靜脈全身麻醉.ppt

靜脈全身麻醉郭海燕 定義 將藥物經(jīng)靜脈注入 通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉 又稱全憑靜脈麻醉TIVA totalintravenousanesthesia 一 靜脈全身麻醉的特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 1 起效快 效能強(qiáng) 2 病人依從性好 3 實(shí)施簡(jiǎn)單 對(duì)設(shè)備要求不高 4 藥物種類齊全 可根據(jù)病人情況制定用藥方案 5 不造成手術(shù)室空氣污染 無(wú)燃爆危險(xiǎn) 6 麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn) 缺點(diǎn) 1 可控性差 麻醉效應(yīng)的消除依賴于肝腎功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境 2 單種藥物無(wú)法達(dá)到理想麻醉狀態(tài) 需采取復(fù)合給藥 藥物之間的相互作用可引起藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)發(fā)生變化 導(dǎo)致對(duì)麻醉效應(yīng)難預(yù)測(cè)性增大 或出現(xiàn)意外效應(yīng) 3 存在與劑量相關(guān)的呼吸 循環(huán)抑制作用 二 方法分類 基礎(chǔ)麻醉 誘導(dǎo)麻醉 維持麻醉三 給藥方法 單次注入 分次注入 連續(xù)靜脈輸注 三 監(jiān)測(cè)下的麻醉管理MonitoredAnesthesiaCare MAC 幾個(gè)概念 1 全身麻醉GeneralAnesthesia2 清醒鎮(zhèn)靜ConsciousSedation3 監(jiān)測(cè)下的麻醉管理 四 靜脈全身麻醉的藥物輸注系統(tǒng) 1 輸注泵 恒速微量輸注裝置 以ml h計(jì)算 適用于小容量精確給藥 一般用于麻醉效應(yīng)強(qiáng) 作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥物的輸注 也可用于小嬰兒的輸血輸液 靶控輸注系統(tǒng)TargetControlledCnfusion TCI 定義 是以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ) 以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo) 由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化 按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的麻醉方法 TCI系統(tǒng) 1 所用藥物的藥代模式 2 人群藥代參數(shù)資料 3 輸液泵和微機(jī)硬件 4 微機(jī)程序和模擬藥代轉(zhuǎn)換控制系統(tǒng) 技術(shù)關(guān)鍵 采用帶有TCI程序的電子微量輸注泵 給藥的同時(shí)可以顯示目標(biāo)血漿藥物濃度 效應(yīng)室藥物濃度 給藥時(shí)間和累計(jì)劑量 使靜脈麻醉的控制變得簡(jiǎn)便易行 技術(shù)指標(biāo)依據(jù)患者年齡 體質(zhì) 術(shù)中傷害性刺激的變化 病人的反應(yīng)性變化選定并及時(shí)調(diào)整靶濃度 實(shí)現(xiàn)相對(duì)恒定的血藥濃度 使麻醉深度穩(wěn)定 可控性強(qiáng) 蘇醒質(zhì)量好 生命指標(biāo)平穩(wěn) TCI系統(tǒng)的2種工作方式 1 開(kāi)環(huán)方式 藥物固定不變地按照預(yù)先設(shè)定的程序給予 2 閉環(huán)方式 將實(shí)施監(jiān)測(cè)到的血漿藥物濃度或腦電圖 心電圖 血壓及心率變異性等指標(biāo)反饋回程序模塊 并自動(dòng)作出調(diào)整 改變給藥速率 以滿足手術(shù)過(guò)程中對(duì)麻醉深度的實(shí)時(shí)需要 硫噴妥鈉麻醉 一 藥理特點(diǎn)1 理化性質(zhì) 淡黃色非結(jié)晶粉末 PH10 6 10 8 水溶液不穩(wěn)定 一般可保存24 48小時(shí) 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 小劑量催眠 大劑量麻醉 中樞作用部位在大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 對(duì)小腦 前庭和脊髓的抑制作用較弱 靜脈注射后15 30秒鐘神志消失 持續(xù)睡眠3 5小時(shí) 初醒后 腦電為自然睡眠波 使腦血管流量減少48 顱內(nèi)壓力下降50 一 藥理特點(diǎn) 3 呼吸系統(tǒng) 對(duì)呼吸中樞有明顯抑制作用 以潮氣量減少為主 對(duì)交感神經(jīng)抑制大于副交感神經(jīng) 所以喉頭及支氣管平滑肌處于敏感狀態(tài) 易誘發(fā)喉和支氣管痙攣 4 循環(huán)系統(tǒng) 心率加快 血壓下降 抑制左心室及延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞 交感抑制血管擴(kuò)張 5 肝腎功能無(wú)明顯影響 二 麻醉體征 第一期 意識(shí)模糊 語(yǔ)言不正確 第二期 意識(shí)消失 大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞抑制 對(duì)痛覺(jué)敏感 不能實(shí)施手術(shù) 第三期 中樞其它部位直至延髓依次抑制分為三級(jí) 1級(jí)可實(shí)施體表小手術(shù) 2級(jí)可實(shí)施外科手術(shù) 3級(jí)則麻醉過(guò)深 第四期 延髓完全抑制 呼吸先停止 肌肉松弛 血壓劇降 脈弱直至心跳停止 三 麻醉方法 單次注入法 分次注入法 連續(xù)滴入法 四 適應(yīng)證 1 全麻誘導(dǎo) 2 短小手術(shù) 有鎮(zhèn)痛不全和呼吸抑制的缺點(diǎn) 3 控制痙攣和驚厥 如局麻藥中毒等 4 顱腦手術(shù) 五 禁忌癥1 嬰幼兒 2 孕婦 剖宮產(chǎn)手術(shù) 3 心衰患者 4 休克和低血容量患者 5 有呼吸系統(tǒng)疾病 呼吸道阻塞或狹窄 哮喘 喉水腫者 6 嚴(yán)重肝腎功能不全者 禁忌癥7 營(yíng)養(yǎng)不良 低蛋白血癥 貧血 電解質(zhì)紊亂者 8 腎上腺皮質(zhì)功能不全及長(zhǎng)期激素治療 該藥抑制腎上腺功能 9 紫質(zhì)癥 先天卟啉代謝紊亂者 10 高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化 嚴(yán)重糖尿病 11 巴比妥鈉過(guò)敏患者 六 并發(fā)癥 1 靜脈炎 2 誤注入血管外可引起皮膚壞死 脂肪液化 硬結(jié) 紅斑 3 動(dòng)脈內(nèi)膜炎 誤注入動(dòng)脈內(nèi)所致 眼動(dòng)脈走行的劇烈燒灼痛 局部皮膚蒼白 動(dòng)脈搏動(dòng)消失 處理 A 即在動(dòng)脈近端注入生理鹽水以稀釋藥物 同時(shí)注入普魯卡因 酚芐明止痛 擴(kuò)張血管 六 并發(fā)癥 B 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或臂叢神經(jīng)阻滯 可解除動(dòng)脈痙攣 改善血運(yùn) 有效緩解疼痛 C 肝素水抗凝1mg kg 可減少血栓形成 4 過(guò)敏反應(yīng) 少見(jiàn) 表現(xiàn)為蕁麻疹 頭面部水腫 支氣管痙攣 休克 5 注藥過(guò)快 過(guò)量可引起呼吸 循環(huán)抑制 6 肌張力亢進(jìn) 肢體不自主活動(dòng) 咳嗽 呃逆 喉痙攣等 第三節(jié)芬太尼及其衍生物靜脈麻醉 藥理特點(diǎn) 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的75 125倍 脂溶性高易于透過(guò)血腦屏障和胎盤屏障 脂溶性高的藥物易于通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦 也易于通過(guò)血腦屏障重新分布到其它組織 特別是脂肪和肌肉組織 這一點(diǎn)決定了芬太尼類藥物單次注射作用時(shí)間短暫 反復(fù)多次注射則可產(chǎn)生蓄積作用 封頂效應(yīng)藥物均有量 效關(guān)系 在達(dá)到一定劑量之后藥物治療作用不再隨劑量增加而增強(qiáng) 稱為封頂效應(yīng) 芬太尼的封頂劑量為75ug kg 二次峰值芬太尼注藥后20 90min血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值 與藥物從周邊室轉(zhuǎn)移到血漿中有關(guān) 除脂肪和肌肉組織外 胃壁內(nèi)含量約為腦內(nèi)的2倍 胃壁釋放出的芬太尼到腸道堿性環(huán)境中被再次吸收而進(jìn)入循環(huán) 循環(huán)系統(tǒng)影響小 不抑制心肌收縮力 不影響血壓 四大不良反應(yīng) 呼吸抑制 反復(fù)用藥或大劑量用藥后3 4小時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制 臨床上應(yīng)警惕 心動(dòng)過(guò)緩 雷米芬太尼較明顯 可用阿托品對(duì)抗 胸腹肌僵硬 可致影響通氣 肌松劑或阿片受體拮抗藥可緩解 遺忘呼吸 原因不明 臨床上應(yīng)警惕 表1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù) 藥名血漿蛋白結(jié)合率分布容積清除率消除半衰期 L kg ml kg min h 嗎啡303 2 3 714 7 182 3哌替啶603 810 4 15 12 4 4芬太尼844 111 6 13 34 2瑞芬太尼700 3941 29 5min阿芬太尼920 866 41 2 1 5舒芬太尼92 51 712 72 5 一 芬太尼 一 適應(yīng)癥和麻醉方法1 全麻誘導(dǎo) 與靜脈全麻藥 鎮(zhèn)靜藥 肌松藥復(fù)合 2 5 g kg 2 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 氟哌利多 芬太尼 具有強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐與強(qiáng)鎮(zhèn)痛的綜合作用 用藥后患者對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)淡漠但未入睡的狀態(tài) 可增強(qiáng)其他麻醉效應(yīng) 例如在椎管麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉中作為輔助用藥 消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng) 增強(qiáng)麻醉效果 稱為 強(qiáng)化 3 大劑量芬太尼復(fù)合麻醉指50ug kg以上的劑量 是目前心臟和大血管手術(shù)的主要方法 大劑量芬太尼麻醉術(shù)后應(yīng)在ICU繼續(xù)呼吸支持治療2 6h 以防止延遲性呼吸抑制 1 大劑量芬太尼也不能完全阻斷應(yīng)激反應(yīng) 例如劈胸骨時(shí)血壓仍會(huì)明顯升高 2 封頂效應(yīng) 快通道麻醉 使芬太尼用量減少 3 總用量20 50ug kg 可根據(jù)手術(shù)需要分次靜脈注射 也可使用TCI 微量泵注射方法 4 MAC 與丙伯酚或咪達(dá)唑侖復(fù)合用于門診短小手術(shù) 無(wú)痛內(nèi)窺鏡檢查 5 術(shù)后鎮(zhèn)痛 芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛 15 20 g kg 100ml 2ml hv drip 四 注意事項(xiàng)1 拮抗藥的使用 納絡(luò)酮特異拮抗阿片類藥物作用 解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制作用 全麻手術(shù)結(jié)束后拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用 此藥可激發(fā)阿片戒斷癥狀 解救酒精中毒性昏迷 用藥量 0 4mgiv15min后可重復(fù)注射0 4mg 5ug kg hv drip佳蘇侖廣譜全麻拮抗藥 興奮中樞皮層和呼吸中樞 不去除阿片鎮(zhèn)痛作用 用量50 100mg 20mg 次緩慢iv 不良反應(yīng) 納絡(luò)酮和佳蘇侖用藥后均有交感神經(jīng)興奮作用 表現(xiàn)為血壓升高 心率加快 心律失常 甚至肺水腫 高血壓 心肌缺血患者慎用 二 瑞芬太尼remifentanil 一 藥理特點(diǎn)1 瑞芬太尼為純粹 受體激動(dòng) 是一種強(qiáng)力超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥 2 分布容積小 0 39L kg 起效快清除快 清除率41 2ml kg min 消除半衰期9 5min 持續(xù)輸注半衰期t1 2cs3 7min適合持續(xù)靜脈輸注 3 瑞芬太尼在體內(nèi)被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解 使其作用時(shí)間短 恢復(fù)迅速 無(wú)蓄積的原因 4 瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué) 呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型 5 代謝物經(jīng)腎排出 清除率不受體重 性別或年齡的影響 也不依賴于肝腎功能 可用于老人及肝腎功能異常者 6 收縮腦血管 腦血流量降低 顱內(nèi)壓明顯降低 適用于腦外科手術(shù) 二 不良反應(yīng) 低血壓和心動(dòng)過(guò)緩 瑞芬太尼和其他藥物復(fù)合應(yīng)用時(shí)血壓有較大的降低和明顯的心動(dòng)過(guò)緩 呼吸抑制 瑞芬太尼對(duì)呼吸的抑制呈劑量依賴型 肌僵瑞芬太尼引起的肌僵呈劑量依賴型 由于起效非?？?所以比芬太尼和舒芬太尼更容易觀察到肌僵的發(fā)生 4 惡心嘔吐 瑞芬太尼的不良反應(yīng)同它的鎮(zhèn)痛作用一樣持續(xù)時(shí)間較短 三 臨床應(yīng)用1 麻醉誘導(dǎo) 2 4ug kg 可稀釋成10 20ml靜注 減輕心動(dòng)過(guò)緩反應(yīng) 2 麻醉維持 恒速輸注瑞芬太尼0 05 0 5 g kg min TCI瑞芬太尼血漿濃度2 4ug L相當(dāng)恒速輸注0 1 0 2ug g kg min 7 5ug L 0 25 g kg min 3 門診短小手術(shù) 瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法 以瑞芬太尼為主的多種靜脈麻醉藥組合瑞芬太尼 丙泊酚 短效肌松藥瑞芬太尼0 05 0 25ug kg min丙泊酚3 5mg kg h維庫(kù)溴胺0 05 0 08mg kg h 計(jì)算機(jī)模擬證明丙泊酚最佳血漿濃度位2 55mg kg h 瑞芬太尼0 2ug g kg min TCI4 08ug L 當(dāng)用于3小時(shí)滴注時(shí) 蘇醒最快 7min神智恢復(fù) 如增加丙泊酚劑量則蘇醒延遲 瑞芬太尼 異氟烷復(fù)合麻醉 瑞芬太尼0 1 0 2 g kg minv drip 0 3 MAC異氟烷 使用瑞芬太尼時(shí) 異氟烷MAC可減少60 70 三 舒芬太尼Sulfentanl 一 臨床特點(diǎn)1 鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng) 是芬太尼的5 10倍 2 鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng) 是芬太尼的2倍 與阿片受體結(jié)合力強(qiáng) 代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相等 3 消除半衰期2 5h 比芬太尼短 4 循環(huán)更穩(wěn)定 5 對(duì)呼吸的影響呈劑量相關(guān)性 6 不良反應(yīng)與芬太尼相似 7 有急性耐受和身體依賴性 二 不良反應(yīng) 呼吸抑制 呼吸暫停 骨胳肌僵直 胸肌強(qiáng)直 肌陣攣 低血壓 心動(dòng)過(guò)緩 惡心 嘔吐 眩暈 縮瞳和尿潴留 在注射部位偶有瘙癢和疼痛 拮抗藥為納洛酮 烯丙嗎啡 烯丙左嗎喃 其他少見(jiàn)不良反應(yīng)有 1 咽部痙攣2 過(guò)敏反應(yīng)和心搏停止在麻醉時(shí)同時(shí)使用其它藥物 很難確定這些反應(yīng)是否與舒芬有關(guān) 三 禁忌證1 對(duì)舒芬太尼和其他阿片類藥物過(guò)敏者禁用 2 實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前禁用 以免引起新生兒呼吸抑制 3 新生兒 妊娠期 哺乳期婦女禁用 4 在使用舒芬太尼前14天內(nèi)用過(guò)單胺氧化酶抑制劑者禁用 5 急性肝卟啉癥者禁用 6 患有呼吸抑制疾病的患者禁用 7 低血容量 低血壓患者禁用 8 重癥肌無(wú)力患者禁用 四 臨床應(yīng)用1 全麻誘導(dǎo) 0 2 1 0 g kg緩慢或分次iv 2 全麻維持 成人0 15 0 7 g kg 單次注入 大劑量8 50 g kg用于心胸外科 神經(jīng)外科等復(fù)雜大手術(shù) 中等劑量2 8 g kg用于較復(fù)雜的普通外科手術(shù) 0 2 g kg h靜脈輸注 低劑量0 1 2 g kg用于需行氣管插管的普外科手術(shù) 0 2 g kg h靜脈輸注 2 12歲麻醉誘導(dǎo)和維持劑量總量為10 12 g kg 3 丙泊酚 舒芬太尼全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)劑量 舒芬太尼0 5 0 8 g kg 麻醉維持 舒芬太尼0 2 0 3 g kg hV drip 丙泊酚6 10mg kg hv drip 術(shù)后拔管者 手術(shù)結(jié)束前45 60分鐘停用舒芬太尼的治療指數(shù)比較好 4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 PCIA 舒芬太尼0 1mg 氟哌利多5mg 生理鹽水總量100ml 背景量0 5ml h 單次給藥量0 5ml 次 鎖定時(shí)間5min PCEA 0 17 布比卡因 0 3 0 5 g ml舒芬太尼 背景量5ml h 單次給藥量2ml 次 鎖定時(shí)間20min 0 125 羅哌卡因 0 3 0 5 g ml舒芬太尼 背景量2ml h PCA單次給藥量3ml 次 鎖定時(shí)間30min 第四節(jié)丙泊酚靜脈麻醉 一藥理特點(diǎn) 1 新型快速 短效催眠性靜脈全麻藥 水乳劑 PH6 8 5 5 GS或0 9 NS稀釋后使用 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈注射誘導(dǎo)起效快 誘導(dǎo)平穩(wěn) 無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng) 咳嗽 呃逆等副作用 比硫噴妥鈉作用強(qiáng) 持續(xù)時(shí)間短 蘇醒快而完全 沒(méi)有興奮現(xiàn)象 麻醉后能較早進(jìn)食 故門診小手術(shù)首選異丙酚 3 具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用 通過(guò)直接抑制心肌收縮和擴(kuò)張外周血管雙重作用使血壓明顯下降 4 抑制呼吸 表現(xiàn)為呼吸頻率減慢 潮氣量降低 呼吸暫停 5 降低顱內(nèi)壓 降低腦血流和腦代謝率 適用于神經(jīng)外科手術(shù) 6 能抑制氧自由基的產(chǎn)生或拮抗其氧化效應(yīng) 對(duì)缺血再灌注損傷有預(yù)防和治療作用 7 腎上腺皮質(zhì)功能 抑制促腎上腺皮質(zhì)激素刺激素的產(chǎn)生 二 麻醉方法1 麻醉誘導(dǎo) 常用劑量1 5 2 5mg kg劑量范圍0 5 1 5mg kg2 麻醉維持 可采用單次iv 分次iv 持續(xù)恒速持續(xù)靜脈輸注和TCI給藥方法 成人恒速輸注4 12mg kgTCI 4 6ug ml 3 區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜 做為椎管阻滯或其它神經(jīng)阻滯麻醉的輔助麻醉方法 首先0 2 0 7mg kgiv 然后0 5Mg kg h恒速靜脈輸注 監(jiān)測(cè)血氧 血壓 4 門診小手術(shù)和內(nèi)鏡檢查 三 禁忌癥1 對(duì)丙泊酚過(guò)敏 2 嚴(yán)重循環(huán)功能不全 3 妊娠與哺乳期婦女 丙泊酚可透過(guò)胎盤 大劑量使用 2 5mg kg可抑制新生兒呼吸 4 高脂血癥 5 有精神病 癲癇癥病史 四 注意事項(xiàng)1 靜脈注射常有疼痛 尤其在手背部小靜脈 注射之前異丙酚混合利多卡因0 1mg kg可大大降低疼痛發(fā)生率 2 有類過(guò)敏反應(yīng)傾向 3 Hct和Hb麻醉后明顯減少 血糖輕度升高 原因與臨床意義不明 4 呼吸和循環(huán)功能抑制 5 誘導(dǎo)過(guò)程中偶見(jiàn)癲癇樣抽動(dòng) 肌痙攣 可用地西泮 咪達(dá)唑侖控制 6 術(shù)中知曉率0 2 與吸入麻醉相同 第五節(jié)氯胺酮靜脈麻醉 一藥理特點(diǎn) 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥類的靜脈全麻藥 選擇作用于大腦聯(lián)絡(luò)糸統(tǒng)使非特異性中腦和丘腦核 丘腦新皮質(zhì)糸統(tǒng) 通路功能紊亂產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 同時(shí)激活邊緣?mèng)榻y(tǒng)使兩者功能分離導(dǎo)致蘇醒期病人情緒過(guò)度活動(dòng) 心血管系統(tǒng) 臨床有血壓升高 眼壓顱壓升高 心率加快 心臟指數(shù)和肺動(dòng)脈壓升高 主要因直接刺激中樞神經(jīng)糸統(tǒng)的緣故 有抗心率失常作用 呼吸抑制 無(wú)明顯呼吸抑制 用后肺順應(yīng)性增加 緩解支氣管痙攣 咽喉保護(hù)性反射不消失 呼吸道分泌增加 二 麻醉體征 1 注藥后全身首先出現(xiàn)麻本感 失重感 然后出現(xiàn)倦怠和表情淡漠 肌張力增加 2 麻醉狀態(tài)神志完全消失 但角膜反射和瞬眼反射活躍 誘導(dǎo)期眼閉合 入睡后睜開(kāi) 眼球呈水平或垂直方向震顫 繼而固定 呈凝視狀 3 麻醉減淺時(shí)病人噘嘴 閉眼 面部痛苦表情 表情淡漠 意識(shí)消失 眼球睜開(kāi) 4 深度鎮(zhèn)痛和肌張力增強(qiáng)的麻醉現(xiàn)象是氯胺酮麻醉的特征 三 麻醉方法1 肌肉注射法2 靜脈注射法3 靜脈滴注法 四 適應(yīng)證1 各種小手術(shù)2 全麻誘導(dǎo)3 輔助麻醉4 基礎(chǔ)麻醉5 氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉6 支氣管哮喘病人氯胺酮具有擴(kuò)張支氣管的作用 四 禁忌癥1 高血壓 有腦血管意外病史者 2 顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)占位者 3 眼壓高或眼球開(kāi)放性損傷 以及手術(shù)要求眼球固定者 4 心衰 冠心病 心肌病 有心絞痛病史 5 甲亢 嗜鉻細(xì)胞瘤 6 咽喉 口鼻腔手術(shù)慎用 7 癲癇 精神分裂病人 五 并發(fā)癥1 血壓升高致腦血管意外 急性左心衰竭 2 錐體外糸癥狀 3 呼吸抑制 多為一過(guò)性 表現(xiàn)為頻率減慢 潮氣量減少 4 顱壓升高 5 情緒激動(dòng) 譫妄 幻覺(jué) 與安定類合用可減少發(fā)生率 6 惡心嘔吐 7 復(fù)視或暫時(shí)失明 8 喉痙攣和呼吸道梗阻 9 用于硬膜外麻醉輔助或其它交感神經(jīng)廣泛阻滯的病人時(shí)常用劑量有時(shí)可致血壓劇降或心臟停博 KTM對(duì)心血管的刺激作用主要是直接興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng) 在無(wú)自主神經(jīng)控制時(shí) 對(duì)心肌直接抑制 第六節(jié)羥丁酸鈉靜脈麻醉 一 藥理特點(diǎn)1 理化性質(zhì) 簡(jiǎn)稱Y OH PH8 5 9 5 對(duì)靜脈無(wú)刺激性 2 作用于大腦皮的灰質(zhì) 海馬回和邊緣系統(tǒng) 抑制中樞和末稍突觸的沖動(dòng)傳導(dǎo)通路 3 循環(huán)系統(tǒng) 血壓輕度升高 副交感神經(jīng)亢進(jìn)致心動(dòng)過(guò)緩 唾液分泌增多 麻醉淺時(shí)血壓明顯升高 心排量增加 4 呼吸系統(tǒng) 呼吸頻率減慢 呼吸深慢 咽反射抑制 下頜松弛可用于清醒插管 深麻醉或并用鎮(zhèn)痛性麻醉藥時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制 偶有潮式呼吸 Y OH能抑制肺泡壓力感受器 術(shù)中突然蘇醒 呼吸可能不同時(shí)恢復(fù) 5 降低血鉀 注藥后10 20min血鉀開(kāi)始下降 20 40min降到最低 但仍在正常范圍 二 麻醉方法 1 肌肉注射法2 術(shù)前用藥應(yīng)給足抗膽堿藥以減少唾液分泌和減輕心動(dòng)過(guò)緩 3 麻醉誘導(dǎo) 成人60mg kg 兒童80 100mg kg緩慢iv 配合咽喉表麻可行氣管內(nèi)插管 4 麻醉維持 可與芬太尼 氯胺酮合用達(dá)到完善效果 每間隔60 80分鐘可追加1 2首量 三 適應(yīng)證麻醉誘導(dǎo) 輔助麻醉 基礎(chǔ)麻醉 四 禁忌癥1 嚴(yán)重高血壓 2 嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯 3 心動(dòng)過(guò)緩 4 癲癇和驚厥病人 五 并發(fā)癥 1 錐體外系興奮癥狀 面部肌肉不自主顫動(dòng) 手足抽動(dòng) 多可自行消失 2 低血鉀 鉀的細(xì)胞內(nèi)外重新分布 對(duì)已有低鉀的病人可能引起心律失常 3 偶有狂燥 興奮 幻覺(jué) 4 麻醉后偶有惡心 嘔吐 大小便失禁 第七節(jié)咪唑安定靜脈麻醉一 藥理特點(diǎn)1 水溶性苯二氮卓類 親脂性物質(zhì) PH3 3 在體內(nèi)生理PH下可迅速透過(guò)血腦屏障 由于其水溶性質(zhì)肌注后容易吸收 2 無(wú)鎮(zhèn)痛作用 但可增強(qiáng)其它麻醉藥的作用 3 具有抗焦慮 遺忘 催眠 抗驚厥 肌松等作用 4 有一定呼吸抑制作用 程度與劑量有關(guān) 常用量為0 075mg kgiv 5 循環(huán)系統(tǒng)影響輕微 表現(xiàn)為心率輕度增快 血壓下降 二 麻醉方法 1 術(shù)前藥 成人5 10mg肌注 2 麻醉誘導(dǎo) 適用于各種手術(shù)和人群 0 1 0 4mg kg 依據(jù)病人年齡 體質(zhì) 手術(shù)而定 老年人減量 3 麻醉