血液透析動靜脈內(nèi)瘺修補PTA技術(shù)的運用.ppt

醫(yī)院 科 主要內(nèi)容 血液透析的作用及開展條件 血液透析是終末期腎臟病病人進(jìn)行腎臟替代治療最主要方式 血液透析需要可靠的血管通路 血管通路的質(zhì)量 直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量 因為血管通路的原因住院 是維持性透析患者住院的第一位原因 是造成醫(yī)療花費的主要因素 血管通路的選擇 血管通路應(yīng)首選自體動靜脈內(nèi)瘺 AVF 當(dāng)自體AVF無法建立的時候 次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺 AVG 中心靜脈留置導(dǎo)管 CVC 應(yīng)作為最后的選擇 目前我國統(tǒng)計顯示 自體AVF是我國維持性血液透析的主要血管通路類型 CVC是第二位的通路類型 移植物內(nèi)瘺 AVG 所占比例最低 遵循 內(nèi)瘺第一 的原則 減少不必要的CVC使用 動靜脈內(nèi)瘺定義 動靜脈內(nèi)瘺是一種血管吻合的小手術(shù) 將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合 使吻合后的靜脈中流動著動脈血 形成一個動靜脈內(nèi)瘺 動靜脈內(nèi)瘺的血管為血液透析治療提供充足的血液 為透析治療的充分性提供保障 動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥 1 內(nèi)瘺血管狹窄 最常見 2 內(nèi)瘺血栓形成3 血管瘤形成4 內(nèi)瘺流量過大5 血管徑路感染6 內(nèi)瘺竊血綜合癥 內(nèi)瘺狹窄的類型 I型狹窄 指的是吻合口及其鄰近血管發(fā)生的狹窄 II型狹窄 指的是穿刺部位血管發(fā)生的狹窄 II型狹窄 指的是流出道與深靜脈連接部位發(fā)生的狹窄 PTA的定義 PTA percutaneoustransluminalangioplasty 是經(jīng)導(dǎo)管等器械擴張再通動脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變 這一療法是60年代開始應(yīng)用的 PTA原來主要用于肢體血管 以后擴展至內(nèi)動脈 如腎動脈 冠狀動脈 并且由動脈發(fā)展至靜脈 如擴張治療腔靜脈狹窄 以至治療人造血管 移植血管的狹窄或閉塞 超過50 的狹窄 引起血流動力學(xué)明顯改變的靜脈狹窄 血管通路體格檢查異常動脈壓或靜脈壓超過閾值連續(xù)3次以上再循環(huán)率超過5 通路血流量較前次下降500ml min 超聲稀釋法 動脈瘤后的狹窄應(yīng)積極處理 PTA適應(yīng)證與禁忌證 中國血液透析血管通路指南 2014 狹窄超過周圍正常血管管徑50 伴以下情況如 內(nèi)瘺自然血流量 500ml min 不能滿足透析處方所需血流量 透析靜脈壓升高 穿刺困難 透析充分性下降 PTA適應(yīng)證與禁忌證 禁忌證 嚴(yán)重出血傾向 導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能通過重度狹窄 閉塞性病變 一 PTA治療具有微創(chuàng) 美觀的優(yōu)勢 PTA的優(yōu)點 做PTA時 在患者皮膚表面僅僅需要有一個2 3mm大小的破損 其損傷幾乎可以忽略不計 尤其相對于開放式手術(shù)而言 其微創(chuàng)本身便是最大的一個優(yōu)勢 二 保護(hù)血管資源開放式手術(shù)最常見的術(shù)式是高位重建 每做一次手術(shù) 就有一段血管被廢棄掉 自體血管的資源本身是有限的 尤其雙側(cè)上肢可供穿刺的頭靜脈 少一段是一段 PTA治療對血管資源是重要的保護(hù)措施 尤其部分閉塞性病變 在P完之后 可穿刺的血管長度并不受影響 甚至還能夠增加之前無法穿刺的部位 PTA的優(yōu)點 三 治療多發(fā)性病變更有優(yōu)勢AVF的狹窄并不一定是單一性病變 由于血管的牽拉 血管瓣膜的存在 內(nèi)膜的病變 反復(fù)穿刺的影響等多種原因?qū)е碌亩喟l(fā)性病變在臨床上并不罕見 手術(shù)開刀方式能夠解決的臨床問題相對單一 PTA則可以通過一次治療解決多個部位的狹窄 甚至還可以解決部分的血栓 PTA的優(yōu)點 四 對于中心靜脈狹窄或者高位狹窄 PTA的優(yōu)勢更加明顯對于頭靜脈弓以近部位的狹窄 尤其中心靜脈的狹窄 傳統(tǒng)上的開刀方式往往捉襟見肘 而在DSA下進(jìn)行PTA治療幾乎已經(jīng)成為了這部分狹窄甚至閉塞的獨門利器 而PTA加或不加支架 Stent 治療在此部分開刀的盲區(qū)具有諸多開刀不具備的優(yōu)勢 PTA的優(yōu)點 五 可避免中心靜脈置管的過渡手術(shù)解決方案 患者在開刀重建之后還需要中心靜脈導(dǎo)管 或者頸內(nèi) 或者股靜脈 的過渡 PTA術(shù) 即P即用PTA術(shù)更能體現(xiàn)人文關(guān)懷 更能夠延長患者和血管通路的壽命 PTA的優(yōu)點 六 可在同一部位反復(fù)操作PTA術(shù)后再狹窄的發(fā)生幾乎是不可避免的 但只要加強平時的監(jiān)測 在患者尚未發(fā)生嚴(yán)重狹窄病變之前 再次在原穿刺部位進(jìn)行PTA治療 就可以防患于未然 保證患者足夠充分的透析治療 PTA的優(yōu)點 PTA的缺點 PTA與外科手術(shù)相比 損傷較小 并發(fā)癥發(fā)生率也低 但仍然可有一定的并發(fā)癥發(fā)生 一般可有 1 周圍血管栓塞 2 由于導(dǎo)絲的操作引起的血管壁的分割和穿孔 3 因膠囊質(zhì)量不佳或膨脹過度可發(fā)生膠囊破裂 PTA手術(shù)的方式 數(shù)字減影血管造影 digitalsubtractionangiography DSA 超聲引導(dǎo)我院采用DSA引導(dǎo)PTA手術(shù)方式 DSA引導(dǎo)PTA手術(shù) 超聲引導(dǎo)PTA手術(shù) 內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 護(hù)士需要參與術(shù)前討論 了解病人的病史及相關(guān)檢查結(jié)果 評估其術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊風(fēng)險 與病人及其家屬做詳細(xì)溝通 告之手術(shù)相關(guān)事宜 介紹成功病例 消除其恐懼心理 取得病人的主動配合 內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 病人準(zhǔn)備 術(shù)前沐浴 剪指甲 在非術(shù)側(cè)肢體建立靜脈通路 保持通暢性 以便術(shù)中用藥 術(shù)前再次用洗手液刷洗術(shù)側(cè)手及前臂 環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)室備齊搶救藥物及器械 紫外線消毒手術(shù)室 時間不低于30min 以達(dá)到消毒效果 內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 碘過敏試驗 造影劑1ml緩慢注入靜脈 觀察15 20分鐘 出現(xiàn)結(jié)膜充血 蕁麻疹 惡心 嘔吐 呼吸困難等為陽性 建立靜脈通道 左側(cè)肢體 治療及麻醉用藥 內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心電參數(shù)變化 密切觀察病情 包括瞳孔 呼吸 血壓 血氧飽和度 肢體活動 語言清晰度及意識狀態(tài) 皮膚情況等 防止大劑量造影劑注射引起過敏反應(yīng) 或?qū)Ч?造影劑等對血管的刺激而引起血管痙攣 內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理 術(shù)中護(hù)理 根據(jù)病人術(shù)中出現(xiàn)的問題給予相應(yīng)的處理 病人出現(xiàn)血壓升高心率增快時 給予心理疏導(dǎo) 指導(dǎo)病人深呼吸 放松心情 必要時舌下含服速效降壓藥硝苯地平片10mg控制血壓 病人血壓下降 行持續(xù)監(jiān)測防止低血壓發(fā)生 必要時靜脈補液及應(yīng)用升壓藥物 內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 一般護(hù)理術(shù)后在健側(cè)肢體測量血壓 抽血 進(jìn)行輸液 輸血等治療 經(jīng)常巡視患者 密切注意內(nèi)瘺搏動和雜音的情況 觀察穿刺處敷料有無滲血和血腫 當(dāng)天不行血液透析的患者 5 6h后解除加壓繃帶包扎 若發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生 內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 心理護(hù)理由于術(shù)中球囊擴張自體血管時會引起疼痛 加上術(shù)中出血等 患者產(chǎn)生焦慮 擔(dān)心治療能否成功 結(jié)果能否如愿 護(hù)理人員應(yīng)該主動與患者溝通 耐心詢問和傾聽患者的感受并鼓勵患者 使患者的情緒穩(wěn)定 保證血液透析的順利實施 內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 內(nèi)瘺的護(hù)理由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員在內(nèi)瘺穿刺前進(jìn)行常規(guī)評估并穿刺 將術(shù)側(cè)肢體伸直 妥善固定鞘管和三通 評估鞘管留置部位 抽出鞘管內(nèi)肝素封管液 鞘管 三通與血透管路進(jìn)行正確連接 內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 內(nèi)瘺的護(hù)理血透結(jié)束后若內(nèi)瘺血管按壓不當(dāng)可導(dǎo)致血腫 內(nèi)瘺閉塞 自體血管內(nèi)瘺 應(yīng)給以加壓包扎 按壓時間10min 如果出現(xiàn)皮下血腫 鞘管拔管或移植血管內(nèi)瘺者 采用無菌小紗布塊或綿球按壓血管穿刺點 采取兩指按壓10 15min 按壓強度以能捫及內(nèi)瘺震顫或聽到血管雜音又無出血為宜 內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 加強預(yù)防和監(jiān)測出血由于術(shù)中已經(jīng)使用肝素治療 為減