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關(guān)于紅旗路變電站#1號(hào)主變事故分析文章出處：鄭嘉信 孫朝暉 賈春莉發(fā)布時(shí)間：2006-02-18摘 要：闡述了天津市紅旗路變電站1號(hào)主變差動(dòng)、重瓦斯保護(hù)動(dòng)作、三側(cè)開關(guān)掉閘，主變壓力釋放閥動(dòng)作的事故過程。分析了由于變壓器制造問題的隱患，不能承受近區(qū)故障電流沖擊。使變壓器Bm、Em相繞組嚴(yán)重變形縱絕緣損壞放電事故發(fā)生。并對(duì)變壓器縱絕緣機(jī)理進(jìn)行了詳細(xì)的分析，找出導(dǎo)致事故的內(nèi)在因素。關(guān)鍵詞：變壓器；縱絕緣；事故分析2000年8月8日22：50，天津市紅旗路變電站1號(hào)主變差動(dòng)、重瓦斯保護(hù)動(dòng)作，2201、301、201開關(guān)掉閘，245自投成功。1號(hào)主變壓力釋放閥動(dòng)作。35kV。5母差動(dòng)作，302開關(guān)掉閘：1-0避雷器動(dòng)作一次。23：20合302，0：5535kV線路恢復(fù)正常。(通過故障錄波圖進(jìn)行事故追憶顯示1號(hào)主變301掉閘時(shí)間為22：5222755，5母差切302時(shí)間為22：5223525)。1 現(xiàn)場(chǎng)檢查(1)1號(hào)主變壓力釋放閥噴油，瓦斯繼電器有氣體，進(jìn)行油色譜分析：瓦斯繼電器處取油樣乙炔值為1784ppm；下部放油閥取油樣乙炔值為92ppm，分析結(jié)論：總烴、乙炔超過注意值，為高能量放電性事故；電氣試驗(yàn)直阻、絕阻、空載不合格，判斷為C相繞組短路；變形試驗(yàn)確定為中壓側(cè)Cm相繞組有變形，判斷為中壓側(cè)Cm相繞組有故障；(2)檢查346-4刀閘發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜觸頭相間放電、動(dòng)觸頭與網(wǎng)門三相放電，刀閘損壞。(3)35kV母線刀閘瓷瓶無放電痕跡，當(dāng)天無工作，無操作。值班人員在22：00巡視未見異常。(4)35kV避雷器本年度預(yù)防性試驗(yàn)合格。(5)35kV接地信號(hào)裝置檢查正常，接地延時(shí)1，但接地消失，接地信號(hào)不保持。(6)當(dāng)天在故障前后出現(xiàn)持續(xù)雷雨天氣：天津地區(qū)的相對(duì)濕度為95%，降水量7.3毫米，西南風(fēng)3級(jí)。1.1 主變吊檢發(fā)現(xiàn)損壞情況1)C相繞組上部壓板及對(duì)應(yīng)的鐵軛上部有大量的銅沫及燒黑的電磁線絕緣紙片。2)高壓調(diào)壓繞組線段有多處輕微的變形，個(gè)別線段有壓塌現(xiàn)象，部分線段幅向松動(dòng)。3)中、低壓繞組的壓板比高壓繞組的壓板凸起15-20mm。(A相15mm、B相15mm、C相20mm)4)35kV側(cè)Cm相繞組中部出線首端(下部繞組)1-2段靠近出線部位段間短路產(chǎn)生電弧，部分電磁線(組合導(dǎo)線)燒斷、對(duì)應(yīng)的內(nèi)側(cè)絕緣紙板2層3mm紙板及35kV凋壓繞組被電弧燒傷。上部、下部繞組首端1-4段共8段繞組變形嚴(yán)重且多處絕緣破裂露銅。5)35kV側(cè)Bm相上部、下部繞組(中部出線)首端1-4段共8段繞組變形嚴(yán)重且多處絕緣破裂露銅，無放電痕跡。6)35kV繞組段間油道(繞組中部)不一致，Am相5mm油道3個(gè)，Bm、Cm相10mm油道3個(gè)，局部區(qū)域電抗高度相差10353=15毫米，屬繞組制造質(zhì)量問題。1.2 主變運(yùn)行狀況1)紅旗路1號(hào)變壓器，型號(hào)：SFPZ7-120000220，西安變壓器廠1994年11月產(chǎn)品。1996年12月26日啟動(dòng)，第一次沖擊合閘時(shí)重瓦斯、差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作掉閘；：壓力釋放閥噴油，對(duì)變壓器油進(jìn)行色譜分析，分析結(jié)論為乙炔、總烴均超標(biāo)，變壓器內(nèi)部有高能量放電現(xiàn)象。吊罩檢查為10kV引線銅排b、c相由于安裝主絕緣距離不夠造成相間短路放電。修復(fù)后變壓器進(jìn)行了相關(guān)的絕緣試驗(yàn)和繞組變形測(cè)量，試驗(yàn)結(jié)論合格。故障后對(duì)變壓器油進(jìn)行真空脫氣處理。變壓器于1997年3月14日再次啟動(dòng)投入運(yùn)行，此時(shí)變壓器油中乙炔含量 15.4PPm，屬故障殘留氣體，運(yùn)行后跟蹤色譜分析，乙炔含量逐步下降且無明顯變化。2)1999年8月9日35kV出線323出口電纜三相短路故障變壓器壓力釋放閥動(dòng)作噴油(少量)，變壓器重瓦斯保護(hù)及差動(dòng)保護(hù)沒動(dòng)作，變壓器也未掉閘。對(duì)變壓器油進(jìn)行色譜分析與歷次數(shù)據(jù)比較無明顯變化，99年9月19日進(jìn)行電氣試驗(yàn)檢查及有載開關(guān)吊檢試驗(yàn)結(jié)論合格，進(jìn)行繞組變形測(cè)量，通過試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，該變壓器中壓側(cè)c相繞組存在輕度變形，不影響變壓器的運(yùn)行。2 事故原因分析2.1 變壓器制造中存在的問題經(jīng)過故障吊檢發(fā)現(xiàn)，該變壓器在生產(chǎn)制造過程中存在許多問題。2.1.1設(shè)計(jì)上存在的問題1)該制造廠沒有1800A的無載分接開關(guān)，用兩臺(tái)1000A的開關(guān)代替。故將35kV繞組設(shè)計(jì)成完全一致的兩個(gè)上下并聯(lián)繞組，從中部出線，在中性點(diǎn)處抽頭作分接，由于是降壓變。從里到外是低、中、高壓排列，不得不在35kV繞組中采用23根換位組合導(dǎo)線，總截面幾何尺寸過大，使繞組整體機(jī)械強(qiáng)度達(dá)不到要求。2)在換位S彎處放置孤立很小填充墊塊，并沒有任何專項(xiàng)固定措施，在電動(dòng)力作用和繞組整體機(jī)械力的作用下，這些填充小墊塊如同虛設(shè)，不起作用，當(dāng)震動(dòng)脫落后，此處支撐點(diǎn)消失，增大振蕩空間或?qū)Ь€位移空間造成繞組導(dǎo)線在電動(dòng)力作用下失穩(wěn)：3)采用23根換位組合導(dǎo)線，從整體看絕緣過薄，2層電纜紙，1層高密度紙，它的電氣強(qiáng)度完全可以滿足要求，由于導(dǎo)線平整度較差在電動(dòng)力作用下，產(chǎn)生摩擦力和剪切力，從而造成導(dǎo)線絕緣破損，降低機(jī)械強(qiáng)度和電氣強(qiáng)度。2.1.2 工藝要求上存在的不足1)35kVAmBmCm三相繞組中部首端出線餅間油道絕緣墊塊存在嚴(yán)重工藝上的差異：a：Am相餅間油道墊塊放置5min3，而Bm Cm兩相餅間油道墊塊放置10mm3(據(jù)廠家設(shè)計(jì)人員介紹圖紙應(yīng)該是5mm為正確)這就使得設(shè)計(jì)電磁計(jì)算時(shí)安匝平衡產(chǎn)生了極大誤差，從而也增大了繞組在此區(qū)域的安匝不平衡度，造成故障時(shí)的電動(dòng)力加大，這也是本次事故的主要原因。b：廠家生產(chǎn)人員為了滿足35kV繞組Am、Bm、Cm三相總體電抗高度相一致，由于首端墊塊之差，而在繞組其它餅間，增加(或減少)了餅間油道墊塊片數(shù)。2)繞組S彎處的填充墊塊，本應(yīng)豎置擺放，這樣機(jī)械強(qiáng)度和穩(wěn)定性較好，而實(shí)際上填充墊塊既有豎置擺放，也有水平擺放，而Bm、Cm相大部分散落墊塊都是水平擺放的填充墊塊。3)BmCm兩相故障源點(diǎn)都是在繞組首端上、下包S彎處，共有6處，從此證明在對(duì)S彎工藝處理上還存在著絕緣薄弱和機(jī)械強(qiáng)度問題，以及制造加工上對(duì)換位組合導(dǎo)線的機(jī)械傷害問題。綜上所述，在制造過程中存在這樣那樣一些問題為變壓器在電網(wǎng)上的安全運(yùn)行埋下了事故隱患。2.2 紅旗路站地區(qū)電容電流測(cè)試情況為進(jìn)一步分析過電壓原因，8月26日對(duì)紅旗路站35kV電容電流補(bǔ)償情況進(jìn)行實(shí)測(cè)分析。結(jié)果如下：1號(hào)變單元，電容電流的計(jì)算值為138.7安培消弧電抗器補(bǔ)償電流為147.7安培；電容電流實(shí)測(cè)值為110.2安培，過補(bǔ)償電流達(dá)到37.5安培，因此，過補(bǔ)償值太大，對(duì)電弧熄滅不利，容易產(chǎn)生過電壓。2.3 縱絕緣損壞原因的綜合分析2.3.1 變壓器過電壓導(dǎo)致內(nèi)部匝間或?qū)娱g首端絕緣薄弱點(diǎn)發(fā)生放電由于線路產(chǎn)生的短路間歇放電和346-4刀閘相間及相間對(duì)地放電短路造成變壓器過電壓，導(dǎo)致內(nèi)部匝間或?qū)娱g首端絕緣薄弱點(diǎn)處發(fā)生放電。變壓器故障過電壓一般是由不對(duì)稱短路和間歇電流放電而引起的，為了更好分析在過渡期間變壓器內(nèi)部端電壓的變化，要從三種形式的過電壓波進(jìn)行分析，即：非周期波、周期波以及合成波。它們波的時(shí)間以微秒計(jì)算，波的幅值以干伏計(jì)算：1)周期波：一般是由于操作原因引起的。2)非周期全波：是由于大氣過電壓而產(chǎn)生的。3)非周期截波：是在變壓器附近發(fā)生閃絡(luò)或間歇放電短路時(shí)便出現(xiàn)非周期截波；這種非周期截波的危險(xiǎn)性極大，這是因?yàn)樗姆党３３^變壓器額定相電壓的10-15倍，且有陡度很大的波頭，即電壓增長(zhǎng)速度很快，在其他條件相同的情況下，波頭越陡，過電壓波的危險(xiǎn)性就越大，這是因?yàn)槎付却蟮牟ㄑ刈儔浩骼@組所產(chǎn)生的電壓梯度也越大的緣故。在這種情況下，非周期波過程被截?cái)嗖⑥D(zhuǎn)為逐漸衰減的振蕩波。此時(shí)變壓器絕緣除了承受快速增長(zhǎng)的波頭電壓作用之外，還要承受在波截?cái)鄷r(shí)所出現(xiàn)的急劇電壓變化的作用。在這種外加電壓的作用下，變壓器產(chǎn)生復(fù)雜的電磁過程，這個(gè)過程將在變壓器繞組匝間、線餅間以及繞組對(duì)地部件間等引起過電壓。通過復(fù)雜電容、電感、電阻的等值電路分析，當(dāng)波作用于繞組開始瞬間時(shí)，電壓大部分降落到首端附近，使這一部分的梯度很大，從公式u(x)=uoeax可以求出當(dāng)x=0時(shí)，梯度G=dudxx=0=uoe-axx=0=-uoa=-u0L*aL。式中：u0L=Ecp是平均電位梯度。上式說明在沖擊波剛開始作用繞組瞬間時(shí)，繞組首端梯度比平均梯度大aL倍：由于電位梯度與電場(chǎng)強(qiáng)度成正比，則當(dāng)此處電場(chǎng)強(qiáng)度達(dá)到此處油紙絕緣的臨界擊穿場(chǎng)強(qiáng)時(shí)，開始放電致使絕緣擊穿：變壓器絕緣擊穿部位絕大多數(shù)是在靠近首端(起頭)的地方，這正是本次事故發(fā)生在繞組首端絕緣的原因所在1。2.3.2 變壓器在故障電流的作用下繞組產(chǎn)生電動(dòng)力促使縱絕緣損壞而發(fā)生放電事故變壓器繞組的截流導(dǎo)體處在漏磁場(chǎng)中，在這些導(dǎo)體上作用著電動(dòng)力。電動(dòng)力在變壓器繞組的材料中產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力，并部分傳到變壓器結(jié)構(gòu)的其他元件上：在額定電流下，電動(dòng)力并不大。但在短路時(shí)，電動(dòng)力將劇增，甚至可以使變壓器發(fā)生故障，而變壓器繞組是由絕緣墊塊隔開的銅線段所構(gòu)成的，這種系統(tǒng)的動(dòng)特性在短路過程中是變化的。因?yàn)榻^緣墊塊的彈性與壓緊程度有關(guān)，即與作用力有關(guān)。繞組具有幾個(gè)固有振蕩頻率。如果電動(dòng)力的一個(gè)頻率與固有振蕩頻率相重合，便產(chǎn)生共振，或如果由于繞組壓緊程度出現(xiàn)問題，某一個(gè)固有振蕩頻率接近50赫茲或100赫茲，也可能出現(xiàn)共振現(xiàn)象。從而使壓強(qiáng)增高，超過靜壓強(qiáng)。造成繞組失穩(wěn)出現(xiàn)變形故障。所以，繞組中的不穩(wěn)定過程是由電磁場(chǎng)和機(jī)械力兩個(gè)過渡過程的綜合疊加。而變壓器繞組中的漏磁場(chǎng)可劃分為軸向磁場(chǎng)和縱向磁場(chǎng)，其對(duì)繞組分別產(chǎn)生徑向力和軸向力，而軸向內(nèi)力繞組的線匝向豎直方向彎曲并壓縮線段間的墊塊。一般最大的彎曲力產(chǎn)生在位于繞組端部的線段中，因?yàn)榱εc磁感應(yīng)強(qiáng)度成正比，但是最大的壓縮力則出現(xiàn)在位于繞組高度中心的墊塊上，因?yàn)樵谶@些墊塊上承受著繞組各線段上所有作用力的總和，這種力不僅與各種絕緣材料的機(jī)械性能有關(guān)，也與慣性力、彈力和繞組各部件位移時(shí)作用其上的摩擦力有關(guān)2(本次事故點(diǎn)所在之處)，當(dāng)繞組不等高時(shí)，或磁勢(shì)分布不均勻時(shí)(即安匝平衡度不好)，在繞組中才出現(xiàn)軸向外力，這些力的方向總是使產(chǎn)生這些力的不對(duì)稱性增大，軸向外力較之其他的力更能成為產(chǎn)生事故的原因。所以，在設(shè)計(jì)變壓器時(shí)總是力求減小繞組中磁勢(shì)分布的不對(duì)稱性。軸向外力和軸向內(nèi)力一樣，使線匝向豎直方向彎曲，并壓縮線段間的墊塊；除此之外，這些力還部分地或全部地傳到鐵軛上，力求使其離開芯柱(正是三相繞組事故后高壓繞組與中低壓繞組電抗高度不同產(chǎn)生的原因)。而徑向力沿著線匝整個(gè)圓周分布并壓縮線匝，力求使導(dǎo)線長(zhǎng)度縮短。因此，在繞組的銅導(dǎo)線中出現(xiàn)壓縮應(yīng)力。為了提高繞組對(duì)徑向力的鋼度，將繞組繞在由絕緣筒或絕緣紙板支撐的撐條上，由于撐條的存在而出現(xiàn)局部彎曲。因此，在內(nèi)繞組除壓縮應(yīng)力外，還出現(xiàn)了彎曲應(yīng)力。當(dāng)繞組中的應(yīng)力超過屈服點(diǎn)后，則出現(xiàn)永久變形。因此，繞組呈現(xiàn)出典型的星花狀。有時(shí)永久變形具有另一種形狀，即在一個(gè)撐條間距內(nèi)繞組向內(nèi)部彎曲，而在相鄰撐條間距內(nèi)繞組向外部彎曲，這種變形稱之為穩(wěn)定性喪失3。綜上所述，當(dāng)變壓器出口短路時(shí)，短路電流急劇增加，由于內(nèi)部漏磁場(chǎng)的增大而產(chǎn)生電動(dòng)力，造成繞組的位移和變形，導(dǎo)線絕緣在電動(dòng)力的作用下產(chǎn)生摩擦或拉伸造成縱絕緣損壞，在故障電壓、電流的作用下，發(fā)生縱絕緣擊穿放電事故或放電短路事故。3 事故結(jié)論8月8日22002400由于雷雨天氣、高溫高濕，而發(fā)生的35kV線路因雷電間歇性放電接地故障。(該站35kV全部是電纜出線，外出為架空線)是由于35kV消弧電抗器的補(bǔ)償不合理，造成補(bǔ)償過大，不能有效息弧，產(chǎn)生過電壓，導(dǎo)致346-4刀閘的B、C相間刀閘口和刀閘對(duì)網(wǎng)門相繼擊穿。1號(hào)主變向故障點(diǎn)輸送短路電流，而變壓器在設(shè)計(jì)和制造工藝上存在問題較多不能再承受近區(qū)域故障電流的沖擊，使Cm相、Bm相繞組嚴(yán)重變形，造成Cm相匝間縱絕緣放電短路。加之本次事故前期兩次出口短路事故而造成變壓器繞組內(nèi)部 變形損傷的積累效應(yīng)，為此主變抗短路能力減弱，導(dǎo)致段間絕緣損壞放電短路，變壓器的重瓦斯、差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作掉閘，切斷三側(cè)開關(guān)，從而造成本次事故發(fā)生。一起非同期并列事故的分析文章出處：雷惠玲 天富熱電股份公司發(fā)布時(shí)間：2006-02-142003-03-28，某發(fā)電廠處理系統(tǒng)事故時(shí)，在倒廠用電時(shí)造成非同期，致使事故擴(kuò)大，1臺(tái)2 500 kVA的廠用高壓變壓器燒毀，系統(tǒng)大面積停電，廠用電失去。 1 事故前的運(yùn)行方式15號(hào)發(fā)電機(jī)運(yùn)行，2，4，5爐運(yùn)行，10，35 kV整段運(yùn)行，熱西1號(hào)聯(lián)絡(luò)線385(雙側(cè)電源線)、熱西2號(hào)聯(lián)絡(luò)線386(雙側(cè)電源線)、熱化線387(單側(cè)負(fù)荷線)，110 kV出線與城西變電站并網(wǎng)。2 事故經(jīng)過2003-03-28T09:24:00系統(tǒng)故障，造成某發(fā)電廠熱西1號(hào)聯(lián)絡(luò)線385、熱西2號(hào)聯(lián)絡(luò)線386跳閘，“功率方向電壓閉鎖過電流”保護(hù)動(dòng)作，4號(hào)發(fā)變組出口303開關(guān)跳閘，“復(fù)合電壓閉鎖過流”保護(hù)動(dòng)作，15號(hào)機(jī)“強(qiáng)行勵(lì)磁”動(dòng)作。由于大量甩負(fù)荷1，3號(hào)機(jī)停機(jī)，2，3爐滅火，部分廠用電失去。為了保證廠用電，值長(zhǎng)下令將市電開關(guān)1018合上(市電開關(guān)是某發(fā)電廠的備用電源)。此時(shí)，由于電網(wǎng)故障造成城區(qū)變電站110 kV母聯(lián)開關(guān)150跳閘，2號(hào)主變高壓側(cè)開關(guān)102跳閘。城西變電站1，2號(hào)主變35 kV側(cè)開關(guān)跳閘，35 kV電壓等級(jí)母線上電源開關(guān)都跳閘。為了恢復(fù)送電，地區(qū)調(diào)度要求110 kV整段運(yùn)行，合上150開關(guān)。因150開關(guān)是非同期開關(guān)，因此需將該發(fā)電廠的1314開關(guān)解列，但地調(diào)下令將5號(hào)發(fā)電機(jī)解列。當(dāng)值值長(zhǎng)為了保證6 kV V段帶電正常(5號(hào)爐運(yùn)行)，令電氣人員將6 kV V段電源由發(fā)電機(jī)自帶倒至備用變壓器25B帶，然后再停5號(hào)發(fā)電機(jī)。電氣人員合1028、6502(6502是一個(gè)非同期開關(guān))。在合6502時(shí)，發(fā)生沖擊，致使2號(hào)機(jī)出口開關(guān)跳閘。市電開關(guān)1018跳閘，全廠失去廠用電，5號(hào)爐滅火，5號(hào)機(jī)停機(jī)。運(yùn)行人員到現(xiàn)場(chǎng)檢查，25B大量冒油；測(cè)絕緣，絕緣值為0。3 事故原因分析(1) 系統(tǒng)故障是由于城西變電站35 kV電壓等級(jí)的“西卡”線之間的2個(gè)電桿上各有1組瓷瓶因污閃放電，使輸電線燒斷，造成系統(tǒng)沖擊，也使該發(fā)電廠與城西變電站的2路聯(lián)絡(luò)線385及386跳閘，4號(hào)機(jī)出口開關(guān)跳閘。(2) 城西變電站110 kV電壓等級(jí)是單母線分段，母聯(lián)開關(guān)150是一個(gè)非同期開關(guān)，110 kV要整段運(yùn)行，必須使一側(cè)無壓，即地調(diào)要求該發(fā)電廠1314開關(guān)解列。(3) 該發(fā)電廠1314開關(guān)既是一個(gè)發(fā)電機(jī)出口開關(guān)也是西西線的線路開關(guān)。地區(qū)調(diào)度下令5號(hào)發(fā)電機(jī)解列，而發(fā)電廠值長(zhǎng)卻認(rèn)為是將機(jī)組解列，因此下令電氣倒廠用電，準(zhǔn)備停5號(hào)發(fā)電機(jī)。實(shí)際上只需將1314解列，即西西線解列，5號(hào)發(fā)電機(jī)即可自帶廠用電(6 kV V段)。 (4) 電氣班長(zhǎng)在不了解系統(tǒng)的情況下，即開始倒廠用電，合1028、6502。在合6502時(shí)，造成非同期。從發(fā)電廠方面看，當(dāng)時(shí)110 kV等級(jí)與系統(tǒng)是環(huán)網(wǎng)，但由于系統(tǒng)故障，已將城西變電站110 kV母聯(lián)開關(guān)150、2號(hào)主變高壓側(cè)開關(guān)102跳閘，因此已不在一個(gè)電網(wǎng)內(nèi)。而當(dāng)時(shí)值長(zhǎng)、班長(zhǎng)都沒有詢問系統(tǒng)的運(yùn)行方式，地調(diào)也不清楚該發(fā)電廠需要倒廠用電一事，因此造成非同期并列事故，致使事故再次擴(kuò)大。4 暴露問題(1) 值長(zhǎng)與電氣班長(zhǎng)的安全意識(shí)薄弱，對(duì)電網(wǎng)系統(tǒng)運(yùn)行方式不了解，特別是在事故情況下盲目指揮操作，是造成事故擴(kuò)大的主要原因。(2) 指揮人員對(duì)主接線情況不十分清楚，特別是對(duì)事故情況下的運(yùn)行方式倒換不熟悉，命令不清楚，下令時(shí)用詞不準(zhǔn)確，造成誤解。(3) 該電網(wǎng)、發(fā)電廠的保護(hù)定值配置不當(dāng)，發(fā)電廠的4號(hào)發(fā)電機(jī)“復(fù)合電壓閉鎖過電流”保護(hù)屬誤動(dòng)，城西變電站110 kV母聯(lián)開關(guān)150跳閘，城西變電站2號(hào)主變高壓側(cè)開關(guān)102跳閘都屬誤動(dòng)。(4) 培訓(xùn)工作開展不夠。在系統(tǒng)沖擊時(shí)，機(jī)、爐人員處理不到位，電氣人員對(duì)系統(tǒng)不清楚，特別是在事故情況下，新擴(kuò)建設(shè)備與老設(shè)備倒換運(yùn)行方式時(shí)可能出現(xiàn)的非同期問題認(rèn)識(shí)不足，平時(shí)沒有做過類似事故預(yù)想方案。5 防范措施(1) 組織開展安全、技術(shù)學(xué)習(xí)，深刻反思，杜絕習(xí)慣性違章、盲目指揮，要使安全管理和技術(shù)管理相結(jié)合。(2) 加大各級(jí)人員的崗位培訓(xùn)力度，特別要加大事故情況下的應(yīng)變能力和處理問題能力的培訓(xùn)力度。(3) 加強(qiáng)崗位練兵，提高運(yùn)行人員素質(zhì)，從基礎(chǔ)做起，熟悉設(shè)備和系統(tǒng)，有針對(duì)性進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。(4) 做好事故預(yù)想，舉一反三，避免可能出現(xiàn)的不安全和技術(shù)死角。(5) 要重新校驗(yàn)電網(wǎng)、發(fā)電廠的保護(hù)定值，確保保護(hù)裝置能正確動(dòng)作。(6) 在日常工作和事故情況下，各級(jí)人員都要準(zhǔn)確使用標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的術(shù)語。下令要清楚，受令人要詳細(xì)問清操作任務(wù)的目的，以防誤解。忻州供電分公司“ 3.14 ”人身事故文章出處：國(guó)家電網(wǎng)公司發(fā)布時(shí)間：2006-01-273月14日12時(shí)55分，山西省電力公司所屬忻州供電分公司發(fā)生一起運(yùn)行人員誤登帶電設(shè)備觸電死亡事故，現(xiàn)將有關(guān)事故調(diào)查、事故處理以及所采取的防范措施初步匯報(bào)如下：一、事故有關(guān)情況110kV砂河變電站于1988年投產(chǎn)，隸屬忻州供電分公司繁峙供電支公司管轄，全站工作人員7名。事故當(dāng)天，110kV砂河站110kV、35 kV、10 kV正常方式運(yùn)行，站內(nèi)包括站長(zhǎng)康XX本人共4人從事工作。二、事故經(jīng)過3月14日交接班后，9時(shí)30分，站長(zhǎng)康XX安排一名主值在值班室值班，安排另兩人與自己一道進(jìn)行室內(nèi)外衛(wèi)生清掃維護(hù)工作。中午時(shí)，清掃工作將近結(jié)束，一名值班員在1#主變滲油池做清掃工作，康XX與另一值班員在35KV設(shè)備區(qū)在做清掃工作。約12時(shí)50分，由于快到13時(shí)整點(diǎn)，與康XX一道做清掃工作的值班員返回值班室進(jìn)行抄表工作。12時(shí)55分（根據(jù)棗林站掉閘時(shí)間），在1#主變底部做清掃工作的值班員聽到111開關(guān)（1#主變110kV側(cè)開關(guān)，SW6110，西安電力機(jī)械制造公司高壓開關(guān)廠產(chǎn)品）方向有很大的放電聲，便向111開關(guān)方向跑去。在跑出十幾米后發(fā)現(xiàn)111開關(guān)下方起火（由于站內(nèi)綠化影響，并不知何物在燃燒），隨即折回忙喊值班室的主值出來滅火。主值手提一干式滅火器，跑到111開關(guān)間隔后，發(fā)現(xiàn)康XX趴在地上，身上衣服著火，迅速用滅火器滅火。滅火后，值班員們迅速將康XX就近送至繁峙縣第二人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于13時(shí)30分左右死亡。事故期間，110kV棗林站棗砂線183 開關(guān)12時(shí)55分零序II段（0.5秒）動(dòng)作掉閘，重合成功。三、事故原因經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，111開關(guān)B相三叉口下法蘭和開關(guān)支架處有明顯放電痕跡，這是康XX發(fā)生觸電事故時(shí)的放電通道。111開關(guān)B相三叉口下部橢園堵板處有輕微油污痕跡。康XX脫離電源后即墜落至地面（111開關(guān)架構(gòu)距地面高度約1.76米），趴在地上，右手拿著棉紗，身上衣服著火。經(jīng)醫(yī)院初步檢查：康XX左耳、右手、胸部、右腿等處有明顯放電燒傷痕跡。根據(jù)上述現(xiàn)場(chǎng)情況以及對(duì)運(yùn)行人員的調(diào)查了解、分析，認(rèn)為康XX在事故前發(fā)現(xiàn)111開關(guān)B相三叉口處有油污，可能是注意力不集中，超范圍工作，擅自一人從111開關(guān)機(jī)構(gòu)箱平臺(tái)跨到111開關(guān)架構(gòu)上，穿越C相開關(guān)到B相開關(guān)處后，抬起身體準(zhǔn)備擦拭三叉口下部橢園堵板處油污時(shí)發(fā)生觸電。四、暴露出的問題這起人身死亡事故是一起典型的習(xí)慣性違章造成的事故，也是一起省公司系統(tǒng)近年來重復(fù)性發(fā)生的事故，暴露出以下主要問題：1、康XX違章作業(yè)是造成本次事故發(fā)生的主要原因?？礨X作為基層管理者和運(yùn)行人員，工作熱情很高，但安全意識(shí)淡薄，違反安規(guī)有關(guān)規(guī)定，擅自超越工作范圍從事工作，導(dǎo)致了此次事故的發(fā)生。2、安全教育培訓(xùn)不力也是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的主要原因之一。類似本次事故省公司系統(tǒng)及兄弟單位近年來已發(fā)生過多次，省公司都以安全快報(bào)或通報(bào)下發(fā)各單位，要求貫徹落實(shí)防范措施。本次事故暴反映出個(gè)別單位、個(gè)別部門貫徹落實(shí)相關(guān)措施不力，安全學(xué)習(xí)、安全培訓(xùn)不夠，吸取別人血的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)能力差等問題。同時(shí)，本次事故也暴露出培訓(xùn)工作有差距、有漏洞，個(gè)別運(yùn)行人員至現(xiàn)在仍然不清楚或工作忙時(shí)忽視SW6開關(guān)三角叉區(qū)是110KV帶電部位。3、未嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度也是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的原因之一。安規(guī)中第55條明確規(guī)定：“所有工作人員（包括工作負(fù)責(zé)人），不允許單獨(dú)留在高壓室內(nèi)和室外變電所設(shè)備區(qū)內(nèi)”。但本次事故暴露出工作期間多次出現(xiàn)無人監(jiān)護(hù)的情況，說明本站遵章守紀(jì)的執(zhí)行力度差，習(xí)慣性違章現(xiàn)象嚴(yán)重，反違章工作抓的不嚴(yán)不細(xì)。4、近年來類似人身觸電傷害事故暴露出部分班組長(zhǎng)和管理人員安全意淡薄，執(zhí)行規(guī)章制度要求別人嚴(yán)，要求自己差。作為基層管理者，本應(yīng)帶頭模范遵章守紀(jì)，恰恰自己安全意識(shí)差，執(zhí)行有關(guān)安全工作規(guī)定隨意性大，最終成為違章的犧牲品。同時(shí)，本次事故也反映出變電運(yùn)行人員自認(rèn)為對(duì)站內(nèi)狀況熟悉，忽視安全規(guī)定，擅自在站內(nèi)單人從事工作的現(xiàn)象普遍存在。5、本次事故同時(shí)暴露出省公司系統(tǒng)安全管理有漏洞、有死角，反違章工作開展的不深、不嚴(yán)、不細(xì)，與先進(jìn)兄弟單位相比有差距，安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。五、防范措施3月16日，省公司以安全快報(bào)形勢(shì)立即將“3.14”人身事故通報(bào)省公司系統(tǒng)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，舉一反三，落實(shí)安全措施，杜絕人身事故的再次發(fā)生。3月17日下午召開省公司系統(tǒng)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議。針對(duì)“3.14”人身事故，重點(diǎn)要求： 1、忻州供電分公司立即在分公司內(nèi)部開展一次安全生產(chǎn)專題活動(dòng)，查管理、查思想、查隱患、查措施，做好職工隊(duì)伍思想穩(wěn)定工作，思想到位，措施到位，管理到位，杜絕人身事故的再次發(fā)生，確保本單位安全生產(chǎn)。2、省公司系統(tǒng)立即開展一次以反人身事故為專題的“安全反思周”活動(dòng)，深刻吸取忻州供電分公司“3.14”人身事故教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)省公司下發(fā)的“電力生產(chǎn)事故匯編”，舉一反三，落實(shí)安全措施，防止類似事故的發(fā)生。面對(duì)各種情況，要踏踏實(shí)實(shí)做事，認(rèn)認(rèn)真真落實(shí)各項(xiàng)安全工作，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。3、當(dāng)前，各單位正在緊張而有序地進(jìn)行春檢工作。各單位、各部門要全力全力以赴狠抓春檢工作的安全管理。要嚴(yán)格執(zhí)行省公司文件“關(guān)于開展春檢工作的通知”和明傳電報(bào)“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)春檢安全工作的通知”要求，結(jié)合本單位實(shí)際，按照統(tǒng)一部署，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全措施，加強(qiáng)安全管理，強(qiáng)化安全監(jiān)督，確保春檢工作的順利進(jìn)行。4、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高全體職工的安全素質(zhì)。正確識(shí)別危險(xiǎn)因素、并充分估計(jì)其危險(xiǎn)度是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。各單位要加強(qiáng)培訓(xùn)工作，尤其是對(duì)設(shè)備帶電部位的認(rèn)識(shí)培訓(xùn)；要針對(duì)性地并舉一反三地開展有關(guān)安全教育培訓(xùn)，提高全體職工的安全素質(zhì)，消除安全生產(chǎn)工作中的漏洞和死角，杜絕類似事故的再次發(fā)生。5、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，確保安全生產(chǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度是安全生產(chǎn)的根本保證，任何單位、任何個(gè)人必須不折不扣地執(zhí)行。在這里再次明確：除經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后允許單獨(dú)巡視的工作外，所有工作人員不得單獨(dú)在高壓設(shè)備區(qū)從事任何工作。各單位要進(jìn)一步深入開展反違章活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行省公司的反違章工作規(guī)定。要努力籌措安全獎(jiǎng)勵(lì)基金，加強(qiáng)安全生產(chǎn)激勵(lì)機(jī)制，大力弘揚(yáng)安全生產(chǎn)工作行為。同時(shí)，要加大反違章工作力度，嚴(yán)格執(zhí)行違章者下崗的規(guī)定。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)工作人員要嚴(yán)格按照崗位職責(zé)履行自己的工作職責(zé)，不得超范圍工作。有權(quán)制止違章行為，有權(quán)拒絕違章指揮。6、加大安全宣傳教育力度，大力營(yíng)造安全文化氛圍，努力提高全體職工的安全意識(shí)。各單位要按照省公司的部署，認(rèn)真開展以“關(guān)愛生命、珍惜健康”為主題反人身事故的活動(dòng)，進(jìn)一步提高全體職工的安全意識(shí)。變要我安全成為我要安全，安全生產(chǎn)工作成為自覺的工作行為。一起發(fā)電廠220kV母線全停事故分析文章出處：韋仲康發(fā)布時(shí)間：2006-02-14發(fā)電廠母線全停是電力系統(tǒng)中的嚴(yán)重事故，其后果包括發(fā)電機(jī)組掉閘、直配負(fù)荷停電、電網(wǎng)頻率、電壓下降等，在某些情況下將導(dǎo)致大面積拉路限電、電網(wǎng)振蕩或解列。下面介紹一起因處置不當(dāng)導(dǎo)致發(fā)電廠母線全停的案例，以資參考。 1 事故前運(yùn)行方式某發(fā)電廠為220 kV電壓等級(jí)，雙母線帶旁路接線方式，從結(jié)構(gòu)上又分為I站和II站兩部分，之間沒有電氣聯(lián)系。事故前該廠處于正常運(yùn)行方式。2 事故經(jīng)過2002-11-01T11:35，220 kV II站母差保護(hù)動(dòng)作，母聯(lián)2245乙開關(guān)及220 kV 4號(hào)乙母線上所有運(yùn)行元件跳閘(包括3條220 kV環(huán)網(wǎng)線路和2臺(tái)200 MW汽輪發(fā)電機(jī)組，另有1路備用的廠高變開關(guān))。網(wǎng)控發(fā)“母差保護(hù)動(dòng)作”、“錄波器動(dòng)作”、“機(jī)組跳閘”等光字。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員一面調(diào)整跳閘機(jī)組的參數(shù)，一面對(duì)220 kV 4號(hào)乙母線及設(shè)備進(jìn)行檢查。11:39，現(xiàn)場(chǎng)報(bào)中調(diào)220 kV 4號(hào)乙母線及設(shè)備外觀檢查無問題，同時(shí)申請(qǐng)將跳閘的機(jī)組改由220 kV 5號(hào)母線并網(wǎng)，中調(diào)予以同意。11:47，現(xiàn)場(chǎng)自行恢復(fù)II站廠用電方式過程中，拉開廠高變2200乙-4隔離開關(guān)，在合上廠高變2200乙-5隔離開關(guān)時(shí)，220 kV II站母差再次動(dòng)作，該廠220 kV乙母線全停。11:50，現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員拉開2200乙5隔離開關(guān)，檢查發(fā)現(xiàn)隔離開關(guān)A相有燒蝕現(xiàn)象。12:01開始，現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員根據(jù)中調(diào)指令，用220kV環(huán)網(wǎng)線路開關(guān)分別給II站2條母線充電正常，之后逐步合上各路跳閘的線路開關(guān)，并將跳閘機(jī)組并入電網(wǎng)，220 kV II站恢復(fù)正常運(yùn)行方式。3 事故原因分析(1) 直接原因。事故發(fā)生后，根據(jù)事故現(xiàn)象和報(bào)警信號(hào)分析，判斷為2200乙開關(guān)A相內(nèi)部故障，并對(duì)開關(guān)進(jìn)行了檢查試驗(yàn)。開關(guān)三相支流泄漏電流測(cè)量值分別為：A相0.375 礎(chǔ)/kV，B、C相為0.0025 礎(chǔ)/kV，A相在交流51 kV時(shí)放電擊穿。11月2日，對(duì)2200乙開關(guān)A相解體檢查發(fā)現(xiàn)，開關(guān)靜觸頭側(cè)罐體下方有放電燒傷痕跡，靜觸頭側(cè)支撐絕緣子有明顯對(duì)端蓋貫穿性放電痕跡，均壓環(huán)、屏蔽環(huán)有電弧殺傷的孔洞。經(jīng)討論認(rèn)定，該開關(guān)靜觸頭側(cè)絕緣子存在局部缺陷，在長(zhǎng)期運(yùn)行中受環(huán)境影響絕緣水平不斷下降，最終發(fā)展為對(duì)地閃絡(luò)放電，這是此次事故的直接原因。(2) 間接原因。事故發(fā)生后，作為判斷故障點(diǎn)重要依據(jù)的“高廠變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”信號(hào)沒有裝設(shè)在網(wǎng)控室，而是裝設(shè)在單元控制室，使現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)事故處理的網(wǎng)控人員得不到這一重要信息，在未判明并隔離故障點(diǎn)的情況下進(jìn)行倒閘操作，使事故擴(kuò)大。4 暴露的問題這次事故不但暴露了設(shè)備的缺陷，也暴露了運(yùn)行和管理上的一些問題：(1) 開關(guān)制造工藝不良，絕緣子存在先天質(zhì)量性缺陷；(2) 保護(hù)報(bào)警信號(hào)設(shè)置不合理。此次事故的故障點(diǎn)位于220 kV母差保護(hù)和高廠變差動(dòng)保護(hù)的雙重保護(hù)范圍之內(nèi)。但“高廠變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”的報(bào)警信號(hào)裝設(shè)在該廠單元控制室，網(wǎng)控室僅有高廠變開關(guān)掉閘信號(hào)。這直接導(dǎo)致了在事故發(fā)生后中調(diào)及網(wǎng)控運(yùn)行人員無法盡快判斷故障點(diǎn)位置；(3) 現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員在事故處理中也存在問題。220 kV 4號(hào)乙母線跳閘后，網(wǎng)控值班人員積極按現(xiàn)場(chǎng)規(guī)程及反事故預(yù)案要求對(duì)4號(hào)乙母線及所屬開關(guān)、隔離開關(guān)、支持瓷瓶等進(jìn)行了核查，對(duì)網(wǎng)控二次設(shè)備的信號(hào)進(jìn)行了核查，但對(duì)始終處于備用狀態(tài)的2200乙開關(guān)沒有給以充分注意；另一方面，單元控制室的運(yùn)行人員沒有主動(dòng)與網(wǎng)控室溝通情況，通報(bào)“高廠變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作”信號(hào)指示燈亮的情況，導(dǎo)致網(wǎng)控人員在故障點(diǎn)不明的情況下，為保II站機(jī)組的廠用電，將故障點(diǎn)合到運(yùn)行母線上，致使220 kV II站母線全停。5 防范措施(1) 2200乙開關(guān)A相罐體整體更換，對(duì)原A相套管、CT徹底清洗。(2) 對(duì)2200乙開關(guān)B、C相進(jìn)行交流耐壓試驗(yàn)。 (3) 針對(duì)網(wǎng)控室沒有2200乙廠高變保護(hù)信號(hào)的問題，制訂措施進(jìn)行整改，同時(shí)檢查其它重要電氣設(shè)備是否存在類似問題。(4) 加強(qiáng)各相關(guān)崗位間聯(lián)系匯報(bào)制度，發(fā)生異常時(shí)各崗位應(yīng)及時(shí)溝通設(shè)備的運(yùn)行情況及相關(guān)保護(hù)、裝置動(dòng)作信號(hào)。(5) 加強(qiáng)運(yùn)行人員的培訓(xùn)工作，提高運(yùn)行人員對(duì)異常情況的分析能力和事故處理能力，保證運(yùn)行人員對(duì)規(guī)程、規(guī)定充分理解，在事故情況下能夠做到全面分析，冷靜處理。一起發(fā)電機(jī)短路事故分析文章出處：周正梅 江西電力職業(yè)技術(shù)學(xué)院發(fā)布時(shí)間：2006-02-141 事故經(jīng)過某廠1號(hào)發(fā)電機(jī)為上海電機(jī)廠生產(chǎn)QFS-125-2型產(chǎn)品。2003-09-19夜班，1號(hào)機(jī)組并網(wǎng)后按啟動(dòng)曲線帶負(fù)荷。05:00，1號(hào)發(fā)電機(jī)定子線圈溫度為62。05:30，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度達(dá)85(負(fù)荷55.9MW)，發(fā)出“發(fā)電機(jī)定子線圈溫度高”報(bào)警信號(hào)。05:33，汽機(jī)運(yùn)行人員確認(rèn)報(bào)警信號(hào)；由于運(yùn)行人員誤認(rèn)為是測(cè)溫系統(tǒng)的模塊問題，判斷裝置為誤發(fā)信號(hào)，沒有引起重視，繼續(xù)按中調(diào)負(fù)荷曲線運(yùn)行。07:55，負(fù)荷102MW，主控室1號(hào)主變低壓側(cè)“95%接地”光字排閃亮，電氣運(yùn)行人員立即切換發(fā)電機(jī)定子三相電壓，檢查正常，隨即到發(fā)電機(jī)本體及刀閘等處檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，即刻通知檢修繼保班。08:10，電氣運(yùn)行人員會(huì)同繼保班人員檢查1號(hào)主變低壓側(cè)PT二次保險(xiǎn)正常。08:23，交接班時(shí)，接班司機(jī)提出，檢查發(fā)現(xiàn)1號(hào)發(fā)電機(jī)定子冷卻水出水管溫度偏高(手感)，交班司機(jī)隨即啟動(dòng)另一臺(tái)水冷泵。08:24，主控室出現(xiàn)“1號(hào)發(fā)電機(jī)50%定子接地”信號(hào)牌閃亮，警鈴響，匯報(bào)值長(zhǎng)，值長(zhǎng)令將1號(hào)發(fā)電機(jī)有功、無功負(fù)荷降至零，做好停機(jī)準(zhǔn)備。08:25，主控室又發(fā)生“1號(hào)發(fā)電機(jī)85%定子接地”信號(hào)牌閃亮，并警鈴響。08:26，集控室發(fā)出1號(hào)發(fā)電機(jī)漏水報(bào)警，且汽機(jī)運(yùn)行告機(jī)頭冒煙，值長(zhǎng)令緊急停機(jī)，電氣運(yùn)行人員正欲手動(dòng)拉開1號(hào)發(fā)電機(jī)出口開關(guān)。08:27，主控室事故警鈴響，出口開關(guān)跳閘，“1號(hào)發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)”動(dòng)作光字牌亮，1號(hào)發(fā)電機(jī)組與系統(tǒng)解列。2 事故原因分析(1) 電氣檢修在停機(jī)對(duì)發(fā)電機(jī)定子線圈進(jìn)行反沖洗后，甲側(cè)反沖洗閥門手動(dòng)操作沒有完全恢復(fù)到位(事后檢查發(fā)現(xiàn)，該閥門尚有15%的開度)，致使發(fā)電機(jī)冷卻水部分被旁路。(2) 汽機(jī)運(yùn)行人員在開機(jī)前未認(rèn)真檢查發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)是否正常；機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行后對(duì)出現(xiàn)的“發(fā)電機(jī)定子線圈溫度高”報(bào)警未引起高度重視，沒有作出正確的判斷和檢查處理。(3) 熱工部分?jǐn)?shù)據(jù)不準(zhǔn)確，在一定程度上影響了運(yùn)行人員的判斷思路。(4) 由于進(jìn)入發(fā)電機(jī)定子線圈冷卻水量減小，致使線圈溫度升高，最高到達(dá)146，絕緣引水管受熱膨脹，有一根縱向破裂，使線棒絕緣下降，發(fā)出接地信號(hào)，進(jìn)而相間短路，“差動(dòng)保護(hù)”動(dòng)作跳機(jī)。3 暴露問題(1) 生產(chǎn)安全、技術(shù)管理不嚴(yán)格，各項(xiàng)考核沒落實(shí)，安全意識(shí)淡薄。(2) 運(yùn)行管理松懈，制度執(zhí)行不嚴(yán)，運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，專業(yè)素質(zhì)差，開機(jī)前檢查不到位，對(duì)線圈溫度數(shù)據(jù)異常沒能正確對(duì)待，未及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，也未及時(shí)上報(bào)。(3) 檢修管理不嚴(yán)，人員素質(zhì)差，檢修時(shí)沒有規(guī)范履行工作聯(lián)系手續(xù)，沒能嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。(4) 熱工設(shè)備管理與監(jiān)督不到位，部分電測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確給運(yùn)行人員造成誤判斷。4 防范措施(1) 認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，不斷提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)職工思想政治方面的教育，強(qiáng)化職工工作責(zé)任心。(2) 加強(qiáng)運(yùn)行管理和檢修管理，落實(shí)各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制和運(yùn)行規(guī)程。(3) 出現(xiàn)數(shù)據(jù)異常時(shí)，首先要檢查設(shè)備運(yùn)行是否正常，之后對(duì)數(shù)據(jù)異常要認(rèn)真分析和慎重對(duì)待。(4) 對(duì)所有熱工、電氣儀表和二次回路進(jìn)行普，消除設(shè)備缺陷，使表計(jì)、保護(hù)準(zhǔn)確可靠。(5) 理順機(jī)、電運(yùn)行在設(shè)備管理上的界限和責(zé)任。樹立電力生產(chǎn)危險(xiǎn)處處存在，事故可以預(yù)防的觀念，建立完善的安全生產(chǎn)監(jiān)督體系，對(duì)有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、制度的執(zhí)行情況進(jìn)行有效監(jiān)督，對(duì)危及設(shè)備和人身安全隱患的跟蹤檢查，按四不放過的原則加強(qiáng)事故管理。加強(qiáng)電廠運(yùn)行、檢修人員專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，提高全體工作人員的高度責(zé)任心，杜絕類似事故的發(fā)生。王灘發(fā)電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報(bào)告王灘發(fā)電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報(bào)告（初步）一、事故前運(yùn)行方式:#2機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷300MW；#1機(jī)組備用。#2機(jī)組6KV廠用A、B段由#2高廠變帶，公用6KV B段由#2高公變帶，公用6KV A段由公用6KV母線聯(lián)絡(luò)開關(guān)帶；化學(xué)水6KV B段母線由公用6KV B段帶，化學(xué)水6KV A段母線由母聯(lián)開關(guān)LOBCE03帶，6KV A段公用母線至化學(xué)水6KV A段母線電源開關(guān)LOBCE05在間隔外，開關(guān)下口接地刀在合位?；瘜W(xué)水6KVA段進(jìn)線刀閘LOBCE01在間隔外。二、事故經(jīng)過：2006年6月10日，前夜班接班班前會(huì)上，運(yùn)行丙值值長(zhǎng)周根據(jù)發(fā)電部布置，安排#1機(jī)組人員本班恢復(fù)化學(xué)水6KV A段為正常運(yùn)行方式，即將化學(xué)水6KV母線A、B段分別由公用6KV A、B段帶。接班后，#1機(jī)組長(zhǎng)侯分配副值李金從電腦中調(diào)取發(fā)電部傳給的操作票，做操作準(zhǔn)備，但未找到對(duì)應(yīng)操作的“標(biāo)準(zhǔn)”操作票，侯又查找，也沒查到，調(diào)出了幾張相關(guān)的系統(tǒng)圖并進(jìn)行打印。19:40，侯帶著李與值長(zhǎng)報(bào)告后便帶著化學(xué)水6KV系統(tǒng)圖前往現(xiàn)場(chǎng)操作，值長(zhǎng)同意（沒有簽發(fā)操作票）。侯、李二人首先到公用6KV配電間檢查公用6KVA段至化學(xué)水6KVA段LOBCA05開關(guān)在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認(rèn)為在斷開位（實(shí)際接地刀閘在合位，前側(cè)接地刀機(jī)械位置指示器指示在合位，二人均未到前側(cè)檢查）。隨后，侯、李二人到化學(xué)水6KV配電間，經(jīng)對(duì)6KV A段工作電源進(jìn)線刀閘車外觀進(jìn)行檢查后，由侯將刀閘車推入試驗(yàn)位置，關(guān)上柜門，手搖刀閘車至工作位置，搖動(dòng)過程中進(jìn)線刀閘發(fā)生“放炮”。三、造成的后果刀閘放炮后，引起廠前區(qū)變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關(guān)跳閘，但未對(duì)運(yùn)行機(jī)組造成不良影響。至22:10，運(yùn)行人員將掉閘的變壓器和化學(xué)水6KV B段母線恢復(fù)送電，系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行。 化學(xué)6KV A段工作電源進(jìn)線刀閘因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風(fēng)扇打出，解體檢查發(fā)現(xiàn)刀閘小車插頭及插座嚴(yán)重?zé)龘p。刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候背部及右手、大臂外側(cè)被電弧燒傷，燒傷面積12，其中3度燒傷約4，住院進(jìn)行治療。本次已構(gòu)成惡性電氣誤操作事故，打斷185天的安全生產(chǎn)記錄，同時(shí)造成一起人身輕傷事故。四、原因分析:1、執(zhí)行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候、李二人執(zhí)行本次電氣操作，因沒有從電腦中查到相應(yīng)的“標(biāo)準(zhǔn)”操作票（發(fā)電部以前下發(fā)的），也沒有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關(guān)的電氣系統(tǒng)圖，在圖紙背面寫了幾步操作程序，事后檢查發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃操作步驟非常不完善，且有次序錯(cuò)誤。實(shí)際執(zhí)行操作時(shí)，也沒有執(zhí)行自己草擬的操作步驟。候、李二人去執(zhí)行電氣操作任務(wù)，操作人和監(jiān)護(hù)人分工不明確，執(zhí)行過程中對(duì)各操作步驟未執(zhí)行唱票、復(fù)訟、操作、回令的步驟，未能發(fā)揮操作人、監(jiān)護(hù)人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運(yùn)行人員未使用操作票進(jìn)行電氣操作是本次事故的主要原因。2、候、李二人執(zhí)行本次電氣操作任務(wù)前，不僅沒有編寫操作票，也未進(jìn)行模擬預(yù)演；在檢查L(zhǎng)OBCA05開關(guān)接地刀的位置時(shí)從盤后窺視孔進(jìn)行窺視不易看清，柜前的位置指示器有明顯的指示沒查看，檢查設(shè)備不認(rèn)真；設(shè)備系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間停運(yùn)，恢復(fù)前未進(jìn)行絕緣測(cè)量，嚴(yán)重違反電氣操作的基本持續(xù)?；瘜W(xué)6kV A段母線通過聯(lián)絡(luò)開關(guān)處于帶電狀態(tài)，其進(jìn)口電源開關(guān)和刀閘斷開，電源開關(guān)接地刀在合位（檢修狀態(tài)），在恢復(fù)系統(tǒng)的過程中，因操作次序錯(cuò)誤，在操作LOBCE01從試驗(yàn)位置推入到工作位置的過程中，發(fā)生短路放炮。因此，操作人員未對(duì)所操作的系統(tǒng)狀態(tài)不清、操作次序錯(cuò)誤是事故的直接原因。3、運(yùn)行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)嚴(yán)重不到位。機(jī)組長(zhǎng)執(zhí)行電氣操作不開票、不進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，嚴(yán)重違反電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程和公司“兩票”規(guī)定，值長(zhǎng)做為當(dāng)值安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)本值操作監(jiān)管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發(fā)操作票便同意到現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行操作，因認(rèn)為候是本值電氣運(yùn)行資力最深的人員，用“信任”代替了規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，安全意識(shí)淡泊，未發(fā)揮相應(yīng)的作用，使無票操作行為得以延續(xù)。值長(zhǎng)對(duì)電氣操作使用操作票認(rèn)識(shí)不足，對(duì)操作前沒有進(jìn)行模擬預(yù)演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。4、輔控系統(tǒng)五防閉鎖裝置不完善，刀閘沒有機(jī)械防誤閉鎖裝置，擬改進(jìn)的輔控微機(jī)五防裝置尚未實(shí)施，不能達(dá)到本質(zhì)安全的條件，不滿足公司有關(guān)五防要求，未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性防止誤操作。五、暴露的問題:1、公司由基建到生產(chǎn)的轉(zhuǎn)型、規(guī)范過程中，安全生產(chǎn)管理不扎實(shí)，尤其是兩票三制執(zhí)行上效果不佳，只注重了制度和標(biāo)準(zhǔn)體系的建立，貫徹和落實(shí)效果差，措施不利、管理手段不足，有斷檔、脫節(jié)現(xiàn)象。各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)嚴(yán)重不到位，未能真正實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)責(zé)任制“橫到邊、縱到底”，與集團(tuán)公司和大唐國(guó)際的要求存在較大差距。公司對(duì)屢次發(fā)生的兩票問題以及執(zhí)行崗位職責(zé)不到位的事件重視不夠，處理力度不足。2、發(fā)電部運(yùn)行管理存在嚴(yán)重的不到位現(xiàn)象，做為運(yùn)行管理的主管部門，對(duì)執(zhí)行公司規(guī)章制度和有關(guān)兩票三制缺乏有針對(duì)性的手段和措施，對(duì)月度安全生產(chǎn)分析會(huì)提出的問題和安全檢查問題整改行動(dòng)遲緩。3、值長(zhǎng)安全生產(chǎn)意識(shí)差，運(yùn)行操作把關(guān)不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，本值生產(chǎn)工作中存在嚴(yán)重的隨意性行為，違反了操作票管理制度和安全生產(chǎn)“五同時(shí)”原則。4、運(yùn)行人員安全作業(yè)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)執(zhí)行操作票制度認(rèn)識(shí)不高，存在“無票作業(yè)”的嚴(yán)重違章現(xiàn)象。運(yùn)行人員技術(shù)水平低，對(duì)系統(tǒng)的狀態(tài)掌握不清，缺乏基本的送電操作常識(shí)，同時(shí)暴露出運(yùn)行培訓(xùn)存在的不足5、發(fā)電部運(yùn)行規(guī)程不完善，對(duì)輔控6KV系統(tǒng)電氣倒閘操作規(guī)范不足，技術(shù)支持不到位，技術(shù)管理不完善。6、LOBCA05開關(guān)接地刀在合上位置是2機(jī)組小修中“6.3KV公用母線停電小修及高壓試驗(yàn)”工作安全措施之一，5月16日運(yùn)行人員收票時(shí)沒有恢復(fù)系統(tǒng)備用，沒有恢復(fù)全部安全措施，在工作票備注欄注明“因有其他工作，接地刀未拉開，系統(tǒng)未恢復(fù)”，違反電氣工作票使用規(guī)定，運(yùn)行日志沒有進(jìn)行記錄。再次暴露出運(yùn)行管理中的隨意性和管理缺陷，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。發(fā)電部了解到化學(xué)水6KV A段未恢復(fù)的情況后，于5月21日要求運(yùn)行值班人員恢復(fù)系統(tǒng)到正常運(yùn)行方式，同時(shí)寫了一份操作票傳給運(yùn)行值長(zhǎng)，經(jīng)多日各值都沒有執(zhí)行，運(yùn)行指揮、執(zhí)行中斷，監(jiān)督督辦不到位。7、事故調(diào)查分析過程中，檢查化學(xué)6kV A段母線聯(lián)絡(luò)開關(guān)LOBCE過流保護(hù)未投，且保護(hù)定值與定值單不符，致使B段電源開關(guān)越級(jí)跳閘。反映出技術(shù)監(jiān)控管理不到位和設(shè)備點(diǎn)檢不到位的問題，同時(shí)也暴露出化學(xué)系統(tǒng)設(shè)備移交生產(chǎn)存在地漏洞。六、防范措施和應(yīng)汲取的教訓(xùn):1、6月14日，全公司召開安全生產(chǎn)特別會(huì)議，通報(bào)“610事故”的初步調(diào)查分析情況，提出安全生產(chǎn)的措施和要求，王灘發(fā)電公司生產(chǎn)、安監(jiān)全體人員，各管理部室高級(jí)主管以上人員，各生產(chǎn)外協(xié)承包單位班長(zhǎng)以上人員參加會(huì)議。深刻剖析本次事故發(fā)生的根源，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，解決管理松懈、要求不嚴(yán)、執(zhí)行力差、標(biāo)準(zhǔn)不高等問題，堅(jiān)決剎住無票作業(yè)和違章作業(yè)的不良行為。會(huì)后，全公司范圍安排安全活動(dòng)日專項(xiàng)活動(dòng)，展開深入討論，人人談體會(huì)、定措施。2、開展一次安全生產(chǎn)規(guī)章制度宣慣活動(dòng)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)集團(tuán)公司和大唐國(guó)際有關(guān)安全生產(chǎn)的制度體系，提高生產(chǎn)人員對(duì)制度的了解和理解，提高執(zhí)行章制的自覺性。結(jié)合章制宣慣，全公司開展一次“兩票三制”專項(xiàng)整治行動(dòng)，再次對(duì)照集團(tuán)公司、大唐國(guó)際安全生產(chǎn)一號(hào)文，結(jié)合安全生產(chǎn)會(huì)議精神和安總提出的重點(diǎn)工作要求，結(jié)合安全生產(chǎn)月各項(xiàng)活動(dòng)安排和集團(tuán)公司“安全質(zhì)量專項(xiàng)治理”活動(dòng)，以“三對(duì)”的方式全面查找王灘發(fā)電公司安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)、各層次存在的不足，提高整治力度，提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)和責(zé)任感，掌握安全生產(chǎn)管理的要領(lǐng)，努力在短時(shí)間內(nèi)消滅各種違章行為。3、加強(qiáng)運(yùn)行人員技術(shù)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員技術(shù)素質(zhì)。開展一次針對(duì)輔控系統(tǒng)電氣操作的全員實(shí)際演練考核。充分利用學(xué)習(xí)班時(shí)間有計(jì)劃地安排培訓(xùn)內(nèi)容，盡快使全體運(yùn)行人員能夠適應(yīng)崗位技術(shù)要求。4、加強(qiáng)運(yùn)行技術(shù)支持能力的提高，抓緊系統(tǒng)圖和運(yùn)行規(guī)程的修編完善工作，規(guī)范各種運(yùn)行操作，減少由值班人員自行安排操作程序所帶來的意外事件的發(fā)生。5、加快輔機(jī)系統(tǒng)微機(jī)“五防”閉鎖裝置的改造，從本質(zhì)上解決安全生產(chǎn)的物質(zhì)條件，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。6、采取管理責(zé)任上掛的考核機(jī)制，將安全生產(chǎn)責(zé)任部門負(fù)責(zé)人考核提到公司直接考核。安全生產(chǎn)監(jiān)督考核實(shí)行即時(shí)考核公示制，對(duì)發(fā)生的各種違章現(xiàn)象和不安全事件進(jìn)行即時(shí)考核合公示，增強(qiáng)警示效果。7、對(duì)全廠保護(hù)進(jìn)行一次普查，進(jìn)一步完善二次系統(tǒng)防“三誤”措施，保證全廠保護(hù)裝置正確投入。8、加快運(yùn)行管理支持系統(tǒng)的投用，完善兩票管理手段。七、責(zé)任分析1、#1機(jī)組長(zhǎng)候負(fù)責(zé)執(zhí)行本次電氣操作任務(wù)，不使用操作票進(jìn)行電氣操作，嚴(yán)重違反安全作業(yè)規(guī)程和兩票管理有關(guān)規(guī)定；在無票操作中，操作程序錯(cuò)誤、檢查設(shè)備不認(rèn)真，缺少必要的絕緣測(cè)量步驟，未能正確判斷設(shè)備系統(tǒng)的真實(shí)情況，執(zhí)行操作不認(rèn)真；安全意識(shí)淡泊、隨意性大，無票操作的同時(shí)，也沒有進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析；進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)，侯、李二人分工不明確，侯本應(yīng)是監(jiān)護(hù)人，但在操作過程中又干了操作人的工作。因此，#1機(jī)組長(zhǎng)候是本次事故的直接和主要責(zé)任者。2、李是替班副職，在本次操作中應(yīng)是操作人角色，在與機(jī)組長(zhǎng)一起進(jìn)行電氣操作操作過程中，沒有起到應(yīng)用的作用，對(duì)執(zhí)行的任務(wù)心中沒數(shù)；操作過程中，對(duì)違反相關(guān)制度現(xiàn)象認(rèn)識(shí)不足，只按機(jī)組長(zhǎng)的指令盲目執(zhí)行。做為操作人員，李對(duì)本次事故負(fù)有次要責(zé)任。3、值長(zhǎng)周做為當(dāng)值得安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，承擔(dān)著當(dāng)值得安全發(fā)供電的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，安排運(yùn)行操作任務(wù)時(shí)，違反了安全生產(chǎn)“五同時(shí)”原則，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止電氣操作無票作業(yè)；安全意識(shí)差，思想存在隨意性，憑感覺做事，認(rèn)為本值“最高水平”的電氣專業(yè)出身的機(jī)組長(zhǎng)可以無票作業(yè)、不會(huì)發(fā)生意外，存在嚴(yán)重的失職現(xiàn)象。因此，周也是本次事故的主要責(zé)任者之一，并負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。4、運(yùn)行人員工作存在很大的隨意性，本次發(fā)生的事故，暴露出運(yùn)行管理多層次的缺陷和不足，暴露出發(fā)電部管理不到位、措施不得力的問題，未能將公司各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行有效的宣慣；從機(jī)組長(zhǎng)候印平和副值李金的表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)行人員的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)存在嚴(yán)重不足，暴露出生產(chǎn)準(zhǔn)備、運(yùn)行崗位技術(shù)培訓(xùn)存在不足，對(duì)運(yùn)行人員學(xué)技術(shù)激勵(lì)不夠。發(fā)電部做為運(yùn)行管理的主管部門，對(duì)本次事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任，部長(zhǎng)趙玉龍、副部長(zhǎng)均負(fù)有直接管理責(zé)任。5、5月16日，運(yùn)行人員收回檢修電氣第一種工作票時(shí)，運(yùn)行當(dāng)班機(jī)組長(zhǎng)孟違反電氣工作票管理規(guī)定，在沒有拆除接地線的情況下終結(jié)了工作票，也沒有將詳細(xì)情況在運(yùn)行日志中進(jìn)行記錄，留下了事故的隱患，調(diào)查過程中說不出適當(dāng)理由；運(yùn)行高級(jí)主管呂發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)工作票終結(jié)而開關(guān)未恢復(fù)正常方式后，于5月21日要求前夜班運(yùn)行值恢復(fù)系統(tǒng)，但運(yùn)行人員并未執(zhí)行，到6月10日，再次要求運(yùn)行人員恢復(fù)系統(tǒng)，期間系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間處于不正常的運(yùn)行狀態(tài)，專業(yè)督辦力度不足，管控不利。因此，孟、呂對(duì)本次事故負(fù)有一定責(zé)任。6、本次惡性電氣誤操作事故的發(fā)生，問題發(fā)生在基層，根源在公司管理。本次惡性電氣誤操作事故發(fā)生，暴露出王灘電廠安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有得