臨床病例討論.doc

第一章 細(xì)胞、組織的適應(yīng)和損傷六、臨床病例討論：右小腿中段氣性壞疽病況訴說(shuō)：患者男性，25歲，一周前右側(cè)小腿中段后方被槍彈擊傷，槍彈彈頭埋在小腿深部肌肉中。當(dāng)天傍晚因醫(yī)療條件限制，未能取出彈頭。翌日在鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院檢查，發(fā)現(xiàn)右小腿后側(cè)皮膚射入口不大，略成圓形，創(chuàng)口邊緣有油垢附著和表皮剝脫，創(chuàng)內(nèi)出血，未見射出口。從射入口向上、向下小腿皮膚高度紅腫、疼痛，與正常皮膚界線不清。當(dāng)時(shí)予以擴(kuò)創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)子彈埋在腓骨后方肌肉中，取出彈頭后，給予包扎處理，并應(yīng)用抗生素防止感染。但是幾天后，局部創(chuàng)傷惡化，皮膚腫脹更甚，用手觸膜有捻發(fā)感，皮膚變紫色，并且發(fā)出惡臭。全身情況很差，心、肝、腎功能有一定損害。問(wèn)題：1、根據(jù)以上病史介紹，預(yù)期可以見到哪些病變？（包括局部的和全身的，肉眼和鏡檢的）。2、造成這些病變的原因和機(jī)理。3、本例如進(jìn)一步惡化，可能發(fā)生什么后果？從本例臨床處理應(yīng)該吸怪什么教訓(xùn)？4、從不同角度（臨床的，法醫(yī)學(xué)和病理學(xué)的）對(duì)本例作出診斷。5、從病理形態(tài)學(xué)角度，本例應(yīng)和哪些疾病或病變作出鑒別診斷。第二章 損傷的修復(fù)六、臨床病例討論：胃潰瘍穿孔病況訴說(shuō)：91歲老人，男性，因輕度肺炎和充血性心力衰竭住院。住院時(shí)X線檢查示兩肺基底有浸潤(rùn)性病變并有輕度心臟擴(kuò)大。WBC14.5109/L，N80%，L10%，M5%，B5%。過(guò)去史：長(zhǎng)期吸煙，患慢性阻塞性肺疾患（COPD）。長(zhǎng)期患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，住院前有充血性心力衰竭。最近治療包括洋地黃、利尿藥，加鉀。體檢：無(wú)急性病容，輕度充血性心力衰竭體征，前列腺肥大。死亡前約兩周，患者突發(fā)急性上腹疼痛，腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)氣腹。轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)巨大胃潰瘍，已穿孔，大網(wǎng)膜與相應(yīng)的胃漿膜有粘連，作胃次全切除術(shù)，并行胃空腸吻合術(shù)。術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重氣管支氣管炎和支氣管肺炎，咳嗽劇烈，咯痰，需吸氧支持。腹壁手術(shù)切口將近2周，尚未完全愈合。最后呼吸困難而死。問(wèn)題：1、手術(shù)時(shí)所見大網(wǎng)膜與胃潰瘍所在處胃漿膜有粘連，試說(shuō)明粘連的原因，粘連的形成過(guò)程，粘連的利弊。2、本例手術(shù)效果怎樣？為什么？3、說(shuō)明前列腺肥大的意義。4、患者并發(fā)肺炎的先驅(qū)因素？5、心、肺病變有何聯(lián)系？6、在尸檢時(shí)預(yù)期可以發(fā)現(xiàn)哪些形態(tài)改變？檢查手術(shù)摘出的胃可見什么病變？腹膜腔內(nèi)的粘連哪些是陳舊的，哪些是新鮮的？如何判斷？第三章 局部血液循環(huán)障礙六、臨床病例討論：肺動(dòng)脈血栓栓塞病況訴說(shuō)：患者，男32歲。主訴：跌倒后右小腿疼痛半小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于半小時(shí)前騎自行車上班時(shí)，不小心跌倒在地，隨即出現(xiàn)右小腿劇烈疼痛，不能行走，由他人護(hù)送來(lái)醫(yī)院就診。體檢：T37。C ，P72次/分，R28次/分，BP14.7/10kpa(110/75mmHg),右小腿腫脹伴畸形，局部壓痛伴假關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，X線拍片提示右脛、腓骨骨折。住院經(jīng)過(guò)：入院后經(jīng)手術(shù)切開，內(nèi)固定加石膏外固定，術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)右下肢腫脹，即予拆除石膏外固定，腫脹仍然繼續(xù)加重，并向大腿和下腹部延伸。入院第五天，早晨起床時(shí)突然大叫一聲，心跳呼吸停止，搶救無(wú)效死亡。問(wèn)題：1說(shuō)明本例的臨床診斷及診斷依據(jù)。2說(shuō)明本例臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。3本例的直接死因是什么？4預(yù)期本例的尸檢所見。第四章 炎癥六、臨床病例討論：右頸部膿腫，急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病況訴說(shuō)：患者女性，8歲。持續(xù)高熱20天，發(fā)熱一周后，左頸部發(fā)現(xiàn)一腫塊，較軟，有波動(dòng)感，赴某醫(yī)院診治，給予左頸部腫塊切開，流出黃綠色黏稠之液體約50ML。術(shù)后體溫持續(xù)不退，全身衰竭情況反見加劇，不思飲食。繼而心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音，且越來(lái)越明顯，同時(shí)軀干皮膚出現(xiàn)多數(shù)淤點(diǎn)。體檢：T 3 9.2。C ,140次/分，R36次/分，心率快而弱，心尖部3級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音向各瓣區(qū)傳導(dǎo)。肺臟呼吸音粗糙，而肺肺底有濕啰音，右肺局部可聽到摩擦音。肝臟下緣在鎖骨中線處肋下5.5CM，劍突下6.5 CM，質(zhì)中等。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC20.6X109/L,N89%,L9%,B2%.RBC3.07 X1012/L.住院經(jīng)過(guò)：入院后神志不清，周身中毒情況嚴(yán)重，用大量抗生素及補(bǔ)液等治療措施，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。住院后翌日病情惡化，喉有痰鳴聲，呼吸及心跳逐漸停止，死亡。尸體委托病理科尸檢。問(wèn)題：1頸部腫塊是什么性質(zhì)的病變？2根據(jù)病史提供情況，預(yù)期尸檢中可發(fā)現(xiàn)哪些病變？3根據(jù)尸檢結(jié)果和病理診斷，有無(wú)補(bǔ)充討論？4從這一死亡病例討論中，應(yīng)該吸取什么教訓(xùn)？第5章 腫瘤六、臨床病例討論：下唇鱗狀細(xì)胞癌病況訴說(shuō)：患者男性，64歲，因下唇黏膜潰瘍長(zhǎng)期未愈要求診治。開始時(shí)，下唇有癢感，以后此處發(fā)生糜爛，有黃色漿液流出，雖經(jīng)自己涂敷青霉素軟膏，但糜爛不僅沒(méi)有好轉(zhuǎn)，反而擴(kuò)大、變深，有時(shí)出血，34年來(lái)在農(nóng)村衛(wèi)生所治療，總不見效，痛苦不堪，故來(lái)院診治。體檢：在下唇偏左側(cè)有一潰瘍，大小2CMx1.5CM，邊緣不整，而且隆起于周圍正常黏膜，摸之有硬感。創(chuàng)面有膿血水滴出，創(chuàng)底有肉芽組織增生，輕輕觸及即發(fā)生出血。左側(cè)頜下頜頸部三角區(qū)可觸及數(shù)個(gè)腫大，質(zhì)硬，無(wú)壓痛的淋巴結(jié)。從潰瘍邊緣及腫大淋巴結(jié)取材活檢，證明為分化較好鱗狀細(xì)胞癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其他檢查未見異常。住院后，即予手術(shù)切除下唇潰瘍，并用皮瓣修補(bǔ)創(chuàng)面。同時(shí)清除病側(cè)頸部淋巴結(jié)，包括自頜骨下界到鎖骨，從中線和其后的下頦三角區(qū)到斜方肌前緣的全部頸深淋巴結(jié)。問(wèn)題：1說(shuō)明下唇鱗狀細(xì)胞癌的病理形態(tài)。2說(shuō)明下唇癌腫的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑。3下頜或頸部淋巴結(jié)腫大，有哪些疾病待考慮？如何鑒別？如何診斷？第六章 心血管系統(tǒng)疾病六、臨床病理討論：高血壓病和冠心病病況訴說(shuō)：患者男性，68歲。1955年起患高血壓病，血壓32.8-38.0/14.7-18.7Kpa。1970年一次下礦井勞動(dòng)后開始出現(xiàn)冠心病癥狀，常有心率失常，近年常出現(xiàn)下肢浮腫。曾有過(guò)一時(shí)性失語(yǔ)，發(fā)作性低血糖。1978年秋住院四月余，ECG檢查：左心室肥大伴勞損，冠狀動(dòng)脈供血不足，陣發(fā)性房性纖維性顫動(dòng)，短時(shí)陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，房性過(guò)早搏動(dòng)，偶見室性過(guò)早搏動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽固醇5.76.5MMOL/L,TG1.6MMOL/L,NPN21.435.7MMOL/L;尿常規(guī)：蛋白（）（），RBC0-2,透明管型02。近幾個(gè)月心律失常發(fā)作頻繁，左下肢輕度萎縮，乏力。1979年6月11日病情突變，ECG示竇性心律過(guò)緩（3640次/分）。以后出現(xiàn)室性心律、心室纖顫等，搶救無(wú)效而死。問(wèn)題：1本例高血壓病的基本臨床表現(xiàn)有哪些？2本例動(dòng)脈粥樣硬化癥引起哪些后果？3試分析本例臨床病理之特殊性.4本例尸檢應(yīng)注意事項(xiàng)，預(yù)期有哪些可見病變？第七章 呼吸系統(tǒng)疾病六、臨床病例討論：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病病況訴說(shuō)：患者女性，34歲，因長(zhǎng)期咳嗽、喘息加重4天，神志不清1天，于1980年12月29日入院。 患者自幼即經(jīng)常咳嗽、喘息、咯痰，每于冬、春受涼后加重，并逐漸嚴(yán)重。入院前4天，因受涼后咳嗽加劇，多痰，伴輕度發(fā)燒。入院前1天出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)朦朧，伴有抽搐，在當(dāng)?shù)卦每股亍辈鑹A等治療，未見療效，轉(zhuǎn)來(lái)我院。 入院體檢：T37.8。C,R28次/分;BP13.3/9.3Kpa(100/70mmHg)。營(yíng)養(yǎng)發(fā)育差，神志不清，口唇紫紺，指、趾末端粗大，端坐位。兩肺聞及較多的干、濕性羅音，以背部為甚。心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，P2A2。肝在肋下二指，有輕壓痛。兩下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引起病理性反射。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC8.9x109/L,N90%,L10%.尿（），肝功能檢查（）。胸透：兩肺透光增強(qiáng)，有散在的點(diǎn)片狀陰影。住院經(jīng)過(guò)：入院后給予抗感染、祛痰、吸氧、解痙、興奮呼吸中樞、強(qiáng)心、利尿、調(diào)整酸堿平衡等綜合治療，病情不見好轉(zhuǎn)，反進(jìn)行性惡化。1月14日出現(xiàn)消化道出血，血壓下降，用升壓藥治療無(wú)效，于17日呼吸心跳停止。問(wèn)題：1.指出主要臨床表現(xiàn)和診斷。2.說(shuō)明本例疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。3.消化道出血原因和死亡是什么？第八章 消化系統(tǒng)疾病六、臨床病例討論：肝炎后肝硬化病況訴說(shuō)：患者男性，55歲。10年前因患急性肝炎曾在傳染病院治療，3個(gè)月后病愈出院。近4年來(lái)每逢勞累后自覺周身乏力、食欲不振、腹脹、消化不良。休息后癥狀可緩解。近1年來(lái)無(wú)誘因上述癥狀加重，常伴牙齦出血及鼻衄。近2個(gè)月來(lái)逐漸出現(xiàn)腹部隆起、尿量減少、下肢浮腫。1983年6月5日早晨因突然嘔血來(lái)院就診。既往除有吸煙和飲酒嗜好外，否認(rèn)其他病史。體檢：T36.5。C,R80次/分;BP14.0/10.0Kpa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性病容，神志清楚，臥床不起。皮膚鞏膜輕度黃疸，前臂可見5個(gè)蜘蛛痣，可見肝掌，全身淋巴結(jié)不腫大。心界不大，無(wú)雜音，心律整齊，心率80次/分。兩肺底上升，叩診與聽診未見異常。腹部隆起，臍突出，臍周圍及胸腹淺靜脈怒張，腹圍104CM，全腹無(wú)壓痛、無(wú)肌緊張及無(wú)反跳痛，有移動(dòng)性濁音。肝肋下未觸及，脾上界位于左腋中線上第8肋間、肋下3.0CM，中等硬度，無(wú)壓痛，邊緣整齊。兩下肢有凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC:3.2X1012/L,WBC1X109/L,N58%,L42%,Hb85g/L,血小板66X109/L。大便潛血陰性。凝血酶原時(shí)間15.5秒，HBSAg陽(yáng)性，HBSAb陰性，HbeAg陰性，HbcAb陽(yáng)性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶68U/L?？偰懠t素20.1UMOl/L,白蛋白13g/L，球蛋白30.5g/L。