護(hù)理文書管理制度.doc

護(hù)理文書管理制度一、書寫要求依據(jù)廣東省病歷書寫規(guī)范（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求），護(hù)理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1、護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。3、護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等掩蓋或去除原來的字。5、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱并簽名。6、時(shí)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書定護(hù)理記錄。進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)為護(hù)士修改并簽名。二、管理要求1、護(hù)理部建立護(hù)理記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，危重病人護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證真實(shí)性。2、重視護(hù)理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護(hù)理記錄重點(diǎn)是?？朴^察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護(hù)理行為（護(hù)理操作、安全措施等）。3、住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。4、病歷保管方面在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（1）住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料發(fā)生爭議時(shí)，共同封存。（2）門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。5、健全相關(guān)資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護(hù)理差錯(cuò)、意外的報(bào)告材料。6、護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單；不可復(fù)印病人入院評估單、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等。7、護(hù)理記錄必須按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性、納入病案資料一并保存。8、治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。9、各護(hù)理單元可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文件書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部同意后，方可在臨床使