血液透析護(hù)理常規(guī)及靜脈置管的護(hù)理ppt課件.ppt

血液透析的主要護(hù)理常規(guī)及深靜脈置管的護(hù)理 建立并實(shí)施規(guī)范護(hù)理程序 規(guī)范護(hù)理程序的建立有利于護(hù)理技術(shù)的培訓(xùn) 護(hù)理質(zhì)量的提高 常見(jiàn)的規(guī)范護(hù)理程序包括護(hù)理常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作程序 以下主講護(hù)理常規(guī) 一 透析前的護(hù)理 1 透析設(shè)備的準(zhǔn)備透析液和透析供水系統(tǒng)的準(zhǔn)備 透析護(hù)士應(yīng)熟練掌握透析機(jī)的操作 且注意在開(kāi)機(jī)后各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到穩(wěn)定后才能開(kāi)始進(jìn)行透析2 透析用品的準(zhǔn)備包括肝素或低分子量肝素 透析器 透析管道和穿刺針 注射器 壓脈帶 生理鹽水等 3 患者的準(zhǔn)備主要是血管通路的評(píng)估 二 透析中的護(hù)理 1 血管通路的護(hù)理 保證通路使用正常 觀察有無(wú)出血 血腫以及體外循環(huán)的其它異常情況的發(fā)生 2 血液透析中機(jī)器的監(jiān)護(hù) 透析機(jī)按其功能可分為透析液供給系統(tǒng) 血循環(huán)控制系統(tǒng)的超濾控制系統(tǒng) 二 透析中的護(hù)理 2 1透析液供給系統(tǒng)及超濾控制系統(tǒng)主要的監(jiān)護(hù)內(nèi)容 透析液的電導(dǎo)度13 5 14 5ms cm 透析液的溫度可變范圍為35 40 過(guò)低患者感覺(jué)寒冷 過(guò)高可致溶血 漏血檢測(cè)功能 一旦透析破膜 有血液滲入到透析液側(cè)時(shí) 機(jī)器會(huì)自動(dòng)報(bào)警 透析液流量 一般為500ml min 透析液負(fù)壓的大小根據(jù)HD的時(shí)間 脫水量及使用的透析器情況由人工或機(jī)器自動(dòng)設(shè)定 二 透析中的護(hù)理 2 2血循環(huán)控制系統(tǒng) 其監(jiān)測(cè)內(nèi)容有動(dòng)脈壓 靜脈壓及空氣報(bào)警三個(gè)方面 1 動(dòng)脈壓升高 靜脈穿刺點(diǎn)阻塞 靜脈管受阻及透析器內(nèi)凝血 2 動(dòng)脈壓下降 低血壓 瘺管不完全堵塞或留置管不暢 動(dòng)脈血管通路管扭曲 血泵開(kāi)得太快或血流量不足 針頭滑落等 二 透析中的護(hù)理 3 靜脈壓升高 靜脈穿刺到靜脈外致腫脹 靜脈管路不暢 靜脈痙攣 靜脈針貼管壁 近心端靜脈有狹窄 靜脈端除氣腔內(nèi)有血凝塊 透析液側(cè)壓降低 體位改變等 4 靜脈壓下降 低血壓 動(dòng)脈針位置不當(dāng) 動(dòng)脈血管通路管扭曲 穿刺針滑落 血流不足 透析器破膜等 二 透析中的護(hù)理 5 空氣報(bào)警 血流量不佳 連接不緊密使血液管路漏氣 輸液時(shí)不慎有空氣進(jìn)入等 3 透析過(guò)程中觀察 患者的血壓 脈搏 呼吸 體溫的變化 觀察血流量 血管通路壓力 透析液流量 溫度 濃度各項(xiàng)指標(biāo) 準(zhǔn)確記錄透析時(shí)間 脫水量 肝素用量等 注意機(jī)器的報(bào)警及排除故障等 4 作好急性并發(fā)癥的觀察和防治 三 透析后的護(hù)理 1 透析結(jié)束后 應(yīng)緩慢回血 測(cè)血壓后 如血壓正常 囑患者躺或坐數(shù)分鐘后緩慢起床 防止發(fā)生體位性低血壓 2 注意觀察出血情況 拔除動(dòng)靜脈穿刺針時(shí) 立即壓迫止血10 15分鐘 力量適中 壓迫點(diǎn)應(yīng)是血管穿刺點(diǎn) 如動(dòng)脈穿刺則壓迫時(shí)間為30分鐘以上 如有出血傾向 可用魚(yú)精蛋白中和 肝素與魚(yú)精蛋白比為1mg 1mg 深靜脈置管術(shù)后護(hù)理 管路護(hù)理 封管 輸液完畢 用注射器抽取肝素鈉稀釋液 0 9 氯化鈉100ml加肝素鈉1ml 5ml以上 常規(guī)消毒肝素帽 將注射器針頭刺入肝素帽內(nèi) 緩慢推注 邊推邊退 脈沖式封管 余0 5ml 1ml即全部拔出針頭 完成封管 封管后再啟用時(shí)必須先抽回血 見(jiàn)回血后才能接上補(bǔ)液 不可用注射器用力將血凝塊推入血管內(nèi) 三 透析后的護(hù)理 3 透析后注意穿刺插管及內(nèi)瘺的護(hù)理 防堵塞及感染 4 稱(chēng)體重 與患者約定下次透析的時(shí)間 囑患者按醫(yī)囑服藥 根據(jù)個(gè)體差異 給予針對(duì)性健康宣傳教育 深靜脈置管目的 迅速開(kāi)通大靜脈通道外周靜脈穿刺困難胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療 化療 高滲 刺激性 監(jiān)測(cè)中心靜脈的壓力血液透析 血漿置換術(shù)其他 放置起搏器 靜脈造影 介入治療 禁忌癥 嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的 所選靜脈通路有梗塞和損傷的 大面積燒傷合并感染并高熱時(shí) 避免引起敗血癥 穿刺部位有炎癥 胸部有畸形的 嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺 不合作或躁動(dòng)患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑 極度衰竭的患者慎用 常用置管途徑 頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小 置管時(shí)間長(zhǎng) 一般置管長(zhǎng)度為14 18cm 鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大 易誤傷動(dòng)脈 造成血 氣胸 置管長(zhǎng)度為12 15cm 頸外靜脈置管成功率高 并發(fā)癥少 股靜脈穿刺置管感染率高 易形成深靜脈血栓 適用于短期置管患者 一般置管長(zhǎng)度為20 25cm 一般以選擇鎖骨下靜脈穿刺為主 便于護(hù)理 也有利于導(dǎo)管的護(hù)理 深靜脈置管術(shù)后護(hù)理 更換敷料 先以酒精對(duì)皮膚消毒三次 后以安爾碘對(duì)皮膚消毒三次 都是從中心向外圍移動(dòng) 按順時(shí)針 逆時(shí)針 順時(shí)針的順序 消毒范圍大于無(wú)菌敷料一定要避免酒精與導(dǎo)管接觸 會(huì)損傷導(dǎo)管 待消毒液干后 貼上新的敷貼 以免影響敷貼粘度 透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄置管深度 置管時(shí)間 更換敷貼的時(shí)間 深靜脈置管術(shù)后護(hù)理 更換敷貼 置管后24 48小時(shí)更換第一次敷貼 而后應(yīng)每7天更換一次 在敷貼被污染 或可疑污染 過(guò)多血跡 潮濕 脫落應(yīng)及時(shí)給予更換 以免病菌侵入 以導(dǎo)管進(jìn)口為中心 將敷貼從四周朝向?qū)Ч苓M(jìn)口處剝離 然后由下至上沿導(dǎo)管方向小心揭掉敷貼 深靜脈置管術(shù)后護(hù)理 管路護(hù)理 每24小時(shí)更換輸液器 三通接頭及肝素帽常規(guī)消毒后每周更換1次 肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 平時(shí)輸液時(shí) 特別是輸液粘度較大的藥物 血制品或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)應(yīng)徹底沖管 并不應(yīng)安排在最后輸入 要避免液體走空 注意連接緊密牢固 防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞 深靜脈置管術(shù)后護(hù)理 管路護(hù)理 保持通暢 合理放置根據(jù)各管道的走向 順勢(shì)放置 保證各管道不打折 不彎曲 不相互纏擾 保持管道通暢 妥善固定導(dǎo)管 防止脫落 重癥病人多為昏迷 躁動(dòng)病人 要嚴(yán)防管道脫出或誤拔 妥善固定就顯得尤為重要 為病人翻身 拍背和治療時(shí) 應(yīng)該小心放置好管道 應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度 避免導(dǎo)管脫出或推入 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 出血由于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管 肝素封管次數(shù)較多 加上有些病人的肝臟功能差 凝血功能低下 可能引起穿刺處出血或滲血 應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位的敷貼有無(wú)出血 局部皮膚 黏膜有無(wú)瘀點(diǎn) 瘀斑 牙齦有無(wú)出血 定期檢查出 凝血時(shí)間和血液黏稠度 消毒穿刺處時(shí)切不可強(qiáng)行將結(jié)痂脫掉 以免引起出血 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 感染穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端 或輸液管道連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入 如不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 穿刺處會(huì)出現(xiàn)紅 腫 痛等局部感染 甚至出現(xiàn)全身感染 1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則 并加強(qiáng)對(duì)輸液裝置 包括輸液器 三通管 肝素帽 輸液泵及各連接點(diǎn)認(rèn)真檢查 嚴(yán)格消毒 2 穿刺點(diǎn)勤消毒 更換敷料3 合理使用抗生素 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 導(dǎo)管堵塞造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜 通常與靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底 或封管液選擇 用量以及推注速度選擇不當(dāng) 或病人的凝血機(jī)制異常等有關(guān) 1 當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)先檢查外部因素和病人體位 排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 2 為長(zhǎng)期保持導(dǎo)管通暢 建議在輸入酸 堿藥物之間用生理鹽水沖管 先輸乳劑后輸非乳劑 輸刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管 從導(dǎo)管抽血后立即用生理鹽水沖管3 一旦發(fā)生血栓性堵塞 可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管 然后盡量往外吸血栓 不可硬性向內(nèi)推注 以免形成血管栓塞 抽不出血栓時(shí)可注入溶栓液后將導(dǎo)管關(guān)閉30min以上 讓血栓盡量浸泡在溶栓液中 再行抽吸 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 導(dǎo)管脫落因置管時(shí)間長(zhǎng) 加上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩(wěn) 容易引起導(dǎo)管脫落 1 中心靜脈置管成功后用縫線牢靠固定導(dǎo)管于皮膚 連接輸液器后 輸注的液體不要掛得太高或太遠(yuǎn) 輸液管要保證有一段適合患者活動(dòng)的長(zhǎng)度 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 2 更換3M敷料貼膜時(shí)要檢查導(dǎo)管刻度 每次更換敷貼時(shí)應(yīng)注意避免將導(dǎo)管拔出 敷料貼膜變潮不粘時(shí) 應(yīng)及時(shí)消毒皮膚后給予更換 3 躁動(dòng)患者適當(dāng)約束雙手 必要時(shí)遵