狹窄性腱鞘炎診斷與治療進展.doc

狹窄性腱鞘炎診斷與治療進展蘇麗繁長春市朝陽區(qū)人民醫(yī)院骨科, 吉林 長春 130021關(guān)鍵詞 狹窄性; 腱鞘炎; 解剖do:i 10. 3969 / .j issn. 1006 - 1959. 2011. 01. 425 文章編號: 1006- 1959 ( 2011) - 01 - 0358- 02腱鞘炎常發(fā)生的部位是橈骨莖突處、屈指肌腱處、橈側(cè)伸腕肌腱處(腕關(guān)節(jié)背側(cè)及腕骨上等)、肱二頭肌長頭肌腱處等。是骨科的常見病、多發(fā)病。腱鞘炎可發(fā)生于任何年齡, 以38 歲以上的中老年人 1 , 特別是女性患者居多, 女多于男(約6: 1) 2 , 好發(fā)于家庭婦女和手工操作者。手在活動時, 肌腱即在腱鞘內(nèi)滑動, 部分腱鞘即因這種摩擦而逐漸增厚、狹窄, 結(jié)果該肌腱運動就發(fā)生障礙, 局部也產(chǎn)生疼痛。這種情況稱為腱鞘炎, 又叫狹窄性腱鞘炎。腱鞘增厚和狹窄最常見的部位是各指屈肌腱鞘的起端, 即相當于遠側(cè)掌紋處, 以及位于橈骨莖突處的腱鞘。發(fā)生在前述部位者, 稱屈肌腱鞘炎,發(fā)生在后述部位者, 稱為橈骨莖突腱鞘炎。1. 診斷患者屈指不便, 尤以早晨最為明顯, 但活動幾下即見有好轉(zhuǎn); 局部有壓痛和硬結(jié); 嚴重時可產(chǎn)生彈響, 患指屈而難伸或伸而不能屈; 在橈骨莖突處有疼痛、壓痛和局部性腫脹, 有時可觸及硬塊; 指活動困難, 以早晨較為明顯, 偶爾有彈響。孫康等 3 按狹窄腱鞘炎的病情程度將其為! - 度。度: 患指僅表現(xiàn)為晨僵, 局部疼痛及觸痛, 無彈響及交鎖。# 度: 局部除疼痛外, 尚可捫及腱鞘的腫脹及結(jié)節(jié), 但可獨立完成伸屈功能。度: # 度癥狀進一步加重, 局部結(jié)節(jié)增大, 出現(xiàn)頻繁的交鎖與彈響, 患指需藉以外力完成伸屈動作。同時要明確病因, 近年有報道急性漿液性腱鞘炎 4 及真菌性腱鞘炎5 , 要針對病因治療。2. 治療2. 1 非手術(shù)治療2. 1. 1 制動, 外用扶他林乳劑, 配合局部按摩, 療效可靠。C olbou rn,J 5 等報道, 在腱鞘炎急性發(fā)作期, 單純用熱塑型夾板制動有效率達66% 72%, 認為限制患指活動, 可以減少進一步勞損, 有利于減輕局部損傷性炎癥。2. 1. 2 封閉治療: 本病的治療方法為腱鞘內(nèi)注射醋酸氫化可的松或確炎舒松等類固醇藥物 6- 7 , 每周1次為, 減少注射時疼痛, 可與1%普魯卡因或鹽酸利多卡因混合后注射。一般注射4 6 次即可愈合。對早期腱鞘炎效果甚好。有報道 8 因封閉致手指壞死的病例, 操作時一定不要損傷手指血供。1958 年H ow ard首次提倡用類固醇藥物鞘內(nèi)注射治療狹窄性腱鞘炎,有效率67% 82%。Godey等 9- 10 設(shè)計了一種超聲引導下準確注射類固醇激素治療扳機指的方法, 大大提高了臨床治療效果, 認為注射類固醇激素到正確位置不僅可以提高療效, 還可以預防并發(fā)癥的發(fā)生。王希等 11- 12 運用玻璃酸鈉治療指屈肌腱腱鞘炎, 總有效率為96%, 認為玻璃酸鈉在鞘內(nèi)增加潤滑, 減少摩擦力, 緩沖應力降低滑膜有通透性, 減輕肌腱和腱鞘的腫。有預防粘連及止痛作用。2. 1. 3 針灸治療: 針灸治療腱鞘炎效果很好。夏紅晨 13 運用針灸治療腱鞘炎。張兆香等 14運用隔姜灸治療腱鞘炎療效可靠。針法取所屬經(jīng)_脈標本根結(jié), 以五輸穴和絡(luò)穴為主, 局部禁針。2. 1. 4 藥物: 夏維等15運用中藥外敷治療腱鞘炎臨床探討, 療效好。藥物可選用舒筋活血藥物, 如紅花、三七、麝香、七厘散等, 可以用藥酒。一般藥物配合手法推拿效果更佳。中藥熏洗治療: 顏慧玫16 等報道小針刀配合中藥外洗治療拇指屈指肌腱腱鞘炎186 例。用桂枝、紫蘇葉各15 克, 麻黃、紅花各88克, 伸筋草20克, 透骨草、鮮桑枝各30 克。將上藥加水3500毫升煎煮, 開鍋后再煎15 - 20分鐘, 然后蔣上藥液倒入盆內(nèi), 先熏后浸洗, 每次30分鐘, 1日2 次。也可將上藥裝入布袋內(nèi)入鍋內(nèi)加少量水煎煮, 開鍋后15 分鐘, 將布袋拿出待溫和時置于患部熱敷, 藥液可用紗布蘸洗患部, 1 日3次, 每次15- 20分鐘即可。5 劑為1療程。2. 1. 5 物理治療: 蠟療法: 采用浸蠟法或蠟盤法, 20 30m in /次, 1 次/d, l0 15 次。超聲波療法: 水下法, 聲頭距離病變部位2 3 cm, 功率0. 30. 6w / cm2, 治療時間3- 5m in, 1 次/d, 8 12次為一療程。電療法: 間動電流療法: 使用小圓電極, 選擇疏密波或間升波, 電流量以患者能耐受為宜, 每部位5 10m in, 1 次/d, 5 10次為一療程。% 超短波 17- 18或微波療法: 用微熱或溫熱劑量, 治療10 20m in, 1 次/d, 10 15次為一療程。肖寧等 19 用BPM - - 1型紅外偏振光治療儀照射治療腱鞘炎?？傆行蕿?8%, 無不良反應發(fā)生。2. 1. 6 近年來小針刀技術(shù)廣泛應用于狹窄性腱鞘炎的治療, 臨床文獻報道也比較多 20- 23 。類針刀的器械有: 微型針刀、鐮狀小刀、虹膜刀、改良克氏針、自制鉤刀等名目繁多。治療方法有連續(xù)扎切、連續(xù)順切、直刀挑割、彎刀挑割等方法, 其療效總體說連續(xù)順切法療效都在95%以上, 間斷順切法能達到95%以上不多, 且后者二次以上治療率在9. 5% 18. 19%不等。相比之下挑割法療效要做優(yōu)于扎切法, 彎刀法優(yōu)于直切法。李義凱等 24 認為臨床上許多針刀手術(shù)方法不科學, 容易造成肌腱的斷裂, 神經(jīng)的損傷等并發(fā)癥。經(jīng)皮松解治療TF比較簡單, 操作比較方便, 但如果沒有深入了解扳機指的病理特點和相關(guān)的解剖特點, 盲目治療就容易造成屈指肌腱斷裂, 術(shù)后肌腱嚴重粘連、腱鞘炎復發(fā)和周圍血管神經(jīng)損傷以及感染等嚴重并發(fā)癥。章亞東等報道 25 對屈指肌腱狹窄性腱鞘炎采用自制腱鞘松解器在內(nèi)鏡直視下松解A1 滑車的方法治療, 11例患者手指屈伸受限和扳機指現(xiàn)象完全緩解, 大部分疼痛癥狀消失。無神經(jīng)損傷、切口感染或延遲愈合、手無力等并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)成功率高, 安全有效。P irkoM agu ina 26 報道超聲下經(jīng)皮松解是安全有效的方法, 可避免神經(jīng)、肌腱的損傷。2. 2 外科手術(shù)切開治療經(jīng)非手術(shù)治療無效時才考慮外科手術(shù)治療,所占比例較少。手術(shù)在局麻下進行, 沿遠側(cè)掌橫紋做長約2厘米的橫切口,也可選擇S 形切口, 切開皮膚銳性分離, 注意牽開兩側(cè)的皮神經(jīng)和血管, 充分暴露腱鞘。此時被動活動病人手指, 即可見膨大的結(jié)節(jié)在腱鞘狹窄處上、下移動。認準腱鞘狹窄范圍, 用小尖刀從一側(cè)切開該處腱鞘, 再用小剪刀剪_去狹窄腱鞘的2 毫米左右, 以達到徹底解除狹窄。如僅行狹窄處切開, 有時會發(fā)生再粘連而癥狀復發(fā)。手術(shù)損傷相對較大, 最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是拇指橈側(cè)的皮神經(jīng)受損, 出現(xiàn)拇指橈側(cè)的麻木?，F(xiàn)在有報道小切口治療TF 27 , 要求解剖非常熟悉, 經(jīng)驗豐富的醫(yī)師才考慮作小切口手術(shù)。3. 小結(jié)TF是臨床一種常見病, 作為臨床醫(yī)生選擇治療方法時, 既要考慮療效,同時也要考慮患者的就醫(yī)成本。目前有幾個問題需要臨床醫(yī)生探討。 封閉治療醋酸氫化可的松或確炎舒松等類固醇藥物和利多卡因或普氏魯卡因配制比例, 一般臨床用1: 1 配治, 到底配治標準是最合適, 鞘內(nèi)注射一次量多少療效最佳, 這也是我們有待于探討的問題。% 隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和操作技術(shù)的簡單化 28- 29 , 在直視下經(jīng)皮切開狹窄腱鞘管治療TF無疑是一種比較理想的治療方法, 將會成為未來治療TF一個發(fā)展方向30 , 但目前存在費用過高, 不利于臨床, 尤其是基層醫(yī)院廣泛開