肝性腦病.doc

肝性腦病定義：肝性腦病是嚴(yán)重的肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。病因及誘因；1、引起肝性腦病的最常見原因是各種類型的肝硬化，特別是肝炎后的肝硬化。部分肝性腦病可由門體分流術(shù)引起。部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎的急性或爆發(fā)性肝衰竭階段。2、肝性腦病尤其是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有高蛋白飲食、上消化道出血、大量排鉀利尿和放腹水、使用催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。發(fā)病機(jī)制：1.氨中毒學(xué)說血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一，腸道細(xì)菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨。在腦組織中大量氨與酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸時(shí)，導(dǎo)致三羥酸循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝和能量來源。影響氨中毒的因素也很多，如血pH.NH3和NH4的相互轉(zhuǎn)化受pH的影響，NH3較易通過血腦屏障而引起氨中毒，凡能引起堿中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中樞，故肝性腦病常有過度通氣及呼吸性堿中毒，加重血氨增高。血容量過低。缺氧。感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在發(fā)病機(jī)理中十分重要，臨床治療也常收到一定效果，但血氨增高與昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，說明氨中毒不是肝性腦病的唯一病因。2.氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其轉(zhuǎn)變的二甲基亞砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。嚴(yán)重肝病血中甲基硫醇濃度增高，伴肝性腦病者增高更明顯。短鏈脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性腦病患者血漿和腦脊液中明顯增多。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，單獨(dú)使用氨、硫醇和短鏈脂肪酸中的任何一種，如劑量較小，進(jìn)入大腦濃度較低，不足以引發(fā)肝性腦??；若聯(lián)合使用即使劑量不變，也能引腦病癥狀。為此有人提出三者協(xié)同作用，可能在發(fā)病機(jī)理中占有重要地位。3.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用，分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成鱧胺（羥酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的作用很弱，因此稱為假神經(jīng)遞質(zhì)，使大腦皮層產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。正常錐體外系基底節(jié)保持抑制與興奮的平衡，當(dāng)多巴胺被假神經(jīng)遞質(zhì)取代后，則乙酰膽堿能占優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)撲擊震顫。左旋多巴能通過血腦屏障，故臨床上曾使用左旋多巴治療肝性腦病，但療效不肯定。到目前為止，假神經(jīng)遞質(zhì)的理論還未得到完全證實(shí)。4.氨基酸代謝不平衡學(xué)說；患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。肝功能衰竭時(shí)胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，血濃度增高，而胰島素有促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織的作用，而致血漿含量降低。腦中增多的色氨酸可衍生更多的對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用的遞質(zhì)5羥色胺，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。氨基丁酸（GABA）是哺乳動(dòng)物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生。近年發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)性肝性腦病的動(dòng)物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。有人認(rèn)為昏迷與其有關(guān)。5.大腦敏感性增加嚴(yán)重肝病時(shí)對(duì)缺氧、感染、低血壓、低血糖、電解質(zhì)紊亂、嗎啡巴比土類苯二氮卓類異常敏感，易發(fā)生精神癥狀，甚至昏迷。臨床表現(xiàn)：一般根據(jù)意識(shí)障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦電波改變，由輕到重分為四期。（一）、前驅(qū)期：以輕度性格改變和行為失常為主，如焦慮、欣快激動(dòng)或淡漠少言、睡眠倒錯(cuò)、健忘等。應(yīng)應(yīng)答準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼樣震顫。此期腦電圖多正常，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。（二）、昏迷前期：以睡眠障礙、行為失常為主。癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的概念很混亂，言語不清、書寫障礙、舉止異常，多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，甚至有幻覺?？謶值缺憩F(xiàn)（第五幕中趙先生出現(xiàn)煩躁不安及幻覺表現(xiàn)，正是本期病理表現(xiàn)），此期患者有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征。此期有撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常，患者還可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。（三）、昏睡期：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，患者大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)常有抵抗力。錐體束征陽性，腦電圖有異常波形。（四）、昏迷期：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常有散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。此期腦電圖明顯異常。以上各期的分界很不清楚，前后期臨床可有重疊。肝性腦病的臨床表現(xiàn)和臨床過程因肝功能損害嚴(yán)重程度不同、原有肝病的不同及誘因不同而異。急性肝功能衰竭所致的肝性腦病誘因通常不明顯，肝性腦病發(fā)生后很快進(jìn)入昏迷甚至死亡。失代償期肝硬化所致肝性腦病常有明顯誘因，臨床表現(xiàn)的各個(gè)階段比較分明。肝硬化終末期肝性腦病，起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，患者逐漸轉(zhuǎn)入昏迷至死亡。治療要點(diǎn)：（一） 消除誘因1. 慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物 催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑可誘發(fā)肝性腦病，在患者有嚴(yán)重肝功能減退時(shí)應(yīng)盡量避免使用。2. 糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鉀性堿中毒常由肝硬化患者利尿過度、進(jìn)食量減少及大量排放腹水引起，是誘發(fā)或加重肝性腦病的常見原因之一。3. 止血和清除腸道積血 上消化道出血是肝性腦病的重要誘因之一。4. 預(yù)防和控制感染 失代償期肝硬化患者容易合并感染，特別是對(duì)合并曲張靜脈出血或肝硬化大量腹水者應(yīng)高度警惕，必要時(shí)用抗生素預(yù)防性治療。5. 其他 注意防治便秘。警惕低血糖并及時(shí)糾正。（二） 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收1. 禁食蛋白質(zhì) 肝性腦病一旦發(fā)生，數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。以碳水化合物為主要食物，脂肪可延緩胃的排空宜少用，保障熱量和維生素的供給。2. 清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì) 可用弱酸性溶液或生理鹽水灌腸，或口服、鼻飼乳果糖、25%硫酸鎂導(dǎo)泄。3. 抑制腸道細(xì)菌 常用抗生素有新霉素、甲硝唑等。長期使用新霉素有可能致耳毒性和腎毒性，不宜超過1個(gè)月。（三） 促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂常用降氨的藥物包括：谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸、苯乙酸、苯甲酸鈉、鳥氨酸-門冬氨酸和鳥氨酸-酮戊二酸。護(hù)理診斷：1. 急性意識(shí)障礙 與代謝紊亂引起大腦功能紊亂有關(guān)。2. 營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食少有關(guān)。3. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者昏迷、長時(shí)間臥床有關(guān)。4. 照顧者角色困難 與患者意識(shí)障礙、照顧者缺乏照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。護(hù)理措施：（一）及時(shí)去除誘因1.感染及護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)重肝病時(shí)，機(jī)體免疫功能低下，容易發(fā)生感染。感染的部位最常見為腹膜、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)。對(duì)策：發(fā)現(xiàn)感染，及時(shí)選用有效的抗生素。去除感染因素：在診治過程中，加強(qiáng)消毒隔離，嚴(yán)格無菌操作；加強(qiáng)病室管理，減少探視，病室定期通風(fēng)換氣；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔、皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，防止壓瘡；注意食物新鮮衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體的抵抗力。2.預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂，尤應(yīng)防止低鉀血癥 準(zhǔn)確記錄出入量，以便及時(shí)調(diào)整利尿劑；避免快速大量應(yīng)用排鉀利 尿劑和放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，防止有效循環(huán)血量下降，大量蛋白質(zhì)丟失及低鉀性堿中毒，避免加重肝臟損害和 意識(shí)障礙；防止大量輸液，引起低血鉀、稀釋性低血鈉和腦水腫，誘發(fā)加重肝性腦病；如出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯，除靜脈補(bǔ)充外，能進(jìn)食者可口服補(bǔ)充。3.預(yù)防和及時(shí)處理消化道出血：肝硬化患者，尤其是伴 有食管、胃底靜脈曲張的患者，應(yīng)避免進(jìn)食粗糙、刺激性強(qiáng)的 食物，同時(shí)應(yīng)口服普萘洛爾、硝苯地平等藥物，降低門脈壓，減 少上消化道出血的發(fā)生率?？诜幰胨榉Ｒ坏┏鲅⒓?采取有效止血措施，及時(shí)清除腸道積血。4.保持大便通暢，防止便秘：灌腸或?qū)a，清除腸內(nèi)毒素、積食、積血等，可用生理鹽水或弱酸性液體，忌用肥皂水。灌腸時(shí)要有一定的方法和技巧，動(dòng)作要輕柔，選擇較細(xì)的肛管，以減少對(duì)患者的刺激。由于右半結(jié)腸是產(chǎn)氨最多的部位，灌腸時(shí)患者先抬高臀部，然后向右側(cè)臥位，灌腸結(jié)束后囑患者右側(cè)臥位，保持12H。（二）活動(dòng)指導(dǎo) 絕對(duì)臥床休息。肝性腦病患者肝細(xì)胞大量壞死，肝細(xì)胞本已供血供氧不足，而直立體位時(shí)肝細(xì)胞血流量減少40%，運(yùn)動(dòng)時(shí)肝細(xì)胞血流量減80%-85%，故活動(dòng) 會(huì)增加肝臟耗氧量，使肝細(xì)胞損害加重。因此要求患者絕對(duì) 臥床休息，保持肝臟足夠供血，以利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)。（三）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗肝性腦病藥物，常采用支鏈氨基酸250ml靜脈滴注，及門冬氨酸鳥氨酸10-20g靜脈滴注以促進(jìn)氨的代謝；糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，根據(jù)血液的酸堿度選用精氨酸、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉。血液偏堿，選用精氨酸，血液偏酸時(shí)，選用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉。血鉀偏高時(shí)避免應(yīng)用谷氨酸鉀，并避免應(yīng)用保鉀利尿劑。應(yīng)用谷氨酸鈉或 谷氨酸鉀時(shí)，要注意觀察患者的尿量、腹腔積液和水腫情況； 長期服新霉素的患者要做好聽力和腎功能的監(jiān)測(cè)；根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)，做好出入量的記錄。避免使用能夠加重肝性腦病和損傷肝臟的藥物。肝功能不全時(shí)，肝臟解毒功能差，藥物半衰期長，大腦敏感度增加，多不能耐受麻醉、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物，故應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑。（四）加強(qiáng)安全防護(hù) 肝性腦病患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，注意安 全。部分肝性腦病患者早期因性格異常、行為錯(cuò)亂、狂躁而出 現(xiàn)自傷或傷害他人行為。因此，在患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)。除加強(qiáng)巡視外，還應(yīng)注意做好以下幾個(gè)方面的工作：去除病房內(nèi) 一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮帶等，以防傷人；將患者轉(zhuǎn)移到安全的病床，避開窗邊，以免醫(yī)護(hù)人員和家屬不備時(shí)患者出現(xiàn)爬窗等意外；及時(shí)和患者家 屬聯(lián)系，說明病情，讓家屬有心理準(zhǔn)備，并請(qǐng)家屬來院24h陪護(hù)，以免發(fā)生意外；對(duì)沒有家屬陪護(hù)的患者，應(yīng)派專人守護(hù)；醫(yī) 護(hù)人員在患者出現(xiàn)狂躁時(shí)，不用訓(xùn)責(zé)的語言或口氣與患者對(duì)話，更不能嘲笑患者的異常行為，以免使患者更狂躁；應(yīng)以說服、勸導(dǎo)的口氣，當(dāng)勸說無效時(shí)，為了避免傷人傷己，可用約束帶；當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，切不可為了使患者轉(zhuǎn)入安靜，濫 用鎮(zhèn)靜劑，否則會(huì)加重或加速患者進(jìn)入昏迷；昏迷期注意翻身拍背，用小枕墊起關(guān)節(jié)骨突處，防止壓瘡。（五）心理護(hù)理 向患者及其家屬講解肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識(shí)和導(dǎo)致肝性腦病的各種誘發(fā)因素，解