手術(shù)技巧：經(jīng)皮胸、腰椎弓根螺釘置入技術(shù).doc

手術(shù)技巧：經(jīng)皮胸、腰椎弓根螺釘置入技術(shù)2014-08-15 12:58 來源：丁香園 作者：jianmolanyin 字體大小 - | + 目前脊柱微創(chuàng)手術(shù)越來越流行，微創(chuàng)技術(shù)的一個重要組成部分便是經(jīng)皮椎弓根螺釘（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘置入技術(shù)不需要傳統(tǒng)后路大的手術(shù)切口、不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉、避免術(shù)后疼痛并縮短恢復(fù)時間。據(jù)報道傳統(tǒng)的開放置釘技術(shù)椎弓根螺釘錯置率高達40%，但僅5.7%穿透了椎弓根內(nèi)側(cè)壁造成了嚴重后果。由于神經(jīng)根經(jīng)根過椎弓根的內(nèi)側(cè)及下側(cè)，因此螺釘錯置尤其是穿透內(nèi)側(cè)壁或下壁時會造成嚴重的神經(jīng)癥狀。如果椎弓根螺釘誤入椎弓根外側(cè)則會影響到固定的穩(wěn)定性導(dǎo)致固定不確切。先前一項尸體研究表明經(jīng)皮置釘?shù)淖倒傮w穿透率為10%，該作者的的另一項研究中利用計算機斷層掃描（CT）來驗證螺釘置入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)螺釘誤置率為6.6%（主要影響到S1）。目前對椎弓根螺釘誤置的定義不明確，評價方法多種多樣，導(dǎo)致文獻中螺釘誤置發(fā)生率差異較大。盡管經(jīng)皮置釘已廣泛應(yīng)用于傳統(tǒng)的脊柱退行性變疾病，但在創(chuàng)傷方面的應(yīng)用仍然較少。Verlaan等人注意到創(chuàng)傷患者更易術(shù)中出血或感染，所以他們認為經(jīng)皮置釘更適合于創(chuàng)傷患者。Daniel等人對此進行了專題研究，并介紹了手術(shù)技巧。本研究的首要目的是描述一種在二維透視下對創(chuàng)傷患者行經(jīng)皮置釘技術(shù)并評估其臨床準確性，其次是通過對無脊柱骨折患者的椎體進行研究來確定該技術(shù)的有效性。患者行手術(shù)內(nèi)固定的指征：脊柱存在力學不穩(wěn)定的患者，如脊柱過伸性損傷、屈曲壓縮損傷、因創(chuàng)傷發(fā)現(xiàn)的病理性骨折、無神經(jīng)壓迫癥狀的不穩(wěn)定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎體切除等前路手術(shù)后需要360融合的患者。手術(shù)操作過程：患者以標準的方式置于Jackson手術(shù)臺上，前后位透視確認并標記后正中線切口，在每個置釘點的3點鐘位置或者9點鐘位置置入Jamshidi針，Jamshidi針應(yīng)靠椎弓根的外側(cè)部分。通過前后位透視，Jamshidi針進針約2cm，并且確保針尖遠離椎弓根的內(nèi)緣(Fig. 1A)。導(dǎo)針插入Jamshidi針中并移除Jamshidi針，全部導(dǎo)針置入并通過前后位透視后再通過側(cè)位透視確保所有導(dǎo)針均經(jīng)過椎體的后壁而沒有進入椎管(Fig. 1B)，并通過側(cè)位透視對導(dǎo)針進行微調(diào)，椎弓根釘?shù)拈L度通過術(shù)前及術(shù)中的影像來確定(Fig. 1C)，擰入椎弓根釘后移除導(dǎo)針，本研究采用的微創(chuàng)系統(tǒng)為Depuy Viper 2 (DepuyOrthopaedics, Warsaw, IN)或Stryker MANTIS (Stryker,Kalamazoo, MI)。在需要融合時，同種異體抑制物、骨形態(tài)蛋白及去皮質(zhì)的松質(zhì)骨可通過后路切口置入小關(guān)節(jié)間。術(shù)后通過CT掃面確認椎弓根螺釘?shù)闹萌肭闆r。圖1：經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù) A;前后位透視下置入克氏針，確保克氏針進針2cm時針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)壁的外緣；B 前后位透視置入克氏針成功后需通過側(cè)位透視確保克氏針的位置位于椎體與椎弓根交界處；C：通過側(cè)位透視確?？耸厢樳M針深度合適。CT評級 CT掃描評估椎弓根螺釘置入的準確性如下：I級 椎弓根螺釘位于椎弓根內(nèi)，II級 椎弓根螺釘穿破椎弓根但2mm，III級椎弓根螺釘穿破椎弓根但4mm，IV級椎弓根螺釘穿破椎弓根但4mm。在CT軸位、冠狀位、矢狀位上評估椎弓根在上下內(nèi)外四壁被穿破的情況。2-3名評估者對CT評級進行分析，他們意見一致時為最終的分級。記錄術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥及再次手術(shù)的情況。圖2：CT掃描多平面重建測量椎弓根的長度本研究中共經(jīng)皮置釘172例，其中CT評級為II級 (4mm)中無患者出現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁穿破，2例患者（1.2%）出現(xiàn)外側(cè)壁穿破。圖3：該患者因車禍傷導(dǎo)致L1骨折及L5脫位骨折，該患者行經(jīng)皮椎弓根固定T12L5。CT冠狀面、矢狀面、橫斷面圖像表明L2左側(cè)椎弓根螺釘（矢狀面上的箭頭所示）位于椎弓根的中心。圖4：該患者因車禍傷屈曲引起牽拉傷導(dǎo)致T10骨折，該患者行T9T11內(nèi)固定融合術(shù)。冠狀面及橫斷面顯示T10右側(cè)椎弓根螺釘置入偏外，CT評級為IV級。圖5：該患者因高處墜落致T10/11節(jié)段的韌帶損傷并L2爆裂骨折，經(jīng)皮行T10L3內(nèi)固定融合術(shù)。CT冠狀面顯示T11右側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)側(cè)壁存在輕微的破裂（箭頭所示），但橫斷面顯示該螺釘?shù)膬?nèi)側(cè)及外側(cè)壁的穿破CT評級為II級。此外對所有的腰椎和骶椎螺釘（L1 到 S1共68例螺釘）均需查看小關(guān)節(jié)受累情況，其中9例螺釘?shù)能壽E影響到了小關(guān)節(jié)正常的關(guān)系(13.2%， Fig. 6)。圖6：該患者行經(jīng)皮L5 、S1椎弓根螺釘固定并融合。CT掃面顯示L5雙側(cè)椎弓根螺釘影響到了小關(guān)節(jié)面，冠狀面及橫斷面圖像顯示L5右側(cè)螺釘（箭頭所示）影響到了關(guān)節(jié)面。該研究中的26例行后路經(jīng)皮脊柱融合的患者未出現(xiàn)感染病例，在隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)新發(fā)的無力、癱瘓或其他神經(jīng)功能障礙，4例患者在骨折愈合后行二次手術(shù)取出內(nèi)固定；1例因髂骨粉碎性骨折的患者在L4內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)L4水平內(nèi)固定棒的滑出，該情況在術(shù)后6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)但無臨床癥狀；術(shù)后隨訪1年時1例女性患者出現(xiàn)機械性的背痛，輔助檢查顯示L45未融合，但患者無任何神經(jīng)癥狀，該患者拒絕行L4-5未融合翻修術(shù)，轉(zhuǎn)而選擇取出內(nèi)固定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)L4的椎弓根釘有穿出椎弓根的風險。圖7：椎弓根長度的形態(tài)學分析 A 胸椎及腰椎各節(jié)段左右椎弓根長度的平均值（mm）；B 各個節(jié)段左右椎弓根長度的測量值（均數(shù)標準差。既往很多研究已經(jīng)證實經(jīng)皮椎弓根螺釘置入術(shù)的可行性，各個報道中所采用的技術(shù)有輕微的差別，比如透視導(dǎo)航或者CT導(dǎo)航抑或機器人導(dǎo)航等，但很少有文章報道僅靠X線透視進行操作。雖然經(jīng)皮置釘?shù)奈墨I浩如煙海，本研究的創(chuàng)新點在于僅通過X線透視對創(chuàng)傷患者進行微創(chuàng)手術(shù)操作，并且通過正常人椎弓根的形態(tài)學分析證實并確認該術(shù)式的有效性。本研究中26例患者共置入了172例椎弓根螺釘，椎弓根皮質(zhì)破裂的發(fā)生率為18.0%，但僅2.9%的CT分級大于II級，因此與先前有關(guān)僅靠X線透視置釘或者其他導(dǎo)航方式或者開放置釘?shù)奈墨I報道相比，本研究的優(yōu)勢明顯，術(shù)后本研究通過CT掃描確認椎弓根皮質(zhì)穿破的程度，比傳統(tǒng)的X線復(fù)查更加準確，另外還評估了椎弓根內(nèi)外側(cè)壁及頭側(cè)尾側(cè)被穿破的情況。如果以誤置分級II級作為潛在的穿破危險，本研究中置釘?shù)某晒β?7.2%； CT對于金屬內(nèi)固定的檢測準確率高并且將能測量誤差減小到最少，因此大多數(shù)的II級或者I級置釘?shù)那闆r是安全的。作者認為與學習其他新技術(shù)相比較，本研究介紹的技術(shù)相對簡單，需要強調(diào)的是該技術(shù)依靠的是術(shù)者對C臂圖像的熟悉程度而不是視覺或者觸覺反饋的實體覺。作者總結(jié)到本研究不同于其他類似研究的幾個特點：1.對于大部分患者來說該技術(shù)僅依靠前后位的透視就足夠了，側(cè)位透視僅僅是驗證準確性的手段，這樣便極大的縮短了透視時間，研究者希望未來需要進一步探索經(jīng)皮置釘時導(dǎo)航所需的精確的輻射暴露量；2.本文的研究對象為創(chuàng)傷患者，相對于脊柱退行性變的患者來說創(chuàng)傷患者的手術(shù)難度更大、脊柱不穩(wěn)定的可能性更高；3.椎弓根的形態(tài)學研究有助于在行側(cè)位片前即可確保導(dǎo)針的進針深度；4.本研究的樣本量足夠多，包括26例患者的172枚椎弓根螺釘。當然該研究也存在某些不足之處，比如隨訪時間不足，創(chuàng)傷患者的隨訪時非常困難的，很難隨訪到諸如內(nèi)固定松動等需要長時間才能發(fā)生的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥；同時術(shù)后即刻隨訪時發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)受損或