五官影象學.doc

眼 部 影 像 診 斷 一、X檢查及正常表現(xiàn)(一)、 X線檢查方法 眼眶多塊顱骨組成，相互重疊，為清晰顯示眼眶各部分結(jié)構(gòu)，需采取多種不同位置投照： 1、眼眶正位即柯氏位（Caldwell位）又稱鼻頜位，常規(guī)位 置，主要顯示：眼眶四壁及額篩竇。2、眼眶側(cè)位（同頭顱側(cè)位）主要顯示：金屬異物，眼眶骨壁 病變深度及和蝶鞍的關(guān)系。3、眼眶斜位 即視神經(jīng)孔位，視神經(jīng)管眶尖前床突，方向： 前外下后內(nèi)上斜行。(二)、眼 眶 正 常 X 線 表 現(xiàn) 1、眼眶的形態(tài)、大小和密度 四方形，兩側(cè)對稱；3mmx4mmx5mm；透光度兩側(cè)相仿，低于鼻旁竇、眶上壁 額骨水平板（前）、蝶骨小翼（后）、淚腺窩（外）新月形致密影，上緣致密線為淚腺窩頂，下緣致密線為眶上緣投影?？羯锨雄E（內(nèi)中1/3交界處）。3、眶內(nèi)壁 上頜骨額突+淚骨（前）；篩骨紙板+蝶骨體（后）?？魞?nèi)壁投影2到3條致密線影：后組篩竇紙板投影（外），前組篩竇和淚嵴（內(nèi)）。4、眶下壁 顴骨+上頜骨+腭骨。中部見圓形眶下孔5、眶外壁 額骨顴突、顴骨額突（前）；蝶骨大翼。眶斜線/無名線蝶骨大翼顳側(cè)切線投影。6、眶錐 蝶骨大翼組成。 （1）、眶上裂 上外壁交界區(qū)倒豆點狀裂隙影，兩側(cè)呈倒“八”字形。內(nèi)側(cè)為蝶骨體，上緣為蝶骨小翼；下緣為蝶骨大翼。 （2）、蝶骨小翼 三角狀致密影，為端接蝶骨嵴，前、中顱窩分界。 （3）、蝶骨大翼 眼眶、顳窩、中顱窩共有界壁。骨質(zhì)菲薄，顯影淺淡、透亮。 （4）、眶下裂蝶骨大翼與上頜骨眶突間裂隙。前連顳下窩，后連翼腭窩；內(nèi)含眶下動脈、三叉神經(jīng)上頜支等重要結(jié)構(gòu)。 7、視神經(jīng)管（斜位正面觀圓孔即視神經(jīng)孔） 構(gòu)成 蝶骨體內(nèi)側(cè)壁與蝶骨小翼圍城。 形態(tài) 卵圓/圓形。 大小 3-7mm，對稱，相差小于1mm. 表現(xiàn)透亮，致密纖細影環(huán)繞二、眼部CT檢查及正常表現(xiàn) （一）、檢查方法 1、掃描方位 橫斷（AX），冠狀（COR）及矢狀（SAG）。 、掃描方式掃描層面平行于人體基線（線）或聽眥線（線），層厚層距：3/3或2/2mm。 3、圖像顯示 軟組織窗：30-40wL，100-300ww；骨窗：350-700wL，1000-1500ww。 4、圖像觀察 橫斷位為常規(guī)方位，顯示視神經(jīng)，內(nèi)、外直肌較佳；冠狀位非常規(guī)位，顯示上、下直肌及眼眶頂、底壁明顯優(yōu)于橫斷位。（二）正常CT表現(xiàn) 1、眼眶 骨性結(jié)構(gòu)，由額骨、篩骨、蝶骨、腭骨、淚上頜骨和顴骨組成。 2、視神經(jīng) 條狀軟組織密度影（類似于肌肉），寬度3-6mm，同層面難于全程顯示 3、眼外肌 4直2斜，橫紋肌。AX：上、下直肌呈寬帶狀影，內(nèi)、外直肌窄帶狀影；COR：靠四壁的橢圓形影。 4、眼球 角膜+鞏膜+脈絡膜+視網(wǎng)膜=球壁即CT所稱的眼環(huán)。CT不能分辨三層結(jié)構(gòu)。球內(nèi)：玻璃體（均質(zhì)低密度影）和晶狀體（梭形高密度影）。 5、球后脂肪及神經(jīng)血管 眶錐內(nèi)黑色低密度影及由其襯托的彎曲、條形中等密度影。 6、淚腺 眶外上方淚腺窩內(nèi)，核仁狀，中等密度影三、眼部MRI檢查及正常表現(xiàn) （一）檢查方法 1、掃描方位 任意方位：AX、COR、SAG、Obliq-(沿視神經(jīng)) 2、參數(shù)序列 SE，T1，T2，PD，STIR，MRA。 3、圖象觀察 以腦皮質(zhì)為參照，高信號-白色影，低信號-黑色影，等信號-灰色影（類似腦皮質(zhì)）。 4、優(yōu)點 軟組織分辨率高；多方位成像；無骨偽影；無輻射傷害（二）、正常表現(xiàn) 1、眶骨 構(gòu)成 7塊顱面骨組成。皮質(zhì)呈低信號線影，骨松質(zhì)呈高信號影。 2、視神經(jīng) T1、T2加權(quán)像均呈中等信號影。球內(nèi)段、球后段、管內(nèi)段及顱內(nèi)段均清晰顯示視交叉 AX 倒“八”字形（交叉前）；正“八”字形（交叉后）。三維重建 視神經(jīng)-視交叉-視束呈典型的“X”字形。COR 視神經(jīng)呈類圓形，視交叉呈橫條形。結(jié)構(gòu)：視神經(jīng)周圍硬膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號，高分辨MR能區(qū)分視神經(jīng)纖維、視神經(jīng)鞘膜和鞘膜下腔。3、眼眶血管 “流空效應”黑色低信號影。眼動脈由海綿竇發(fā)出走行于視神經(jīng)和上直肌間，眼眶靜脈 上靜脈行于上直肌之下，下靜脈行與下直肌之上。4、眼外肌 4直（AX顯示較好）2斜（COR顯示較好），均呈中低信號影。5、眼球 （1）、角膜 低信號影（纖維板）。 （2）、晶狀體 外層（囊膜+囊膜下上皮+基質(zhì)皮層）T1、T2均呈高信號影。內(nèi)層 （基質(zhì)核層） T1、T2呈中低信號影。3、眼環(huán) 球后2/3結(jié)構(gòu)，視網(wǎng)膜、脈絡膜和鞏膜組成。前二者T1、 T2均呈中等信號。后者內(nèi)緣呈低信號（富含膠質(zhì)和彈性纖維）。（4）、房水、玻璃體 水樣信號影。6、眶脂體 T1、T2均為高信號影。眼 部 常 見 病 的 影 像 診 斷一、視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜母細胞、Coats病。 二、葡萄膜病變：脈絡膜血管瘤、脈絡膜骨瘤、脈絡膜黑色素瘤。三、眼眶炎性病變：蜂窩組織炎及膿腫、炎性假瘤。四、眼眶腫瘤及腫瘤樣病變：海綿血管瘤、靜脈性血管瘤、毛細血管瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、視神經(jīng)腦 膜瘤、神經(jīng)鞘瘤。五、內(nèi)分泌性眼?。貉坌透袷喜　Ａ?、血管畸形：靜脈曲張、動-靜脈血管畸形、頸動脈-海面 竇瘺一、 視 網(wǎng) 膜 病 變 視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu) ：分層 上皮層1-9 層，色素上皮層第10層，兩層粘 合疏松網(wǎng)脫解剖基礎(chǔ)。 血供 內(nèi)5層視網(wǎng)膜中央動脈供血，外5層脈絡膜 毛細血管供血管供血。 屏障 血視網(wǎng)膜屏障 脈絡膜視網(wǎng)膜屏障（一）、視網(wǎng)膜脫離分類 原發(fā)性（裂孔性）,繼發(fā)性 非裂孔性、牽拉性 病理 高度近視、無晶狀體眼、外傷視網(wǎng)膜變性/玻璃體牽拉 視神經(jīng)上皮層破裂液化玻璃體進入新鮮網(wǎng)脫玻 璃濃縮、纖維增生收縮陳舊性網(wǎng)脫。炎癥、腫瘤等滲出液體集結(jié)網(wǎng)脫（無裂孔）CT、MRI表現(xiàn) 程度 輕度 新月形；中度 梭形；重度 半球形 ；全脫典型者呈“V”字形。 液體成分 一般水樣密度，長T1WI、長T2WI信號，高蛋白含 量密度增高，T1WI呈中等信號。 一般新鮮者蛋白含量低，陳舊者含量高，MRI信號推測脫離時間。診斷鑒別要點 平掃及增強均無明確結(jié)節(jié)影。（二）、視網(wǎng)膜母細胞瘤 病理特點 1、胚胎性惡性腫瘤：視網(wǎng)膜顆粒層/神經(jīng)節(jié)細胞層起源。 2、具有遺傳性， 3、單側(cè)發(fā)病/先單側(cè)雙側(cè)發(fā)?。?0%）。 4、鈣化率高，80%-90%。 5、自行退化消失。6、三側(cè)性視網(wǎng)膜母細胞瘤：雙眼視網(wǎng)膜母細胞瘤眼+松果體瘤/鞍區(qū)原發(fā)性視網(wǎng)膜母細胞瘤。 7、發(fā)病年齡 絕大多數(shù)小于3歲。X、CT表現(xiàn) 1、X線：眶內(nèi)密度增高，沙粒狀鈣化，視神經(jīng)孔擴大， 變圓，皮質(zhì)變薄。 2、CT：球內(nèi)外大小不等軟組織腫塊伴鈣化，鄰近結(jié)構(gòu)不 同程度受壓、移位并侵犯形態(tài)增大、密度異常。 3、MRI、病灶以中、低信號為主，鈣化均為低信號影。腫瘤X、CT分期 期 ：眼內(nèi)期，腫瘤局限于球內(nèi) 期 ：眼外期，腫瘤經(jīng)鞏膜篩板侵犯視神經(jīng)/直接穿破鞏膜 進入球外 ：眶外期 沿視神經(jīng)侵入顱內(nèi)；侵入鞏膜經(jīng)血行至全身 診斷鑒別要點 200Hu）1WI、T2WI均呈底信號。診斷鑒別點 眼環(huán)骨化性腫塊無強化、無眼球萎縮及眼內(nèi)結(jié)構(gòu) 破壞。(六)、脈絡膜黑色素瘤 臨床病理 成人（中老年）最常見，單側(cè)發(fā)病。葡萄膜黑色素細胞起源（絕大多數(shù)含黑色素，少數(shù)不含黑色素*）腫瘤細胞增殖優(yōu)勢沿脈絡膜平面/鞏膜面發(fā)展扁 平狀結(jié)節(jié)狀腫塊穿破Bruch膜蘑菇狀腫塊影（廣基-狹 頸-大頭）滲出、壞死、渦靜脈受壓繼發(fā)青光眼、網(wǎng) 脫。CT、MRI表現(xiàn) 早期眼環(huán)局限性增厚，密度均勻，伴網(wǎng)脫時原發(fā)病灶被掩蓋；穿破Bruch膜后形成典型的半球形/蘑菇狀軟組織腫塊,密度不均，中等度強化。T1WI呈高信號，T2WI呈低信號，與絕大多數(shù)腫瘤相反（因黑色素瘤所含黑色素具有順磁性效 應）。無色素性瘤黑色素瘤T1WI、T2WI均呈中等信號診斷鑒別點 成人無鈣化的明顯強化的軟組織腫塊， T1WI呈高信號，T2WI呈低信號。（七）炎性假瘤 臨床病理 眶內(nèi)軟組織慢性、非特異性、增殖性炎癥所形成的腫塊樣病變 即炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）。中年、單側(cè)多發(fā)，病情多呈慢性經(jīng)過，眼球突出和疼痛為主要 表現(xiàn)，抗生素及激素有效，常復發(fā)。、 病理主要改變：眶內(nèi)軟組織（特別是眼外?。浡粤馨图毎麧{細胞浸潤，纖維結(jié)締組織增生，血管增生、血管壁變性，形成不定形纖維疤痕或腫塊樣病灶。 CT、MRI表現(xiàn) 眶內(nèi)球外不定形、不均質(zhì)軟組織影，中等密度/信號，輕中度強 化，單獨或同時侵犯眶內(nèi)軟組織：鞏膜球筋膜炎眼環(huán)增厚， 視神經(jīng)炎視神經(jīng)增粗，肥大性肌炎眼外肌增粗。分型 腫塊型、彌漫型、淚腺炎型、肌炎型1、腫塊型 球外類圓型軟組織影，常包繞眼球及眼外肌附著點， 伴眼環(huán)增厚（前型）；侵犯視神經(jīng)（后型）2、彌漫型 球后大片軟組織影掩蓋眶內(nèi)結(jié)構(gòu)呈“鑄形”改變3、淚腺炎型 淚腺（瞼葉、眶葉）腫大，骨質(zhì)常無異常4、肌炎型 眼外肌肥大，常累及肌附著點鑒別要點 炎性假瘤 眼型格氏病 眼外肌增粗累及肌附著點 眼外肌腹增粗不累及肌附著點 眼環(huán)增厚、強化 眼環(huán)無增厚、強化 球后常見不定形軟組織影 球后較“干凈” 有炎性癥狀，抗感染有效 無炎性癥狀 炎性假瘤 淋巴瘤 單眼、單肌受累 雙眼、多肌受累 外、內(nèi)直肌最常見 內(nèi)直肌最常見 眼外肌增粗累及肌附著點 眼外肌腹增粗不累及肌附著點 炎性假瘤(腫塊型) 繼發(fā)性腦膜瘤 類圓/錐形,輕中度強化 扁平狀(肌錐外)明顯強化 鄰近骨質(zhì)無增生、破壞 鄰近骨質(zhì)增生、破壞 炎性假瘤(腫塊型) 淚腺腫瘤 腫塊多不規(guī)則，境界不清 良性者清，明顯不同 可雙側(cè)發(fā)病 單側(cè)為主 生長方向向前為主 生長方向后前為主 無原發(fā)灶及明確炎癥病史情況下，轉(zhuǎn)移性腫瘤與本病難以鑒別，皮質(zhì)激素診斷性治療有助于鑒別（八）、海綿狀血管瘤 臨床病理 成人（30-50歲）最常見，眼球輕度正前方突出，視力常無 影響（眶尖部除外）。 病理主要為由充滿血液的竇狀間隙組成，有包膜、纖維間 隔。與體循環(huán)相對隔離，血流緩慢：栓塞、出血、含鐵血黃素沉著。晚期纖維化、鈣化?？啥喟l(fā)。 X、DSA 眼眶密度增高，輕度擴大，可見靜脈石。 DSA可能無幫助 CT、MRI 平掃眶內(nèi)類圓形中等密度/中等T1WI、長T2WI信號腫塊影，多明顯均勻/不均勻強化，延遲呈顯“漸進性”強化（具有特征性）。不強化不能作為排除診斷的依據(jù)!可見鈣化/靜脈石及眶尖區(qū)三角形眶質(zhì)體殘留影（具有相對特征性）。（九）、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤（glioma of optic nerve ） 臨床病理 10歲以下（4-6歲最多見）兒童，早期視力障礙，眼球軸性突出。 起源于神經(jīng)膠質(zhì)，星形細胞型（兒童），膠質(zhì)細胞型（成 人），具有浸潤性。X線表現(xiàn) 早期（）；中期眼眶、視神經(jīng)孔擴大，但骨皮質(zhì)完整；晚期眶骨破壞，交叉溝增深，蝶鞍呈“W”/梨形。CT、MRI表現(xiàn) 視神經(jīng)增粗、扭曲、成結(jié)或成紡錘形等低密度/中高信號影，境界清，密度/信號尚均勻，輕中度強化。部分侵犯視交叉呈顱眶溝通瘤表現(xiàn)（相對特征），部分視神經(jīng)邊緣（AX、SAG）/周圍（COR）腦脊液信號影環(huán)繞（特征性表現(xiàn)）。（十）視神經(jīng)腦膜瘤（原發(fā)型） 臨床病理 中年女性多見，先有眼球突出，后有視力障礙。起源 蛛網(wǎng)膜纖維母細胞/硬腦膜內(nèi)皮細胞。早期視神經(jīng) 增粗，晚期視神經(jīng)萎縮。組織學分類：砂粒型、纖維細胞型、上皮型、脈管型和肉瘤型。 繼發(fā)型起源于眶骨膜、異位蛛網(wǎng)膜顆粒細胞；也可由發(fā)生于嗅溝、蝶骨嵴、視交叉的腦膜瘤入侵形成。 X線表現(xiàn) 眼眶擴大，密度增高，可有鈣化。視神經(jīng)孔、眶上裂擴大,形態(tài)不規(guī)則邊緣骨質(zhì)增生和/或破壞。 CT、MRI表現(xiàn) 視神經(jīng)管狀增粗，扭曲，典型者呈紡錘形。等高密度/等 低信號，明顯強化，典型表現(xiàn)呈“雙軌征”沿視神經(jīng)長軸層面上可見腦膜瘤組織呈等高密度/明顯強化的高密度影緊鄰等低密度（未受侵，無強化）的視神經(jīng)兩旁猶如軌道樣故名：“雙軌征”?？艏夤琴|(zhì)可破壞，但視交叉不受累。 （十一）、皮樣囊腫 臨床病理 胚胎早期上皮與硬腦膜相貼其間出現(xiàn)顱骨如小塊上皮夾留皮膚附件發(fā)育、分泌囊腫皮樣囊腫（含真皮、皮下 組織、皮膚附件結(jié)構(gòu)） 表皮樣囊腫（不含皮膚附件結(jié)構(gòu)） 顱縫處顱骨類圓形骨缺損、邊緣硬化。CT、MRI表現(xiàn) 眼眶外上方肌錐外類圓形混雜密度（低水、脂肪；高毛 發(fā)、囊壁脫落物、鈣化；中等多中成分混雜）/混雜信號（長T1WI長T2WI水樣物質(zhì)；短T1WI、中長T2WI肪、類脂；中等 T1WI、T2WI多中成分混雜）影。邊緣無/環(huán)狀強化，鄰近骨質(zhì)壓迫性缺損，邊緣硬化。診斷要點 特定的解剖發(fā)生部位，特殊的形態(tài)、密度/信號及骨質(zhì)改變。十二、眼型Graves病僅有眼部癥狀，無甲狀腺功能癥狀Graves病稱為眼型Graves病臨床病理免疫性反應炎性細胞浸潤脂肪、結(jié)締組織水腫肌肉變性纖維化。 雙眼發(fā)病，眼球突出，角、結(jié)膜炎。CT、MRI表現(xiàn) 1、眼球突出，雙側(cè)多見；2眼外肌對稱性增粗，肌腹為主；發(fā)生次序：下內(nèi)上外；3、眶脂體容量增大；4、晚期“中毒性”視神經(jīng)炎。十三、頸動脈-海綿竇瘺（carotid-cavenrnous sinus fistula） 臨床病理 頸動脈與海綿竇異常交通動脈壓灌注海綿竇海綿竇擴大壓力動脈血逆流眼上、下靜脈眶內(nèi)靜脈匯流受阻眶內(nèi)靜脈擴大、眶脂體及眼外肌水腫眼球突出。 分類 病因 外傷性、自發(fā)性、先天性。 解剖關(guān)系 頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺、頸外動脈-海綿竇瘺 臨床嚴重度 高流量（外傷性），低流量（先天性） 搏動性突眼、眼部血管怒張、頭疼。 X線（DSA）、CT表現(xiàn) 頸內(nèi)動脈造影造影劑由頸內(nèi)動脈直接進入海綿竇眼上下靜脈早期顯影大腦前、中動脈顯影欠佳（靜脈短路）“竊流現(xiàn)象”。 CT ：眼上靜脈擴張呈位于視神經(jīng)和上直肌之間的彎條軟組織影，明顯強化（血栓形成者則無強化），由眶上裂進入海綿竇明顯擴大。外傷性改變。 MRI表現(xiàn) 兼有X線、CT兩方面優(yōu)點。主要表現(xiàn)；1、眼上靜脈擴張、 增粗，海綿竇擴大；2、擴擴張的眼上靜脈、海綿竇呈黑色信號（流空效應）；3、明確有無血栓形成（流空效應消失， 腔內(nèi)見高信號影游離的高鐵血紅蛋白）；4、眼外肌、視神經(jīng)充血增粗，信號升高。十四、眼部外傷X線、CT所見 1、眼眶爆裂骨折：內(nèi)下壁常見，內(nèi)壁伴篩竇積液；下壁即上頜頂壁骨折見特征性“懸滴征”。 2、眶內(nèi)積氣、積血。 3、眼球挫傷：網(wǎng)脫；晶狀體脫位；眼球破裂。 4、視神經(jīng)挫傷：增粗、斷裂。 5、眶內(nèi)異物（定位）： 1、簡述眼球突出的CT/MRI的病因?qū)W診斷評價。2、簡述眼環(huán)的MRI表現(xiàn)及網(wǎng)脫的MRI病因?qū)W診斷評價。咽 部 影 像 診 斷 一、檢查方法（一）、X線檢查 1、平片 頸部側(cè)位良好顯示含氣的咽喉部、頸段氣管及頸段食管軟組織影。 2、體層攝影 多軌跡體層攝影顯示咽喉部結(jié)構(gòu)，清楚顯示聲門各區(qū)解剖及所發(fā)生病變地侵犯范圍。發(fā)“E”檢查能了解聲帶功能。 （二）、CT掃描 1、鼻咽部軸位：硬腭顱底，5/5mm，層面平行于硬腭；鼻咽頂須冠狀位掃描。 2、口咽部掃描：軸位（AX），3/3mm，硬腭會厭。 3、下咽及喉部：AX， 3/3mm，下頜角平面胸腔入口，發(fā)“E”檢查能了解聲帶功能。 4、增強掃描：明確病變性質(zhì)、解剖比鄰，特別與頸動靜脈關(guān)系。 二、 咽 部 正 常 影 像 表 現(xiàn)（一）、鼻咽部 1、X線表現(xiàn) 側(cè)位：充氣透亮影，頂后壁軟組織影下緣連續(xù)、光滑凹面向下的完整大弧度，兒童增殖體肥大局部反向下凸。頂后壁厚度：成人4-5mm,兒童5-8mm。 2、CT表現(xiàn) （1）鼻咽腔 方形，長方形，雙梯形：側(cè)壁上有2個凹陷， 1個凸起，由前向后依次為咽鼓管開口、咽鼓管圓枕及咽 隱窩。 （2）咽旁軟組織 內(nèi)外依次為：咽旁區(qū)、咽旁間隙、顳下窩區(qū)；前后依次為：腭帆張肌、咽鼓管開口、腭帆提肌, 咽鼓管圓枕。 （ 3 ）咽后軟組織 兩側(cè)梭形縱行軟組織影為頭/頸長肌，其 間凹陷為咽縫：小脂肪三角中間短縱形軟 組織影。 （二）、口咽部 1、X線表現(xiàn) 前緣凹凸不平軟組織影，前上至后下：軟腭、懸雍垂。后壁厚度較一致：兒童8mm，成人低于5mm。2、CT表現(xiàn) 類圓形含氣影，前中區(qū)塊狀軟組織影為舌，由此 上下外對稱肌性組織：頦舌肌、舌骨舌肌、莖舌肌、下頜舌骨肌、二腹肌前腹。三、咽部腫瘤 （一）鼻咽癌 臨床病理 生長方向 ：上行型、下行型和上下行型黏膜面型、腔內(nèi)型和深部（黏膜下）型 形態(tài)學分型：隆起腔內(nèi)型、扁平黏膜面型和深部浸潤型。 擴散途徑 1、顱外蔓延 黏膜下前后鼻鼻腔、篩竇、眼眶。 側(cè)咽旁間隙、翼腭窩、顳下窩 后莖突后間隙后組顱神經(jīng) 下口咽部 2、顱內(nèi)蔓延 （1）咽旁間隙筋膜面蝶骨大翼卵圓孔三叉神經(jīng) （2）破裂孔頸動脈管/碟竇/后組篩竇顱內(nèi)（海綿竇） 3、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4、血性轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 1、耳部癥狀 滲出性中耳炎 2、鼻部癥狀 回涕帶血 3、眼部癥狀 上眼瞼下垂、復視、斜視等（海綿竇綜合癥） 4、頭痛 5、顱神經(jīng)損害 6、頸淋巴結(jié)腫大 X線表現(xiàn) 鼻咽頂后壁軟組織上凹弧線影局限性反向下凸可伴顱底骨質(zhì) 破壞。 CT表現(xiàn) 1、鼻咽側(cè)壁形態(tài)僵直，正常解剖結(jié)構(gòu)變形消失咽鼓管圓 枕增大、咽隱窩消失，腔內(nèi)軟組織腫塊。 2、鼻咽腔周圍間隙侵犯 3、頸動脈間隙受累4、翼腭窩、顳下窩侵犯 5、顱底侵犯 6、顱內(nèi)侵犯 7、繼發(fā)改變 滲出性中耳炎MRI表現(xiàn) T1WI能較早發(fā)現(xiàn)咽黏膜間隙病灶，軟組織分辨率極高，清晰顯示腫瘤沿筋膜、神經(jīng)血管束、脂肪-肌肉界面侵犯情況。 Gd-DTPA增強清晰顯示病變部位、范圍、浸潤深度及腫塊內(nèi)在結(jié)構(gòu)。 復發(fā) 放療后纖維化 病變形態(tài)結(jié)節(jié)狀為主 片塊狀為主 有一定占位效應 占位效應不明顯 T1WI、T2WI呈中高信號 T1WI、T2WI低信號 有強化 強化不明顯二、鼻咽部纖維血管瘤 臨床病理 男性、10-25歲、反復大出血男性青春期出血性鼻咽纖維血管瘤。內(nèi)分泌失調(diào)、炎癥等顱底骨胚胎軟骨膜/骨膜異常增殖顱底自然孔道、骨縫蔓延腔內(nèi)軟組織腫塊、鄰近 骨質(zhì)膨脹性破壞。 影像表現(xiàn) 鼻咽頂后不規(guī)則軟組織腫塊，境界不清，與肌肉密度相 似；明顯強化，鄰近骨質(zhì)膨脹性破壞。MRI見部分較粗血管 圓點狀/彎條狀流空信號影。DSA見頸內(nèi)動脈供血，瘤體高密度染色，供血動脈增粗。喉 部 影 像 診 斷 一、檢查方法（同咽部） 二、喉部正常影像表現(xiàn)（一）、正常X線表現(xiàn) 喉部側(cè)位像： 1、喉軟骨：密度不均勻（鈣化不均），甲狀軟骨呈四方形， 前上角突出（喉切跡）。舌骨呈橫置“L”形，環(huán)狀軟骨呈 短條狀。 2、會厭：新月形/樹葉狀，軟組織密度影。 3、會厭溝：會厭舌(前上面)與舌根間透亮區(qū)。 4、杓會皺襞：會厭上緣與杓狀軟骨后部間淺淡細線影，1-2條。 5、會厭前間隙：會厭之前、會厭溝之下、甲狀舌骨膜之后的三 角形軟組織影（脂肪為主）。 6、喉前庭：會厭喉面、兩側(cè)杓會皺襞及兩側(cè)假聲帶之間的三 角形透亮影。 7、會厭根部與杓狀軟骨間兩條相對弧形影為假（上）、真（下）聲帶，其間梭形透亮影即兩側(cè)喉室的重疊影，且均重疊于甲狀軟骨上。 喉部體層攝影（附圖）（二）正常CT表現(xiàn) 1、喉軟骨： 甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、楔狀軟骨及小角軟骨。甲狀軟骨切跡AX像上相互分離呈倒“V”字形層面為確定聲帶的標志層面之一。 位于環(huán)狀軟骨上成對的三角形杓狀軟骨基底部向前突 起的聲帶突是確定聲帶層面的最好標志。 位于杓狀軟骨頂部的小角軟骨是確定假聲帶層面的標志。 環(huán)狀軟骨是喉部最下面的軟骨支架，印戒狀，完全鈣化后皮髓質(zhì)分清。 2、喉部表面軟組織： 杓會厭皺襞、真、假聲帶。 杓會厭皺襞為成對、斜形薄片狀軟組織影，分隔喉前庭與梨狀窩。 假聲帶附著于甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)的兩條平行帶狀軟組織影。 真聲帶包裹聲韌帶，前附著于前聯(lián)合（厚度小于2mm），后附于杓狀軟骨的聲帶突（三）喉深部軟組織： 三個喉深部軟組織間隙：會厭前間隙、喉旁間隙（兩側(cè)）。 會厭前間隙：倒三角形低密度影（脂肪） 上自舌骨，下至前聯(lián)合 前面 ：舌骨 后面：會厭 側(cè)面：喉旁間隙、甲狀舌骨膜、甲狀軟骨 喉旁間隙： 月牙狀低密度影 內(nèi)側(cè)：杓會厭皺襞 外側(cè)：甲狀舌骨膜、甲狀軟骨 后側(cè)：梨狀窩三、喉部良性腫瘤 種類 繁多：乳頭狀瘤、血管瘤、脂肪瘤、軟骨瘤、淀粉樣瘤、神經(jīng)性腫瘤及淋巴瘤、腺瘤等。 臨床、影像特點： 乳頭狀瘤：兒童多見，常多發(fā) 血管瘤： 嬰幼兒多見，可見靜脈石 脂肪瘤： CT示脂肪密度特征，MRI 均為高信號 軟骨瘤： 與喉軟骨關(guān)系密切，見點條狀鈣化 淀粉樣瘤：CT中高密度不規(guī)則結(jié)節(jié)，MRI T2WI低信號 四、喉部惡性腫瘤 起源于上皮組織，90%以上為鱗癌；起源于支持組織（罕 見）有軟骨肉瘤、淋巴瘤等。 早期臨床癥狀：聲嘶異物感；頸淋巴結(jié)腫大 分型 聲門型 、聲門上型、聲門下型、梨狀窩型各型喉癌的基本影像學表現(xiàn)： 基本X線表現(xiàn)：局部軟組織增厚/腫塊，喉及氣腔影狹窄甚至閉 塞； 基本CT線表現(xiàn)：軟組織增厚/等、稍高密度腫塊，形態(tài)不規(guī) 則，可壞死，瘤周水腫。可強化； 基本MR線表現(xiàn)：形態(tài)同上，信號與肌肉相似，可不均勻，Gd-DTPA有強化、聲門癌（glottic carcinoma）: 臨床病理特點： 60%起源于真聲帶，3/4位于真聲帶前1/2惡性程度低，淋巴轉(zhuǎn)移率低最容易向前經(jīng)前聯(lián)合侵犯對側(cè)聲帶很少向后侵犯 影像學表現(xiàn)： 基本表現(xiàn); 前聯(lián)合厚度大于2mm提示其受侵 甲狀軟骨下緣出現(xiàn)軟組織重塊聲門下受侵杓狀軟骨旋轉(zhuǎn)前移后聯(lián)合受侵腫瘤下侵超過聲帶突5mm聲門下侵犯 聲帶固定甲狀軟骨、環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲帶肌及聲門下（喉返神經(jīng)）受侵2、聲門上癌（supraglottic carcinoma） 臨床病理特點 范圍：會厭頂喉室即聲帶上緣 分型：前組型會厭邊緣型杓會厭皺襞 后外側(cè)型喉室、甲聲帶 淋巴轉(zhuǎn)移率高，預后差，易侵襲會厭前間隙、梨狀窩和喉外結(jié)構(gòu) 影像學表現(xiàn) 基本表現(xiàn)3、聲門下癌（subglottic carcinoma） 臨床病理特點范圍：真聲帶至環(huán)狀軟骨下緣，淋巴轉(zhuǎn)移率高（氣管周圍淋巴結(jié)），原發(fā)性少見 影像表現(xiàn) 基本表現(xiàn) “肩樣征消失”聲門下侵犯 聲門下黏膜增厚大于1mm聲門下侵犯4、喉軟骨侵犯的影像學評價 X線表現(xiàn)：鈣化軟骨內(nèi)見透亮區(qū) 軟骨輪廓消失伴附近軟組織腫塊 CT表現(xiàn)（HRCT主要評價手段）：腫瘤與軟骨分界不清，鄰近骨皮質(zhì)中斷； 軟骨輪廓消失，軟骨碎片移位軟組織腫塊向外擴展突破軟骨邊緣侵入頸部軟組織 部分軟骨（杓狀軟骨 ）見成骨性改變?nèi)毕荩很浌俏⑿∏址鸽y于顯示，與鈣化不全/不均不易區(qū)分。 MRI表現(xiàn)： 軟骨微小侵犯顯示明顯優(yōu)于CT： 軟骨本身不論鈣化不全/不均或未鈣化均為中低信號，腫瘤 浸潤即呈中高信號即使微小侵犯；而已髓腔化的軟骨髓腔呈高信號 （T1WI），腫瘤則呈低信號。5、鑒別診斷 聲帶息肉（聲帶小結(jié)、single node）:輪廓光,帶蒂,基地無浸潤,聲帶前中1/3處好發(fā),聲帶運動良好。 乳頭狀瘤:兒童、多發(fā)、帶蒂,基地無浸潤,聲帶運動良好。 喉頭水腫：雙側(cè)對稱、表面光、聲帶運動良好。 聲帶麻痹：聲帶邊緣光整，無增厚，喉腔內(nèi)（-）。 1、簡述喉癌的CT/MRI的基本表現(xiàn)、侵犯喉軟骨的評價及鑒別 診斷。2、 簡述喉部組織的基本CT表現(xiàn)。耳 部 影 像 診 斷 中耳、乳突均為骨性結(jié)構(gòu)中中空的含氣腔室，具有良好的天然對比，非常適合X線檢查；但結(jié)構(gòu)復雜，須多角度投照。目的 X線：了解有無炎癥，乳突類型及有無發(fā)育變異。 CT、MR：明確有無小膽脂瘤，觀察聽小骨、內(nèi)耳迷路等結(jié)構(gòu)以期判斷腫瘤等侵犯范圍，耳聾的原因等。 檢查方法（）X線平片 25側(cè)斜位（Schuler），主要X線表現(xiàn)(附圖)。（二）CT、體層攝影(附圖)。（三）HRCT 四要素：高KV；骨（Bone）算法；薄層；小視野（F OV）靶重建（幾何放大法）。（四）MRI 僅限于聽神經(jīng)、膜迷路等檢查二、X線解剖及正常表現(xiàn)1、解剖徑路 無數(shù)乳突小房乳突竇口鼓竇鼓竇入口鼓室咽鼓管鼻咽腔。從小房至鼻咽腔其內(nèi)稱粘膜均相互連續(xù)。2、微觀X線解剖影像 氣化良好者：小房清晰，骨壁銳利； 氣化不良者：小房較清晰，骨壁光整，骨隔厚； 硬化（無氣化）者：小房無，骨隔厚而致密。 上述3種排列組合形成以下幾種乳突類型：3、宏觀X線解剖影像 氣化型乳突 ：乳突呈蜂窩狀，小房透亮，骨壁銳利，骨隔菲薄、均勻。 板障型乳突：小房小而少，顯示欠清，骨隔厚而致密，結(jié)構(gòu)如同松質(zhì)骨。 硬化型乳突：乳突區(qū)一片致密，濃白，無結(jié)構(gòu)可分。 混合型乳突：兼有上述幾種表現(xiàn)。4 特殊解剖 Prussaks space Korner隔 聽小骨骨膜嵴間距 三、耳部正常CT和MRI表現(xiàn)（一）橫斷位（由低高）： 1、頸動脈水平段層面 2、鼓岬層面 3、外耳道上部層面 中鼓室內(nèi)啞鈴狀結(jié)構(gòu)呈弧形排列，自外前后內(nèi)：錘骨頸、砧骨長突遠段、鐙砧關(guān)節(jié)、鐙骨小頭。錘骨頸于鼓室前壁錘骨韌帶附著的鼓室小突正對，據(jù)此 判斷有無錘骨移位。鼓室后壁凹凸不平：面隱窩（外淺凹）錐隆起鼓室 竇（內(nèi)側(cè)深凹）。 4、前庭窗層面5、錘砧關(guān)節(jié)層面 上鼓室內(nèi)兩個重要結(jié)構(gòu)：錘骨頭、砧骨體。兩者形似葫 蘆狀，前部卵圓形錘骨頭、錘砧關(guān)節(jié)、后部三角形砧骨體和砧骨短突。錘骨頭上鼓室外側(cè)壁間距：3mm。 間距增大：聽骨內(nèi)移，上鼓室外側(cè)壁破壞。間距縮?。赫衬ぴ龊窕蚬琴|(zhì)增生。 上鼓室呈底邊朝前的三角形結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)壁“V”型透亮影： 短臂面神經(jīng)迷路段；長臂面神經(jīng)水平段。 巖骨內(nèi)一寬大管形結(jié)構(gòu)內(nèi)聽道（兩側(cè)相差小于2mm） 6、外側(cè)半規(guī)管層面 7、鼓竇入口層面 （二）、冠狀位 外耳道前緣莖突 1、外耳道前緣層面 2、錘骨層面： 分部：鼓室分上、中、下三個部分。 聽骨鏈：錘骨頭（圓形）錘骨頸、柄（棒狀形態(tài)）鼓膜嵴：上鼓室外側(cè)壁以外耳道上壁所形成的盾板樣結(jié)構(gòu)，兩者 相交呈光滑的銳角。 Prussaks腔嵴鼓膜上隱窩：位于聽小骨與鼓膜嵴之間的狹小腔隙寬度小于1mm。 外側(cè)壁鼓膜松弛部和上鼓室外下壁； 內(nèi)側(cè)壁錘骨頭、頸及砧骨體； 前上壁錘骨外側(cè)韌帶； 下壁錘骨短突； 后壁（孔）通上鼓室。 耳蝸：巖骨內(nèi)蝸牛樣結(jié)構(gòu)，上方點狀透亮影：面神經(jīng)迷路段內(nèi)上方點狀透亮影：面神經(jīng)水平段3、錘骨頭及砧骨體平面：4、砧骨長突層面：5、前庭窗層面： Korners隔：鼓竇外上壁斜向內(nèi)下方的楔形薄條狀骨隔，系巖鱗縫骨化形成，是判斷膽脂瘤擴散范圍的一個剖標志。6、圓窗層面：7、面神經(jīng)垂直段層面： （三）、正常MRI表現(xiàn)：（四）、影像方法的選擇： 1、聽力喪失： 感音性耳聾：首選MRI（必要時T1增強） （單側(cè)性） 顱腦MRI 感音性耳聾：年齡大于55歲，老年性耳聾最有可能首選聽力 （雙側(cè)性） MRI檢查傷失 Paget病，首選HRCT類型： 年輕人，耳硬化征最有可能，首選HRCT 兒童，首選CT（耳蝸畸形和前庭導管綜合征） 傳導性耳聾：首選HRCT 混合性耳聾：首選CT，CT（） ，MRI（觀察CPA ） 2、血管性腫塊： 外耳道、中耳血管性腫塊CT 頸靜脈窩腫塊MRI CT、MRI顯示富血供腫塊DSA3、耳鳴眩暈 搏動性耳鳴CT，（），MRI 血管畸形血管造影DSA 單純性耳鳴MRI 炎癥和術(shù)后耳鳴CT，（），MRI4、面癱 神經(jīng)核和核上水平、腦池段、內(nèi)聽道段、乳突段、莖乳段和腮腺段 神經(jīng)核和核上水平MRI 腦池段、內(nèi)聽道段MRI（T1增強） 慢性中耳炎、膽脂瘤面癱CT 乳突段、莖乳段和腮腺段MRI（薄層矢狀位）四、常 見 病 的 影 像 診 斷 （一）急慢性乳突炎病理： 急性化膿性中耳炎鼓室、竇及小房內(nèi)粘膜腫脹、滲出 粘膜壞死，小房間隔吸收含膿液的小房融合成大膿腔聽小骨骨隔破壞，死骨形成，骨髓炎慢性乳突炎（1）、（2）、（3）（1）單純型：粘膜慢性充血，纖維組織增生，聽小骨部分破壞，骨質(zhì)增生硬化，氣化小房骨壁增厚、致密（2）肉芽腫型：除上述外，尚有肉芽組織增生及息肉形成，周圍骨壁硬化。（3）膽脂瘤型：X/CT表現(xiàn)：乳突密度均勻性增高，小房間隔模糊不清，內(nèi)見滲液，粘膜腫脹乳突均勻、致密，小房間隔不連續(xù)乳突區(qū)見較大透明空腔，CT上見膿腔形成聽小骨消失，密度不均，增高和破壞。（二）膽脂瘤 臨床病史：流膿史，流豆渣樣物史，傳導性耳聾。 由外耳道上皮經(jīng)鼓膜穿孔部長入鼓室，由上皮脫落細胞角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶堆積并由鱗狀上皮包裹而形成腫塊性病變。根據(jù)起源部位： （1）鼓膜松弛部型：Prussaks space上鼓室鼓竇入口鼓竇乳突 （2）鼓膜緊張部型：鼓竇乳突竇入口乳突本病好發(fā)于硬化型、板障型乳突影像學表現(xiàn)（1）早期外耳道后上方（上鼓室區(qū)）骨質(zhì)密度減低，皮質(zhì)線斷裂，開口擴大，并逐漸向后上方擴展終與鼓室、乳突竇破壞區(qū)相連，呈腎形或馬蹄形，并有慢性乳突炎表現(xiàn)。（2）體層CT（骨性結(jié)構(gòu)改變）a、鼓膜嵴變鈍、短、消失b、聽小骨、鼓膜嵴間距增寬c、聽小骨密度減低，破壞，消失d、上鼓室、開口區(qū)、鼓室擴大，骨隔消失大空腔，邊緣硬化e、Korners隔變短、消失f、腦板、乙狀竇前緣骨質(zhì)吸收，中斷，后期伴骨質(zhì)硬化，局部鈣化g、外半規(guī)管外側(cè)壁吸收破壞，致乳突竇與膜迷路相通外半規(guī)管瘺。（3）CT、MRI（軟組織結(jié)構(gòu)）于擴大的竇、室內(nèi)及硬化，缺損區(qū)見不規(guī)則軟組織影，C+無強化，MRI，T1WI信號與肌肉相似。（三）中耳乳突炎常見并發(fā)癥1、耳后骨膜下膿腫2、巖尖炎3、迷路瘺管4、面神經(jīng)管破壞5、顱內(nèi)并發(fā)癥：腦膜炎、硬膜外囊腫、腦炎、腦膿腫、乙狀竇栓塞（四）耳部腫瘤一、中耳癌影像特征：以中耳為中心的骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，并向周圍侵犯二、血管球瘤定義及來源：分型 （1）鼓室