NT-proBNP的臨床應用.ppt

NT proBNP的臨床應用 中國人民解放軍第206醫(yī)院王洪欣 鈉尿肽大事記 上世紀中葉 科學家首次發(fā)現(xiàn)心房擴張可促進尿鈉排泄1981年KuroskideBold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能1983年心房利尿鈉肽 atrialnatriureticpeptide ANP 得以分離提純1988年 Sudoh從豬大腦中提取出一種類似ANP的鈉尿肽 命名為腦鈉肽 brainnatriureticpeptide BNP 1995年Hunt首先報道了NT proBNP測定2002年11月19日 FDA批準全球首個全自動NT proBNP診斷試劑上市2005年ESC AHA心衰防治指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標2007年寫入中國心衰診療指南2008年2月NT proBNP國際共識問世 利鈉肽系統(tǒng) 心房利鈉肽 ANP 28肽 ANP存在于成人的心房 胚胎和新生兒的心室組織和肥大的心室 在慢性心力衰竭等情況下 心房壓增加時 心房對其延展作出反應而分泌ANP B型利鈉肽 BNP 32肽 主要存在于心臟中 心房和心室肌細胞是BNP的主要來源 最近發(fā)現(xiàn)心臟成纖維細胞等細胞也可以產(chǎn)生BNP C型利鈉肽 CNP 22或53肽 CNP主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管組織合成 不同于ANP和BNP 心臟組織中幾乎沒有CNP D型利鈉肽 DNP 可能是一簡單的種原始的心臟鈉尿肽 是ANP和BNP的進化前體 腦鈉肽 BNP 的生理 分布 BNP廣泛分布于腦 脊髓 心肺等組織 其中心臟含量最高 腦內(nèi)以延髓含量最高心臟BNP主要存于左 右心房 以右心房的含量最高 約為左心房的3倍心臟釋放的BNP60 來自心室 但心室內(nèi)BNP的含量僅為心房的1 2 這是由于心室的BNP大量分泌僅少量貯存所致房間隔 房室瓣 主動脈 肺動脈與肺靜脈壁內(nèi)亦含少量BNP 腦鈉肽 BNP 的生物化學 1 合成與分泌BNP作為激素原由心肌細胞合成 稱之為proBNP BNP前體 在心肌細胞收到刺激如細胞拉伸時釋放在血容量負荷過多時觸發(fā)它的分泌增加proBNP在蛋白酶的作用下裂解為NT proBNP和BNP 然后釋放入血液 BNP NT proBNP升高的相關因素 左室高負荷充血性心衰射血分數(shù)降低癥狀性或無癥狀心衰 心梗 急性冠脈綜合癥等肺動脈楔壓升高心功能代償性或失代償性功能不全 腦鈉肽 BNP 的生物化學 2 proBNP裂解為NT proBNP和BNP 利鈉肽的生物功能 腦鈉肽的生理功能 作用于參與鈉調(diào)節(jié) 維持血壓動態(tài)平衡的組織促進尿鈉排泄和利尿作用擴張血管拮抗腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RAAS 充血性 慢性心衰患者血中BNP和NT proBNP含量增高 用于心衰的診斷 BNP NT proBNP的代謝 BNP的代謝途徑腎臟中性內(nèi)肽酶C型鈉尿肽受體NT proBNP的代謝腎臟其他目前還不清楚的代謝途徑BNP和NT proBNP的代謝均會受到腎功能的影響B(tài)NP和NT proBNP的腎臟清除率相同 腎功能不全時二者均會升高 NT proBNP與BNP的生物學特性對比 BNP NT proBNP的臨床應用 診斷 判斷左室功能不全 用于心衰的診斷 鑒別診斷優(yōu)化心血管病的診斷流程危險分層判斷預后治療監(jiān)測 指導治療 NT proBNP在急性呼吸困難鑒別中起到一定的作用 尤其對于門診 急診科醫(yī)生來說是一非常有用的診斷手段 ECG 胸片 腦鈉肽提示心臟病 ESC急性心力衰竭的指南 NieminenMSetal EurHeartJ2005 26 384 癥狀 體征懷疑心力衰竭 2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志 編輯委員會 NT proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N 末端片段 與BNP相比 半衰期更長 更穩(wěn)定 其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放 因此更能反映BNP通路的激活 血漿NT proBNP水平隨心衰程度加重而升高 50歲以下的成人血漿NT proBNP濃度450pg ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93 和95 50歲以上的人血漿濃度900pg ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91 和80 NT proBNP 300pg ml為正常 可排除心衰 其陰性預測值為99 心衰治療后NT proBNP 200pg ml提示預后良好 腎功能不全 腎小球濾過率 60ml min時NT proBNP1200pg ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85 和88 NT proBNP該使用哪個界值 國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù) 急性情況 300pg ml 年齡無關99 敏感性60 特異性98 陰性預測值 與年齡無關的 排除診斷 界值 Januzzi etal EurHeartJ2005 國際氨基末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù) 急性情況 根據(jù)年齡分層的 診斷 界值 Januzzi etal EurHeartJ2005 Verysuperiortosinglecut pointstrategyinmultivariablebootstrappingmodels 診斷急性心力衰竭 病人因急性呼吸困難來急診 病史采集 體格檢查 ECG 胸片 NTproBNP 充血性心力衰竭高度不可能 充血性心力衰竭高度可能 充血性心力衰竭可能 其他檢查 NTproBNP 300pg mL NTproBNP灰色區(qū)域 NTproBNP 450pg mL 病人900pg mL 病人50 75歲 1800pg mL 病人 75歲 Bayes GenisA RevEspCardiol2005 NT proBNP檢測的影響因素 腎功能衰竭 ICON研究顯示 腎功能對NT proBNP的影響 雖然慢性腎病 CKB 患者NT proBNP的水平比無慢性腎病 CKB 患者NT proBNP的水平高但腎臟疾病對NT proBNP的水平的影響程度遠小于心力衰竭對NT proBNP的水平的影響程度 因此研究結論指出NT proBNP檢測診斷急性心衰的三重界值 當患者年齡75歲時 合適的界值是1800pg ml無需根據(jù)腎功能對其進行調(diào)整 研究顯示 無論BMI多少 性別 是否有糖尿病 NT proBNP檢測的三重診斷界值和排除界值同樣適用 因此我們需要牢記排除界值300pg ml和診斷界值450 900 1800pg ml 慢性和急性心力衰竭病死率分析短期和長期預測穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病的危險評估 NT proBNP的預后意義 短期長期 充血性心力衰竭病人的60天死亡率 急性心力衰竭 短期 5 18 急性心力衰竭 長期 Januzzietal ArchInternMed2006 BettencourtPetal Circulation2004 110 2168 NT proBNP監(jiān)測住院患者失代償性心力衰竭的住院患者 充血性心力衰竭的預后 無論是何種原因引起的呼吸困難 NT proBNP水平升高是很強的預后不良 包括死亡 的預測指標 所以不管診斷如何 對急性呼吸困難者推薦檢測NT proBNP急性心力衰竭 5000pg ml是短期預后的界值 對于1年危險度的分層 最佳界值是1000pg ml 雖然急性心力衰竭患者就診時的NT proBNP值高效評估預后 但從邏輯的角度看 經(jīng)過治療后的NT proBNP值有較大的意義 所以推薦系列檢測NT proBNP值包括基線和治療后水平 NT proBNP除對急性左心衰有很強的預測作用外 對右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強的評估作用 急性冠脈綜合征的危險評估 急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進行系列NT proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen CHammetal Circulation2004 110 盡管入院時患者NT proBNP為低水平 基礎值 250ng L 但是 若在以后的72小時內(nèi) 出現(xiàn)NT proBNP升高的 說明臨床預后不佳 若入院時患者NT proBNP在高水平 基礎值 250ng L 但是在以后的72小時內(nèi)快速下降 說明在以后的27天內(nèi)心臟病屬低度危險 若患者NT proBNP持續(xù)在高水平 說明患者心臟病危險在增加 急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進行系列NT proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen CHammetal Circulation2004 110 穩(wěn)定和不穩(wěn)定性缺血性心臟病的預后 NT proBNP是獨立的很強的對不穩(wěn)定性冠心病 CAD 病情評估的標志 對冠心病并發(fā)的心衰或死亡預測價值更強 穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病患者NT proBNP水平的升高與其危險性成比例 即升高水平越高 危險性越高 因ACS就診的患者推薦就診即時 或盡早 檢測NT proBNP 第一次的NT proBNP水平升高 尤其肌鈣蛋白同時升高者 應考慮早期介入治療 入院24 72小時應再次檢測NT proBNP 出院后應3 6個月再測 這比入院時僅測一次提供更充分的信息 缺血性心臟病患者NT proBNP值持續(xù) 250pg ml提示不良預后 NT proBNP的變化可以指導治療 對急性不穩(wěn)定性心衰住院患者的NT proBNP檢測監(jiān)視病情變化和指導治療 經(jīng)觀察顯示 對急性不穩(wěn)定性心衰患者住院治療NT proBNP下降30 是合理的目標 如果沒有測基線時的水平 治療目標為NT proBNP 5000pg ml 因為對一個患者從不穩(wěn)定狀態(tài)恢復到穩(wěn)定狀態(tài)需檢測相應指標 包括臨床情況和生化指標 測量NT proBNP的頻率最理想為三個時間點 基線 就診時 為診斷 分類和指導