椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤.doc

椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤臨床路徑（2010年版）一、椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤（ICD-10：D32.1D33.4）。行后正中入路椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：03.4）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：病變部位不同，臨床表現(xiàn)存在差異。在疾病早期可出現(xiàn)神經(jīng)根性刺激癥狀，夜間痛和平臥痛較為典型?？沙霈F(xiàn)受壓平面以下同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，感覺(jué)障礙平面多由下向上發(fā)展等。2.輔助檢查：（1）X線平片：可了解椎骨的繼發(fā)性改變，如椎體的吸收、破壞及椎弓根間距擴(kuò)大、椎間孔增大等;（2）MRI和CT：MRI最具定位及定性診斷意義，可直接觀察腫瘤的形態(tài)、部位、大小以及與脊髓的關(guān)系等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床診斷為椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或病情進(jìn)展者需手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤的具體部位，行后正中入路椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D32.1D33.4椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）MRI檢查，包括增強(qiáng)掃描；（5）肌電圖、體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查，進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。2.根據(jù)患者病情，行術(shù)前X線定位片檢查，必要時(shí)行心、肺功能檢查及脊柱CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：后正中入路椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)。3.手術(shù)置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修復(fù)材料及脊柱膜防粘連（脊柱膜）材料。4.術(shù)中用藥：激素、抗菌藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。6.建議術(shù)中可選用C型臂、B 超以及神經(jīng)導(dǎo)航輔助，以便精確定位；術(shù)中可行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，降低術(shù)中神經(jīng)副損傷發(fā)生幾率。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。1.術(shù)后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：MRI、脊柱CT, 肌電圖、體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。2.術(shù)后用藥：根據(jù)病情選用激素、脫水藥、抗菌藥物。3.術(shù)后應(yīng)用脊柱外固定支具（1-3個(gè)月）。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，術(shù)后滲液和神經(jīng)功能障礙等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤（ICD-10：D32.1D33.4）行后正中入路椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 03.4）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作o 詢問(wèn)病史及體格檢查o 完成病歷書(shū)寫(xiě)o 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估o 依據(jù)體檢，進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查o 初步確定手術(shù)方式和日期o 完成相關(guān)科室會(huì)診o 上級(jí)醫(yī)師查房o 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估o 預(yù)約術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)o 術(shù)前討論o 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估o 完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄o 向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書(shū)、自費(fèi)協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)o 完成術(shù)前定位標(biāo)記重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 飲食o 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：o 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)o 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查o 心電圖，胸部X線平片o MRI檢查o 肌電圖o 體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位o 必要時(shí)查肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龅乳L(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 飲食o 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：o 激素及脫水藥（酌情）o 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 飲食o 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：o 備皮（頸椎病變酌情剃頭）o 抗菌藥物皮試o 術(shù)前禁食水o 激素及脫水藥（酌情）o 其他特殊醫(yī)囑o 術(shù)前禁食水o 定位X線平片主要護(hù)理工作o 入院評(píng)估，完成首次護(hù)理文件記錄及護(hù)理安全告知書(shū)簽字o 遵醫(yī)囑給藥o 觀察患者一般狀況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 協(xié)助完成手術(shù)前檢查o 完成入院宣教及特殊檢查前宣教工作。o 觀察患者一般狀況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 遵醫(yī)囑給藥o 遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留取o 協(xié)助完成手術(shù)前檢查o 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 觀察患者一般狀況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 術(shù)前宣教o 完成術(shù)前準(zhǔn)備o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 協(xié)助完成手術(shù)前檢查o 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要診療工作o 行全麻下腫瘤切除手術(shù)o 術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)o 術(shù)者完成手術(shù)記錄o 完成術(shù)后病程o 上級(jí)醫(yī)師查房o 向患者及家屬交代手術(shù)情況，囑咐注意事項(xiàng)o 觀察術(shù)后病情變化o 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化o 完成病程記錄o 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流o 注意體溫、血象及生化指標(biāo)變化（對(duì)癥處理）o 注意有無(wú)意識(shí)障礙、呼吸、吞咽障礙、偏癱、腹脹、大小便障礙等o 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化o 完成病程記錄o 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流o 注意體溫、血象及生化指標(biāo)變化（對(duì)癥處理）o 注意有無(wú)意識(shí)障礙、呼吸、吞咽障礙、偏癱、腹脹、大小便障礙等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 禁食水o 吸氧及生命體征監(jiān)測(cè)o 保留導(dǎo)尿o 術(shù)中用抗菌藥物o 補(bǔ)液治療o(wú) 激素、脫水、抑酸藥（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑o 鎮(zhèn)痛，止吐等o 血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，凝血功能，血?dú)獾萶 接引流（術(shù)中置放引流者）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 流食o 激素、抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：o 鎮(zhèn)痛o 補(bǔ)液（酌情）o 拔除引流管（如術(shù)中置放）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 流食/半流食o 激素、抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：o 鎮(zhèn)痛o 補(bǔ)液（酌情）o 拔除引流管（如術(shù)中置放）主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況o 觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者生命體征手術(shù)切口敷料情況o 有引流者觀察引流性質(zhì)、引流量o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況o 觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者生命體征手術(shù)切口敷料情況o 有引流者觀察引流性質(zhì)、引流量o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 術(shù)后心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況o 觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者生命體征手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 術(shù)后心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（術(shù)后第4天）住院第9天（術(shù)后第5天）住院第10天（術(shù)后第6天）主要診療工作o 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化o 完成病程記錄o 切口換藥，注意有無(wú)皮下積液，切口滲液o 調(diào)整激素用量，逐漸減量o 根據(jù)情況停用抗菌藥物o 注意病情變化o 完成病程記錄o 激素減量或停藥o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 停用激素o 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化o 完成病程記錄o 注意是否有發(fā)熱重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 半流食/普食臨時(shí)醫(yī)囑：o 換藥o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 普食臨時(shí)醫(yī)囑：o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 普食臨時(shí)醫(yī)囑：o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 普食臨時(shí)醫(yī)囑：o 酌情行腰椎穿刺采集腦脊液并檢查主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況o 觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者生命體征手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 術(shù)后心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 完成術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo)o 完成護(hù)理記錄o 指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉o 觀察患者一般狀況o 觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 術(shù)后心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉o 觀察患者一般狀況o 觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察手術(shù)切口敷料情況o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 術(shù)后心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉o 觀察患者一般狀況o 觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察手術(shù)切口敷料情況o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 術(shù)后心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第7天）住院第12天（術(shù)后第8天）住院第13天（術(shù)后第9天）住院第14天（術(shù)后第10天）主要診療工作o 注意病情變化o 完成病程記錄o 切口換藥，注意有無(wú)皮下積液，切口滲液o 注意體溫、血象及生化指標(biāo)變化（對(duì)癥處理）o 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化o 完成病程記錄o 復(fù)查術(shù)后MRIo 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 復(fù)查術(shù)后體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等電生理檢查，并評(píng)價(jià)結(jié)果o 根據(jù)切口情況予以拆線或延期門(mén)診拆線o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期o 開(kāi)出院診斷書(shū)o 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 普食臨時(shí)醫(yī)囑：o 換藥o 血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)o 酌情行腰椎穿刺采集腦脊液并檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 普食臨時(shí)醫(yī)囑：o MRIo 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 三級(jí)護(hù)理o 普食臨時(shí)醫(yī)囑：o 可行電生理檢查o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑出院醫(yī)囑：o 出院帶藥o 康復(fù)治療（酌情）o 殘余腫瘤放射治療（酌情）主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況o 觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑協(xié)助完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 術(shù)后心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 指導(dǎo)