神經(jīng)外科疾病診療規(guī)范.doc

目錄第一節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 1 一、急性閉合性顱腦損傷 1二、急性開發(fā)性顱腦損傷 6三、顱腦創(chuàng)傷后綜合征11四、脊髓損傷13第二節(jié) 顱內(nèi)占位性病變 16一、大腦半球腫瘤16二、垂體腺瘤21三、顱咽管瘤23四、聽神經(jīng)瘤25五、小腦及第四腦室腫瘤26六、腦轉(zhuǎn)移瘤28七、腦膿腫30八、囊蟲病31九、肺吸蟲病32十、血吸蟲病34十一、腦包蟲病35十二、蛛網(wǎng)膜囊腫36第三節(jié)腦及脊髓血管性疾病38一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 38二、高血壓性腦出血40三、顱內(nèi)動脈瘤44四、腦動靜脈畸形(AVM) 48五、脊髓血管畸形51神經(jīng)外科疾病診療規(guī)范教程第一節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷一、急性閉合性顱腦損傷【 病史采集 】1外傷情況：確定外力作用方向及部位，受傷日期、時間及造成外傷的因素。2傷后意識狀態(tài)：傷后昏迷及時間長短，是否逐漸加重或好轉(zhuǎn)，有無再昏迷史，中間清醒期的時間，有無逆行性遺忘。3有無抽搐、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4五官有無出血，有無腦脊液漏。5傷后的治療及處理。6既往有無高血壓、癲癇、酒癖、精神病、外傷及偏頭痛等病史。7詢問病史及體檢完畢后，采用通用的評分標(biāo)準(zhǔn)評分（開顱者以術(shù)前狀態(tài)為準(zhǔn)）?！?體格檢查 】1一般檢查：有無休克，生命體征變化，呼吸道是否通暢，是否有內(nèi)臟、四肢及脊柱等合并傷。2. 頭部損傷情況：五官有無出血及腦脊液漏，有無開放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。3. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識狀況，瞳孔大小，有無偏癱、失語。若病情嚴(yán)重，可只做簡單檢查，以后再補充?！?輔助檢查 】應(yīng)視病情輕重而定。危重患者應(yīng)以搶救為主，突出重點，只做必要的檢查，勿因求全或不當(dāng)而貽誤治療。1. 頭顱平片：確定有無顱骨骨折及其類型，有無顱內(nèi)積氣和異物，必要時加攝切線位片及湯氏位片。 2. 頭顱檢查：確定腦傷的病理性質(zhì)、范圍和程度，明確顱內(nèi)血腫的部位和大小，連續(xù)掃描可動態(tài)地觀察腦傷的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；確定副鼻竇等含氣結(jié)構(gòu)有無骨折、積氣和積血。3. 腰椎穿刺：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或有必要鑒別是腦震蕩抑或腦挫裂傷時，腰穿有重要意義。4. 顱腦超聲檢查：型超聲波檢查出現(xiàn)中線波移位和病理波有助于診斷顱內(nèi)血腫和判斷腦挫裂傷致腦水腫的程度，便于動態(tài)觀察病情。疑有腹腔臟器損傷，應(yīng)做型超聲波檢查?！?診斷 】1輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）（1） 昏迷030分鐘。（2） 僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀。（3） 神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。2中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者）（1） 昏迷在12小時以內(nèi)。（2） 有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。（3） 體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。3重型（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）（1） 深昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。（2） 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。（3） 體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。4特重型（重型中更急更重者）（1） 腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。（2） 已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。5按格拉斯哥昏迷分級（Glasgow Coma Scale, GCS) 和傷后原發(fā)性昏迷時間的長短，標(biāo)示傷情的程度：（1） 輕型：1315分，傷后昏迷在分鐘以內(nèi)。（2） 中型：912分，傷后昏迷時間為分鐘至小時。（3） 重型：分，傷后昏迷在小時以上或傷后24小時內(nèi)意識惡化，再次昏迷小時以上者。（4） 特重型：分，重型中更急更重者。格拉斯哥昏迷分級評分表（）【治療原則 】1嚴(yán)密觀測生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，必要時行顱內(nèi)壓監(jiān)測，以動態(tài)了解病情演變過程，及時處理。2腦震蕩和輕癥腦挫傷應(yīng)適當(dāng)臥床休息，給予精神鼓勵，清除思想顧慮，對癥治療，觀察數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。3維持充分營養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。4防治肺部感染，保持呼吸道通暢，防止窒息。及時氣管切開，改善腦乏氧，減輕腦水腫。5防治泌尿系統(tǒng)感染。防治應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。6合理應(yīng)用抗生素，防治二重感染。7降低顱內(nèi)高壓，應(yīng)用甘露醇、白蛋白、激素、干血漿等藥物。8施行亞低溫腦保護治療（詳見重癥顱腦損傷亞低溫腦保護治療）。9開顱手術(shù)指征：（） 廣泛腦挫裂傷，繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，雖經(jīng)脫水等治療仍無好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)腦疝者。（） 顱內(nèi)血腫逐漸增大，可能導(dǎo)致病情加重或已癥狀惡化者。（） 顱內(nèi)血腫致腦受壓引起意識障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。（） 顱內(nèi)血腫清除后，癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又惡化，出現(xiàn)腦疝，應(yīng)行去骨瓣減壓術(shù)或雙側(cè)減壓術(shù)。（） 額底和顳極挫裂傷行大骨瓣減壓術(shù)后，仍有嚴(yán)重局部腦膨脹者，可行額極顳極切除。【 治療結(jié)果 】按傷后半年至一年病人恢復(fù)情況分級，即格拉斯哥結(jié)果分級（Glasgow Outcome Scale, GOS) ，可分五級：死亡。：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)。：重殘，需他人照顧。：中殘，生活能自理。：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過一段時間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當(dāng)于GOS級。2好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語、肢癱等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險者，相當(dāng)于GOS級。3未愈：長期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當(dāng)于GOS級?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害體征經(jīng)治療無進一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。二、急性開放性顱腦損傷【 病史采集 】1外傷情況：確定受傷機理、暴力類型、受傷時間和部位。2傷后意識狀態(tài)和癥狀：昏迷時間及轉(zhuǎn)歸，有無失語、偏癱、癲癇、運動或和感覺障礙以及大小便失禁等。3頭面部創(chuàng)口情況：傷口有無流血、腦組織外溢和腦脊液外漏；口鼻腔和外耳道有無流血和腦脊液外漏；是否合并有顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，如失明、失嗅、失聰、眼球運動障礙和面癱等。4傷后治療及效果。5有無顱內(nèi)繼發(fā)感染征象。6既往有無高血壓、癲癇等病史。【 體格檢查 】1一般檢查：有無休克、呼吸道受阻和生命體征變化；有無合并胸腹部損傷及脊柱四肢骨折等合并傷。2創(chuàng)口情況：傷口部位、形態(tài)和大??；顱骨骨折類型和凹陷深度；硬腦膜和腦損傷程度，有無靜脈竇和腦皮質(zhì)血管出血；傷口內(nèi)有無異物殘留和腦組織外溢、腦脊液外漏；口鼻腔和雙側(cè)外耳道有無流血和腦脊液外漏。3神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識狀態(tài)和瞳孔變化，肢體肌力，肌張力，感覺，反射變化和括約肌功能，根據(jù)GCS評分標(biāo)準(zhǔn)評分?！?輔助檢查 】1頭顱X線攝片：明確顱骨骨折類型和范圍，切線位片測量凹陷骨折深度，排除顱內(nèi)異物。2頭顱CT檢查：明確腦損傷程度、范圍以及顱內(nèi)血腫部位、類型和體積，有無顱內(nèi)積氣。骨窗像可以檢出有無顱骨骨折和副鼻竇內(nèi)積血等。3腦脊液放射性同位素(SPECT)檢查：對顱底骨折合并腦脊液漏具有診斷性價值。4腦脊液常規(guī)檢查：對繼發(fā)顱內(nèi)感染者有診斷意義?！?診斷 】1有明確頭部外傷史。2頭面部創(chuàng)口異物進入顱腔或發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重骨折、硬腦膜撕裂、腦組織外溢和腦脊液漏。3口鼻腔和外耳道腦脊液漏，同時伴有顱底骨折的其他表現(xiàn)。4頭顱平片和CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨凹陷深度2.0cm，顱內(nèi)積氣或異物以及顱底骨折合并副鼻竇積血等?！?治療原則 】 早期進行顱腦清創(chuàng)術(shù)，使開放性損傷轉(zhuǎn)為閉合性損傷。1急診處理(1) 制止創(chuàng)口大出血，防止休克。(2) 保持呼吸道通暢，防止窒息。(3) 對插入顱腔異物的處理應(yīng)慎重，不可隨意拔除。(4) 對膨出的腦組織，應(yīng)在其周圍用棉墊圈保護包扎。2. 顱腦清創(chuàng)術(shù)手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)異物、壞死腦組織和血腫，縫合或修補硬腦膜，缺損顱骨不做一期修補。原則上，手術(shù)應(yīng)在傷后4872小時內(nèi)進行。對無嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，傷后36天仍可行清創(chuàng)術(shù)，但創(chuàng)口只做部分縫合或全部敞開。對傷后7天以上，或者已嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，不宜行清創(chuàng)手術(shù)；應(yīng)先行抗炎、創(chuàng)口引流等治療，待炎癥控制后再行進一步處理。3. 藥物治療(1) 抗破傷風(fēng)治療。(2) 抗炎治療，應(yīng)用足夠劑量的抗生素，并維持充分的療程。同時，選用對感染細菌敏感的藥物。(3) 癲癇發(fā)作者，應(yīng)行正規(guī)抗癲癇治療。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：頭面部創(chuàng)口愈合，癥狀完全消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無功能性缺失征象，可遺留顱骨缺損。能恢復(fù)正常生活和工作。GOS級。2. 好轉(zhuǎn)：頭部創(chuàng)口愈合，尚遺留某些神經(jīng)功能缺失征象，生活基本或部分自理。GOS級。3. 未愈：長期昏迷或植物生存狀態(tài)。GOS級?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】頭部創(chuàng)口愈合，無顱內(nèi)感染征象，達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)損害體征無進一步好轉(zhuǎn)，但病情穩(wěn)定者。重癥顱腦損傷亞低溫腦保護治療【 適應(yīng)證 】1原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷者。2下丘腦等腦中線結(jié)構(gòu)損傷合并中樞性高熱者。3嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、腦水腫明顯、無手術(shù)指征者。4顱內(nèi)血腫手術(shù)清除后，仍有嚴(yán)重腦水腫者。【 禁忌證 】1腦疝晚期，腦干功能已完全衰竭者。2顱內(nèi)血腫觀察期，不能排除須手術(shù)治療者。3嚴(yán)重合并傷和休克尚未糾正者。4原有嚴(yán)重心肺功能不全者?！?操作步驟 】1氣管切開，置入帶氣囊的插管。2ICU監(jiān)測顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、腦血流速度、肛溫、心電圖、血氧飽和度和生命體征（包括血壓、呼吸、心率、脈搏等）。3將病人裸放于冰毯上，雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝區(qū)放置冰袋降溫。4靜滴肌松冬眠合劑（生理鹽水500ml內(nèi)加入卡肌寧400mg、氯丙嗪100mg、異丙嗪100mg)，根據(jù)病人體溫、心率、血壓和肌張力等調(diào)節(jié)滴速。誘導(dǎo)降溫時約40ml/h，亞低溫維持時約10ml/h。5病人自動呼吸停止后，用呼吸機維持呼吸。6逐步將病人體溫降至3234治療范圍，平穩(wěn)維持，體溫下限不低于30。7降溫期間加強呼吸道管理，防止肺部感染等并發(fā)癥。每日定時檢查血糖、血電解質(zhì)、凝血功能和血氣分析。8降溫時間一般為1周左右，顱內(nèi)壓降至正常并穩(wěn)定后，可開始復(fù)溫。9復(fù)溫采用自然復(fù)溫法，撤除肌松劑和冰毯后，病人自主呼吸恢復(fù)，體溫逐步回升，復(fù)溫速度以46小時回升1為宜。10待病人體溫正常，生命體征穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)入普通監(jiān)護病房常規(guī)治療。三、顱腦創(chuàng)傷后綜合征【 病史采集 】1全面詢問病史，詳細了解頭部受傷經(jīng)過。2外傷時有無顱骨骨折、意識障礙及其嚴(yán)重程度。3是否合并頜面、頸部及軀體損傷。4傷后有無遺忘、情感變化、感知障礙和行為異常。5既往的神經(jīng)類型，有無潛在的心理缺陷及社會因素的影響?！?體格檢查 】大部分病人無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，但應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)體征，以判斷是否有器質(zhì)性損傷的可能性?！?輔助檢查 】輔助檢查方法頗多，應(yīng)根據(jù)病人的實際情況，有選擇地進行必要的檢查，不可濫用和求全。1頭顱平片。2頭顱CT。3MRI檢查。4SPECT檢查。5前庭功能試驗。6腦電圖檢查。7腦電地形圖檢查。8誘發(fā)電位(EP)檢查。9腰椎穿剌?！?診 斷 】1全面詢問病史，證實確曾有顱腦損傷存在。2注意分析癥狀特點及其與心理因素的關(guān)系，證實癥狀確系由頭外傷所致。一般認為，癥狀須持續(xù)至3個月以上；也有學(xué)者認為，癥狀在6個月至1年以上仍無好轉(zhuǎn)者,方可做出診斷。3注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，以判斷是否有器質(zhì)性損害的可能性。4選擇性地進行必要的輔助檢查，以發(fā)現(xiàn)和排除可能存在的顱內(nèi)病變。5應(yīng)注意與神經(jīng)癥和詐病鑒別?！?治療原則 】1應(yīng)強調(diào)心理治療的主導(dǎo)作用。2生物反饋療法。3藥物治療：植物神經(jīng)功能調(diào)解劑、腦代謝激活劑、腦血管擴張劑、抗焦慮劑、抗憂郁劑等。4中醫(yī)治療：以辨證論治，理氣化瘀，祛濕豁痰為主，兼以平肝潛陽，補氣養(yǎng)血。四、脊髓損傷【 病史采集 】1外傷情況：明確受傷機理、暴力類型和作用部位，患者受傷時的體位和姿勢。2脊髓損傷癥狀：肢體運動和感覺障礙的類型和程度，是傷后立即出現(xiàn)，還是逐漸出現(xiàn)，與傷員搬運過程有無關(guān)系。3有無顱腦、內(nèi)臟等合并傷。4傷后搶救治療及效果。5既往有無脊柱外傷、畸形和炎癥病史，有無脊柱、椎間盤退行性病變?！?體格檢查 】1一般檢查：有無休克、呼吸困難和生命體征變化。開放性火器傷是否合并頸、胸、腹的大血管損傷和內(nèi)臟損傷。2局部檢查：脊柱受傷部位有無腫脹、壓痛、移位、畸形。開放創(chuàng)口部位、形狀,有無脊髓組織外溢和腦脊液外漏，創(chuàng)口內(nèi)有無異物殘留。3神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括運動、感覺、反射、括約肌和植物神經(jīng)功能等?！?輔助檢查 】1脊柱X線攝片：應(yīng)常規(guī)攝正側(cè)位片，必要時加拍雙側(cè)斜位片。第12頸椎應(yīng)攝張口位片。明確脊柱骨折的類型、部位；椎體壓縮、移位程度；有無骨片突入椎管；有無椎間隙狹窄等改變。2脊柱CT和MRI檢查：可清楚顯示脊柱骨折和脊髓損傷情況。3腰椎穿刺：常規(guī)腦脊液檢查有無出血；Queckenstedt壓頸試驗判斷椎管是否受阻；碘造影顯示受阻部位、程度和類型。4體感誘發(fā)電位檢查：有助判斷脊髓損傷程度，評估脊髓功能的恢復(fù)。【 診 斷 】1脊柱外傷病史。2傷后立即或逐漸出現(xiàn)肢體癱瘓，受傷平面以下皮膚感覺障礙及尿潴留等。3脊柱受傷處軟組織局部腫脹、壓痛和畸形。開放創(chuàng)口可見脊髓組織或腦脊液外溢。4神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示脊髓功能損害。對脊髓休克期患者，可通過H反射試驗、體感誘發(fā)電位、前庭脊髓束傳導(dǎo)試驗來判斷脊髓功能喪失是暫時性生理阻斷抑或是解剖結(jié)構(gòu)中斷。5脊柱X線攝片、CT和MRI檢查可顯示脊柱有34級骨折脫位或椎體壓縮和脊髓損傷(見附表)。X線脊柱骨折程度與脊髓損傷的關(guān)系6腰穿腦脊液血性，Queckenstedt壓頸試驗提示椎管梗阻。【 治療原則 】1急診處理，休克者應(yīng)立即抗休克治療，病人搬運時應(yīng)防止因脊柱扭曲或過伸過屈而加重脊髓損傷，尿潴留應(yīng)留置導(dǎo)尿。2手術(shù)治療適應(yīng)證：(1) 開放性脊髓損傷。(2) X線攝片顯示脊柱骨折脫位,椎管狹窄或有碎骨片。(3) 神經(jīng)損害癥狀呈進行性加重。(4) 檢查顯示椎管梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無效。(5) 損傷位于脊髓頸膨大或圓錐馬尾，應(yīng)早期手術(shù)探查。(6) 對不能肯定的脊髓完全性損傷可做手術(shù)探查。手術(shù)方法：(1) 開放創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù),清除壓迫脊髓的碎骨片、異物、血塊和突出的椎間盤，促使傷口一期愈合。(2) 椎板減壓術(shù)，常用于胸腰段脊柱脊髓損傷，尤其伴有椎體后結(jié)構(gòu)骨折脫位者。術(shù)中避免牽拉脊髓和電灼脊髓血管，對已有脊髓中央灰質(zhì)出血壞死者，應(yīng)行脊髓背部切開，大量冰鹽水沖洗，有助于保留脊髓神經(jīng)功能。但此法只在外傷后6小時內(nèi)有效。(3) 脊柱前方或側(cè)方入路減壓術(shù)，對脊髓前方的椎體骨折和椎間盤突出者，能有效達到減壓、復(fù)位和內(nèi)固定的目的。3. 非手術(shù)治療(1) 脊柱骨折的牽引復(fù)位及固定。(2) 藥物治療,包括脫水劑、激素、內(nèi)源性損傷因素拮抗劑（如利血平、納洛酮、左旋多巴等）。(3) 高壓氧治療。(4) 康復(fù)治療:包括體療、理療及功能鍛煉?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：神經(jīng)功能完全恢復(fù)，能恢復(fù)正常生活和工作。2好轉(zhuǎn)：遺留部分神經(jīng)功能缺失癥狀，生活基本自理。3未愈：神經(jīng)功能無恢復(fù)，生活不能自理或需借助輪椅等工具?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀經(jīng)治療無進一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。第二節(jié) 顱內(nèi)占位性病變一、大腦半球腫瘤【 病史采集及體格檢查 】1提示有顱內(nèi)腫瘤的病史和體征（1） 緩慢進行性加重、陣發(fā)性加劇之頭痛、嘔吐及視力下降。（2） 繼發(fā)性癲癇，特別是局限性癲癇表現(xiàn)者。（3） 有意識、精神、智能障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征（如感覺、運動障礙）以及肥胖、早熟、月經(jīng)失調(diào)、性欲改變、乳溢、毛發(fā)脫落等內(nèi)分泌障礙表現(xiàn)，并呈進行性加重者（不一定有顱高壓表現(xiàn)）。（4） 身體其他部位發(fā)生惡性腫瘤，繼之逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者。（5） 眼底檢查有視乳頭水腫。2與腫瘤部位有關(guān)的病史和體征（1） 額葉腫瘤1） 可有精神癥狀特別是性格改變，記憶力和理解力減退。 2） 可有強握反射、摸索動作、嗅覺障礙和病側(cè)注視不能，病灶對側(cè)共濟失調(diào) 。3） 可出現(xiàn)運動性失語、失寫癥、病灶對側(cè)輕癱征、局限性或全身性癲癇發(fā)作。4） 可出現(xiàn)病灶側(cè)視神經(jīng)原發(fā)性萎縮，對側(cè)視乳頭水腫（Foster-Kennedy綜合征）。（2） 顳葉腫瘤1） 可有鉤回發(fā)作或精神運動性發(fā)作，幻嗅、幻視。2） 可出現(xiàn)感覺性失語、命名性失語、閱讀和書寫障礙、近記憶障礙。3） 可有對側(cè)同向偏盲或1/4象限性偏盲。4）可有對側(cè)上肢輕癱。（3） 頂葉腫瘤1） 可有皮層性感覺障礙（包括體象、形體覺障礙及感覺忽略）、失語、失認、失用及Gerstmann 綜合征（手指不識、左右定向障礙、計算力障礙及書寫不能）。2） 可出現(xiàn)局限性感覺性癲癇發(fā)作。3） 可有對側(cè)輕癱征。（4） 枕葉腫瘤1） 視幻覺，包括星光、火光和各種色帶的視幻覺。2） 視野缺損、對側(cè)同向偏盲。3） 視覺認識不能。4） 視物變形。3與腫瘤性質(zhì)有關(guān)的病史和體征（1） 年齡：成人大腦半球腫瘤以膠質(zhì)瘤最多見。矢狀竇旁、大腦鐮旁、嗅溝等處以腦膜瘤多見。小兒大腦半球腫瘤較少見；如有則多為鞍區(qū)的顱咽管瘤、三腦室及其后部的腫瘤，如松果體瘤多見。（2） 病程：惡性腫瘤病程較短，發(fā)展較快；良性腫瘤病程較長，發(fā)展較慢。（3） 腦膜瘤可因外傷、妊娠等因素，使癥狀加重或腫瘤增大?！?輔助檢查 】1血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時間，血小板，血型（必檢）。2血生化，肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖，胸片。3如疑為惡性腫瘤，則應(yīng)作全身骨SPECT掃描，可疑原發(fā)腫瘤部位的檢查，如盆腔B超，胃鏡等。4腰穿或腦室穿剌測量顱內(nèi)壓力及腦脊液蛋白含量（選擇）。5顱骨平片顯示指壓痕增多，骨縫分離或出現(xiàn)異常鈣化影，局限性骨增生、破壞或擴大（如蝶鞍、骨孔改變）。6腦電圖、誘發(fā)電位、腦SPECT顯像（選擇）。7腦血管造影。8CT、MRI（必檢）或PET?！?診斷 】1 臨床癥狀和體征。2CT或MRI可確診。3腦血管造影可了解腫瘤血供并與顱內(nèi)動脈瘤鑒別。4注意與非腫瘤引起的顱高壓相鑒別?！?治療原則 】1 嚴(yán)密觀察病情變化，及時記錄神志、瞳孔、生命體征和顱內(nèi)壓的變化。注意腦危象的防治。2 脫水劑的應(yīng)用。3 止痛鎮(zhèn)靜或冬眠藥的應(yīng)用。4 抗癲癇藥物的應(yīng)用。5手術(shù)治療：一旦明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療。良性腫瘤要盡可能全切除腫瘤，包括切除病變腦膜和顱骨，減少后遺癥。如因重要血管神經(jīng)的關(guān)系，不能全切除者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)放療（或伽瑪?shù)吨委煟?。低度惡性腫瘤，要盡可能肉眼顯微全切除，若腫瘤位于非功能區(qū)，如額極、顳極或枕極，應(yīng)作病灶周圍腦葉切除，術(shù)后常規(guī)放療。對位于大腦半球深部的高度惡性腫瘤，如星形細胞瘤3級以上者，可在立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)下，行腫瘤活檢，不強調(diào)手術(shù)切除。6微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)：根據(jù)病變部位及性質(zhì),選取顯微外科技術(shù)、立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、伽瑪?shù)?、血管?nèi)超選擇性插管化療， 以及神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)等微侵襲神經(jīng)外科技術(shù),以盡可能減少對正常組織的損傷，達到治療的目的。7普通放療及化療。8惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、松果體生殖細胞瘤等）應(yīng)常規(guī)放療。良性腫瘤， 如未能1級切除的腦膜瘤或顱咽管瘤，術(shù)后亦應(yīng)放療。高度惡性腫瘤可輔以化療。功能鍛煉：有明顯神經(jīng)功能缺失者，應(yīng)進行康復(fù)治療?！?治療結(jié)果 】1 腦膜瘤目前較多學(xué)者采用Shinshus 標(biāo)準(zhǔn)評價腦膜瘤手術(shù)結(jié)果。按修正的 Shinshus 分級，腦膜瘤手術(shù)結(jié)果可分五級：（1） 1級：腫瘤完全顯微切除，腫瘤附著處的腦膜及病變顱骨切除。（2） 2級：腫瘤完全顯微切除，病變腦膜電灼。（3） 3A級：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)、外層的腫瘤，但病變腦膜不切除，亦不電灼。（4） 3B級：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)層的腫瘤，病變腦膜 不切除，亦不電灼。（5） 4A級：有意識地次全切除腫瘤，以保護重要顱神經(jīng)和血管，瘤蒂腦膜同時切除。（6） 4B級：腫瘤部份切除，殘余部份在10%以下。（7） 5級： 腫瘤部份切除， 殘余部份在10% 以上，或只減壓，作或不作活檢。2膠質(zhì)瘤由于3級以上膠質(zhì)瘤只作活檢，治療結(jié)果較少統(tǒng)計。3級以下的膠質(zhì)瘤術(shù)后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。 他惡性腫瘤的手術(shù)治療結(jié)果評價尚無公認的方法?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：CT或MRI與術(shù)前比較腫瘤大小。2存活率、存活期統(tǒng)計作為療效標(biāo)準(zhǔn)。3機能狀態(tài)指標(biāo)（Karnofsky記分標(biāo)準(zhǔn)），最初為評價膠質(zhì)瘤術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)其他腫瘤手術(shù)療效評價亦可參照。Karnofsky記分標(biāo)準(zhǔn)【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】術(shù)后傷口愈合良好，無感染及其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，可出院康復(fù)。二、垂體腺瘤 【 病史采集 】1 頭痛的性質(zhì)、部位。2 視力減退、視野缺損。3 內(nèi)分泌功能失調(diào)，如：肥胖、性欲減退，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)和尿崩癥等。4生育史?！?體格檢查 】1注意有無肢端肥大，肥胖，皮膚萎黃、細膩，胡須、腋毛、陰毛減少，生殖器縮小等。2注意血壓、脈搏情況。3查視力、視野及眼底是否有血管變細，視盤蒼白等?！?輔助檢查 】1 顱骨平片(蝶鞍斷層) ： 注意有無蝶鞍擴大，骨質(zhì)破壞。2 頭顱CT或MRI掃描：可見垂體窩、鞍上池占位病變影像。3內(nèi)分泌檢查： 血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等。【 診斷 】 1病史： 有頭痛史，以前額頭痛為主。瘤體較大者出現(xiàn)視力減退甚至失明，視野缺損多表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲。2.不同類型垂體腺瘤內(nèi)分泌表現(xiàn)：（1） 生長激素(GH)腺瘤 在小孩引起巨人癥，成人引起肢端肥大癥。（2） 催乳素(PRL)腺瘤 女性主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳，男性常有陽萎、毛發(fā)稀少及身倦、無力等。（3） 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤 主要表現(xiàn)為柯興氏綜合征，如：向心性肥胖、血壓增高，可伴有糖尿病。（4） 促甲狀腺激素(TSH)腺瘤 表現(xiàn)有甲狀腺功能亢進癥狀。（5） 無功能性腺瘤 主要表現(xiàn)為垂體前葉多種激素分泌不足，女性表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為陽萎、性欲減退，腫瘤生長緩慢且常巨大。3 神經(jīng)眼科檢查：可見視力減退，視野缺損，眼底改變多為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。 4 顱骨平片：可見蝶鞍球形擴大，鞍底骨質(zhì)破壞。5 頭部CT、 MRI掃描：提示鞍內(nèi)、鞍上池占位病變征象。 【 治療原則 】1藥物治療：最常用的藥物為溴隱亭，?？墒勾呷樗匦韵倭隹s小，缺點是停藥后常出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。此外，激素治療具有相當(dāng)重要意義，可改善患者的分泌不足癥狀，一般術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用強的松或地塞米松。2手術(shù)治療：分經(jīng)額開顱和經(jīng)蝶竇入路腫瘤摘除術(shù)，前者適于大型或向鞍旁發(fā)展的腫瘤，后者適于小型局限垂體窩的腫瘤。3放射治療：對手術(shù)切除不徹底，特別是侵襲性垂體腺瘤，術(shù)后應(yīng)輔以放療；對年老體衰或晚期合并有心、腎功能不全或糖尿病者，應(yīng)以放療為主。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：腫瘤全切或次全切，病人臨床癥狀改善或消失。2好轉(zhuǎn)：腫瘤大部分切除，病人臨床癥狀減輕。3未愈：腫瘤未切或僅小部切除，病人臨床癥狀無改善或加重。三、顱咽管瘤【 病史采集 】1注意兒童發(fā)育情況，成人有無陽萎、性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或停經(jīng)，以及多飲、多尿、嗜睡等。2視力、視野。【 體格檢查 】1注意有無肥胖，皮膚細膩，毛發(fā)稀少，兒童身材矮小，性器官發(fā)育遲緩。2查視力、視野、眼底變化。【 輔助檢查 】1顱骨平片。2頭部CT或MRI。3內(nèi)分泌檢查 血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等?！?診斷 】1兒童生長矮小，性器官發(fā)育遲緩，成人性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。2視力減退，視野缺損，眼底視盤原發(fā)性萎縮。3顱骨X線片可見鞍上鈣化，CT及MRI顯示鞍內(nèi)或鞍上占位病變影，多為圓形囊性。【 治療原則 】1手術(shù)治療 一經(jīng)確診應(yīng)以手術(shù)治療為主，經(jīng)額顳開顱，手術(shù)應(yīng)在顯微鏡下進行，爭取全切除或次全切除。2放射治療 對手術(shù)未能全切除者，可輔以放射治療。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈 手術(shù)全切或次全切除腫瘤，無重要結(jié)構(gòu)損傷，臨床癥狀消失或明顯改善。2好轉(zhuǎn) 手術(shù)大部分切除腫瘤，臨床癥狀有改善。3未愈 手術(shù)僅部分切除或有重要結(jié)構(gòu)損傷，臨床癥狀未改善或加重。四、聽神經(jīng)瘤【 病史采集 】1耳鳴、耳聾，面部麻木，口角歪斜。2共濟失調(diào)。【 體格檢查 】1注意有無視乳頭水腫、耳聾、面癱及吞咽、發(fā)音障礙等神經(jīng)損害。2有無肌力、反射異常及共濟失調(diào)等?！?輔助檢查 】1頭部CT或MRI。2腦干誘發(fā)電位。3音叉試驗判斷有無神經(jīng)性耳聾。【 診斷 】1小型聽神經(jīng)瘤可僅有耳鳴、耳聾，或有面神經(jīng)麻痹等。2中型聽神經(jīng)瘤可出現(xiàn)面部麻木、咬肌無力等三叉神經(jīng)受累癥狀，壓迫小腦可出現(xiàn)走路不穩(wěn)等共濟失調(diào)癥狀。3大型聽神經(jīng)瘤可出現(xiàn)頭痛、視乳頭水腫等高顱壓癥狀，腦干受壓則可出現(xiàn)病理反射等錐體束癥狀和體征?！?治療原則 】明確診斷后應(yīng)以手術(shù)治療為主，后顱窩開顱腫瘤全切應(yīng)包括內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈 腫瘤全切，無重要功能障礙或僅有面神經(jīng)受損癥狀。2好轉(zhuǎn) 腫瘤大部或部分切除。3未愈 腫瘤未切或僅部分切除，原有癥狀未改善或有加重。五、小腦及第四腦室腫瘤【 病史及體格檢查 】1顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征較早出現(xiàn)。2軀干性或肢體性共濟失調(diào)，肌張力減低及腱反射低下，Romberg征陽性。3可有眼球震顫,強迫頭位（Bruns征）。4辨距不良。5小腦性語言（語言吶吃，爆發(fā)性語言）?！?輔助檢查 】1血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時間，血型（必檢）。2血生化，電解質(zhì)，肝、腎功能，心電圖（必檢）。3腰穿或腦室穿剌，顱壓監(jiān)測（必要時）。4誘發(fā)電位（必要時）。5腦血管造影（必要時）。6CT或MRI（必檢）。【 診斷 】1顱內(nèi)高壓癥狀。2小腦損害的定位癥狀和體征。3CT或MRI可確診。4腦血管造影有助于排除顱內(nèi)動脈瘤?！?治療原則 】1密切觀察病情變化，嚴(yán)格防止引起顱內(nèi)壓進一步增高的一切誘因。防止體溫升高及情緒激動，保持大小便通暢等。2鎮(zhèn)靜劑及地塞米松或甲基強的松龍的應(yīng)用。3有明顯顱內(nèi)壓增高腦危象先兆者，應(yīng)在應(yīng)用脫水劑的同時，及時行腦室穿剌外引流，以防枕骨大孔疝形成，為開顱手術(shù)創(chuàng)造條件。4手術(shù)治療：小腦及第四腦室腫瘤以低度惡性腫瘤多見，且易早期出現(xiàn)顱高壓，故一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)，爭取肉眼全切除。5術(shù)前術(shù)后放療或化療。6免疫或中醫(yī)中藥治療?！?治療結(jié)果 】除髓母細胞瘤或轉(zhuǎn)移瘤外，本部位腫瘤的治療結(jié)果較好，膠質(zhì)瘤的平均術(shù)后生存期長于大腦半球腫瘤?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】同大腦半球腫瘤?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】1病變切除或部份切除，顱內(nèi)高壓已緩解。2無腦積水或腦積水已行分流術(shù)。3無感染、出血等并發(fā)癥。六、腦 轉(zhuǎn) 移 瘤【 病史采集 】1中老年人多見。2可有原發(fā)惡性腫瘤史。3顱內(nèi)壓增高“三主征 明顯。4根據(jù)病變部位出現(xiàn)局部定位體征。5可有精神癥狀及腦膜刺激癥狀。【 體格檢查 】1顱內(nèi)高壓征。2局灶性腦損害征?！?輔助檢查 】1CT、MRI掃描：可提示腫瘤部位、數(shù)量、范圍，腦組織周圍水腫及移位情況。2實驗室檢查：腰穿壓力增高，蛋白含量增高或個別可找到瘤細胞。3ECG、胸部光片，肝、腎、前列腺功能及肝腎超聲，電解質(zhì)、血糖等?！?診斷 】1既往有惡性腫瘤病史的病人，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位征。2無惡性腫瘤病史，年齡在4060歲的病人出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位征，短期內(nèi)病情進展較快。3CT、MRI呈現(xiàn)典型影像，腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)或單發(fā)圓形占位，強化后明顯增強，周圍腦組織水腫明顯。4對疑有轉(zhuǎn)移瘤的患者，應(yīng)常規(guī)行肺部光片、腹腔實質(zhì)臟器B超及消化道造影檢查?！?鑒別診斷 】1膠質(zhì)瘤很少多發(fā)，無周身腫瘤史，瘤周水腫相對較轉(zhuǎn)移瘤輕。2腦膿腫多有感染史，如：中耳炎、乳突炎、心臟病史。3腦出血CT平掃可顯示高密度影，但腫瘤CT強化可見瘤結(jié)節(jié)。【 治療原則 】1病情危重不能耐受手術(shù)者，首選藥物治療，如：激素、脫水劑等，病情穩(wěn)定后再采取其它治療方法。2多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)不能全部切除腫瘤，放療、化療較為合理。3單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶切除后，應(yīng)及早切除轉(zhuǎn)移瘤，輔以放療、化療。4對查不出原發(fā)腫瘤的腦轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)盡早手術(shù)切除病灶，以明確診斷。5化療可根據(jù)原發(fā)腫瘤類型選用適當(dāng)抗癌藥物。6放療可選用r刀、直線加速器，放射劑量為3900rad/21天或5200rad/35天七、腦 膿 腫【 病史采集 】1有感染史，如：中耳炎、乳突炎，身體其它部位炎癥。2顱內(nèi)高壓癥狀，如：頭痛、嘔吐、視力下降或出現(xiàn)腦危象。3腦局部性損害癥狀：偏癱、失語、行走不穩(wěn)、癲癇等。4感染癥狀：發(fā)熱、意識障礙、腦膜刺激癥狀等。【 體格檢查 】感染病灶、顱內(nèi)高壓征、局灶性腦損害征?！?輔助檢查 】1實驗室檢查 血、尿、大便常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。2顱骨平片、胸部線攝片、心電圖、頭顱T增強掃描或MRI掃描?！?鑒別診斷 】與其它顱內(nèi)占位性病變鑒別?！?治療原則 】 1. 控制顱內(nèi)高壓。2. 全身性抗感染治療。3. 手術(shù)治療：（1） 腦膿腫穿刺沖洗或置管引流術(shù)。（2） 腦膿腫切除術(shù)。八、囊 蟲 病【 病史采集 】1有吃未煮熟的帶囊蟲豬肉史。2癲癇病史。3精神癥狀可表現(xiàn)少言、智力減退或癡呆，少數(shù)為欣快或狂燥?！?體格檢查 】1顱內(nèi)壓增高。2局灶性腦損害體征。3腦膜刺激征?！?輔助檢查 】1實驗室檢查（1） 本病一般于皮下或肌肉內(nèi)結(jié)節(jié)活檢可y證實為囊蟲。（2） 大便檢查可發(fā)現(xiàn)成蟲節(jié)片，鏡下可見絳蟲卵。（3） 血象或腦脊液中嗜酸性粒細胞增高。（4） 血液和腦脊液免疫學(xué)試驗（間接血凝、補體結(jié)合、酶聯(lián)免疫吸附試驗）可呈陽性。2CT或MRI掃描可清晰顯示病灶大小、形態(tài)、數(shù)量及分布范圍等。【 診斷 】病人有顱內(nèi)壓增高或癲癇發(fā)作，大便有絳蟲節(jié)片，皮下結(jié)節(jié)經(jīng)活檢證實為囊蟲者，可診斷為腦囊蟲病，血液或腦脊液囊蟲免疫學(xué)試驗有較高的診斷價值?！?治療 】 1藥物治療 于治療前應(yīng)先控制顱內(nèi)壓，治療后觀察顱內(nèi)壓。（1） 南瓜子與檳榔子治療 早晨空腹口服5090克南瓜子粉，2小時后加服檳榔煎劑150250毫克。（2） 吡喹酮口服，10毫克/次，每日3次,連服2日。（3） 早晨空腹服滅絳靈2克，分2次服，間隔1小時，藥片宜嚼碎。2手術(shù)治療（1） 顳肌下減壓 適用于組織反應(yīng)重、廣泛腦水腫者。（2） 囊蟲摘除術(shù) 注意完整摘除囊蟲，避免囊液外流造成毒性反應(yīng)。（3） 合并腦積水，可行腦室腹腔分流術(shù)以降低顱內(nèi)壓。九、肺吸蟲病【 病史及體格檢查 】1來自肺吸蟲病流行區(qū)，有生食蟹類或喇蛄史。2咳嗽，咳“鐵銹色痰”，肺部癥狀多發(fā)生于腦癥狀之前。病灶擴散可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐及頸強直等腦膜刺激癥狀和體征。3早期可出現(xiàn)視乳頭水腫，癲癇發(fā)作亦較常見。4局部腦損害癥狀。5晚期產(chǎn)生廣泛腦萎縮，有明顯的精神癥狀，如智力遲鈍等?！?輔助檢查 】1血中嗜酸性粒細胞增高。2皮下包塊活檢證實蟲體。3痰液或胸水、腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)蟲卵或嗜酸性粒細胞增多。4血、腦脊液補體結(jié)合試驗陽性，肺吸蟲皮內(nèi)試驗陽性。5CT、MRI掃描，提示病灶部位、大小、范圍、數(shù)量?！?診斷 】腦型肺吸蟲病先有肺部癥狀，痰中找到肺吸蟲卵并出現(xiàn)腦部癥狀、體征，即應(yīng)考慮本病?！?鑒別診斷 】1結(jié)核性腦膜炎。2腦囊蟲病。3蛛網(wǎng)膜下腔出血。4原發(fā)性癲癇。5腦膿腫。6腦腫瘤?！?治療原則】1藥物治療：（1） 吡喹酮 總劑量120150毫克/公斤體重，23天療法。（2） 硫雙二氯酚 3040毫克/公斤體重，分3次服，2030天為一療程。2. 手術(shù)治療：病變呈占位性，有明顯顱內(nèi)壓增高，可施行顳肌下減壓術(shù)。病變局限，有包膜形成的囊腫或膿腫，可開顱切除病灶。十、血吸蟲病【 病史及體格檢查 】1曾居住于流行區(qū)，有疫水接觸史。2急性型 表現(xiàn)為彌散性腦炎，嗜睡、昏迷、抽搐、大小便失禁及錐體束征等，可出現(xiàn)高熱、咳嗽、蕁麻疹、腹痛、腹瀉、肝脾腫大。3慢性型 表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，局限性或全身性癲癇，神經(jīng)定位體征如：偏癱、失語、偏盲等?！?輔助檢查 】1腦脊液壓力增高，白細胞增多在50個以下mm3，蛋白量亦增高，可找到嗜酸性粒細胞。2大便可找到蟲卵或經(jīng)過孵化找到毛蚴。3免疫學(xué)檢查，環(huán)卵沉淀試驗、凍干血細胞間接血凝試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等呈陽性反應(yīng)。4CT及MRI表現(xiàn)為占位性病變征象或腦萎縮性改變?！?診斷 】有本病感染史或疫水接觸史，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)考慮腦型血吸蟲病的可能?！?治療 】診斷一旦確立，均應(yīng)立即治療。可先用吡喹酮或銻劑治療，手術(shù)治療的適應(yīng)證有：大的占位性肉芽腫，臨床癥狀明顯，可行開顱手術(shù)切除。對腦部炎癥性水腫反應(yīng)造成的急性顱內(nèi)壓增高，腦脊液循環(huán)障礙而脫水劑療效不能持續(xù)或生效時，根據(jù)病情可施行一側(cè)或雙側(cè)顳肌下減壓術(shù)，同時配合殺蟲劑治療。十一、腦包蟲病【 病史采集 】1有牧區(qū)居住及牲畜接觸史。2身體其它部位曾有包蟲病史。3頭痛、嘔吐、視力下降。4癲癇發(fā)作?！?體格檢查 】1顱內(nèi)壓增高、視力減退、視乳頭水腫明顯。2局灶性損害則根據(jù)病灶不同，出現(xiàn)相應(yīng)部位損害：偏癱、失語、偏身感覺障礙等。【 輔助檢查 】1血嗜酸性粒細胞增多。2皮內(nèi)試驗、補體結(jié)合試驗均呈陽性。3顱骨平片：顱內(nèi)壓增高征象，如：后床突骨質(zhì)吸收、蝶鞍擴大，小部分可有指壓痕、顱骨菲薄。4腦CT掃描：腦內(nèi)圓形或類圓形囊腫，邊緣銳利，囊周水腫有占位效應(yīng)，密度與腦脊液相似或略高。阻塞腦脊液循環(huán)路徑時可見腦室擴大?！?診斷 】多見于牧區(qū)，病人有與狗、羊密切接觸史，臨床癥狀以慢性顱內(nèi)壓增高和癲癇為特征，血嗜酸性粒細胞增多，皮內(nèi)試驗、補體結(jié)合試驗陽性，結(jié)合腦CT掃描所見，即可診斷本病。【 治療 】 1目前尚無殺滅包蟲之特效藥物，治療仍以手術(shù)摘除為主，主要有：（1） 完整摘除 可采用漂浮法完整摘除囊腫。（2） 穿刺抽液和囊壁摘除。2手術(shù)成功的關(guān)鍵在于完整的摘除而無囊液外溢。術(shù)中囊液外溢不僅可引起過敏性休克，甚至造成患者死亡。 十二、蛛網(wǎng)膜囊腫【 病史采集 】1可無任何癥狀，因偶爾的腦CT掃描而發(fā)現(xiàn)。2可有蛛網(wǎng)膜炎病史。3癲癇發(fā)作史。4頭痛、嘔吐、視力減退史。5局灶性腦損害癥狀?！?體格檢查 】1視力減退，視乳頭水腫，視野缺失。2局灶性腦損害癥狀，如：偏癱、失語、耳鳴、耳聾、眼球震顫、平衡失調(diào)及后組顱神經(jīng)損害體征。【 輔助檢查 】1顱骨平片：呈現(xiàn)指壓痕增多、鞍背骨質(zhì)吸收、顱縫增寬等顱內(nèi)壓增高征象，可見局限性顱骨隆起、變薄與破壞等。2腦CT及MRI掃描：CT見囊腫呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，均勻低密度影，邊界清晰，周圍無水腫，CT值為2-15HU，無強化效應(yīng)，鄰近骨質(zhì)受壓變薄。MRI顯示囊腫位于腦實質(zhì)外，一般與腦脊液等信號?！?診斷 】根據(jù)癲癇或顱內(nèi)高壓、局灶性腦損害癥狀和體征，腦CT或MRI掃描所見，作出診斷。【 鑒別診斷 】先天性腦發(fā)育不良?！?治療 】1囊腫穿刺。2囊腫引流。3囊腫切除 根據(jù)CT或MRI定位，選擇囊腫的手術(shù)入路，顯微技術(shù)的應(yīng)用常能使囊腫達到全切或大部分切除。采用現(xiàn)代腦室內(nèi)窺鏡治療蛛網(wǎng)膜囊腫為一種新的嘗試，國內(nèi)某些學(xué)者已取得了較好的療效。第三節(jié) 腦及脊髓血管性疾病一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）【 病史采集 】1多在動態(tài)中驟然起病，數(shù)分鐘內(nèi)病情達高峰。各年齡組均可發(fā)病。2劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可伴發(fā)抽搐、一過性意識障礙或精神癥狀。3SAH常有反復(fù)發(fā)作史?！?體格檢查 】1腦膜刺激征陽性。2多無明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。少數(shù)可有動眼神經(jīng)麻痹、偏癱、失語等。3眼底檢查少數(shù)病人可見玻璃體膜下片狀出血?！?輔助檢查 】1腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，呈均勻血性。腰穿有誘發(fā)腦疝、加重病情的可能，故此項檢查應(yīng)在CT掃描未能明確診斷時，慎重選用。2CT檢查：蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝、腦池內(nèi)可見高密度影，有時還可提示出血部位，確定出血原因。3腦血管造影：可進一步確定出血來源，明確診斷。如病情危重、昏迷伴去腦強直者，宜暫緩造影?！?診斷 】1根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出SAH及其出血來源的診斷。2SAH最常見的原因為動脈瘤，其次為血管畸形和高血壓動脈硬化，亦見于血液病、顱內(nèi)腫瘤、動脈炎、腦與腦膜炎癥、閉塞性腦血管病等?！?治療原則 】1. 一般處理：絕對臥床休息46周，避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。應(yīng)用足量止痛、鎮(zhèn)靜劑；高血壓者給予降壓；腦水腫者給予脫水劑；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇藥物。2. 防止再出血：應(yīng)用止血劑。3. 防治繼發(fā)性腦血管痙攣：早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑等。4. 病因治療：如腦動脈瘤、腦血管畸形的外科治療等?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1. 治愈：癥狀、體征消失，生活完全自理。2. 好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，生活尚不能完全自理。3. 未愈：反復(fù)再出血、合并腦積水?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。二、高血壓性腦出血【 病史采集 】1. 有高血壓病史，中老年人多見，多在情緒激動或體力活動時突然起病。2. 常以突然頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、抽搐、意識障礙等。病情輕重不一，輕者與腦梗塞相似，重者全腦癥狀顯著，其輕重取決于出血的原發(fā)部位、出血速度、出血量、血腫的擴延方向及波及范圍，以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變的情況?！倔w格檢查】1. 一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、鉀、鈉、氯離子、BUN、CO2CP、血液流變學(xué)、心電圖等。2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查(1) 全腦癥狀1) 大多有程度不同的意識障礙，少數(shù)清醒，重則昏迷。2) 生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕癥脈搏、呼吸無明顯改變。重癥呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。病情惡化時呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱。3) 可有去大腦強直發(fā)作。4) 瞳孔改變：形狀不規(guī)則，雙側(cè)縮小，雙側(cè)大小不等或散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，提示腦干受損或腦疝形成。5) 眼底：可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫。6) 腦 內(nèi)臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。7)腦膜刺激征陽性。(2) 局灶癥狀1) 基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊)出血：最多見，分外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型和混合型。三偏癥狀明顯，早期常有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢大腦半球病變可有失語。重癥者多屬內(nèi)側(cè)型和混合型，起病急、昏迷深、頻繁嘔吐或有腦疝形成。2) 腦葉出血：意識障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性或有抽搐發(fā)作，局灶癥狀因受損腦葉不同而異。3) 橋腦出血：重型者昏迷深、瞳孔縮小、高熱、呈去腦強直或四肢癱；輕型者有出血側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓、交叉性感覺障礙、頭和雙眼轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)。4) 小腦出血：多表現(xiàn)為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟失調(diào)。重癥大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。5) 腦室出血：深昏迷、瞳孔縮小、中樞性高熱和去大腦強直?！?輔助檢查 】1. 腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，多呈血性。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。2. CT檢查：可見腦實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，確定出血部位、出血量及擴展方向。3. 腦血管造影：顯示占位病變征象。有助于鑒別其它腦血管病所致的腦出血?！?診斷 】1. 根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。2. 對出血部位、出血速度、出血量、出血擴展方向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變作出診斷或估計。 3. 與其它非高血壓性腦出血相鑒別：如腦血管畸形、腦動脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動脈炎、口服抗凝劑等所引起的腦出血。【 治療原則 】急性期主要是防止進一步出血、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、維持生命機能和防治并發(fā)癥。1. 手術(shù)的選擇