肱骨髁上骨折.ppt

肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折指肱骨內(nèi) 外髁上 cm范圍內(nèi)的骨折 多見于12歲以下的兒童 尤以 歲兒童的發(fā)生率最高 為兒童的常見骨折 發(fā)病率約占兒童全身骨折的26 7 一 解剖生理 1 肱骨髁上為堅質(zhì)與松質(zhì)骨的交界處 結(jié)構(gòu)扁薄 前有冠狀窩 后有鷹咀窩兩窩間僅隔一層薄骨片 成為應(yīng)力上的弱點 2 肱骨下端參與肘關(guān)節(jié)構(gòu)造 有二個生理角度 前傾角30 50度 攜帶角10 15度 鮑曼角10 20度 鮑曼角改變2度相當(dāng)攜帶角改變5度骨折后可使上述角度發(fā)生改變 影響功能 3 肱骨下端周圍有重要血管 神經(jīng)通過 前外側(cè) 橈神經(jīng) 圖 1 前中部 正中神經(jīng) 肱動脈 圖 2 內(nèi)后方 尺神經(jīng) 圖 3 二 病因病機(jī) 伸直型 占90 多見 跌倒時肘關(guān)節(jié)伸直 手掌撐地 尺骨鷹嘴向前施加應(yīng)力致干骺端骨折 骨折多為斜行 近端向前方 遠(yuǎn)端向后方移位 容易損傷肱動脈和正中神經(jīng) 伸展型可分1 尺偏 內(nèi)收 型 內(nèi)側(cè)骨膜完整 外側(cè)骨膜斷裂 遠(yuǎn)折斷常內(nèi)旋 向尺側(cè)移位 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)常壓縮 易內(nèi)翻愈合 2 橈偏 外展 型 病理機(jī)制與上相反 屈曲型 只占2 10 1 跌倒時肘關(guān)節(jié)屈曲 肘后部著地 暴力經(jīng)肱尺關(guān)節(jié)向上傳導(dǎo)所致 2 骨折遠(yuǎn)端向前上方移位 3 血管 神經(jīng)損傷機(jī)會較少近端可挫傷尺神經(jīng) 3 粉碎型 1 多見于大齡兒童和成年人 2 內(nèi) 外髁劈裂 骨折線呈 T 字或 Y 字形 4 受側(cè)向暴力影響 各型常伴有橈偏 尺偏移位 尺偏型橈偏型 伸展型骨折移位分類 I型 骨折無移位II型 遠(yuǎn)折端后傾或同時橫向移位 后側(cè)皮質(zhì)仍完整 IIa單純遠(yuǎn)折端后傾 后側(cè)皮質(zhì)完整 IIb骨折有橫向移位或兼有遠(yuǎn)折斷傾斜 III型 骨折斷端完全移位 皮質(zhì)無接觸 三 診斷 傷后肘部腫脹 疼痛 肘關(guān)節(jié)呈半伸位 不能屈伸活動 移位較大者 局部明顯腫脹 有皮下瘀斑和張力性水泡 圖 4 伸直型骨折 肘部呈 靴狀 畸形 肘后三點關(guān)系 肘三角 無改變 圖 5 肱骨髁上壓痛 有骨擦音和異?；顒?片顯示骨折 圖 6 四 并發(fā)癥 1 前臂缺血性肌攣縮又稱 olkmann氏肌攣縮 原因 骨折塊和血腫的脹力擠壓肱動脈及其分支 使血管受壓 痙攣 導(dǎo)致前臂屈肌缺血 水腫 神經(jīng)麻痹 肌肉缺血 小時可發(fā)生功能障礙 12小時即不可逆壞死 神經(jīng)缺血30分鐘即感覺異常 12 24小時造成不可逆損害 最后肌肉壞死 疤痕攣縮 發(fā)生畸形 5P征 肢痛難忍 Pain 橈動脈搏動消失 Pulselessness 皮膚蒼白 Pallow 感覺異常 Paresthesia 肌肉無力或癱瘓 Paralysis 被動牽拉痛 前期出現(xiàn)癥狀 前臂和手部皮膚蒼白 發(fā)涼 發(fā)麻 疼痛劇烈 手指不能伸屈 被動伸屈時疼痛加劇 橈動脈博動減弱或消失 后期出現(xiàn)癥狀 肌肉壞死 疤痕攣縮 爪狀手 畸形 圖 7 2 正中神經(jīng)損傷 1 第一 二指不能屈曲 第三指屈曲不全 2 拇指不能對掌 對指 3 橈側(cè)三個半手指掌側(cè)及背側(cè)遠(yuǎn)端皮膚感覺障礙 4 后期前臂部分屈肌和大魚際肌萎縮 猿掌 3 橈神經(jīng)損傷 1 虎口區(qū)皮膚感覺消失或減弱 2 垂腕畸形 伸指障礙 4 肘內(nèi)翻畸形 圖 8 年令越小發(fā)生率越高 原因尚未完全清楚 通常認(rèn)為 遠(yuǎn)端尺偏移位未糾正 骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋移位 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)塌陷 失去支撐 愈合過程中自動尺偏 預(yù)防肘內(nèi)翻畸形 閉合復(fù)位后肢體應(yīng)固定于有利骨折穩(wěn)定位置 伸展尺偏型骨折應(yīng)固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位 通過手法過度復(fù)位骨折使內(nèi)側(cè)骨膜斷裂 消除不利復(fù)位因素 骨折復(fù)位7 10天換伸肘位石膏管型 最大限度伸肘 同時手法矯正遠(yuǎn)段內(nèi)傾 不穩(wěn)定骨折或肢腫嚴(yán)重不容許銳角屈肘固定者 骨折復(fù)位后應(yīng)經(jīng)皮穿針固定 否則牽引治療 切開復(fù)位務(wù)必使復(fù)骨折正常對線 攜物角寧可過矯 莫取不足 內(nèi)固定要穩(wěn)固可靠 5 肘外翻畸形 少見 6 遲發(fā)性尺神經(jīng)炎 7 關(guān)節(jié)功能障礙8 骨化性肌炎 五 治療 一 無移位骨折 屈肘90 超肘關(guān)節(jié)小夾板或石膏固定 周 圖 9 二 有移位骨折 1 手法整復(fù) 1 先在牽引下糾正側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位 2 伸直型 助手牽引前臂逐漸將肘關(guān)節(jié)屈曲 術(shù)者用手法推遠(yuǎn)端向前 拉近端向后 使其復(fù)位 3 屈曲型 助手牽引前臂逐漸將肘關(guān)節(jié)伸直 術(shù)者用手法推近端向前 拉遠(yuǎn)端向后 使其復(fù)位 4 粉碎型 尺骨鷹咀牽引 配合手法復(fù)位 圖 10 2 夾板固定 1 伸直型 屈肘90 110度 固定3 4周 2 屈曲型 先伸肘位 40 60度 固定3周 后逐漸改為屈肘90固定2 3周 三 注意事項 局部嚴(yán)重腫脹時 原則上暫不施行手法復(fù)位 可用石膏托固定或皮膚牽引 抬高患肢 3 7天腫消后再整復(fù) 發(fā)現(xiàn)血管損傷 應(yīng)松解固定 解除斷端對血管的擠壓 將肘關(guān)節(jié)置于半屈位 嚴(yán)密觀察 如無好轉(zhuǎn) 行手術(shù)探查 伸直型骨折治療 Ia型可不必整復(fù) 使用長臂石膏后托固定患肢于屈肘位90 120度 前臂旋轉(zhuǎn)中立位2 3周 Ib型此型骨折有移位趨勢 要求固定于穩(wěn)定位置 即尺偏型骨折需固定于屈肘120度 前臂最大旋前位 橈偏型骨折固定于屈肘位90 100度 前臂旋后90度位 遠(yuǎn)段后傾角度須矯正 IIa型此型僅后側(cè)皮質(zhì)保持連續(xù) 手法復(fù)位要輕柔 以免失去穩(wěn)定 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮明顯者 單靠前臂旋前固定難以防止肘內(nèi)翻或攜帶角喪失 有條件可經(jīng)皮穿人鋼針固定 IIb型若為橫斷性或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無壓縮的穩(wěn)定骨折 可在麻醉下閉合復(fù)位石膏固定 盡可能屈肘 90度 若條件不容許可暫時固定在90度位 一周后腫消再換石膏 加大屈曲角度 或先牽引3 5天消腫后再行整復(fù) 若為長斜骨折或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有壓縮可根據(jù)具體情況選擇閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定或牽引治療 IIIa型若無合并損傷處理原則與IIb型骨折相似 因軟組織損傷較IIb型重 骨折不穩(wěn)定趨勢也較前者大 更適于牽引或內(nèi)固定治療 IIIb型此型骨折容易產(chǎn)生原發(fā)或繼發(fā)性血管神經(jīng)并發(fā)癥 手法復(fù)位難度大 有風(fēng)險 處理前應(yīng)詳細(xì)檢查和記錄有無神經(jīng)血管損傷癥狀 復(fù)位過程需注意脈搏變化 由于軟組織損傷重 肢體腫脹顯著 骨折大多不穩(wěn)定 復(fù)位成功應(yīng)以克氏針固定 若無閉合穿針條件 選擇牽引治療較為適宜 手術(shù)治療可使骨折充分復(fù)位 肘前筋膜間室高壓得到緩解 避免了閉合復(fù)位可能引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥 圖 1 橈神經(jīng)沿肱橈肌和肱肌之間下行 至肱骨外髁處分為深 淺兩支向下行走 圖 2 正中神經(jīng) 肱動脈在肘窩部肱骨下端與肱二頭肌腱膜之間下行