神經(jīng)內(nèi)科專家教授查房集錄.doc

神經(jīng)內(nèi)科專家教授查房集錄看到好多版塊都開展了專家教授查房集錄的帖子，取得了很多戰(zhàn)友的響應(yīng)，使很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)得以傳承，非常利于提高專業(yè)水平，因此在神經(jīng)科版塊開展此活動(dòng)顯得非常重要，本版開設(shè)此貼收集神經(jīng)內(nèi)科專家查房，聆聽、學(xué)習(xí)眾多教授專家的風(fēng)采，發(fā)起教授專家查房集錄這項(xiàng)活動(dòng)，集大家之力量，博眾家之長(zhǎng)，希望能對(duì)各位神經(jīng)科戰(zhàn)友的臨床科研能力有一定提高作用。 希望各位戰(zhàn)友積極參與，文字表述言簡(jiǎn)意賅。同樣希望版主從寬加分，以調(diào)動(dòng)戰(zhàn)友的學(xué)習(xí)熱情。1我先來(lái)一個(gè)：腦血栓臨表 ：1、年齡跨度大2、靜態(tài)發(fā)病多3、急驟，多完全，常痙攣，癲癇4、半數(shù)起病時(shí)不同程度的意障，重則昏迷5、少頭痛，常三偏，失語(yǔ)，癥狀取決供血區(qū)6、心原性栓塞7、脂肪性栓塞 神經(jīng)系各部損傷的臨床癥狀：1頸膨大損傷損傷平面下，感覺(jué)全喪失；上肢周圍癱，下肢中樞癱。2胸髓橫貫性損傷損傷平面下，感覺(jué)有障礙；下肢中樞癱，上肢不影響。3脊髓半橫斷損傷損傷平面下，患側(cè)中樞癱，本體覺(jué)喪失；對(duì)側(cè)痛溫失。4腦干損傷患側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體中樞癱。5一側(cè)內(nèi)囊受累偏癱，偏盲，偏感覺(jué)消失。2自己頂一個(gè)：年輕人腦梗死，要注意腦血管畸形的可能，例如遺傳性腦血管淀粉樣變，腦血管畸形，腦血管肌纖維發(fā)育不良。要注重血管方面的檢查。3關(guān)于腦出血大家都很熟悉，一般來(lái)講，非重要部位的少量出血沒(méi)有太大的生命危險(xiǎn)，如果沒(méi)有出血素質(zhì)，出血會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)自行停止，然而從臨床上遇到的病人來(lái)看，這種觀點(diǎn)應(yīng)該遭到質(zhì)疑，臨床一個(gè)年輕的男性病人，平素身體健康，由于車禍造成腦部外傷，入院檢查只發(fā)現(xiàn)枕葉少量出血，初步不及不會(huì)超過(guò)20 毫升，可是后來(lái)病人很快發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，經(jīng)積極的脫水降顱壓，很沒(méi)來(lái)的及手術(shù)去骨瓣減壓，病人死于腦疝，病情之迅速，實(shí)屬罕見。后來(lái)經(jīng)分析，是病人自身的血管反應(yīng)性水腫太強(qiáng)烈，而并不是腦出血造成的顱內(nèi)高壓，所以在臨床上要注意少量腦出血的重要性，不可因?yàn)槌鲅可俣乳e視之。即便是早期少量出血也要適當(dāng)應(yīng)用脫水劑，以防血管反應(yīng)性水腫所帶來(lái)的危險(xiǎn)4腦血管病;無(wú)論定位體征再輕,無(wú)論經(jīng)濟(jì)再困難,無(wú)論病人多熟,堅(jiān)持原則作頭顱CT.少量腦出血,與腦梗死確實(shí)不好鑒別.省得吃官司.5神經(jīng)內(nèi)科中腦動(dòng)脈瘤糾紛最多,一定要交代;動(dòng)脈瘤是一個(gè)不定時(shí)*zha dan,隨時(shí)會(huì)爆炸即破裂.使家屬高度警惕.6聽教授查房時(shí)知道的，愿與大家分享。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病不應(yīng)有的體征和癥狀：1 、不應(yīng)有感覺(jué)障礙癥狀2、不應(yīng)有尿便障礙3、不應(yīng)有眼部癥狀，如復(fù)視，眼震等4、不應(yīng)有小腦體征 Wernicke腦病是由于硫胺缺乏引起的，主要表現(xiàn)為三主征：1、急性意識(shí)模糊狀態(tài)2、共濟(jì)失調(diào)3、眼肌麻痹7糖尿病時(shí)候可以有眼肌麻痹凡是不明原因的眼球運(yùn)動(dòng)障礙都應(yīng)該注意有無(wú)糖尿病的可能，及時(shí)診斷，恰當(dāng)治療，容易恢復(fù)，但可反復(fù)。外展神經(jīng)麻痹較常見，其次為動(dòng)眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，全眼肌麻痹亦可見。但很少出現(xiàn)眼內(nèi)肌麻痹。后核間性眼肌麻痹和一眼外展神經(jīng)麻痹時(shí)而對(duì)側(cè)眼出現(xiàn)的麻痹性眼球震顫鑒別：合并神經(jīng)系統(tǒng)其它體征表示有腦干受累的根據(jù)者診斷為后核間性眼肌麻痹；不合并神經(jīng)系統(tǒng)其它體征，無(wú)腦干受累的表現(xiàn)者診斷為麻痹性眼球震顫8帕金森病是一個(gè)很常見的很常見的神經(jīng)變性疾病，提到它的病理，大家甚至可以毫不猶豫的說(shuō)出，由于中腦黑質(zhì)紋狀體體系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)遠(yuǎn)的進(jìn)行性缺失和嗜酸性包含體 Lewy Body 的形成，可是隨著對(duì)該病研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)變性不僅限于黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)，在更廣闊的錐體外系統(tǒng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)，如丘腦底核，紅核，還有包括迷走神經(jīng)背核以及腦干內(nèi)的一些核團(tuán)都發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)變性的病例變化，這一點(diǎn)也可以解釋為什么PD 病人可以出現(xiàn)很多的非運(yùn)動(dòng)癥狀。關(guān)于PD 的發(fā)病機(jī)制還有待于深入研究。9醒狀昏迷不伴有病理征陽(yáng)性，這是和去皮層狀態(tài)鑒別的主要要點(diǎn)。10出過(guò)腦出血，寧可病人翻，不可病人安（老年人慎用鎮(zhèn)靜劑，尤其是安定，不但可引起呼吸抑制，而且有時(shí)會(huì)掩蓋對(duì)意識(shí)程度變化的觀察）11對(duì)伴有偏癱、意識(shí)障礙的腦血管疾病病人的治療，最重要是基礎(chǔ)生命支持和護(hù)理，而不是藥物治療（當(dāng)然藥物治療相當(dāng)重要，我不否認(rèn)）。具體包括：合理的臥床休息，適度的被動(dòng)及主動(dòng)床上活動(dòng)，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染和褥瘡，加強(qiáng)場(chǎng)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保持大小便通暢，心理治療方面等等。在基層醫(yī)院，最容易做的是藥物治療，最難做的是護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，大家都知道預(yù)防措施，卻不能實(shí)施，護(hù)士不多，家屬不懂不配合，老年人易被家屬放棄治療等等，諸多原因?qū)е铝宋Ｖ啬X卒中患者早期死亡率增高，而部分大難不死的患者，在后期的康復(fù)治療又成為紙上談兵。感悟： 1 最基礎(chǔ)的最應(yīng)該重視并踏實(shí)做好2 腦卒中重在預(yù)防，必須預(yù)防，最好的治療方法，不如最好的預(yù)防方法。12占位性的頭痛有典型的早晨嚴(yán)重，站立或座位后減輕的特點(diǎn)。所以患者早晨就出現(xiàn)頭痛的尤其是伴有惡心、嘔吐的必須要考慮到展位性病變的可能。頭痛隨體位的急劇變化而加重的提示腦室系統(tǒng)的sylrius導(dǎo)水管或第三腦室有間斷性的堵塞，要想到良惡性腫瘤、膿腫、囊腫的可能。踩地板步態(tài)：是感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)，是患者不能感知腳的位置和行動(dòng)的進(jìn)程時(shí)出現(xiàn)的一種現(xiàn)象，其結(jié)果是步基加寬、步伐變慢、用力踩地板以便盡量獲得更多的感覺(jué)信息。13再次奉獻(xiàn)下教授經(jīng)常說(shuō)的口頭禪：只有理論和實(shí)踐相結(jié)合才能更好的提高自己。 快速鑒別昏迷病人是神經(jīng)科疾病還是內(nèi)科疾病的四招：翻眼皮、摳腋窩、劃腳丫、搬脖子。詳解：翻眼皮可以看眼位，是否有凝視，瞳孔的大小、摳腋窩可以觀察肢體的活動(dòng)，劃腳丫可以判定病理征，搬脖子可以判定腦膜刺激征。關(guān)于共濟(jì)失調(diào)的理解記憶的順口溜：睜眼好閉眼不好，病變深感覺(jué)找；睜眼閉眼都不好，病變?cè)谛∧X；睜眼好閉眼過(guò)會(huì)兒倒，病變前庭找。14沈定國(guó)教授語(yǔ)錄之一頭抬不起來(lái)考慮三種病，1 ALS，2 多發(fā)性肌炎，3 脂質(zhì)沉積病上個(gè)月陜西省神經(jīng)分會(huì)病例討論就是一個(gè)女性，頭抬不起來(lái)，最后病理是脂質(zhì)沉積病15非常棒而且很適用！我也來(lái)一個(gè)吧：丘腦損害的特殊失語(yǔ)綜合征：復(fù)述好，命名障礙重；朗誦好，理解有障礙。（-華山醫(yī)院阿鄔老師的總結(jié)）16查房時(shí)記在小本子上老師的一句話：蛛網(wǎng)膜下腔出血：一過(guò)性意識(shí)障礙，頭痛，嘔吐，頸強(qiáng)直。晚期多發(fā)性硬化可出現(xiàn)Charcot三主征：眼球震顫、意向性震顫、吟詩(shī)樣語(yǔ)言。Lhermitte征可見于以下疾?。悍派湫约顾璨?、多發(fā)性硬化。橋腦出血四聯(lián)征：針尖樣瞳孔，高熱，昏迷，呼吸節(jié)律改變。神經(jīng)纖維瘤?。嚎Х扰Ｄ贪?。MELAS綜合征特點(diǎn):M: mang -盲:偏盲或皮質(zhì)盲E: EP-癲癇L: lactic acid-乳酸增高A: ache:發(fā)作性頭痛S: stroke:卒中樣發(fā)作17發(fā)作性或復(fù)發(fā)性意識(shí)障礙需考慮肝性腦病18看了這么多，獲益，我也來(lái)一個(gè)蛛血內(nèi)科治療：“四鎮(zhèn)，三降，二抗，一引流”四鎮(zhèn)：鎮(zhèn)靜（安靜休息）鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)吐 鎮(zhèn)咳三降：降血壓 降體溫 降顱壓二抗：抗纖溶 抗腦血管痙攣一引流：腦室空刺外CSF外引流術(shù)19跟老師查房記錄：腦梗病人，血壓高時(shí)不要急于降壓，尤其是前一周。只要血壓不高于180，不要輕易降壓，為的是保持腦組織血流灌溉，降壓過(guò)早宜加重梗塞造成新的梗塞！20教授查房：SAH的病人在沒(méi)有完全清楚出血原因之前，應(yīng)慎有腦脊液置換方法，這樣可能會(huì)加據(jù)再出血，因?yàn)橹脫Q可能使顱內(nèi)壓不穩(wěn)定而再出血211. 對(duì)于缺血性腦血管病，降壓要慎重，特別是后循環(huán)缺血；2.對(duì)于腦葉等非常見部位出血，又無(wú)高血壓病史，需查CTA或DSA排除血管畸形；3.對(duì)于意識(shí)障礙的煩躁病人慎用安定類藥物，一則不利于意識(shí)變化的觀察，其二防止出現(xiàn)呼吸抑制；4.對(duì)于急性意識(shí)障礙病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，應(yīng)急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成腦細(xì)胞不可逆性損害。22發(fā)作性或復(fù)發(fā)性意識(shí)障礙需考慮肝性腦病 匡培根教授查房時(shí)說(shuō):考慮肝性腦病及肝性脊髓病應(yīng)查血氨,血氨不高不能診斷.23老師總結(jié)的延髓背外側(cè)綜合征(wallenberg綜合征)特點(diǎn)，比較好記:前、共、交、火、球。即前：出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核受累）。共：同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦受損）。交：交叉性感覺(jué)障礙（三叉神經(jīng)脊束核及對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損）?；穑和瑐?cè)Horner征（下行交感神經(jīng)纖維受損）。球：球麻痹癥狀（疑核受損）。24大家知道如何在磁共振上鑒別腦轉(zhuǎn)移瘤和腦囊蟲么，我的一位老師教了我一個(gè)好方法，愿與大家分享。首先囊蟲是一個(gè)囊型結(jié)構(gòu)，其內(nèi)部大多數(shù)為水分，信號(hào)多為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，有的轉(zhuǎn)移瘤也可以有這種信號(hào)，且二者都可以不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，以及病灶多發(fā)，但是有一點(diǎn)可以鑒別，那就是看FLAIR像，若FLAIR上為低信號(hào)，那么，該病變一定為囊性結(jié)構(gòu)，多數(shù)為囊蟲，若為高信號(hào)，則一定不是囊蟲，可能為腫瘤腦轉(zhuǎn)移，此時(shí)，應(yīng)拍肺CT，明確有無(wú)肺癌或肺結(jié)核。25不支持多發(fā)硬化的表現(xiàn)：1.缺乏長(zhǎng)束癥狀：長(zhǎng)的脊髓傳導(dǎo)通路是神經(jīng)系統(tǒng)中最大的脫髓鞘易損部位，當(dāng)對(duì)疾病作出明確診斷時(shí)應(yīng)該有長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)通路受損的證據(jù)。2.缺乏膀胱和直腸功能受損的癥狀在確診的MS病人中膀胱功能正常的很少見，膀胱問(wèn)題小到儲(chǔ)尿障礙的痙攣性膀胱，大到充盈性尿失禁的低張力性膀胱或伴有尿急和排尿猶豫的膀胱協(xié)同失調(diào)。同樣便秘幾乎總見于MS的病人，多由自主神經(jīng)功能障礙和軀體活動(dòng)減少引起的腸蠕動(dòng)下降所致。3.缺乏疲勞這一重要癥狀。4.MRI示脊髓病灶過(guò)長(zhǎng)。MS很少出現(xiàn)3個(gè)以上連續(xù)的脊髓節(jié)段損傷，應(yīng)與其他疾病相鑒別，包括紅斑狼瘡、干燥綜合征等。26美國(guó)JNC 7指南中指出在急性中風(fēng)發(fā)作時(shí)，突然把血壓降低，此種作法的利弊得失還不明朗。在病況穩(wěn)定或改善前，將血壓控制在中等範(fàn)圍(約160/100 mm Hg)，應(yīng)是適當(dāng)?shù)淖鞣?。結(jié)合ACE 抑制劑與thiazide 類利尿劑的用藥，可以降低中風(fēng)的復(fù)發(fā)率。JNC7推薦具體如下：對(duì)于合并高血壓腦病、急性缺血性腦卒中、出血性腦卒中、腎功能不全或腎功能衰竭，在數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)，將患者的基線平均血壓降低25%；26 h內(nèi)將血壓降至160/100mmHg。在降低血壓的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步明確診斷，并治療靶器官損害。如果血壓過(guò)度降低，可引起腎、腦或冠狀動(dòng)脈缺血。若患者可以耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后的24小時(shí)內(nèi)逐步降低血壓至正常水平。27男，40，完全性卒中，患者有家族腦血管病史，其兩個(gè)哥哥已死于腦梗死，患者健康時(shí)曾說(shuō)，若也患此病就溶栓，家屬遂要求溶栓，因患者各項(xiàng)均符合溶栓條件，家屬同意，凝血指標(biāo)符合，溶后患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，意識(shí)水平開始下降，復(fù)查CT ，溶栓后腦干出血，昏迷數(shù)日后死亡。主任查房后說(shuō)：1.年輕患者，腦梗死慎重對(duì)待，預(yù)后同老年人相比多較差。2.溶栓前同家屬一定交代明確。28再補(bǔ)充幾個(gè)1.頭暈與頭部體位變化密切相關(guān)，需排除良性特發(fā)性位置性眩暈（耳石癥）；2.格林巴利綜合癥病人需注意觀察呼吸變化，若出現(xiàn)呼吸困難，宜早期氣管切開；3.腦卒中病人待病情穩(wěn)定，應(yīng)早期給予康復(fù)治療；4.雙下肢無(wú)力需排除雙側(cè)旁中央小葉病變；5.甲強(qiáng)龍沖擊療法時(shí)應(yīng)晨起用藥才符合人體激素分泌周期。29頂一個(gè)：最近遇到2個(gè)年輕的顱內(nèi)感染患者，起病即意識(shí)模糊且進(jìn)展迅速，因?yàn)闆](méi)有做腰穿，開始考慮病腦的可能性大，做頭顱MRI沒(méi)有明顯異常，但行肺部CT就發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病灶，于是診斷改為結(jié)腦，立即轉(zhuǎn)結(jié)核病醫(yī)院。教授說(shuō)：顱內(nèi)感染患者，起病即很重的，不能理所當(dāng)然認(rèn)為其病腦可能性大，而等著給他行腰穿，有的時(shí)候患者病情很重，不能行腰穿。要給他做肺部CT，以排除有無(wú)結(jié)核。30再說(shuō)一個(gè)：患者女，56歲，吐詞不清，吞咽困難，右側(cè)肢體乏力10余天入院，入院行頭顱MRI及MRA檢查，發(fā)現(xiàn)有多發(fā)腔梗，腦干處有一小梗塞，MRA示動(dòng)脈硬化。入院給予脫水，改善循環(huán)，護(hù)腦等治療，病情好轉(zhuǎn)，要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。一個(gè)星期后，患者家屬再次來(lái)我院，說(shuō)患者已經(jīng)死了，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)患者腦干發(fā)生再次梗塞，所以導(dǎo)致患者死亡。教授說(shuō)：腦干發(fā)現(xiàn)有梗塞灶的換，即使患者癥狀很輕，也要向患者及家屬交代，病情較重，若再次發(fā)生梗塞，可能危及生命。另外，腦出血病人，要向患者家屬交代24小時(shí)內(nèi)還有再出血危象，3到5天是水腫的高發(fā)期，可能會(huì)加重病情，水腫可持續(xù)1到2周甚至更長(zhǎng)。31久違了，神經(jīng)版！想到那兒說(shuō)那兒，來(lái)兩句：1、多發(fā)性硬化可以有很多稀奇古怪的感覺(jué)異常，當(dāng)一個(gè)患者身上某處出現(xiàn)奇癢而又難以用其它科的疾病解釋時(shí)，神經(jīng)科醫(yī)生必須要考慮到多發(fā)性硬化的可能。2、當(dāng)一位老年患者因?yàn)橐驗(yàn)榧毙砸庾R(shí)障礙偏癱求診，神經(jīng)科醫(yī)生不要滿腦子想著是梗死還是出血必須立即CT檢查，慢著！先來(lái)個(gè)OTP(手指血糖)，或許是個(gè)磺脲類口服過(guò)量的低血糖患者，我想，很多年輕醫(yī)生在急診科上班時(shí)栽在了低血糖上，都有這樣比較痛苦的經(jīng)歷，我見過(guò)酷似顳葉溝回疝瞳孔不對(duì)稱的低血糖！先定向，大內(nèi)科的還是神經(jīng)科的，然后定位定性。3、多見多考慮，少見少考慮，不見的不考慮（指當(dāng)?shù)貛缀鯖](méi)有的?。?，能治的先考慮，不能治的后考慮（如ALS），急需治的先考慮（處理遲了就沒(méi)機(jī)會(huì)了），不可延誤。本著這一原則，老年人暈厥首先不要考慮神經(jīng)科的，很可能是個(gè)心源性的阿斯綜合征，容易引起醫(yī)療糾紛。32對(duì)于有房顫基礎(chǔ)病的腦栓塞患者一定要告知以下可能：1、梗塞部位再出血；2、肺栓塞；3、腸系膜靜脈栓塞；4、下肢深靜脈栓塞。33主任查房：1：腦梗死早期，CT早期征象有助于腦梗死的診斷：（1）：大腦中動(dòng)脈致密征（2）：豆?fàn)詈四：鳎?）：腦溝變淺、側(cè)裂變窄、灰質(zhì)白質(zhì)界限不清（4）：鳥帶征2：50歲左右的腦梗塞患者要注意和腦多發(fā)性硬化相鑒別，很重要34管理酒精中毒性腦病病人時(shí)注意心肌損傷發(fā)生心律失常、心衰、猝死。35蛛血80%為微動(dòng)脈瘤破裂所致，應(yīng)主要在外科治療，查明病因介入或手術(shù)夾閉。36科里的老泰斗教授查房的時(shí)候講：出現(xiàn)下列情況的時(shí)候是不能診斷帕金森病的，需要考慮帕金森綜合癥及帕金森疊加綜合癥的情況：1，有眼外肌麻痹2，有長(zhǎng)束征（似乎老教授都習(xí)慣這樣講，意思應(yīng)該就是錐體束損害）3，有小腦體征4，有直立性低血壓5，有肌萎縮在門診發(fā)現(xiàn)有可疑PD的患者，教授一般會(huì)問(wèn)問(wèn)：有沒(méi)有服用過(guò)特殊藥物，有沒(méi)有一氧化碳中毒史，長(zhǎng)期農(nóng)藥接觸史，有沒(méi)有反復(fù)外傷，多發(fā)腦梗塞的情況。查體的時(shí)候會(huì)特別注意有無(wú)眼外肌麻痹，量坐立位或者臥立位血壓，以和帕金森綜合癥和帕金森疊加綜合癥相鑒別。37同意pgh0924的觀點(diǎn)，低血糖昏迷患者同呼衰一樣嚴(yán)重，大腦對(duì)缺血、缺氧、缺糖反映很相似，消耗量大，儲(chǔ)備少，而缺血、缺氧因癥狀明顯容易提高警惕，而低血糖患者癥狀往往輕微，家屬容易忽視，來(lái)診時(shí)已低血糖時(shí)間很久了，接診醫(yī)生應(yīng)有高度警惕性。對(duì)昏迷病人要全面考慮，拖的時(shí)間越久，患者醒來(lái)的可能性就越??！38主任教導(dǎo)兩點(diǎn)，在我當(dāng)住院總期間屢試不爽：1. 若有疑問(wèn)，請(qǐng)先插管。2. 意識(shí)障礙，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，先考慮大內(nèi)科疾病，有神經(jīng)系統(tǒng)體征，方可考慮神經(jīng)疾病。對(duì)于神經(jīng)急癥：中風(fēng)、肌無(wú)力、格林巴利、脊髓病變等，若病人出現(xiàn)呼吸困難，但不清楚原因，先行插管，再找原因。39頭抬不起來(lái)還要注意森林腦炎、頸肩弘型格林巴力。40在神內(nèi)呆過(guò)一陣子，也來(lái)講一些老主任的教導(dǎo)：1、分析病情，不能光看值班醫(yī)生書寫的病歷，要親自到床旁，看看病人，動(dòng)手做一下體檢，作出自己的判斷。2、考慮診斷時(shí)，先考慮常見病、多發(fā)病，舉例：受過(guò)一個(gè)老年女性，70余歲，常有口角及右側(cè)上肢不自主抖動(dòng)，與靜止、活動(dòng)關(guān)系不大，當(dāng)時(shí)主治醫(yī)師下了一個(gè)“口下頜肌張力障礙綜合征”，主任就提出：要先考慮第一診斷為腦血管疾病，畢竟綜合征發(fā)生率遠(yuǎn)小于常見的腦梗塞、腔梗等。3、當(dāng)病人的臨床診斷與腦部影像學(xué)表現(xiàn)難以用常見病解釋時(shí)，要注意查HIV、RPR等項(xiàng)目。這些疾病常有多種多樣的腦部病變。4、對(duì)于病毒性腦炎、癲癇持續(xù)性發(fā)作、格林巴利綜合征等疾病，如果累及病人正常通氣或呼吸道分泌物多，考慮早期插管或切開，否則這些病人就是定時(shí)*，不懂什么時(shí)候就引爆了。5、在神內(nèi)，經(jīng)常有危重病人，一定要做好家屬的思想準(zhǔn)備及病情告知，避免醫(yī)患糾紛。41Fisher原則：臨床推理與診斷原則的要點(diǎn)1.在得出一種臨床診斷后，應(yīng)仔細(xì)思考應(yīng)具有的最常見的五項(xiàng)內(nèi)容（病史、體格檢查或?qū)嶋U(xiǎn)檢查等），如果對(duì)某個(gè)患者而言，五項(xiàng)中至少有三項(xiàng)是不存在的，則診斷很可能是錯(cuò)誤的2.不要過(guò)早得出一種牽強(qiáng)的診斷，保特其知性可促使進(jìn)一步的探求和思考3.對(duì)病例的細(xì)節(jié)分析非常重要，可體現(xiàn)專家和普通醫(yī)師的區(qū)別4.對(duì)已確診的患者，要注意其所具有的特殊性，這對(duì)于將來(lái)再遇到相似的情況會(huì)有幫助5.只有在親自檢查核實(shí)后才能相信從病歷中和他人匯報(bào)中所得到的信息要關(guān)心患者，保持充分的興趣去探求分析42青年女性發(fā)生腦梗死應(yīng)該考慮有無(wú)SLE的APS43再補(bǔ)一個(gè)：最近在病房接連遇到2個(gè)年輕的男性患者患者，“發(fā)作性的頭痛，耳鳴，伴輕微的精神癥狀10余天”入院，外院CT提示大面積的腦梗塞，追問(wèn)病史，無(wú)吸煙飲酒等不良生活嗜好，無(wú)高血壓糖尿病，無(wú)冶游史，無(wú)外傷藥敏史，無(wú)家族史，體檢無(wú)肢體偏癱等陽(yáng)性體征。入院后給予頭顱MRI+MRA+MRS檢查，發(fā)現(xiàn)顳枕葉的大面積異常信號(hào)，血管無(wú)明顯異常，乳酸峰明顯。同時(shí)做血乳酸及丙酮酸，發(fā)現(xiàn)絕對(duì)值和比值均高。診斷為：線粒體腦肌病教授總結(jié)：1.青壯年男性患者2.急性起病2.有發(fā)作性的頭痛，神經(jīng)性耳聾，精神癥狀，或者癲癇發(fā)作，肢體偏癱等情況3.影像學(xué)提示：大面積的腦缺血性改變與血管分布不符，梗塞的間隙中可以見到星星點(diǎn)點(diǎn)的正常組織符合以上條件的，不能只考慮腦梗塞，更重要的要考慮線粒體腦肌病的可能。需進(jìn)一步行頭顱MRI+MRA+MRS，靜止和運(yùn)動(dòng)后的血乳酸和丙酮酸水平，如果血乳酸水平大于2mmol/L，有意義，如果大于4mmol/L基本可以診斷；血乳酸/丙酮酸大于20有意義，若大于30則基本可以診斷。其他關(guān)于線粒體腦肌病的診斷，書上已寫的很清楚了，大家可以自己看，呵呵。我覺(jué)得最主要的是我們能想到這個(gè)疾病的可能。44想想自己7月去一個(gè)基層醫(yī)院遇見的一個(gè)年輕患者，總是頭痛，CT提示大面積腦梗塞，沒(méi)有特殊的既往史和家族史，行DSA檢查都沒(méi)發(fā)現(xiàn)血管有異常。當(dāng)時(shí)帶教的老師不知道是什么原因，我也不知道。現(xiàn)在想想其實(shí)很有可能是線粒體腦肌病，但是當(dāng)時(shí)沒(méi)想到，沒(méi)有進(jìn)一步往下查，就漏掉了，然后那個(gè)病人一直都是按腦梗塞治療，住了2個(gè)星期頭痛都沒(méi)什么好轉(zhuǎn)。45第四腦室的腫瘤所致的頭痛、嘔吐、頭暈多呈波動(dòng)性，表現(xiàn)為間斷性發(fā)作。可由頭位及體位變動(dòng)而誘發(fā)。因而經(jīng)常保持一種特殊的姿勢(shì)，及所謂的強(qiáng)迫性頭位，病人可將頭部向前或向后屈、伸，也可向兩側(cè)屈曲以減少發(fā)作。這種情況在第四腦室囊蟲也很明顯：因囊蟲在第四腦室內(nèi)浮動(dòng)有活瓣作用，顱內(nèi)壓增高呈間歇性發(fā)作，當(dāng)頭后仰或轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，可出現(xiàn)急性腦脊液循環(huán)梗阻，表現(xiàn)為Brun征，患者因頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，突然出現(xiàn)眩暈、頭痛、惡心、嘔吐，重者因意識(shí) 喪失甚至摔倒。46周圍性面癱的病人，兩周內(nèi)最好不要行針灸治療，因?yàn)獒樉目杉又刂車窠?jīng)的炎癥水腫，不利于恢復(fù)！47來(lái)一個(gè)教授課堂上傳授的：癡呆常見的病因：Vitamin （維他命)即7項(xiàng)首個(gè)字母：Vasular reason 血管性Infection 炎癥Tumor 腫瘤Alzheimer disease 阿爾茨海默病metabolism 代謝性Inheritance 遺傳、變性病Nutrition 營(yíng)養(yǎng)缺乏48昏迷的病人有定位體征也要先排除低血糖。49此話題好極，翻出研究生期間旁聽北京市神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診中心日記，擇2個(gè)和大家分享，請(qǐng)多指教。A、 POEMS綜合征：Polyneuropathy多發(fā)性神經(jīng)；Organomegaly多臟器腫大；Endocrinopathy內(nèi)分泌異常；M-proteinM蛋白；Skin changes皮膚改變。B、肌張力異常查體：先常規(guī)查，再做加強(qiáng)試驗(yàn)（如檢查者左手握患者右手，并做被動(dòng)運(yùn) 動(dòng)），可發(fā)現(xiàn)早期肌張力異常。專家建議新手從自己臨床查體基本功做起，否則不會(huì)是一個(gè)合格的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，我非常贊同，也在不斷努力。50對(duì)于剛發(fā)病的肢體癱瘓不重的腦梗死病人，應(yīng)該常規(guī)并認(rèn)真地向家屬說(shuō)明有進(jìn)展性卒中的可能，即肢體癱瘓?jiān)絹?lái)越重或出現(xiàn)意識(shí)障礙等等。避免糾紛。51COWS(母牛的復(fù)數(shù))：cold to the oppsite side, warm to the same side.前庭檢查時(shí)冷的刺激眼望向?qū)?cè)，熱刺激時(shí)望向刺激側(cè)。學(xué)自國(guó)外教材，好記不容易混！52學(xué)習(xí)中，我也來(lái)兩句，教授查房時(shí)學(xué)到的。1）肌陣攣?zhàn)畛Ｒ娪凇岸臼髲?qiáng)中毒”，其次多見于“CJD”,再次可見于“病腦”，臨床見到肌陣攣時(shí)可首先按此逐一排除。2）對(duì)以眩暈，復(fù)視，吞咽障礙等后循環(huán)起病的患者，特別是疾病呈發(fā)作性時(shí)，有時(shí)癥狀僅以發(fā)作性或慢性眩暈的患者，頭部CT無(wú)異常時(shí)，不要想當(dāng)然診斷為“VBI”或“TIA”，應(yīng)常規(guī)測(cè)雙上肢血壓或觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)相對(duì)少見的“鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征”，簡(jiǎn)單又實(shí)用。3)重癥肌無(wú)力患者一般平滑肌，瞳孔括約肌，膀胱括約肌，不受累?？勺鳛榕c其他疾病的一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。4）大家對(duì)小瞳孔的鑒別診斷很熟悉，對(duì)起病急，有意識(shí)障礙者，首診時(shí)諾瞳孔變大應(yīng)首先考慮低血糖。其次首診時(shí)瞳孔變大者還常見于急性酒精中毒，癲癇，暈厥等。當(dāng)然腦疝更不用說(shuō)了。53本人總結(jié)的延髓背外側(cè)綜合征(wallenberg綜合征)特點(diǎn);按神經(jīng)科體征順序更好記記:感覺(jué)：交叉性感覺(jué)障礙（三叉神經(jīng)脊束核及對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損）。運(yùn)動(dòng)：球麻痹癥狀（疑核受損）。共濟(jì)：同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦受損）。前庭：出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核受累）。植物神經(jīng)：同側(cè)Horner征（下行交感神經(jīng)纖維受損）。54對(duì)于急性腦卒中，應(yīng)將頭部CT當(dāng)成是象神經(jīng)科查體一樣的常規(guī)來(lái)做，原因是：從病史體查你也許能分辨99%的病人，但那不能分辨的1%可能讓你做不成醫(yī)生；目前大部分地區(qū)做個(gè)CT應(yīng)該還是不算很貴，也是對(duì)病人負(fù)責(zé)。如果病人不做，一定要簽字，保護(hù)自己，如果病人不簽字，要在病歷上寫清楚“已經(jīng)開單”。對(duì)于有凝視的病人，如果凝視正常側(cè)，則我們描述為“不忍心目睹自己癱瘓的肢體”，其實(shí)不光向患側(cè)的凝視麻痹，健側(cè)的胸鎖乳突肌收縮，導(dǎo)致病人頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。此時(shí)提示病變位于腦干以上；而對(duì)于腦干病變，患者會(huì)凝視自己癱瘓的軀體，同前者相反。55蛛網(wǎng)膜下腔出血確診依據(jù)：腰穿從蛛網(wǎng)膜下隙取得連續(xù)三個(gè)試管的均勻血性腦脊液蛛網(wǎng)膜下隙出血患者病情穩(wěn)定，4-15天內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、局灶神經(jīng)功能損害，排除腦積水、再出血、感染等原因，可能為遲發(fā)型腦血管痙攣。56腦血管病患者伴意識(shí)障礙，出現(xiàn)躁動(dòng)不安，首先排除尿潴留，及時(shí)導(dǎo)尿。（即使患者家屬說(shuō)有尿，也要親自查體）57神經(jīng)外科老主任語(yǔ)錄（名字就不必說(shuō)了）：1、不怕重的，怕輕的。2、開不開，在哪開，怎么開。3、定性是次要的，定位是主要的。4、當(dāng)外傷后復(fù)查片子出現(xiàn)腦梗塞的，慢性期的不能肯定是外傷引起，急性期也不一定是外傷引起。而這時(shí)若涉及當(dāng)事雙方法律賠償問(wèn)題時(shí)，下結(jié)論一定要謹(jǐn)慎！就算腦梗塞位置與腦損傷或出血位置相近，也不可以一定認(rèn)為是外傷引起。所以不能輕易給患者開這種證明，否則肇事方是會(huì)找事的。而這種情況下該怎么說(shuō)呢？你不能說(shuō)一定不是，也不能說(shuō)是！老教授說(shuō)的好：“目前為止，本人尚未見過(guò)此類外傷引起的腦梗塞”。（我認(rèn)為真的很管用）58高血壓患者血壓急劇增高，不可小視，不出外顱內(nèi)占位可能59顱高壓的時(shí)候容易出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，因?yàn)橥庹乖陲B內(nèi)走形距離最長(zhǎng)，但無(wú)定位意義！60在神經(jīng)內(nèi)科急診上，要重視頭暈的病人，注意伴隨癥狀，要警惕腦干梗塞，詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)查體確定有無(wú)陽(yáng)性體征。61近來(lái)有一肺癌出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，查房講解相關(guān)情況：腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病高峰年齡4060歲，男性以肺癌最多，女性以乳腺癌最多，轉(zhuǎn)移部位以幕上多見，占80，7080為多發(fā)，多位于皮、髓質(zhì)交界區(qū)，易壞死、囊變、出血6070的病例為多發(fā)，多位于灰白質(zhì)交界區(qū)，大小不等腫瘤小者為實(shí)性結(jié)節(jié)，大者中間多有壞死，呈不規(guī)則環(huán)狀平掃CT多表現(xiàn)密度不等或混雜密度，MRI T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào) 占位效應(yīng)明顯，周圍水腫明顯增強(qiáng)掃描, 明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化形態(tài)多樣，如結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀、花環(huán)狀，內(nèi)部可有不規(guī)則小結(jié)節(jié)62手的皮神經(jīng)分布易混淆，看看是否有助記憶手的掌側(cè)一個(gè)半，尺神經(jīng)支它管理。其余橈側(cè)三個(gè)半，正中神經(jīng)管轄區(qū)。手背皮肌更易記，橈尺神經(jīng)各一半63除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；相反，體溫過(guò)低將直接導(dǎo)致意識(shí)障礙。昏迷患者出現(xiàn)低體溫應(yīng)重視，可能原因1.寒冷2.休克3敗血癥4甲減5垂體功能減退6Werniche腦病7藥物：巴比妥類8下丘腦后部病變不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮，反而出汗。64結(jié)合臨床觀察，出現(xiàn)抽泣樣呼吸（共濟(jì)失調(diào)呼吸），提示損傷平面在延髓呼吸中樞（延髓背內(nèi)側(cè)），多病情危重，常為臨終前的呼吸模式。65昏迷患者肢體運(yùn)動(dòng)的檢查是讓很多住院醫(yī)頭痛的問(wèn)題，每日病程記錄都不知道描述什么東西，提供如下供大家參考：可通過(guò)壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度。上肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)Kennedy征癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位足外旋試驗(yàn)將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒。66昏迷病人除應(yīng)行顱腦CT或MR。應(yīng)查血糖、大生化、血?dú)夥治觥５脱腔杳圆∪丝赡艹霈F(xiàn)雙側(cè)病理征陽(yáng)性或瞳孔變化。671.解決疑難雜癥最好的方法是反復(fù)詢問(wèn)病史及體格檢查；2.重癥肌無(wú)力只侵犯眼外肌而不侵犯眼內(nèi)??；3.反復(fù)暈厥的中年以上病人，如果伴有行走不穩(wěn)、尿便障礙的首先考慮是SDS；4.重癥GBS早期伴有多汗、口腔分泌物多、滿肺啰音先不要急于氣管切開，應(yīng)先應(yīng)用抗膽堿藥。68醒狀昏迷不伴有病理征陽(yáng)性，這是和去皮層狀態(tài)鑒別的主要要點(diǎn)。 相關(guān)資料上說(shuō)的是醒狀昏迷包括去皮層狀態(tài)和無(wú)動(dòng)性緘默癥,與以上觀點(diǎn)沖突.69主任常說(shuō)，現(xiàn)在的神經(jīng)科醫(yī)生比以前好當(dāng)多了，影像學(xué)檢查比較先進(jìn)，可以看到病變?cè)谑裁次恢?，但是醫(yī)生不該忽視基本功，根據(jù)癥狀體征，定位病變位置，舉例：當(dāng)視交叉病變時(shí)，出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲，常見于垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等。視交叉外側(cè)病變引起一側(cè)或兩鼻側(cè)偏盲，此種情況罕見，可見于嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈硬化壓迫視交叉外側(cè)部。整個(gè)視交叉損害，可引起全盲，如垂體瘤卒中。70教授查房說(shuō)，學(xué)會(huì)檢查眼睛，可以獲得很多信息，根據(jù)損害部位不同，眼肌麻痹分為周圍性、核性、核間性及核上性。根據(jù)損害范圍不同，眼肌麻痹又分為眼外肌麻痹、眼內(nèi)肌麻痹和全眼肌麻痹。 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 完全損害時(shí)出現(xiàn)全眼肌麻痹，表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球向上、內(nèi)、下活動(dòng)受限，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失，伴有復(fù)視。見于動(dòng)眼神經(jīng)受壓、海綿竇血栓、腦膜炎及眶上裂綜合征等?；嚿窠?jīng)麻痹 單純滑車神經(jīng)麻痹少見，多與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹共存。表現(xiàn)為眼球向外下方活動(dòng)減弱，下視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視。展神經(jīng)麻痹 眼球向外活動(dòng)不能，內(nèi)斜視，伴有復(fù)視。 腦干病變使眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核(動(dòng)眼、滑車、屜神經(jīng)核)損害引起核性眼肌麻痹。71最近診治一三叉神經(jīng)損傷感覺(jué)障礙、口角歪斜的患者，查房總結(jié)三叉神經(jīng)損傷的臨床特點(diǎn)三叉神經(jīng)損害 出現(xiàn)同側(cè)面部感覺(jué)障礙，咀嚼肌癱瘓，張口下偏向患側(cè)。三叉神經(jīng)核損傷 感覺(jué)核損害只出現(xiàn)感覺(jué)障礙；運(yùn)動(dòng)核損害只出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙；三叉神經(jīng)脊束核部分損傷，出現(xiàn)洋蔥皮樣分離性感覺(jué)障礙(痛、溫度覺(jué)缺失而觸覺(jué)存在)。72教授查房有句話我記得非常深刻“腦血管意外病人少用葡萄糖補(bǔ)液”。原來(lái)腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，葡萄糖補(bǔ)進(jìn)去后，腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下會(huì)增加糖酵解，使乳酸堆積.73腦血管意外”血壓偏高時(shí)，多首選“卡托普利”；但某些情況，尤其是“高血壓腦病”，不能除外“腎動(dòng)脈狹窄”時(shí)，慎用“ACEI”。74患者老年男性，主訴頭痛，頭痛劇烈伴有面色蒼白，行顱腦CT：未見明顯異常，留觀十幾分鐘后，突發(fā)意識(shí)障礙，間停呼吸，積極搶救后，生命得救，最后診斷：煙霧??；蛛網(wǎng)膜下腔出血。劇烈頭痛是腦血管病的先兆，一點(diǎn)不假！75收獲不少，補(bǔ)充一個(gè)腦脊液檢查-1 蛛網(wǎng)膜下腔出血：三管腦脊液中是均勻一致的洗肉水顏色，如果只有第 一管顏色是紅色，只能說(shuō)明穿刺中有損傷2 腦脊液中蛋白增高：穿刺中損傷，紅細(xì)胞漏出可以導(dǎo)致腦脊液蛋白增高，一般500個(gè)紅細(xì)胞可以增加10mg的蛋白。3 腦脊液中白細(xì)胞增多：也可以是穿刺出血造成的白細(xì)胞數(shù)目增多，一般500個(gè)紅細(xì)胞漏出會(huì)有1個(gè)白細(xì)胞漏出。76關(guān)于腦血栓的臨床表現(xiàn),我認(rèn)為有很多種,可以分為動(dòng)脈性腦血栓和靜脈性腦血栓, 動(dòng)脈性腦血栓常見,教科書上談的腦血栓多是指動(dòng)脈性腦血栓,而靜脈性腦血栓相對(duì)較少見,一旦遇到較難確診,在此我來(lái)談一談靜脈性腦血栓的臨床表現(xiàn),以達(dá)到拋磚引玉的目的.靜脈性腦血栓的臨床表現(xiàn):輕微的靜脈性腦血栓當(dāng)靜脈內(nèi)血栓還沒(méi)有影響腦的靜脈回流時(shí),病人可以沒(méi)有任何臨床癥狀;影響腦的靜脈回流時(shí),病人主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓或短期內(nèi)出現(xiàn)腦積水的臨床征;當(dāng)嚴(yán)重影響腦的靜脈回流時(shí),病人于3-5天內(nèi)出現(xiàn)腦埂死或出現(xiàn)急劇的顱內(nèi)高壓致病人極短的時(shí)間內(nèi)死亡.77很好的話題，收獲不少，也來(lái)奉獻(xiàn)一點(diǎn)自己的收藏。有心衰同時(shí)又需降顱壓的患者，可以將速尿加甘露醇中微泵輸，可解決甘露醇需快速輸入才能起效，但顧忌心功能的兩難境地；半身感覺(jué)缺失常提示丘腦的嚴(yán)重病變，而完全的半身感覺(jué)缺失通常見于功能性障礙，兩者可通過(guò)在前額或胸骨兩側(cè)各放置一個(gè)音叉來(lái)鑒別，功能性疾病患者感覺(jué)在病變側(cè)顫動(dòng)減弱，這在解剖學(xué)上不會(huì)出現(xiàn)，同樣的道理，完全中線分布的淺感覺(jué)障礙也見于詐病或功能性患者。78教授對(duì)格林巴利綜合征癥狀的概括：運(yùn)動(dòng)大于感覺(jué)近端大于（重于）遠(yuǎn)端主觀大于客觀（感覺(jué)）蛋白細(xì)胞分離79對(duì)于SAH的患者 在出血后的10到14天很容易再次出血腦出血在最初的6小時(shí) 如無(wú)發(fā)生腦疝 最好不用甘露醇 以防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大80好久沒(méi)來(lái)園子，這么熱鬧！這么經(jīng)典！也來(lái)貢獻(xiàn)一個(gè)：重癥肌無(wú)力診斷要點(diǎn)：三大臨床特征：1、肌無(wú)力不對(duì)稱性2、肌無(wú)力的波動(dòng)性3、不符合神經(jīng)支配三大確認(rèn)試驗(yàn)：1、疲勞試驗(yàn)2、新斯的明試驗(yàn)3、抗膽堿酯酶口服試驗(yàn)曾經(jīng)有一病人主訴單個(gè)左上肢無(wú)力，查體無(wú)任何體征，波動(dòng)不典型，最后兩次門診都考慮HY，最后當(dāng)然做胸CT時(shí)發(fā)現(xiàn)巨大縱隔占位，考慮MG可能，給吡啶斯的明癥狀明顯改善教順1又一患者，延髓麻痹，反復(fù)門診就診，考慮MG可能，給以新斯的明試驗(yàn)好轉(zhuǎn)不明顯，給以吡啶斯的明一周囑其復(fù)診，果然癥狀明顯好轉(zhuǎn)教順281好熱鬧，學(xué)了不少東西，也拋一個(gè)：如果用甘露醇與地塞米松配伍，要注意配液方法，正確的做法是將地塞米松加入到甘露醇中后搖勻，如果液體澄清，可以給患者輸注，倘若液體中析出結(jié)晶，則不可使用。由于當(dāng)?shù)厝姿蓜┝枯^大、在甘露醇中濃度較大時(shí)容易析出結(jié)晶，會(huì)對(duì)患者造成一定的危險(xiǎn)，故不推薦臨床將這兩種藥配伍使用。82經(jīng)常聽教授查房強(qiáng)調(diào)的兩句話是：1 可治性疾病和非可治性疾病時(shí)，應(yīng)該首先考慮可治性疾病。神經(jīng)內(nèi)科有很多類似“癌癥”的疾病，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，多系統(tǒng)萎縮等神經(jīng)變性疾病，不要輕易下，要盡量排除其他疾病。2 當(dāng)臨床的病史和體征有沖突時(shí)，要以第一手臨床資料為準(zhǔn)。這非常強(qiáng)調(diào)臨床資料，特別是第一手，要獲得準(zhǔn)確的資料，與我們平時(shí)的功夫是分不開的，牢固且廣泛的知識(shí)，扎實(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。且檢查技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá)時(shí)，我們更多的依靠檢查，忽略了前者，只要檢查不支持，就否認(rèn)診斷，其實(shí)這是極端錯(cuò)誤的。任何檢查都代替不了病史和體查。83以前進(jìn)修的時(shí)候，老教授查房時(shí)說(shuō)重癥肌無(wú)力的呼吸功能儲(chǔ)備的評(píng)價(jià)，有一些簡(jiǎn)單易行的方法，覺(jué)得不錯(cuò)，可以貢獻(xiàn)出來(lái)和大家一起共享：1，囑病人一口氣數(shù)數(shù)，正常人一口氣數(shù)30以上很輕松，而MG有潛在危象的患者多數(shù)不過(guò)此數(shù)字，而且音量越來(lái)越??；2，將手掌立于患者腹部，施加一定壓力，囑患者咳嗽，正常人先是肚子癟下去，而MG患者肚子是鼓出來(lái)的，這叫矛盾運(yùn)動(dòng)，多提示患者存在一定換氣功能障礙，床邊最好備用氣切包和人工氣囊。哈哈，當(dāng)然，現(xiàn)在醫(yī)院條件好啦，血氧飽和度監(jiān)測(cè)和肺功能測(cè)定都可以做，但對(duì)于一些條件簡(jiǎn)陋的低級(jí)別醫(yī)院，竊認(rèn)為此方法值得了解。84經(jīng)常聽教授查房強(qiáng)調(diào)的兩句話是：1 可治性疾病和非可治性疾病時(shí)，應(yīng)該首先考慮可治性疾病。神經(jīng)內(nèi)科有很多類似“癌癥”的疾病，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，多系統(tǒng)萎縮等神經(jīng)變性疾病，不要輕易下，要盡量排除其他疾病。2 當(dāng)臨床的病史和體征有沖突時(shí)，要以第一手臨床資料為準(zhǔn)。這非常強(qiáng)調(diào)臨床資料，特別是第一手，要獲得準(zhǔn)確的資料，與我們平時(shí)的功夫是分不開的，牢固且廣泛的知識(shí)，扎實(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。且檢查技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá)時(shí)，我們更多的依靠檢查，忽略了前者，只要檢查不支持，就否認(rèn)診斷，其實(shí)這是極端錯(cuò)誤的。任何檢查都代替不了病史和體查。 85謝謝各位的慷慨貢獻(xiàn)。俺也來(lái)一條：對(duì)于有高血壓病的手不自主抖動(dòng)的病人，雖疑似是帕金森病，但應(yīng)注意排除口服復(fù)方利血平所致。利血平是多巴胺耗竭劑。頭暈，呈波動(dòng)性，表現(xiàn)為間斷性發(fā)作，與頭位有關(guān)，甚至呈強(qiáng)迫頭位，不單注意四腦室病變，也應(yīng)注意側(cè)腦室病變。曾診過(guò)兩例病人，均為側(cè)腦室出血。86王新德教授認(rèn)為診斷延髓背外側(cè)綜合征必須具備下列兩條:1、提示病灶在延髓，即構(gòu)音障礙和吞咽困難二者必具其一。2、提示損害在背外側(cè)，即痛溫覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)和Horner征三者必具其一。87神內(nèi)博導(dǎo)查房時(shí)記下的:年輕女性發(fā)生腦梗塞要做超聲心動(dòng)圖,排除左房粘液瘤;還要詢問(wèn)是否長(zhǎng)期服用避孕藥,因其使激素水平不平衡易發(fā)生腦梗.88腦出血患者1-2周突然加重，注意張力性血腫89胸4以上的感覺(jué)障礙一定要查頸部。腱反射減退后消失多見于糖尿病3年以上、結(jié)腦、SAH急性期。橋腦腫瘤早期可出現(xiàn)視幻覺(jué)（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激產(chǎn)生的一種幻覺(jué)），基底動(dòng)脈尖綜合癥時(shí)也可出現(xiàn)視幻覺(jué)。丘腦性面癱時(shí)囑其閉目、示齒均可完成，但一些涉及情感表達(dá)的感情時(shí)可有明顯面癱90錐體外系損害兩大類癥狀：肌張力改變+不自主運(yùn)動(dòng)1.蒼白球和黑質(zhì)損害：肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、震顫麻痹2.殼核及尾狀核損害：肌張力減低、運(yùn)動(dòng)增加3.齒狀核及下橄欖核損害：出現(xiàn)肌陣攣尾狀核之首端與頭面部肌肉功能有關(guān)；中部與上肢及軀干肌肉有關(guān)；尾端與下端肌肉有關(guān)。路易核首端與面部肌肉有關(guān)；中部與上肢有關(guān)；后部與下肢有關(guān)。91蛛網(wǎng)膜下腔出血病人如果需要做腰穿,要等到6小時(shí)以后.否則分不清是穿刺出血還是蛛網(wǎng)膜下腔出血.92老師查房說(shuō) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病兩有一沒(méi)有；既有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害又有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，沒(méi)有感覺(jué)障礙93李存江老師查房說(shuō) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病兩有一沒(méi)有；既有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害又有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，沒(méi)有感覺(jué)障礙94老師查房說(shuō)；懷疑結(jié)腦的病人：寧可錯(cuò)殺一千不可放過(guò)一個(gè)。盡早抗?jié)持委?，以免耽擱病情。95要把CT最為神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)，像神經(jīng)內(nèi)科查體一樣，尤其是頭痛頭暈偏癱，幾個(gè)月前有外傷史的96老師查房時(shí)說(shuō)，對(duì)于第一次發(fā)病時(shí)就表現(xiàn)為雙側(cè)咽反射消失的病人多數(shù)為既往有無(wú)癥狀腦梗死，要注意查找是否有陳舊性病灶97本專題很棒！受益匪淺！提供部分知名專家傳授的內(nèi)容，希望對(duì)大家有所幫助。一、蔣雨平教授在談及周圍神經(jīng)病時(shí)強(qiáng)調(diào)：1、EMG不是診斷周圍神經(jīng)病的必要條件。如病變僅累及小纖維時(shí)，EMG可以正常。2、疑診為感覺(jué)性周圍神經(jīng)病的患者，在行EMG檢查時(shí)應(yīng)選主側(cè)腓總神經(jīng)，因其SCV變化最小且比較恒定。（但要求檢查室溫30度、陽(yáng)性率為93.95%)3.在明確周圍神經(jīng)病是否為DM所致時(shí)，不要只依賴血糖水平及糖化血紅蛋白，OGTT對(duì)確定DM的診斷十分重要。4、治療汞中毒所致的周圍神經(jīng)病時(shí)不能用甲鈷胺，會(huì)加重病情。5、亞急性聯(lián)合變性是一組臨床綜合征，可由多因素所致。并非所有患者都存在葉酸、B12缺乏。二、關(guān)于PD1、典型PD：左右兩側(cè)癥狀、體征不對(duì)稱，病理性損害亦不對(duì)稱。據(jù)此，可與繼發(fā)性PD、PD疊加綜合征鑒別。2、左旋多巴的服用方法：飯前或飯后1小時(shí)口服，盡可能空腹。以避免食物蛋白影響左旋多巴的吸收。3、多巴胺受體激動(dòng)劑如泰舒達(dá)，可誘發(fā)不可控制的睡眠發(fā)作。注意告誡患者口服該藥期間不能駕車、不能從事相關(guān)危險(xiǎn)活動(dòng)。4、王新德教授傳授：診斷性治療PD的藥物及劑量：左旋多巴：1000mg/日 X 7天， 美多巴：600800mg/日 X 7天。9894年頭痛分類 （1）偏頭痛。 (2)緊張性頭痛。 (3)叢集性頭痛和慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛。 (4)與結(jié)構(gòu)性疾患無(wú)關(guān)的雜類頭痛。 (5)與頭顱外傷有關(guān)的頭痛。 與血管疾患有關(guān)的頭痛。 (7)與非血管性顱內(nèi)疾患有關(guān)的頭痛。 與某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷有關(guān)的頭痛。 (9)與非頭部感染有關(guān)的頭痛。 (10)與代謝性疾病有關(guān)的頭痛。 (11)與頭顱、頸部、眼、鼻、副鼻竇、牙齒、口腔或其他面部或頭顱結(jié)構(gòu)有關(guān)的頭痛。 (12)顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛或傳入性痛。 (13)不能分類的頭痛。99蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)熱原因：1、吸收熱：恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)。2、脫水熱：一般不超過(guò)38.5攝氏度，并伴有脫水其他表現(xiàn)。3、感染性發(fā)熱，消耗性，體溫每日波動(dòng)超過(guò)1攝氏度，常見部位（1、肺部2、口腔3、尿道4、褥瘡）4、中樞性發(fā)熱，呈稽留熱，高熱寒戰(zhàn)，無(wú)汗。100國(guó)內(nèi)治療帕金森病推薦療法：五步驟：1、對(duì)抗乙酰膽堿藥物2、左旋多巴3、美多巴4、提高受體敏感性藥物5、手術(shù)此所謂：細(xì)水長(zhǎng)流，不求全，對(duì)病人長(zhǎng)期預(yù)后較好。101腦出血腦水腫高峰期為發(fā)病后第4-5天，腦梗塞腦水腫高峰期為發(fā)病后第2-3天，腦出血一般需要脫水利尿降顱壓，腦梗塞一般不要脫水劑，大面積腦梗塞要用脫水劑。102各位同仁我學(xué)習(xí)了，受益良多但是我對(duì)SAH四三二一的治療原則說(shuō)一點(diǎn)自己的看法供大家參考。SAH大多是動(dòng)脈瘤破裂出血所致，而動(dòng)脈瘤破裂再出血機(jī)率每天是百分之二，任何降低顱內(nèi)壓的措施都可能引起再出血，所以腦室外引流一定要慎之又慎，不能貿(mào)然行事，本人曾見過(guò)數(shù)例腦室引流后從腦室引流管流鮮血流到引流瓶后形成大血塊有的達(dá)300400ML,有的當(dāng)時(shí)就不行了，本人親眼所見一定要注意呀。確實(shí)是本人實(shí)踐當(dāng)中所感悟供大家參考申請(qǐng)給加分吧。謝謝103不管經(jīng)濟(jì)再困難,不管病人多熟,該做的檢查一定要做,否則吃官司.我的宗旨;寧愿讓病人告你過(guò)度檢查,不要讓病人告你誤診疾病.過(guò)度檢查都是中國(guó)特色的醫(yī)療環(huán)境造成的.我單位手術(shù)室護(hù)士親戚做手術(shù),為省錢,求醫(yī)生不要作心電圖檢查,結(jié)果手術(shù)中心臟病發(fā)作死亡,與醫(yī)生打官司沒(méi)商量.104腦出血6小時(shí)內(nèi)不能使用甘露醇，因?yàn)楦事洞伎赏ㄟ^(guò)破裂的血管進(jìn)入血腫，從而使血腫部位滲透壓增高，組織液進(jìn)入血腫，使血腫增大，從而增加顱內(nèi)壓！腎功能不全患者慎用甘露醇！105lgj0563 wrote:教授對(duì)格林巴利綜合征癥狀的概括：運(yùn)動(dòng)大于感覺(jué)近端大于（重于）遠(yuǎn)端主觀大于客觀（感覺(jué)）蛋白細(xì)胞分離還要加一個(gè)：Lasegue征+切記！106hetianchen wrote:對(duì)于有房顫基礎(chǔ)病的腦栓塞患者一定要告知以下可能：1、梗塞部位再出血；2、肺栓塞；3、腸系膜靜脈栓塞；4、下肢深靜脈栓塞。短期內(nèi)再發(fā)腦栓塞消化道出血肺部感染107缺血性腦血管病降壓要慎重（慎用擴(kuò)血管藥物）。發(fā)作性睡?。?.突然睡眠，2.猝倒發(fā)作，3.睡眠癱瘓，4.入睡幻覺(jué)108針對(duì)腦出血的病因，對(duì)50歲以下發(fā)病的青壯年應(yīng)全面考慮以下病因：1.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小型動(dòng)靜脈畸形或先天性動(dòng)脈瘤破裂，破裂后形成血腫，畸形血管或瘤體可自行縮小或塌陷，即使腦血管造影也難顯示；2.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎，病毒、立克次體感染等所引起的動(dòng)脈炎，均可導(dǎo)致動(dòng)脈壁壞死、破裂；3.維生素C和B族缺乏，腦內(nèi)小血管內(nèi)膜壞死，