乳癖(乳腺增生癥)中醫(yī)臨床路徑--不要刪.doc

乳癖（乳腺增生癥）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為乳腺增生癥患者。一、乳癖（乳腺增生癥）中醫(yī)臨床路徑準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為乳癖 西醫(yī)診斷：第一診斷為乳腺增生癥（二）診斷依據(jù) 1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)（ZY/T001.2-94） 、現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)（林毅、唐漢鈞主編，人民衛(wèi)生出版社， 2003 年）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照黃家駟外科學(xué)（第7 版）（吳孟超、吳在德主編，人 民衛(wèi)生出版社，2008 年）、克氏外科學(xué)（中文版第 15 版）（DavidC. Sabiston 主編， 王德炳譯，人民衛(wèi)生出版社，2002 年）。2.疾病分期 肝郁氣滯型 痰凝互結(jié)型 沖任失調(diào)型 3證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組乳癖（乳腺增生癥）診療方案”。 乳癖（乳腺增生癥）臨床常見證候：肝郁氣滯型。（三）治療方案的選擇 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組乳癖（乳腺增生癥）診療方案”。1診斷明確，第一診斷為乳癖（乳腺增生癥）。2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9.5 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 .第一診斷必須符合乳癖（乳腺增生癥)的患者。2.疾病分期為肝郁氣滯型。3.不伴有需要特殊處理的其他疾病。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目 1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)（2）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)（3）性腺六項(xiàng)，必要時(shí)行乳腺癌相關(guān)檢測（4）乳腺彩色超聲+乳腺鉬鈀（5）必要時(shí)行核磁或CT檢查2 .可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如 病理學(xué)檢查、心電圖、胸部 X 線檢查、腹部超聲等。（8） 治療方法 1.外治法：（1） 三才治療：中藥離子導(dǎo)入；（2） 穴位貼服治療；（3） 針灸、推拿治療；2. 乳腺導(dǎo)管灌注治療；3. 細(xì)針穿刺、活檢；4. 手術(shù)治療。2. 內(nèi)治法：辨證選擇中藥湯劑。 肝郁氣滯型：疏肝理氣、散結(jié)止痛治療。 3.護(hù)理：辨證施護(hù)。（9） 出院標(biāo)準(zhǔn) 1.乳房腫塊縮小，疼痛減輕或消失。2.乳腺彩色超聲檢查。（十）有無變異及原因分析 1.治療過程中發(fā)生了病情變化，退出本路徑。2.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、乳癖（乳腺增生癥）中醫(yī)臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為乳癖（乳腺增生癥），TCD 編碼：BWR020、ICD-10 編碼：N61 01 疾病分期為肝郁氣滯型時(shí)間 年月日（第 1 天） 年月日（第 28天） 年月日（第 9-9.5 天，出院日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房與診療評估，上級醫(yī)師查房采集中醫(yī)四診信息確定出院時(shí)間復(fù)查乳腺彩色超聲進(jìn)行中醫(yī)證候判斷書寫病歷完善輔助檢查初步擬定診療方案向患者及家屬交代病情及預(yù)后完成病程記錄擇日復(fù)查乳腺彩色超 聲中醫(yī)辨證施治完成出院記錄交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查 時(shí)間達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，通知出院注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)外科護(hù)理常規(guī)停止所有長期醫(yī)囑分級護(hù)理分級護(hù)理清淡飲食清淡飲食臨時(shí)醫(yī)囑中藥辨證治療中藥辨證治療開具出院醫(yī)囑出院帶藥臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑中藥離子導(dǎo)入治療血常規(guī)，尿常規(guī)、便常規(guī)穴位貼服、針灸、推拿治療肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)性腺六項(xiàng)乳腺彩色超聲+乳腺鉬鈀病理學(xué)檢查、心電圖、胸部X線檢查，必要時(shí)行核磁或CT檢測乳房導(dǎo)管灌注治療（必要時(shí)）細(xì)針穿刺、活檢手術(shù)治療（必要時(shí)）烙口換藥（術(shù)后 3 日內(nèi)每其他療法日 1 次，3 日后隔日 1 次）切口換藥其他療法患者姓名：性別：女年齡：門診號：住院號： 住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9.5 天實(shí)際住院日：天主要入院介紹配合治療協(xié)助辦理出院手續(xù)入院健康教育制定規(guī)范的護(hù)理措施交代出院后注意事項(xiàng)護(hù)理介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)生活與心理護(hù)理指導(dǎo)出院帶藥的煎法服工作按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措法施送患者出院病情 變異 記錄無有，原因： 1.2.無有，原因： 1.2.無有，原因： 1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名公司檔案管理制度一、總則1、為加強(qiáng)本公司檔案工作，充分發(fā)揮檔案作用，全面提高檔案管理水平，有效地保護(hù)及利用檔案，為公司發(fā)展服務(wù)，特制定本制度。2、公司檔案，是指公司從事經(jīng)營、管理以及其他各項(xiàng)活動直接形成的對公司有保存價(jià)值的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄。公司檔案分為受控檔案和非受控檔案。3、公文承辦部門或承辦人員應(yīng)保證經(jīng)辦文件的系統(tǒng)完整(公文上的各種附件一律不準(zhǔn)抽存)。結(jié)案后及時(shí)歸檔。工作變動或因故離職時(shí)應(yīng)將經(jīng)辦的文件材料向接辦人員交接清楚，不得擅自帶走或銷毀。二、文件材料的收集管理1、公司指定專人負(fù)責(zé)文件材料的管理。2、文件材料的收集由各部門或經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)整理，交總經(jīng)理審閱后歸檔。3、一項(xiàng)工作由幾個(gè)部門參與辦理的，在工作中形成的文件材料，由主辦部門或人員收集，交行政部備案。會議文件由行政部收三、歸檔范圍1、重要的會議材料，包括會議的通知、報(bào)告、決議、總結(jié)、典型2、本公司對外的正式發(fā)文與有關(guān)單位來往的文書。3、本公司的各種工作計(jì)劃、總結(jié)、報(bào)告、請示、批復(fù)、會議記錄、統(tǒng)計(jì)報(bào)表及簡報(bào)。 4、本公司與有關(guān)單位簽訂的合同、協(xié)議書等文件材料。5、本公司職工勞動、工資、福利方面的文件材料。6、本公司的大事記及反映本公司重要活動的剪報(bào)、照片、錄音、錄像等。四、歸檔要求1、檔案質(zhì)量總的要求是：遵循文件的形成規(guī)律和特點(diǎn)，保持文件之間的有機(jī)聯(lián)系，區(qū)別不同的價(jià)值，便于保管和利用。2、歸檔的文件材料種數(shù)、份數(shù)以及每份文件的頁數(shù)均應(yīng)齊全完整。3、在歸檔的文件材料中，應(yīng)將每份文件的正件與附件、印件與定稿、請示與批復(fù)、轉(zhuǎn)發(fā)文件與原件，分別立在一起，不得分開，文電應(yīng)合一歸檔。4、不同年度的文件一般不得放在一起立卷；跨年度的總結(jié)放在針對的最后一年立卷；跨年度的會議文件放在會議開幕年。5、檔案文件材料應(yīng)區(qū)別不同情況進(jìn)行排列，密不可分的文件材料應(yīng)依序排列在一起，即批復(fù)在前，請示在后；正件在前，附件在后；印件在前，定稿在后；其它文件材料依其形成規(guī)律或應(yīng)保持文件之間的密切聯(lián)系并進(jìn)行系統(tǒng)的排列。6、案卷封面，應(yīng)逐項(xiàng)按規(guī)定用鋼筆書寫，字跡要工整、五、檔案管理人員職責(zé)1、按照 有關(guān)規(guī)定做好 文件材料的收集、整理、分類、歸檔等工作。2、按照歸檔范圍、要求，將文件材料按時(shí)歸檔。3、工作人員應(yīng)當(dāng)遵紀(jì)守法、忠于職守，努力維護(hù)公司檔案的完整與安全。1、公司檔案只有公司內(nèi)部人員可以借閱，借閱者都要填寫借閱單，報(bào)主管人員批準(zhǔn)后，方可借閱，其中非受控文檔的借閱要由部門經(jīng)理簽字批準(zhǔn)，受控文檔的借閱要由總經(jīng)理簽字批準(zhǔn)。2、檔案借閱的最長期限為兩周；對借出檔案，檔案管理人員要定期催還，發(fā)現(xiàn)損壞、丟失或逾期未還，應(yīng)寫出書面報(bào)告，報(bào)總經(jīng)理處只有一個(gè)孤獨(dú)的影子，她，倚在欄桿上；她有眼，才從青春之夢里醒過來的眼還帶著些朦朧睡意，望著這發(fā)狂似的世界，茫然地像不解這人生的謎。她