第三章-病例分析——冠心病.doc

第三章病例分析冠心病概述1.概念冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化或（和）功能改變（如痙攣）導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)減少或中斷而產(chǎn)生的一組臨床癥候群。其發(fā)病機(jī)制主要有冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣、血栓形成和炎癥。2.病因本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，這些因素稱為危險因素。主要有：血脂異常：血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL）的減低均是冠心病的獨(dú)立危險因素；高血壓；糖尿??；吸煙；遺傳因素；體力活動減少；年齡；性別：男性心血管病發(fā)病率高于女性；酒精攝入；其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。3.臨床分型無癥狀心肌缺血；心絞痛；心肌梗死；缺血性心肌??；猝死。（一）心絞痛診斷要點1.一般情況年齡、性別、病程、發(fā)作情況。2.癥狀發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)。疼痛特點為：誘因：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所激發(fā)。部位：主要在胸骨體上段或中段之后，有手掌大小范圍，界限不很清楚。性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。放射：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35min內(nèi)逐漸消失，一般不超過1530分鐘。緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。3.既往史：高血壓病，糖尿病，高脂血癥，吸煙史，飲酒史，家族史等。4.體征穩(wěn)定型心絞痛患者體檢通常無特殊異常發(fā)現(xiàn)，心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高，表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。缺血發(fā)作時可有暫時性心尖部收縮期雜音。5.輔助檢查1）心電圖靜息心電圖檢查:穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖一半是正常的,最常見的心電圖異常是ST-T改變，包括ST段壓低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改變在普通人群常見。心絞痛發(fā)作時心電圖檢查：常見ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗：運(yùn)動負(fù)荷試驗，藥物負(fù)荷試驗動態(tài)心電圖（Holter）2）放射性核素檢查3）冠脈CT4）心導(dǎo)管檢查：目前診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法。6.分型分型根據(jù)發(fā)病的情況分類：穩(wěn)定型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛：靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛；變異型心絞痛。鑒別診斷1.急性心肌梗死急性病程，劇烈胸痛伴大汗大于30分鐘，休息或硝酸甘油不能緩解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱。心電圖呈動態(tài)演變，血清心臟標(biāo)志物升高。2.心臟神經(jīng)癥本病患者常訴胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛。癥狀多在勞力之后出現(xiàn)，而不在勞力的當(dāng)時，含服硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。3.其他疾病引起的心絞痛包括嚴(yán)重的主動脈狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病、X綜合征等。4.肋間神經(jīng)痛累及l(fā)2肋間，刺痛或灼痛，多持續(xù)性，咳嗽、用力呼吸可加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。見于帶狀皰疹、頸椎病等。5.不典型疼痛反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍、膽道疾病等。進(jìn)一步檢查1.心電圖檢查：是診斷心絞痛、發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法。包括：靜息時心電圖；心絞痛發(fā)作時心電圖；心電圖負(fù)荷試驗；動態(tài)心電圖監(jiān)測。2.放射性核素檢查3.選擇性冠狀動脈造影治療原則原則是治療動脈粥樣硬化的各種危險因素，積極改善冠狀動脈供血和減輕心肌耗氧。1.發(fā)作時的治療休息；藥物治療：硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、抗血小板藥、抗凝治療。2.緩解期治療控制冠心病危險因素如高血脂癥、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)，可以少飲酒；生活要有規(guī)律，避免過度勞累，保證充分休息，根據(jù)病情安排適當(dāng)?shù)捏w力活動；治療伴隨的其他系統(tǒng)疾?。喝缒懩壹膊　儾?、頸椎病、食管炎等。這些疾病的發(fā)作常可誘發(fā)心絞痛。3.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）4.冠狀動脈旁路移植術(shù)。（二）急性心肌梗死診斷要點1.誘發(fā)因素大約有12的AMI患者能查明誘發(fā)因素和前驅(qū)癥狀，如劇烈運(yùn)動、創(chuàng)傷、情緒波動、急性失血、出血性或感染性休克、主動脈瓣狹窄、發(fā)熱、心動過速等。2.先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛為最突出。3.癥狀1）疼痛：疼痛發(fā)生的部位和性質(zhì)常類似于心絞痛，但多無明顯誘因，且程度較重，持續(xù)時間較長，大于30分鐘，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩燥不安、出汗、恐懼，或有瀕死感；2）全身癥狀：有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動過速等；3）各種胃腸道癥狀，惡心，嘔吐，上腹脹痛等；4）心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見；5）低血壓與休克；6）心力衰竭。4.體征急性心肌梗死時心臟體征可在正常范圍內(nèi)，體征異常者大多數(shù)無特征性。心臟濁音界為正?；蜉p中度增大。心率多增快，少數(shù)減慢。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)房性奔馬律，少數(shù)有室性奔馬律，部分病人在起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致?？沙霈F(xiàn)各種心律失常。如有心力衰竭或休克，則有相應(yīng)的體征。5.心電圖超急性期（心肌梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時）：高大T波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高，與高聳直立T波相連。急性期（心肌梗死后數(shù)小時至數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周）：ST段呈弓背向上抬高，可形成單向曲線，繼而逐漸下降；R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波；T波由直立開始倒置。近期（梗死后數(shù)周至數(shù)月）：抬高ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。陳舊期（梗死后3-6個月或更久）：ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置，低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型Q波。定位：導(dǎo)聯(lián)前間壁局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF6.血清心肌標(biāo)志物（1）肌鈣蛋白（cTn）T或I的出現(xiàn)和增高：是反映急性心肌梗死的指標(biāo)。（2）血清心肌酶含量增高：磷酸肌酸激酶（CK），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB），天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），乳酸脫氫酶（LDH）。CK-MB診斷的特異性最高，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反應(yīng)梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。（3）血肌紅蛋白增高：其出現(xiàn)最早，而恢復(fù)也快，但特異性差。7.Killip分級急性心肌梗死Killip分級法分級分級依據(jù)。級無明顯心功能損害證據(jù)。級輕、中度心力衰竭；主要表現(xiàn)為肺底啰音（50%肺野）、第三心音及X線胸片上肺淤血表現(xiàn)。級重度心力衰竭（肺水腫）啰音50%的肺野。級心源性休克。鑒別診斷1.心絞痛。2.急性肺動脈栓塞：多有手術(shù)，外傷，長期臥床，深靜脈血栓形成等易患因素?？砂l(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖可無特異性表現(xiàn)，超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)；CT檢查對較大分支肺動脈栓塞的診斷價值較大；D-dimer（D-二聚體）正?？沙狻?.主動脈夾層：胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時性癱瘓、偏癱和主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。經(jīng)食管超聲心動圖檢查、X線、CT或磁共振顯像有助于診斷。4.急性心包炎：與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音。全身癥狀較輕，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。5.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔細(xì)詢問病史、體格檢查、心電圖檢查和血清心臟標(biāo)志物測定可協(xié)助鑒別。治療原則1.監(jiān)護(hù)和一般治療休息；吸氧；監(jiān)測；護(hù)理。2.止痛治療嗎啡或哌替啶，硝酸酯類。3.抗血小板、抗凝治療4.再灌注治療溶栓治療：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）；緊急經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（直接PCI術(shù)）。5.早期應(yīng)用受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。6.心律失常、心衰、低血壓、休克及其他并發(fā)癥的治療。7.心肌梗死的二級預(yù)防。題例病例摘要：男性，55歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時急診入院?；颊哂?小時前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無心悸、氣短，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。查體：T 36.8，P100次分，R 18次/分，BP13070mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，叩診心界不大，心率100次分，有期前收縮56次分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。心電圖：ST段、aVF升高呈弓背向上型，QRS段、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)：初步印象：冠狀動脈性心臟病急性下壁心肌梗死心界不大心律失常-室性期前收縮心功能I級（Killip分級）其診斷依據(jù)是：（1）中年男性，急性病程。（2）生氣后胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛3小時，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗。（3）既往吸煙20余年，每天1包。（4）查體：P100次分，BP13070mmHg，急性痛苦病容，平臥位，叩診心界不大，心率100次分，有期前收縮56次分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無啰音。（5）心電圖：ST段、aVF升高呈弓背向上型，QRS段、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。2.鑒別診斷（1）主動脈夾層：胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別?；颊咄话l(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨性痛3小時，應(yīng)考慮本病，可行超聲心動，必要時行胸部CT檢查以除外。（2）急性心包炎：疼痛常與發(fā)熱同時出現(xiàn)，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高。（3）心絞痛：疼痛持續(xù)時間短，多在15分鐘內(nèi)，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后會迅速緩解，心肌標(biāo)志物不高，發(fā)作時心電圖呈ST段壓低，緩解后恢復(fù)?；颊咝毓呛蟪掷m(xù)性壓榨性疼痛3小時伴大汗，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，心電圖、avF ST段弓背向上抬高，可除外該病。3.進(jìn)一步檢查根據(jù)初步診斷和鑒別診斷，為確診和有助治療應(yīng)作：（1）繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動態(tài)變化。（2）血清心肌酶和肌鈣蛋白測定。（3）化驗血常規(guī)、血脂、血