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頭暈 頭暈的定義 頭暈英文是dizziness 是一種常見(jiàn)的腦部功能性障礙 也是臨床常見(jiàn)的癥狀之一 為頭昏 頭脹 頭重腳輕 腦內(nèi)搖晃 眼花等的感覺(jué) 頭暈伴有平衡覺(jué)障礙或空間覺(jué)定向障礙時(shí) 患者感到外周環(huán)境或自身在旋轉(zhuǎn) 移動(dòng)或搖晃 稱為眩暈 分類 依照感覺(jué)不同 眩暈 vertigo 昏厥前兆 presyncope 平衡失調(diào)感 dysequilibrium 非特異性頭暈 Non specificdizziness 眩暈 vertigo 是一種自身或外界物體的運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué) 是對(duì)自身平衡覺(jué)和空間位象覺(jué)的自我體會(huì)錯(cuò)誤 其病變常位于周圍前庭感受器 內(nèi)耳或第八對(duì)腦神經(jīng) 或是其連接中樞的傳導(dǎo)通路上 昏厥前兆 presyncope 為真切的要暈倒或要意識(shí)喪失的感覺(jué) 常伴黑蒙 耳鳴 這種感覺(jué)提示廣泛的腦部缺血 可能是心原性的 如心律失?；蛑鲃?dòng)脈瓣狹窄 也可能是非心原性的 如餐后低血壓 直立性低血壓 迷走神經(jīng)反射 藥物等 平衡失調(diào)感 dysequilibrium 是就要摔倒的感覺(jué) 常表述為 不穩(wěn) 控制不住平衡 這種感覺(jué)是軀干和下肢的感受 而不是頭部的 只發(fā)生在立位時(shí) 坐下或躺下后就緩解 平衡失調(diào)感經(jīng)常是持續(xù)的 即過(guò)程中不會(huì)有正常的平衡感 偶為陣發(fā)出現(xiàn) 是由于多個(gè)感受器的功能失調(diào)以神經(jīng)系統(tǒng)的損害所引起 常見(jiàn)的原因有嚴(yán)重的雙側(cè)前庭疾病 中風(fēng) 神經(jīng)感覺(jué)障礙 小腦疾病和周圍神經(jīng)病 非特異性頭暈 Non specificdizziness 常被患者描述為一種頭重腳輕的模糊感覺(jué) 包括那些不能明確界定為眩暈 昏厥前兆和平衡失調(diào)感的頭暈感覺(jué) 患者常用 頭沉 頭木 等詞匯來(lái)形容自己的感受 這類頭暈經(jīng)常是由于焦慮癥 恐懼癥或過(guò)度通氣等原因引起 也可能是與前面提到的三類頭暈相同的病因 只不過(guò)病變程度相對(duì)較輕 周圍性眩暈最常見(jiàn)的疾病是良性陣發(fā)性位置性眩暈 BPPV 迷路炎和美尼爾氏病 中樞性眩暈則可能為腦實(shí)質(zhì)損傷 炎癥 血管病變等 眩暈 周圍性眩暈常見(jiàn)病因 良性位置性眩暈 Benignpositionalvertigo 急性迷路炎 Acutelabyrinthitis 梅尼爾氏癥 Meniere sdisease 迷路卒中 Loststroke 其病因據(jù)認(rèn)為是球囊斑和橢圓囊斑的耳石膜發(fā)生的退行性病變 引起耳石脫落入內(nèi)淋巴 因此后半規(guī)管平面的頭位變動(dòng)就會(huì)誘發(fā)頭暈 既往的病毒性迷路炎 美尼爾氏病 頭部創(chuàng)傷等都可能成為誘因 良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV 良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV 在做Dix Hallpike動(dòng)作時(shí)會(huì)稍延遲出現(xiàn)的衰減眼震 病人常表現(xiàn)的發(fā)作為臥床時(shí)因頭部位置變動(dòng)而出現(xiàn)的短暫眩暈 典型的為20 60秒的旋轉(zhuǎn)性眩暈 良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV 治療 可能是由于耳石會(huì)自溶 病人大都能自發(fā)緩解 可在醫(yī)生的幫助下變動(dòng)體位以成功地重復(fù)誘發(fā)眩暈 這會(huì)加快病情緩解的 成功率達(dá)90 為了控制癥狀也可以使用敏克靜 安定 異丙嗪等抗眩暈藥物 使病人確信其預(yù)后良后是很有用的 急性迷路炎 以突發(fā)嚴(yán)重眩暈伴惡心出汗等內(nèi)臟自主神經(jīng)癥狀為特點(diǎn) 不伴聽(tīng)力喪失 嚴(yán)重的可持續(xù)1 5天 接著2 3周逐漸改善 其病因大都為病毒感染 50 的病人為上呼吸道感染 治療 重點(diǎn)在于用抗眩暈藥物緩解癥狀 敏克靜12 5 25mg q6h或q8h 安定2mg qd 應(yīng)用激素5 10天 可縮短病程 前庭康復(fù)鍛煉是必要 可加速代償 美尼爾氏病 常為持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的陣發(fā)性眩暈 伴波動(dòng)性耳聾 耳鳴 耳內(nèi)脹滿感 典型者為難以忍受的眩暈 單側(cè)耳鳴及同側(cè)的聽(tīng)力喪失 常伴惡心嘔吐 幾小時(shí)后緩解 病因?yàn)閮?nèi)淋巴積水 反復(fù)多次發(fā)作 早期者聽(tīng)力喪失是可復(fù)的 晚期則為永久性聽(tīng)力喪失 治療 限鹽和利尿是主要的治療辦法 前庭功能抑制劑可以減輕眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度 安定2 7 5mg d 敏克靜12 5 25mg q6h或q8h 嚴(yán)重病例可能需作內(nèi)耳淋巴積水的減壓 分流手術(shù) 對(duì)于致殘性眩暈的作前庭神經(jīng)切除也是有效的 迷路卒中 又稱內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血栓形成 可由內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙攣 閉塞 也可由內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈出血所致 急驟發(fā)作的嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)性眩暈 伴有劇烈的惡心 嘔吐 面白 出汗等 可有耳鳴及聽(tīng)力減退 但較輕 中樞性眩暈常見(jiàn)病因 椎底動(dòng)脈循環(huán)障礙 Vertebrobasilarinsufficiency VBI 多發(fā)性硬化癥 Multiplesclerosis MS 腫瘤 Tumor 感染 Infection 椎底動(dòng)脈循環(huán)障礙 迷路或腦干的前庭神經(jīng)核缺血可致急性眩暈 伴定位性神經(jīng)功能障礙 如復(fù)視 偏癱 構(gòu)音障礙 頭痛 視物模糊 可由椎基底動(dòng)脈粥樣硬化和頸椎病壓近椎動(dòng)脈所致 MRI可用于發(fā)現(xiàn)血管情況及梗塞灶 治療 控制危險(xiǎn)因素 如糖尿病 高血壓 高脂血癥 可選用抗血小板藥物 如阿司匹林 氯吡格雷 及尼莫地平 丹參等擴(kuò)血管改善供血的藥物 延髓外側(cè)綜合征 Wallenberg綜合征 小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞主要表現(xiàn) 眩暈嘔吐 眼震 前庭神經(jīng)核 交叉性感覺(jué)障礙 三叉神經(jīng)脊束核 脊丘束 同側(cè)Horner征 交感神經(jīng)下行纖維 吞咽困難 聲音嘶啞 舌咽 迷走神經(jīng) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) 繩狀體 小腦前下動(dòng)脈綜合征小腦前下動(dòng)脈閉塞部位 橋腦的下外側(cè) 腦橋臂 小腦中腳 和絨球癥狀 眩暈 耳鳴或聽(tīng)力喪失體征 同側(cè)三叉N 面N 聽(tīng)N受累 Horner征 前庭征 辨距不良 對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失 頸椎病常出現(xiàn)頸部發(fā)緊 靈活度受限 偶有疼痛 手指發(fā)麻 發(fā)涼 有沉重感 頸椎增生擠壓頸部椎動(dòng)脈 造成腦供血不足 是該病引起頭暈的主要原因 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 表現(xiàn)為一過(guò)性中樞性眩暈癥狀 無(wú)明顯后遺癥狀 既往多有椎動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈硬化病史 多發(fā)性硬化 由腦干內(nèi)聽(tīng)N 前庭N 前庭小腦束 脊髓小腦束等脫髓鞘病變引起 主要表現(xiàn) 眩暈 眼震 聽(tīng)力障礙 平衡障礙 多次發(fā)作病史 每次臨床表現(xiàn)不同 如單側(cè)肢體乏力 感覺(jué)麻木等 影像學(xué)多可發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的多發(fā)病灶 女性多于男性 尤其年輕女性 治療1 急性期皮質(zhì)類固醇激素沖擊治療 大劑量短程療法 最常用 成人中至重癥復(fù)發(fā)病例用甲潑尼龍1g d加于5 葡萄糖500ml靜脈滴注 連用3 5日 然后改口服潑尼松60mg d 4 6周逐漸減量至停藥 靜脈注射免疫球蛋白 0 4g kg d 連續(xù)3 5天 血漿置換 主要用于對(duì)大劑量皮質(zhì)類固醇治療不敏感的MS患者 治療2 緩解期美國(guó)FDA批準(zhǔn)的4大類藥物用于RRMS穩(wěn)定期 干擾素 醋酸格拉替雷 那他株單抗 芬戈莫德 主要為抑制T細(xì)胞進(jìn)入血腦屏障 緩解期不建議長(zhǎng)期小劑量服用激素 腫瘤 聽(tīng)神經(jīng)瘤 橋小腦角占位 進(jìn)行性單側(cè)聽(tīng)力減退 眩暈 有同側(cè)三叉N 面N及小腦受累體征 腦干腫瘤 小腦腫瘤 第四腦室腫瘤或囊腫 產(chǎn)生位置性眩暈 顱內(nèi)感染 腦干腦炎橋小腦角蛛網(wǎng)膜炎小腦膿腫可伴有發(fā)熱 腦膜刺激征陽(yáng)性 有其他神經(jīng)功能損傷癥狀或意識(shí)障礙 腦脊液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞 蛋白 糖及氯化物等指標(biāo)異常 影像學(xué)可無(wú)特異性表現(xiàn) 治療 主要為抗感染治療 必要時(shí)可有激素減輕炎癥反應(yīng)或應(yīng)用脫水劑減輕水腫 直立性低血壓站立的時(shí)候出現(xiàn)昏厥前兆樣頭暈 不過(guò) 對(duì)于出現(xiàn)此種癥狀的老年患者 其臨床表現(xiàn)常不能嚴(yán)格滿足直立性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 由臥位起來(lái) 站立2分鐘后出現(xiàn)昏厥前兆 頭重腳輕 收縮壓下降20mmHg 或舒張壓下降10mmHg 這種體位性的低血壓常由于過(guò)多的血存留于下肢 臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 自主神經(jīng)功能紊亂或藥物等原因引起 昏厥前兆 迷走反射可因噎食 腹瀉 便秘 驚嚇 疼痛等致副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng) 繼之心臟輸出量下降引起腦灌注不足導(dǎo)致發(fā)作 心臟輸出量減低心律失常 心衰 心肌梗死 主動(dòng)脈狹窄等瓣膜疾病均可引起心臟輸出量下降致昏厥前兆樣頭暈 治療 重點(diǎn)治療原發(fā)病 避免生活中突動(dòng)突止 直立性低血壓若無(wú)明確可以消除的誘因 可應(yīng)用彈力襪減少下肢血量 平衡失調(diào)感 前庭功能障礙慢性單側(cè)的前庭功能喪失 如聽(tīng)神經(jīng)瘤相關(guān)的 或是雙側(cè)對(duì)稱的前庭功能喪失均可引起持續(xù)久的不穩(wěn)感覺(jué) 病人常說(shuō) 有點(diǎn)暈 當(dāng)在黑暗的環(huán)境中 視覺(jué)的代償功能不能發(fā)揮作用時(shí) 這時(shí)失平衡的感覺(jué)就會(huì)更嚴(yán)重 耳毒性藥物的應(yīng)用是常見(jiàn)的引起雙側(cè)前庭病變的原因 振蕩幻視 oscillopsia 為常見(jiàn)的伴隨癥狀 治療 單側(cè)的前庭病變就注意腫瘤的跡象 雙側(cè)的前庭病變則就注意去除可能的耳毒性藥物 前庭康復(fù)鍛煉可以顯著改善癥狀 本體感覺(jué)和軀體感覺(jué)障礙周圍神經(jīng)病變致軀體感覺(jué)障礙所引起的平衡失調(diào)感常在黑暗環(huán)境表現(xiàn)最重 常見(jiàn)于糖尿病和腎衰的病人 頸椎骨關(guān)節(jié)炎的病人因脊髓受壓致本體感覺(jué)障礙也常出現(xiàn)平衡失調(diào)感 并常伴有頸髓支配區(qū)的肌體無(wú)力各腸 膀胱功能失調(diào) 治療 手術(shù)解除脊髓壓迫 進(jìn)行平衡訓(xùn)練 扶拐 運(yùn)動(dòng)區(qū)和小腦損傷額葉或基底節(jié)區(qū)的損傷可致無(wú)力 肌僵 震顫等 小腦損傷可致嚴(yán)重的平衡失調(diào)感 且視覺(jué)代償作用不佳 伴振蕩幻視 共濟(jì)失調(diào) 帕金森病 多發(fā)皮層下梗塞 腫瘤 交通性腦積水所致的皮層和皮層下運(yùn)動(dòng)中樞的損傷可引起異常步態(tài) 治療 病變大都不可逆 扶拐等物理支持會(huì)有幫助 多發(fā)神經(jīng)感覺(jué)障礙有時(shí)被稱為 老年性站立不能 presbyastasis 是由于老年性的多個(gè)平衡感覺(jué) 控制系統(tǒng)的功能障礙所引起 以致一個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)的障礙不能被其它系統(tǒng)代償 常表現(xiàn)為站立或行走時(shí)的平衡失調(diào)感 病變常包括視覺(jué)障礙 體力下降 頸椎病 周圍神經(jīng)病變 藥物副作用和前庭功能低下 只有在排除其它病因之后才能作出診斷 治療 盡量改善相關(guān)系統(tǒng)的功能 如校正視力 增強(qiáng)肌力訓(xùn)練 前庭功能康復(fù)訓(xùn)練 非特異性頭暈 過(guò)度通氣焦慮癥和恐懼癥可致過(guò)度通氣 因二氧化碳呼出過(guò)多 使腦血管收縮致彌漫性的腦部缺血 可能會(huì)出現(xiàn)非特異性的頭暈 亦可為大腦供血不足的早期癥狀 治療 調(diào)整情緒 可用抗抑郁藥 抗焦慮藥及鎮(zhèn)靜藥物 并注意糾正呼吸性堿中毒 臨床中如何診斷頭暈及其相關(guān)疾病間的鑒別 病史 完整的病史對(duì)于病情評(píng)估是非常關(guān)鍵的 利尿劑 阻滯劑 擴(kuò)血管藥等心血管藥物可產(chǎn)生昏厥前兆 耳毒性藥物 如 阿司匹林 氨基糖苷類 常引起平衡失調(diào)感和振動(dòng)幻視 精神藥物 肌松劑 抗驚厥藥可能引起平衡失調(diào)感 還要注意酒精 咖啡因和非處方藥 包括膳食補(bǔ)充品 的應(yīng)用 病史中應(yīng)注意尋找可能損害腦血流供應(yīng)的系統(tǒng)性疾病 如血管炎 可能會(huì)因?yàn)槟X干局部受累或彌漫性腦缺血而致眩暈 創(chuàng)傷可能產(chǎn)生非特異性的持續(xù)頭暈 心臟疾病 如心律失?；虬昴おM窄 可能產(chǎn)生反復(fù)的昏厥前兆發(fā)作 伴隨癥狀如聽(tīng)力喪失 耳鳴 惡心 嘔吐以及腦神經(jīng)損害可能是由于迷路 神經(jīng)血管束 腦干等處的病因所致 聽(tīng)力喪失和耳鳴提示迷路來(lái)源 而腦神經(jīng)損害表現(xiàn)則可能定位于腦干或外周神經(jīng) 確定頭暈與體位 運(yùn)動(dòng)的關(guān)系是很重要的 如 BPPV的表現(xiàn)隨體位而迅速改變 直立性低血壓見(jiàn)于立位 美尼耳氏病 中風(fēng) 心臟病所引起的頭暈則與體位和運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān) 多發(fā)性感覺(jué)障礙所引起的平衡失調(diào)感見(jiàn)于患者移動(dòng)時(shí) 如步行 而靜坐不動(dòng)時(shí)則無(wú)礙 體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 對(duì)于所有的顱神經(jīng)均應(yīng)給予特殊重視 檢查肢端的力量和感覺(jué) 特別是本體感受器的感覺(jué) 通過(guò)觀察步態(tài) 輪替運(yùn)動(dòng)和指鼻試驗(yàn)評(píng)估小腦功能 Romber試驗(yàn)陽(yáng)性 睜眼時(shí)正常 閉眼時(shí)喪失平衡感 提示前庭或本體感受器的疾病 小腦功能障礙時(shí) 無(wú)論睜眼或閉眼時(shí)均有共濟(jì)失調(diào) 生命體征 做直立性血壓變化試驗(yàn) 準(zhǔn)確測(cè)量雙側(cè)臂血壓 收縮壓差 20mmHg可能存在鎖骨下靜脈盜血綜合癥或主動(dòng)脈夾壁瘤 心血管系統(tǒng) 聽(tīng)診心律失常 瓣膜性疾病的證據(jù)和雜音 輔助檢查 在外周性眩暈方面 沒(méi)有實(shí)驗(yàn)方法可以立即采用 聽(tīng)力檢查和眼震電圖描記法可被醫(yī)生用于隨訪 聽(tīng)力圖有助于評(píng)價(jià)美尼爾氏病和聽(tīng)神經(jīng)瘤 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常則提示可能有聽(tīng)神經(jīng)疾病 如多發(fā)性硬化和聽(tīng)神經(jīng)瘤 前庭功能的評(píng)價(jià)包括眼震電圖 electronystagmography ENG 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) rotationaltesting 步態(tài)測(cè)定儀 posturography ENG通過(guò)測(cè)量角膜 視網(wǎng)膜電位來(lái)記錄不同動(dòng)作時(shí)的眼球運(yùn)動(dòng) 臨床表現(xiàn)如提示有短暫性腦缺血發(fā)作 則宜作頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的聲多普勒檢查 MRI CT對(duì)于查找腫瘤及評(píng)價(jià)其狀態(tài)很有幫助 特殊的篩查試驗(yàn) 如血常規(guī) 血糖 尿素氮 鈣 肝功 VDRL 梅毒血清試驗(yàn) 和甲狀腺功能 可能提供鑒別依據(jù) Holter心電檢查有助于確認(rèn)心律失常所引起的昏厥前兆 對(duì)于慢性頭暈和無(wú)明確病因的患者則應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)科和耳鼻喉?？茣?huì)診 一般處理策略 如有可能 我們應(yīng)進(jìn)行對(duì)因處理 但在急診的環(huán)境中 我們首先關(guān)注的是可能危及生命的疾病所引起的頭暈 如腦卒中 心律失常 心肌缺血 血壓明顯升高 重度貧血等 因此應(yīng)立即完善心率 血壓 心電圖等檢查 如無(wú)大礙 再考慮逐步作系統(tǒng)的檢查 尤須注意以昏厥前兆為表現(xiàn)的患者 因其往往提示明顯的腦供血不足 應(yīng)立即處理 對(duì)于突發(fā)的前庭功能異常 我們的目標(biāo)是控