營養(yǎng)液中脂肪含量過多有關(guān)。11、過度喂養(yǎng)的并發(fā)癥：過度喂養(yǎng)可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加重心、肺、肝、腎等器官的負(fù)擔(dān)，從而引起嚴(yán)重的代謝紊亂。故應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，減少總熱量攝入。病人處于嚴(yán)重的應(yīng)激高代謝狀態(tài)時更應(yīng)如此，應(yīng)遵循代謝支持的原則?！静l(fā)癥的監(jiān)測】1長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN時應(yīng)密切監(jiān)測血清磷、鎂、鉀和血糖水平。2糖尿病病人或糖耐量異常者，糖的輸入速度應(yīng)減慢且必須嚴(yán)密監(jiān)測尿糖、血糖。3在營養(yǎng)支持實施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時，應(yīng)每天監(jiān)測血糖直至指標(biāo)穩(wěn)定。4血清電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷)必須在營養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周仍應(yīng)隨訪一次。5靜脈輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)監(jiān)測其脂肪廓清情況，通常采用血濁度目測法，必要時可查血甘油三酯水平。6PN病人應(yīng)每周監(jiān)測肝腎功能，定期行肝、膽囊超聲檢查。7長期PN的病人應(yīng)定期測骨密度。8具有誤吸高危因素的病人，在接受EN時，應(yīng)考慮予幽門后喂養(yǎng)，即經(jīng)鼻空腸管或空腸造口管緩慢均勻輸注。9體溫及血常規(guī)：以便及時了解感染性并發(fā)癥。1024小時出入水量：有助于了解體液的平衡情況。11血漿滲透壓測定：僅用于疑有高慘性酮性昏迷者。12血氨、血氣分析：肝硬化病人及疑有酸堿失衡時需特別注意。13腹部情況的監(jiān)測：有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。(廣東省人民醫(yī)院 林鋒 王志度)第五章 藥物與營養(yǎng)素的相互作用【相關(guān)背景知識】1值得注意的是藥物與營養(yǎng)素相互作用的問題，它可以一開始即表現(xiàn)為急性反應(yīng)，也可能經(jīng)過多年的發(fā)展才表現(xiàn)出臨床可以察覺的結(jié)果。目前國外已有可供參考的藥物與營養(yǎng)素之間相互作用的資料，有助于臨床醫(yī)生提早預(yù)防代謝性營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到預(yù)期的療效。但很遺憾目前我國尚無營養(yǎng)領(lǐng)域藥物配伍禁忌的資料可供參考。2相互作用包括藥物和營養(yǎng)素的藥動學(xué)與藥效學(xué)的改變，以及藥物的副作用或兩者的相互作用引起的營養(yǎng)狀況的下降。藥物或營養(yǎng)素的吸收，代謝、分布、排泄以及它們的臨床、生理結(jié)果都會因相互作用而發(fā)生改變。3在體外，營養(yǎng)素與藥物的相互作用主要發(fā)生在兩者的直接物理接觸過程中，例如在營養(yǎng)液的配制過程中、輸液袋中以及液體的輸注系統(tǒng)中。4相互作用的表現(xiàn)形式主要有：水解過程，如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與某些口服液體藥物混合時。物理不相容性，如靜脈給藥與靜脈營養(yǎng)摻合劑之間。靜脈輸注脂肪乳劑中加入藥物引起脂肪乳劑的分解等。5藥物有多種劑型，合理的劑型能夠保持藥物的完整性及生物可利用性。對于片劑、膠囊、水劑的任何處理都將影響藥物的生物利用性。在管飼輸入該藥物的過程中應(yīng)充分考慮到這個因素。6腸外營養(yǎng)中加入其他藥物的做法雖可減少液體的輸入量，減少因操作引起的導(dǎo)管感染，以及縮短給藥工作量。然而，腸外營養(yǎng)理化性質(zhì)的復(fù)雜性決定了它與靜脈用藥之間在相容性方面有著復(fù)雜的相互作用。影響腸外營養(yǎng)制劑與藥物相容性的最