16告別孤獨——一例社會孤立兒童認知療法案例報告.doc

告別孤獨一例社會孤立兒童認知療法案例報告 雷蒙德迪吉斯伯(Raymond DiCiuseppe，生年不詳)美國紐約圣約翰大學心理學系主任教授，國際訓，練標準和合理情緒療法委員會主席，學校心理學研究生培養(yǎng)指導者，合理情緒療法機構研究和訓練的指導者，專業(yè)教育和從事合理情緒療法研究的心理學家的指導者。 1975年他在霍夫斯塔大學獲心理學博士學位。同年，隨艾利斯一起在合理情緒療法(RET)機構攻讀博士后，自此以后和艾利斯合作至今。迄今為止，雷蒙德已經出版了家庭認知行為療法、認知療法綜合手冊、合理情緒療法入門、走進合理情緒療法：艾利斯理論和療法的臨床評價、合理情緒療法實習者指南、對酗酒和揮霍者的合理情緒療法、夫妻的合理情緒治療等多本著作并在專業(yè)刊物上發(fā)表論文數(shù)十篇，同時兼任多家專業(yè)雜志的主編或編委。在合理情緒療法的應用領域，他也寫了大量的文章并灌錄了很多關于該療法處理家庭教養(yǎng)方面的磁帶。 在過去的幾十年里，雷蒙德的治療工作主要是圍繞兒童、青少年以及他們的家庭。他雖然一直認同合理情緒療法，并把它作為臨床心理治療的首選，但他也注意到經典合理情緒療法并不能涵蓋所有的治療，尤其是對兒童的治療。他支持可以根據需要靈活選擇多種技術的廣義上的合理情緒療法，他正在嘗試把家庭系統(tǒng)理論和合理情緒療法相結合。實際上，他的治療也是糅合認知療法、行為療法以及家庭療法各家之長的合理情緒療法。 本案例是雷蒙德合理情緒療法經典案例之一，不僅體現(xiàn)了合理情緒療法的特色，情從理生，以理馭情，也體現(xiàn)了它和認知、行為以及家庭系統(tǒng)療法的結合，不拘泥于某一種單一的技術，經過編譯使本案例治療脈絡顯得更加清晰，具有較強的可讀性。文中標題為編者所加。 (史玉軍)告別孤獨一例社會孤立兒童認知療法案例報告吉米：其人其事 吉米，10歲，白人男孩，因為不和伙伴們交往而被父母送來進行咨詢。父母反映，他在周圍的同齡伙伴中沒有朋友，甚至在學校的休息和午餐時間也避開其他孩子，自己單獨呆在一起。最讓父母頭疼的是吉米頻頻與同學打架，他也因此經常受到班里一些同學的嘲弄和譏笑，他已經成了全班同學攻擊的靶子，幾乎沒有哪個孩子愿意和吉米一起玩。 父母也報告說，他們也很不喜歡吉米與其他孩子一起玩耍的方式，當他們朋友的孩子來他家玩時，他們就會觀察吉米是怎樣和這些孩子相處的。他們發(fā)現(xiàn)吉米交往木訥，對其他孩子對他表現(xiàn)出來的一些交往信息無動于衷，但有時又對他們表現(xiàn)得很霸道。不管在家里還是在學校里，只要你一和他講話，他就轉移視線，盯著其他地方看。 除了這些，父母還認為吉米注意力集中的時間很短，參加任何活動持續(xù)的時間也不是很長。讓父母最為苦惱的是，吉米的行為很幼稚，表現(xiàn)出來的行為與他實際的年齡不符，其行為與同齡伙伴相比更接近他6歲的弟弟。與吉米全接觸 吉米一家四口，父母都在教育部門工作，母親是一名老師，父親是一所小學學校的校長。對于吉米被同學嘲笑愚弄一事，兩人的觀點存在分歧。母親讓吉米不要去理睬那些孩子，父親覺得應該更積極地去面對這件事，他讓吉米反唇相譏或者干脆走出去結交一些新朋友。在如何對待吉米一事上，吉米父母和學校意見不和，因此兩者之間關系相當緊張。 吉米兄弟兩人，他還有一個6歲的弟弟。與吉米交友困難形成鮮明對比的是，弟弟非常喜歡和人交往，別人很容易和他交朋友，所以每個人都很喜歡他。 對吉米可以從不同的方面進行描述。吉米存在嚴重的社會交往困難，被他的伙伴們排斥，他的父母試圖幫助他擺脫困境，于是充當他的玩伴，替他完成作業(yè)。學校則否認吉米被捉弄這個問題，有時還責備吉米。吉米和他父親已經想盡各種辦法去改變這種局面，但學校的表現(xiàn)使他們很失望，他們逐漸對學校失去信心，而且當吉米用行為來反抗捉弄他的孩子時，學校卻認為是吉米的錯，懲罰吉米?？瓷先?，吉米已經成了全班同學的替罪羊。 吉米幾乎沒有什么社會技巧去結交朋友并維持他們的友誼。他只是通過一些幼稚的、沒有實際用處的行為來博得伙伴的關注，但是他的這些行為往往適得其反，反而招致別人的嘲弄。吉米的焦慮、氣質和注意缺陷問題使他的交往技巧越發(fā)變得缺乏，削弱了他的技巧和問題解決能力和技巧的獲得，這使他的社會交往雪上加霜。對他人嘲弄的恐懼感使吉米變得很麻木，他也因此常常陷入抑郁之中。他清楚地覺察到在他的交往圈中，他處在交往等級的最底層。不過，他過分夸大他周圍“敵人”的數(shù)量，他的社會地位也沒有像他想象的那樣糟糕。 除了存在一些社會問題，吉米在學校中的表現(xiàn)也沒有達到要求。盡管他一直順利地升級，但吉米幾乎沒有哪次能夠很好地完成交給他的任務，而且還經常忘記寫作業(yè)，甚至從來沒有把課本帶回家過。雖然他的父母并不擔心吉米在學校的表現(xiàn)，但他們擔心吉米這種普遍存在的幼稚行為、健忘和不良的習慣可能會妨礙他達到他以后所能達到的真正水平。他們也懷疑這些問題是由某個根本問題造成的，正是這個根本問題導致吉米的社會交往障礙。解剖行為，尋根究底 行為分析表明，對吉米的問題，實際上暗中存在一種強化。不管什么時候，只要吉米對其他孩子表現(xiàn)出哀怨、幼稚的行為，就會受到父母很大的關注。當他在外面受到伙伴們的嘲弄，回家后父母就會安慰他；當他沒有伙伴和他一起玩而感到無聊時，父母就會做他的玩伴；當他忘記寫家庭作業(yè)或忘記帶課本時，父母就會想辦法幫助他免受責罰；甚至當他走神了，坐在課桌前幾個小時也沒完成家庭作業(yè)時，父母也會幫他做完。 吉米報告說他沒有什么朋友。咨詢師開始認為這可能只是他的沖動、幼稚所致，然而進一步剖析他的行為不難發(fā)現(xiàn)，當他受到別的孩子的嘲弄，自己也會感到憂慮不安。他非常害怕去學校，害怕和他周圍的孩子交往。他經常為他在孩子中的地位感到沮喪。吉米不能很好地把這些感受告訴父母，他說他知道父母擔心他受愚弄，也想去阻止這種事情發(fā)生，所以他掩飾他的感受不讓父母知道。在多數(shù)情況下，即使受到別的孩子愚弄也不告訴父母。 吉米的父母曾經要求吉米學校的心理醫(yī)生對吉米的問題做出一個評價。這個學校的工作人員沒有發(fā)現(xiàn)吉米的行為存在什么問題。在他們眼里，吉米是一個安靜、木訥的孩子，沒有外顯的行為問題，也沒有外在的情感障礙。實際上，吉米的表現(xiàn)正在使他越來越被他人遺忘。學校好像也“串通一氣”把吉米壓到社會交往的最底層。 吉米的父親對學校的校長和老師非常惱火，因為他們對孩子們嘲弄吉米一事置之不理。他認為吉米在這件事上是沒錯的，校長對此卻很不以為然。校長說如果別的孩子喊他的名字，他也跟著喊別人的名字，別的孩子就會很不高興，他們就可能為此大打出手，而吉米經常這么干。學校唯一的忠告就是，吉米最好不要去理睬其他孩子的嘲弄，其他孩子也就不會再去招惹他了。但是這個方法并沒有效果，因為每次嘲弄吉米都會引起周圍孩子的哄笑，這些孩子的反應強化了這些孩子的嘲弄行為，使他們樂于去嘲弄吉米。在班里，吉米一直堅持不去理睬他們，但是毫無用處。吉米的父親認為學校只是在擔心問題不要升級而沒有考慮怎樣幫助吉米擺脫這種處境。也正是因為這樣，吉米父母和學校之間的關系相當緊張。 在吉米9至10周歲，也就是在他五年級的時候，對他進行了心理測試。吉米做了韋克斯勒兒童智力測驗、雷諾茲的兒童抑郁量表和修訂過的兒童外顯焦慮量表：吉米的韋克斯勒兒童智力測驗成績言語量表（IQ） 120操作量表（IQ） 98基本知識 13圖片完成 98詞匯 13圖片排列 11算術作業(yè) 14積木設計 6相似 14物體裝配 3理解 13編碼 6 吉米父母也做了康納行為等級評定量表和兒童人格調查表，并要求吉米老師也一起做了康納行為等級評定量表：康納行為等級評定量表吉米父母的93項陳述吉米老師的28項陳述行為障礙 93焦慮/害羞 73不靜/混亂 71學習問題 67心身性障礙 57強迫/強制 79反社會性 43多動/不成熟 71行為障礙 65多動 69注意不集中/被動 73多動指數(shù) 75 測驗指出，吉米存在的明顯問題是沒有多動傾向的注意力缺陷障礙，它帶來的社會問題以及吉米對它的情感反應值得我們注意。像吉米這樣的孩子，除了沒有多動傾向的注意缺陷障礙外，還極有可能患有內心情感障礙。我們知道，吉米在家里和學校里表現(xiàn)出很短的注意力集中的時間，策略技能也因此逐漸減少到只剩下一部分，而且當接近他的同齡伙伴們，被他們嘲弄時，又會表現(xiàn)出相當強的焦慮。對吉米來說，注意缺陷會使他的問題解決能力和策略技能水平更加惡化。 通過與吉米的多次交談，咨詢師對吉米現(xiàn)在的各種認知結構做了評價。吉米報告說，當他在學校時，會自動冒出一些想法。例如，“沒有人喜歡我”、“他們都很討厭我”、“沒有人會成為我的朋友”、“除了我，他們都有朋友”等等。在接下來的幾次對話中，咨詢師又發(fā)現(xiàn)吉米頭腦中存在著一些不合理信念。例如，“我必須被所有的孩子喜歡”、“我不能忍受被別人嘲弄”、“不被其他孩子喜歡太可怕了”等等。 對改變這種處境，吉米有兩種方法可選擇，或者想辦法阻止其他孩子的嘲弄，或者交一些新朋友，可他都無功而返。吉米確實存在問題解決能力的缺陷。吉米從來不會使用言語來指導自己的行為，在他頭腦里沒有內部言語對話，從不考慮行為的后果。 對于吉米的行為，值得注意的是他的氣質方面。他的一個重要特征就是他對別人刺激的反應速度。吉米對所有刺激都要很長的反應時間，但是一旦吉米開始說話，他就會使用一種一成不變的說話風格，語音單調、語調低沉近乎男中音，而且沒有感情。這些行為，尤其是說話的嗓音沒有變化，與他的伙伴們相比顯得非常怪異，這也讓父母很惱火，尤其讓易激動、善交談、交際的父親難以忍受! 通過這個心理評價，問題變得很清楚了：吉米父母不但沒有教會吉米面對外界各種刺激如何去反應，反而正在強化吉米的不良行為；吉米的首要問題是社會焦慮和非常差的社會交往技能，他沒有學會怎樣去面對別的孩子的嘲弄，也缺乏結交朋友的一些社會技巧。對癥下藥，治療介入 對于吉米的一系列問題，不可能一次完全治愈。在同他父母交談過后，他們達成共識，認為治療的順序應該是： 1幫助父母改善行為方式，使其不再強化吉米的不良行為； 2幫助吉米學習怎樣去處理被嘲弄的尷尬處境并降低他的焦慮水平和抑郁水平； 3教會吉米怎樣去結交朋友并維持他們的友誼； 4幫助吉米克服學習和注意力集中困難； 根據案例的陳述和目前存在的問題，咨詢師針對每個問題制定了一個治療方案： 1教會父母一些行為處理技巧； 2幫助父母學會在面對吉米的不良行為時怎樣保持良好的情緒； 3通過反駁吉米的一些潛意識想法，如沒有人喜歡他，來降低他的社會恐懼； 4通過反駁吉米的不合理信念，如必須被所有的人喜歡，來幫助他克服這個不利的局面確實存在一些孩子和他作對； 5教會吉米一些結交朋友的社交技巧； 6訓練吉米不要害怕，去勇敢地面對學校里恃強凌弱的現(xiàn)象；7提高吉米的學習技能和注意集中能力。方案中的每個治療方面都要在下面一一介紹。父母是“幫兇”? 咨詢師用了很長的時間才讓吉米的父母搞清楚治療的目標。咨詢師還把吉米父母對吉米的一些抱怨概念化，以便使他們更好地搞清楚，作為氣質的一部分，吉米不可能改變，尤其是我們前面提到的他遲緩的反應方式。我們可以去改變吉米做什么，但我們不能改變他做事的行為方式。咨詢師向吉米父母解釋了什么是氣質以及氣質的先天性，強調吉米的氣質本身沒有什么問題，氣質本身沒有好壞之分，但如果他們?yōu)榇硕械娇鄲?，那倒是他們自己有問題了。 咨詢師和吉米父母一起學習了柴斯和托馬斯的研究成果：氣質并不能導致心理疾病，但是如果對孩子的氣質不能有一個寬松的環(huán)境，那就有可能導致心理疾病的產生。事實上，每種氣質都有其優(yōu)缺點，吉米的氣質也有它的優(yōu)勢。咨詢師讓吉米父母去看看柴斯和托馬斯寫的臨床實踐中的氣質，書中討論了不同的專業(yè)人士是怎樣用氣質概念來解釋孩子的。 一旦吉米父母理解了氣質的涵義，他們開始給吉米營造一個寬松的環(huán)境，不再去注意他遲緩的反應方式，而把更多的注意力放在吉米做什么上。他們的這些變化開始不再強化吉米的不適宜行為，使他的正常行為越來越多。父母和吉米之間開始形成一種牢固的默契。 下一步就是指出吉米父母的某些不適當行為，是它們在強化吉米的不良行為。咨詢師和他們達成共識，當吉米對其他孩子表現(xiàn)出與年齡不相適宜的行為時，父母不要馬上進行干涉；當其他孩子都離開，他們再用平靜和平和的口氣，簡短地指出吉米的不適宜行為。 吉米父母也同意，當吉米有機會和他的伙伴在一起玩時，他們盡量少在他的身邊。雖然吉米父母能理解為什么不要進行干涉，也愿意去付諸實施，但要順利完成這種轉變，從他們情感上來說，還存在一定的困難。當吉米父母開始實施新的行為時，母親報告說，當她看到吉米在與他的新朋友交往時受苦的樣子，她就感到很難過。父親則對吉米的幼稚行為很惱火，他報告說“他怎么能這樣做?”“他怎么就學不會這么簡單的動作呢?”“他必須這樣做!”等等。 接下來的兩次咨詢就要對他們的不合理信念進行質疑，并提出合理的信念來取代它們，讓他們能正確地去看待吉米的行為。咨詢師想辦法讓吉米的母親認識到，如果吉米想要熟練地、成功地進行交往，他就必須一個人大膽地走出去，獨自進行嘗試。經過一段時間的咨詢，吉米母親逐漸地認識到，作為吉米的一個成長過程，一個學會怎樣處理逆境的過程，這個過程必然是坎坷不平的；她還認識到，吉米面對別的孩子的嘲弄是可以堅持下來的，吉米不像她想象得那么脆弱。 對于吉米父親，咨詢師向他指出，如果他想幫助吉米，首先就要敢于承認和接受吉米的困難。咨詢師對他的不合理信念進行挑戰(zhàn)，如他認為吉米這樣的行為不應該出現(xiàn)在他這樣正常的家庭里。咨詢師還糾正他的某些想法，如他認為自己不是一個稱職的父親，作為一個好父親，不應該讓自己的兒子變成這個樣子，尤其自己還是一所學校的一校之長。但經過一段時間的訓練，吉米的父親也開始學會拋棄舊有的觀念，接受新的、合理的觀念，慢慢接受吉米以及他幼稚的行為。他現(xiàn)在慢慢認識到所有的孩子都有可能產生問題，不管他的父親是誰，也不管他的父母多么優(yōu)秀，還認識到問題的產生有時是不可預測的，與其事后追究責任，不如多想想問題解決的方法。 一旦吉米父母能認識到并拋棄原有的不恰當行為，接下來就要把注意力放在怎樣強化吉米的親社會行為上。咨詢師安排了一系列非常明確的獎勵，當吉米走近其他孩子和他們一起玩，并沒有表現(xiàn)出幼稚的行為時，就會得到獎勵和父母的鼓勵。這樣把吉米的正常行為與他的物質精神獎勵結合起來，來增加正常行為出現(xiàn)的頻率。 非常重要的一點是，在同吉米父母進行咨詢的過程當中，吉米一直是在場的。當看到他的父親因對他感到惱火而受到咨詢師的批評時，他看上去很高興，以此來減輕吉米在交往中害怕被父親批評的壓力。對吉米母親為他交往困難感到難過時，咨詢師告訴她，吉米可以獨自完成同其他孩子的交往，讓她不要擔心，借此來鼓勵和提高在場的吉米的自信心。避重就輕，答非所問 大多數(shù)咨詢師習慣單獨對孩子進行咨詢，然而咨詢師發(fā)現(xiàn)孩子對自己行為的監(jiān)控非常差。這個發(fā)現(xiàn)對吉米來說也是適應的，他根本不會反省自己的行為。當被問及關于他的生活問題時，吉米不能把回答集中在他的感受上或已經發(fā)生的事情上，而是用他那單調的、男中音式的嗓音，喋喋不休地述說那些與問題回答毫不相關的細節(jié)問題。 為了更好地弄清吉米的一些事情，每次咨詢的開始，咨詢師都讓吉米父親一起參加，吉米通常非常簡短地匯報一周以來發(fā)生的事情，吉米父親卻要補充敘述本周來發(fā)生的重大事情以及吉米是怎樣對此做出反應的。通常情況下，即使是剛剛發(fā)生的事情，吉米也不會敘述完整，也需要他父親的補充。每次咨詢開始時，咨詢師和吉米父親一起了解那些主要的事件，引導吉米完成對他來說非常艱苦的任務，即回憶和匯報出那些本周發(fā)生的重大事件以及吉米對它們的感受。當吉米在和咨詢師討論的過程中，能澄清父親所說的某些事情時，他會為他的觀點被人接受而感到自豪，逐漸樹立了自信心。 當吉米父親把吉米的一些情況敘述結束，而且咨詢師對吉米父母的行為評價也結束以后，就讓他離開咨詢室，然后咨詢師和吉米一起來討論這些事情的細節(jié)。這種做法似乎會妨礙他們之間形成融洽和諧的關系，但事實并非如此。對于咨詢師，在咨詢開始，讓父母在場，可以使一些重要的事件不被遺漏，那些吉米因為提取困難而不被提及的事件可以從他父親處獲得。除此以外，咨詢師還可以觀察吉米父母的行為，看他們是否像我們以前達成的共識那樣去運用那些合理的行為技巧。對于吉米，他也并不介意被別人提示，他反而會很納悶，為什么父親能記住那么多他說過的話。奇怪的念頭 在這些治療的開始階段，吉米對學校生活表現(xiàn)出很明顯的不適應，在交往過程中也感到不舒服，對這種尷尬處境，他束手無策。他為自己的表現(xiàn)感到羞愧。他一直搞不清楚，到底做錯了什么導致了他同伴們的憤怒，到底怎樣做才能不被他們嘲弄?吉米對這些問題解決的方法感到很茫然。 咨詢師問吉米，當他在交往中感到不舒服時，頭腦中有什么樣的念頭?他報告說會自動冒出一些奇怪的念頭(我們前面提到過的)。這些念頭是由“每個人都討厭我”、“沒有一個人喜歡我”等想法為核心衍生出來的，不時地出現(xiàn)在吉米腦海里，阻礙他正常的交往活動。咨詢師決定來反駁這些自動的念頭。之所以這樣做，是因為咨詢師憑借多年臨床實踐經驗，能確定并不是每個人都討厭吉米，他可能會有一兩個朋友。 吉米對所有孩子都不喜歡他感到非常可怕，那么僅僅來對他感到可怕這種念頭進行質疑，或者僅僅試圖減輕他對此的恐懼程度，就不如直接來質疑他的不合理信念(如“沒有人喜歡他”)，讓他認識到事實上是有人喜歡他的，這樣他也就失去了害怕的理由，從根本上來消除他對“沒有人喜歡他”這一想法的恐懼。咨詢師問吉米有誰經常嘲弄他，并讓他寫出他們的名字，吉米說出五個人的名字，并補充說他們還很討厭他。 “但是你們班有多少孩子呢?”咨詢師問。 “二十二個”，吉米回答說。“那么，剩下的孩子在做什么?”“沒做什么。”“他們對你感覺怎么樣?”“不知道?！?再繼續(xù)問下去，咨詢師得知只有五個孩子很討厭他，嘲弄他，其余十六個孩子看上去并不在意吉米在做什么，而且還有一個孩子似乎很喜歡吉米，經常和吉米打招呼。在咨詢師的指引下，吉米開始認識到并不是所有的孩子都討厭他。直到現(xiàn)在，吉米才開始長吁一口氣。吉米很納悶，為什么面對一個整天擺在他面前的明確數(shù)據，他卻做出這樣一個錯誤的結論?咨詢師向吉米解釋，因為他一直在忽視這個數(shù)據，沒有認真去觀察過全部的數(shù)據就盲目地下結論。當吉米經歷了這個歪曲事實和得出錯誤結論的過程后，吉米愿意承認，與他的感覺相聯(lián)系的一些想法可能是錯的。 剛才的咨詢成了咨詢師和吉米之間治療關系的一個分界線。經過這次咨詢，咨詢師和吉米之間的關系更加融洽了，他也更加信任咨詢師了。他更加樂意和咨詢師一起討論他的一些消極念頭以及對這些念頭的感受。最重要的是，吉米樹立了一種信念他可以做得使自己感覺更好一些。 隨后的一個治療階段，咨詢師給吉米布置了一項家庭作業(yè)，要求吉米每天記錄哪些孩子嘲弄他，哪些孩子對他表示友善，并要求他把這些記錄在每天放學回家后交給父親或母親。這樣一個作業(yè)的實施，把吉米的社會問題赤裸裸地暴露給他的父母，也暴露了吉米的羞恥感和害怕父母知道事實真相的恐懼感。這樣做減弱了吉米的羞愧感和恐懼感，也把一直希望能為吉米的治療做點事情的父母包括在內，既提高了他們的積極性，也保證咨詢師獲得更準確的信息。 咨詢師鼓勵吉米勇敢地去做這個練習，并向他保證，如果他向他父母報告結果，父母不會為他感到羞恥，也不會沖他發(fā)火。事實上，咨詢師和他的父母私下談過這個問題，他們以后不再引以為恥了，所以咨詢師向吉米打賭說，他父母不但不會發(fā)火，反而會更加愿意幫助他。這樣，吉米父母為能參與其中而感到很高興，吉米也由于每天向父母匯報，不再羞于向父母分擔他的“憂愁”了。這項作業(yè)促使吉米和父母之間形成更好的默契，讓他們一起協(xié)力合作。既然吉米被社會孤立，這種和諧的關系對他尋求心理支持是很關鍵的。挑戰(zhàn)吉米：治療的關鍵 實際上，只有五個孩子在嘲弄吉米，當吉米清楚地認識到這一點，并認識到自己的那些奇怪念頭全是無稽之談時，我們就不再質疑吉米那些消極的念頭了，而把更多的精力放在吉米那些潛在的、導致行為和情緒障礙的不合理信念上。 咨詢師幫助吉米處理逆境的第一個階段就是質疑他的不合理信念和質疑他對承受的嘲弄的夸張估計。他的不合理信念主要是：“我是一個小丑”、“我不能提高警惕以免被嘲弄?！遍_始時，咨詢師經過和他一起交談來引導吉米說出一系列關于他的好事情和他做的好事情。在讓他意識到自己確實有很多好的特質以后，咨詢師不失時機地問吉米，別人的嘲弄是怎樣抹煞這些好事情的，并讓他感到自己一無是處?吉米若有所思 接下來，咨詢師集中注意他的另一個不合理信念“我不能忍受他們的嘲弄”。雖然這些嘲弄是令人不愉快的，但吉米還是挺過來了。咨詢師讓他認識到，當他對那些孩子的行為感到很不高興時，他可以換個角度去看他的處境，來保持自己平和的情緒。吉米的處境雖然不是很好，但也沒到非?？膳碌牡夭?，他完全可以度過這個難關。 為了幫助吉米練習怎樣質疑這些不合理信念，咨詢師讓他盡他所能去解釋一些合理的信念。這些合理信念咨詢師已經同吉米父母討論過，并讓他們相信這些觀點是正確的。這樣吉米可以單獨問父母中的任何一個，從他們口中得到證實，讓他堅信這些觀點的合理性并做出解釋，從而認識到他以前的觀點的不合理性。在下一次的咨詢中，咨詢師加大難度，要求吉米父親不要輕易證實給吉米，和吉米換個角色，試著支持吉米原先的不合理的信念，和吉米現(xiàn)在持有的合理信念辯論，來增強他對這些合理信念的理解并加深印象。 雖然吉米看上去愿意接受這些合理的信念，但當他在實際生活中再次被嘲弄時，還是不會應用這些信念，所以咨詢師要想辦法提高吉米運用這些信念的能力。在這個技術中，咨詢師多次預演吉米被嘲弄這個過程，使他熟練地掌握這些合理信念。咨詢師讓吉米報告出所有的別人嘲弄他的一些名詞和短語，咨詢師會在吉米不希望聽到的時候喊出其中一個名詞，讓他大聲背誦出合理處理這種情況的陳述。我們有必要多給吉米提供一些這樣鍛煉的機會，所以咨詢師取得了吉米父親的合作，把吉米報告的那些名詞和短語給他，讓他在吉米不希望聽到的時候，不定時地來刺激吉米，訓練吉米作出合理的反應。吉米和他父親堅持做了幾個星期的訓練。作為保證練習的最后一個作業(yè)，咨詢師讓吉米把合理處理各種情況的陳述寫到一些卡片上，把它們粘附到他的筆記本上，在受到別人嘲弄以及不能平靜下來時，可以參考一下這些卡片。 在同不合理信念辯論的六個星期里，吉米父母報告說，吉米不管去學校還是從學?；丶?，他們都發(fā)現(xiàn)吉米不像以前那樣緊張了，吉米也報告說自己比以前感覺好多了。吉米在飯桌上說話也逐漸多了起來，有時還和父母開玩笑，捉弄父母，和他在一起比以前有意思多了。吉米現(xiàn)在也能平靜地報告他被嘲弄的事情了，他對自己練習過的這種方法深信不疑。只是他現(xiàn)在還是沒有朋友，他成了一個輕松的“單身漢”。面授機宜，行為塑造 吉米已經學會控制自己的情緒，不再因為被嘲弄而感到非常壓抑，但他還是很想交朋友。合理情緒療法不僅僅是消除不適宜行為，在這個療法中，我們認為一旦患者能夠控制自己的情緒，具備了處理可能出現(xiàn)的失敗的能力，他們就要更好地去對周圍的環(huán)境做出一些改變，所以吉米接下來要做的就是改變現(xiàn)狀，嘗試著去交一些新朋友。 我們一致認為吉米應該想辦法請那些他認為也喜歡他的孩子和他一起玩。咨詢師還讓吉米回憶，對他來說，在他們學校哪個孩子是最受歡迎的，然后吉米請他解釋一下他是怎樣和他人交往的，以至于每個孩子都很喜歡他。吉米同意提前和父母商議，他想和哪個孩子交朋友，他為什么選擇和他交朋友以及他想怎樣去和他交朋友。吉米會接近這些孩子，請他們和他一起玩，或者邀請他們放學以后到他家去玩。 因為一個旅游計劃，咨詢師缺席了接下來的一次咨詢，兩個星期以后，咨詢繼續(xù)進行。咨詢師和吉米、吉米的父親一起討論了吉米的進步情況，吉米對他自己的進步非常滿意。吉米已經做了大量的嘗試去融人到其他孩子中去，但是所有的努力好像都付諸東流，還是沒有孩子愿意和他交朋友。值得高興的是，吉米面對孩子們的拒絕毫不氣餒，繼續(xù)著他的嘗試。吉米父母一方面對吉米的忍耐力感到很驚訝，另一方面心疼自己的兒子，為吉米的失敗感到很難過，他們不能理解吉米到底做錯了什么，遭到孩子們的再三拒絕。如果是以前的話，吉米父母又會感情用事，把吉米從苦難中“解救”出來。鑒于這些，咨詢師決定對吉米的情況做一個額外的咨詢，復習一下他們在前面一段時間里共同討論過的問題。 很明顯，吉米缺乏社會交往技巧，我們有必要對他的交往行為從微觀上做一個全面的評價。咨詢師問了吉米一些非常明確的問題，如他跟誰說過話，說了些什么話以及怎樣和他們說的話。咨詢師發(fā)現(xiàn)吉米很少跟其他人說話，他從早晨走進校園，就一個人獨自呆著，除非別人先和他說話，否則他是不會說話的。當他按照咨詢中布置的社會交往任務去接近其他孩子時，他只是冒失地走上前，沒有任何前奏，冷不丁冒出一句話，請他們放學后到他家去玩。這些孩子往往被一個從來沒有和他們說過話的“陌生人”突如其來的邀請嚇了一跳。 吉米頭腦中好像對社會生活沒有一點概念，對社會交往過程中的一些規(guī)范知之甚少。除了教會他一些說話和交友的技巧，咨詢師還讓他去想象一個人是怎樣和另一個人交往的，所以咨詢又進入一個探索社會行為規(guī)范的階段。咨詢師讓吉米考慮什么樣的行為表明一個人喜歡另一個人，人們?yōu)榱肆私饽硞€人是通過什么樣的行為來和他們聯(lián)系的，孩子們是怎樣互相問候的，以及他們之間互相談論一些什么。咨詢師給吉米安排的工作就是去觀察那些他認為招人喜歡、不欺負別人的孩子們，去發(fā)現(xiàn)那些他們做得到而吉米做不到的一些事情。 吉米學習起來很慢，咨詢師不得不指導他應該去注意哪些東西。首先，咨詢師讓他去留意一些非正式場合下的問候，讓他看看當孩子們進人學校，他們是怎樣互相表示問候的以及問候的次數(shù)。吉米對孩子們互相打招呼，感到很驚訝。然后，咨詢師用蘇格拉底式辯論法幫助吉米意識到，他人是怎樣看他的行為的，他們看到吉米的行為會怎樣去想。吉米從來不問候其他孩子或請教他們問題，也不把自己的事情告訴他們，他的這些不合群行為，使孩子們認為他不好玩或瞧不起他們。 吉米的第一個行為任務就是：當他進入教室，他要和旁邊的孩子打招呼。咨詢師和吉米一起分角色扮演這個過程，讓他注意在打招呼時他應該說什么以及說話時的語氣是怎樣的。然后，我們繼續(xù)預演下去，開始恭維其他孩子的衣服漂亮。最后，我們更進一步，問其他孩子一些問題，如“你看昨天晚上的新片恐龍了嗎?”、“你覺得他贏恐龍的可能性有多大啊?” 對吉米的每個行為的塑造，可以分五步走：第一步，咨詢師讓吉米考慮他要說的話，他要想象將要和他交談的那個特定的人，并想象對那個人來說重要的是什么，吉米還可以通過想象那些社會交往成功的孩子們說過的話來幫助自己。第二步，吉米要去想孩子們會對他的話做出什么樣的反應。第三步，吉米在說之前，多在頭腦中練習一下他該怎樣對別人的回答做出反應。第四步，注意說話的聲音，聽起來一定要友好，不要單調乏味。第五步，吉米要從別人的臉上尋找反饋。 通過一系列的模仿、問題解決、自述預演和反饋，咨詢師慢慢地提高了吉米的交往技能。當吉米早晨第一次到學校，他會和他周圍的孩子打招呼，并且第一次和他們一起討論問題。他也開始學會贊揚他周圍的孩子：“你那雙鞋子真漂亮!”、“你這次考試考得真棒!”、“真是一件整潔的襯衫!” 作為早期任務的一個延續(xù)，吉米父母又參與其中。為了加強這些新的行為，吉米父母同意給吉米一定的獎勵，來鼓勵他繼續(xù)練習社會技能。當吉米兩年來第一次在學校邀請一個孩子和他一起共進午餐，并獲得成功，標志著咨詢達到了一個重要的里程碑。在這期間，吉米不斷進步，咨詢師讓吉米把這些技能推廣，主動同他的同齡孩子們進行交往。堅決反擊，以牙還牙 現(xiàn)在一起去面對學校里恃強凌弱的現(xiàn)象。通過一些信息的收集發(fā)現(xiàn)，以前，吉米一天要被嘲弄三四次，特別是五個孩子中那個領頭的和吉米過不去，其他四個孩子通常在旁邊起哄，跟著一起捉弄吉米。吉米大多是在他一走進校門，就要受到他們的攻擊，來作為一天生活的開始。此外，在課間休息和午餐時間也要受到他們的捉弄。 現(xiàn)在，雖然吉米不斷地在結交新朋友，但先前欺負他的那五個孩子還在嘲弄他。對這種情況，他雖然不像以前那樣傷心，但還是感到很別扭，而且這對他在團體中的社會地位有很不好的影響。繼續(xù)詢問吉米，咨詢師發(fā)現(xiàn)主要是那五個孩子的頭領在嘲弄吉米，當他不在場時，那四個孩子只是孤立吉米，并沒有什么舉動，但當他在場時，他們就會聯(lián)合起來攻擊吉米。當他們看到吉米對他們的譏笑不再像以前那樣痛苦時，他們轉而對吉米進行身體上的攻擊。當他們從吉米身邊走過時，更可能的是擠他、撞他或打他一耳光。 成人們對吉米該做何反應意見不一。吉米父親認為吉米應該采取某種方式進行反擊，吉米母親認為吉米還是忍氣吞聲，而學校則讓吉米告訴老師，這樣做的結果是吉米會被看作班級中的打小報告者。吉米父母、吉米和我一起討論了這個問題，咨詢師和吉米父母決定先嘗試著息事寧人，但這個做法不久便宣告失敗，接著他們反其道而行之，一起討論并制訂了另一種相反的方法，并指導吉米怎樣去反擊。 這樣做是基于一些假定孩子們互相捉弄是非常普遍的。大多數(shù)孩子都捉弄過別人，也被別人捉弄過，孩子們經常用捉弄的方式來表示問候，經常捉弄他們親密的朋友，而且口頭上的捉弄可以代替武力，在孩子們中建立自己的社會地位。在社會交往中等級高的孩子就要欺負那些比他等級低的孩子，當有新的孩子加入這個團體，口頭捉弄就要開始“比賽”了，直到分出勝負，確定出他們在交往等級中的位置為止。孩子嘲弄那些比他等級低的孩子是向別人顯示他的社會地位的一種方式。吉米之所以是別人嘲弄的對象，而且沒有得到任何的尊重，是因為他很差的交往技能和社會孤立，他是一個容易捉弄的對象，其他孩子嘲弄吉米可以穩(wěn)操勝券，他們也就樂意去嘲弄他，借以向別人展示他或她的社會技能和社會地位。 吉米也認為受欺負的不只他一個人，還有其他孩子，但是那些恃強者對那些反唇相譏的孩子有所顧忌，不敢輕易去招惹他們。那為什么吉米不能像那些人一樣去以牙還牙呢?他們能做到而吉米沒有做到的那些行為是什么?吉米能學會像他們那樣去做嗎?因此，我們又開始一系列的模仿、問題解決和反應預演，來幫助吉米學會怎樣去反擊那幫恃強凌弱的家伙。 吉米不敢反擊那些孩子，主要是因為他不知道在回擊時該怎樣去說。對此，咨詢師又對他進行預演，在預演開始時，他反擊的態(tài)度是那么和善，他的以牙還牙傻傻的，與年齡不相適宜，但經過一段時間的訓練，他的回擊還是變得比較犀利了。吉米沒有一肚子嘲弄人的詞可用，但他最終學會用適宜、可變化的語調堅決地反擊那些招惹他的孩子。吉米和父親在家里繼續(xù)預演新的反應的練習，吉米的父親用兒童式的辱罵來嘲弄吉米，吉米就會非常迅速地、恰當?shù)鼗負羲Ｗ詈?，當吉米認為自己訓練得差不多了，他準備到學校里“檢驗”一下他的新的技能。 吉米的對手們目瞪口呆!吉米以前都是忍氣吞聲，這次卻敢反抗他們，而且“回敬”得相當聰明(畢竟咨詢師和他父母訓練過他)。后來，嘲弄吉米的那個孩子王反而被吉米和其他孩子捉弄了一番，他以前在交往等級中地位很高，現(xiàn)在卻要為保持他的領導地位而苦苦掙扎，而且他的跟班也越來越少。有趣的是，幾個月以后，吉米父母報告說，欺負吉米的那個孩子王去看心理醫(yī)生了，因為他現(xiàn)在不能再靠武力維持他的地位了，不能再和其他孩子很好地相處了。 吉米現(xiàn)在變得比以前更有自信了，社會交往得到極大的提高，他經常在班上或校園里和其他孩子說話，每天和其他孩子一起吃午餐，他還和他的同齡伙伴們交上了朋友，他甚至毛遂自薦在學校游戲里擔當一定角色，而且做得很好。雖然吉米現(xiàn)在不是班上最受歡迎的人，但他在一般的社會規(guī)范下已經活得很自在了。學習上的“三步走” 接下來，咨詢師把注意的焦點放在吉米的學習上。一個以前沒有提到過的重要目標是吉米關于家庭作業(yè)的行為。他經常忘記家庭作業(yè)該做什么，忘記把做作業(yè)用到的書帶回家，而且他在做任何作業(yè)時，都要求父母一直在旁邊指導。吉米父母每天晚上要陪吉米一起做作業(yè)，而且一做就是幾個小時，搞得他們什么事也做不成。咨詢師為吉米制訂了學習目標，讓他記下學習任務，把需要的課本帶回家，在分配的時間段里完成家庭作業(yè)。 這個目標可以分幾步來實現(xiàn)：第一步，制訂一個行為契約，來加強新的關于家庭作業(yè)的行為，并且在契約中寫明，忘記這些新的行為要付出什么代價，吉米父母在他寫作業(yè)時也不要再去關注他，指導他。第二步，咨詢師和吉米一起預演怎樣靠自我告誡把注意力放到手邊的作業(yè)上。第三步，質疑吉米父母在生氣、同情和幫助行為背后的不合理信念，是它們讓吉米父母過多地關注吉米。 值得一提的是，雖然咨詢開始一直沒有進行學習目標方面的培養(yǎng)，但是前面對吉米環(huán)境的改變、不合理信念的質疑以及對他行為的矯正，使他開始形成一個正常的認知和行為模式，這在無形中已經提高了吉米的學習能力。接下來的“三步走”練習強化提高了吉米良好的學習習慣和學習技能。 經過一段時間的練習，吉米父母報告說，吉米在學習上有了很大的進步，吉米老師也報告說，雖然吉米相當多的時間還是在做“白日夢”，但注意集中的時間比以前大大提高了。吉米自己也報告說，他能比以前更好地集中精力學習，因為再也不用怕被別人捉弄了。吉米父母和咨詢師都認為吉米應該得到一個實實在在的獎勵，鼓勵他日益提高的社會交往行為和學習上的進步。在獎品中，吉米選了一些新衣服和一些棒球卡片。尾聲 當吉米的學習目標制訂完以后，父母和咨詢師討論了以后的情況，決定逐漸降低咨詢的頻率，改為每兩周咨詢一次，四周以后再進行下一次咨詢。整個治療結束后，吉米做了一個兒童外顯焦慮量表： 吉米的外顯焦慮測定成績量表原始分數(shù)年齡百分數(shù)總項緊張過分敏感社會焦慮生理焦慮11434 44465542經過總共十九次的咨詢，吉米在社會交往領域進步神速，交往焦慮得到很大的改善，和孩子們相處不再感到局促不安，而且有了自己的朋友。盡管他還存在一定的注意缺陷問題，但在學校的學習效率大大提高了。 吉米的父母也改變了很多，不再把吉米看作一個什么事情都需要他們照顧的弱者，更多地鼓勵吉米獨立完成他的任務，而且也很少為吉米的“不良氣