第17章泌尿系統(tǒng)疾病.ppt

泌尿統(tǒng)疾病 病理學(xué) 第十七章 目錄 一 腎小球腎炎 二 泌尿系統(tǒng)感染性疾病 四 泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤 五 腎功能衰竭 三 尿石癥 泌尿系統(tǒng)概述 由腎臟 輸尿管 膀胱和尿道組成 腎臟排泄功能維持機(jī)體內(nèi)水 電解質(zhì)和酸堿平衡 腎臟分泌腎素 促紅細(xì)胞生成素 1 25 OH 2D3等參與機(jī)體的代謝和調(diào)節(jié) 腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位 腎單位 由腎小球和腎小管組成 內(nèi)皮細(xì)胞 基膜和球囊臟層上皮細(xì)胞構(gòu)成濾過(guò)膜 泌尿系統(tǒng)概述 第一節(jié)腎小球腎炎概述 以腎小球病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應(yīng)性炎癥 分為原發(fā)性腎小球腎炎 繼發(fā)性腎小球腎炎 遺傳性腎炎 內(nèi)源性抗原 腎小球性 基底膜抗原 足細(xì)胞膜抗原 內(nèi)皮細(xì)胞膜抗原 系膜細(xì)胞抗原 非腎小球性 核抗原 DNA 免疫球蛋白 腫瘤抗原等 外源性抗原 病原體 藥物 外源性凝集素 異種血清等 第一節(jié)腎小球腎炎病因 抗原抗體反應(yīng)形成免疫復(fù)合物是引起腎小球損傷的主要原因循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物 第一節(jié)腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 急性彌漫性增生性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型IgA腎病慢性腎小球腎炎 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 急性彌漫性增生性腎小球腎炎 與A族乙型溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株感染有關(guān) 為臨床常見(jiàn)的腎炎類型 本病多有循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起 多發(fā)生于5 14歲兒童 臨床表現(xiàn) 急性腎炎綜合征 血尿 蛋白尿 管型尿及少尿 水腫 高血壓 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 急性彌漫性增生性腎小球腎炎 肉眼觀 大紅腎或蚤咬腎 鏡下觀 腎小球體積增大 內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生 引起毛細(xì)血管腔狹窄 并有中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn) 近曲小管上皮細(xì)胞變性 管腔可見(jiàn)各種管型 間質(zhì)充血 水腫 少量的炎細(xì)胞浸潤(rùn) 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 急性彌漫性增生性腎小球腎炎 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 急性彌漫性增生性腎小球腎炎 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 新月體性腎小球腎炎 一組病情快速發(fā)展的腎小球腎炎 臨床表現(xiàn) 快速進(jìn)行性腎炎綜合征 臨床表現(xiàn) a 血尿 蛋白尿 管型尿 迅速出現(xiàn)少尿 無(wú)尿 b 水腫 高血壓 c 氮質(zhì)血癥 最終導(dǎo)致腎功能衰竭 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 新月體性腎小球腎炎 肉眼觀 大白腎 皮質(zhì)表面可有點(diǎn)狀出血 切面早期皮質(zhì)增厚 晚期變薄 鏡下觀 球囊壁層上皮細(xì)胞增生 形成新月體 新月體內(nèi)可見(jiàn)單核巨噬細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 纖維素 早期新月體以細(xì)胞成分為主 以后纖維增多 稱為纖維 細(xì)胞性新月體 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 新月體性腎小球腎炎 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 微小病變性腎小球腎炎 兒童腎病綜合征 臨床表現(xiàn) 腎病綜合征 高蛋白尿 高度水腫 高脂血癥和低蛋白血癥 肉眼觀 大白腎 切面皮質(zhì)可見(jiàn)黃色條紋 鏡下觀 腎小球結(jié)構(gòu)病變不明顯 近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂滴和蛋白小滴 電鏡觀 腎小球囊臟層上皮細(xì)胞足突 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 膜性腎小球腎炎 成人腎病綜合征 肉眼觀 大白腎 鏡下觀 腎小球毛細(xì)血管基膜彌漫性增厚 基膜外側(cè)有許多釘狀突起 增厚的基膜使毛細(xì)血管狹窄 引起腎小球缺血發(fā)生纖維化 玻璃樣變 近曲小管上皮細(xì)胞發(fā)生玻璃樣變性 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 膜性腎小球腎炎 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 病變特點(diǎn) 部分腎小球的部分小葉或毛細(xì)血管袢硬化 臨床表現(xiàn) a 腎病綜合征 b 少數(shù)表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿 c 常伴有血尿和高血壓 d 本病預(yù)后較差 多發(fā)展為慢性腎小球腎炎 小兒患者預(yù)后較好 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 膜性增生性腎小球腎炎 病變特點(diǎn) 腎小球基底膜增厚 系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多 臨床表現(xiàn) 腎病綜合征 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 系膜增生性腎小球腎炎 病變特點(diǎn) 彌漫性系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增多 臨床表現(xiàn) 腎病綜合征 無(wú)癥狀蛋白尿或血尿 多見(jiàn)于青少年 男多于女性 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 IgA腎病 臨床表現(xiàn) 多發(fā)生于兒童和青年 常有上呼吸道感染 肉眼或鏡下血尿 輕度蛋白尿 少數(shù)病人表現(xiàn)為腎病綜合征 病變特點(diǎn) a 系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多 b 也可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性增生或硬化 c 少數(shù)也有新月體形成 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 慢性硬化性腎小球腎炎 肉眼觀 顆粒性固縮腎 切面皮質(zhì)變薄 皮髓質(zhì)分界不清 鏡下觀 腎小球纖維化和玻璃樣變 所屬的腎小管萎縮或消失 病變輕的腎單位代償性肥大及擴(kuò)張 可見(jiàn)各種管型 間質(zhì)纖維化 淋巴細(xì)胞 漿細(xì)胞浸潤(rùn) 細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 慢性硬化性腎小球腎炎 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 慢性硬化性腎小球腎炎 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 慢性硬化性腎小球腎炎 多尿 夜尿及低比重尿 高血壓 貧血 水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 氮質(zhì)血癥和尿毒癥 慢性硬化性腎小球腎炎 第一節(jié)腎小球腎炎病理類型 預(yù)防感染 鍛煉身體 增強(qiáng)體質(zhì) 避免受涼 是預(yù)防的主要措施 注意患者或臥床休息及飲食 蛋白質(zhì)的攝入量 對(duì)癥治療 如利尿 降壓等危重的并發(fā)癥 急性腎衰竭可采用透析治療 第一節(jié)腎小球腎炎防治原則 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 大腸桿菌 變性桿菌 產(chǎn)氣桿菌 腸球菌和葡萄球菌等引起泌尿系統(tǒng)炎癥 感染途徑有血源性感染和上行性感染兩種 腎盂腎炎 膀胱炎 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 急性腎盂腎炎 腎盂 腎間質(zhì)和腎小管的化膿性炎 大腸桿菌上行感染 插導(dǎo)尿管 膀胱鏡檢查 膀胱輸尿管反流 腎內(nèi)反流等誘發(fā) 肉眼觀 單或雙側(cè)大紅膿腎 鏡下觀 腎間質(zhì)可見(jiàn)大小不等的膿腫 累及腎小管 腔內(nèi)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞 腎小球病變不明顯 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 急性腎盂腎炎 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 急性腎盂腎炎 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 急性腎盂腎炎 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 急性腎盂腎炎 起病急 發(fā)熱 寒戰(zhàn) 白細(xì)胞增多 腰痛 腎區(qū)扣擊痛 尿頻 尿急 尿痛 膿尿 菌尿 蛋白尿 管型尿 血尿 很少累及腎小球 一般不出現(xiàn)高血壓 氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 慢性腎盂腎炎 先天性膀胱輸尿管反流 腎內(nèi)反流 尿路阻塞等導(dǎo)致尿液潴留 引起腎盂和腎間質(zhì)的慢性炎癥 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 慢性腎盂腎炎 肉眼觀 一側(cè)或雙側(cè)不規(guī)則凹陷性疤痕 切面皮髓質(zhì)界限不清 腎乳頭萎縮 腎盞和腎盂變形 腎盂黏膜粗糙 鏡下觀 腎盂 腎盞 腎間質(zhì)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生 細(xì)小動(dòng)脈硬化 腎小管內(nèi)可見(jiàn)管型 晚期腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 慢性腎盂腎炎 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 慢性腎盂腎炎 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 慢性腎盂腎炎 急性發(fā)作時(shí) 出現(xiàn)急性腎盂腎炎的表現(xiàn) 腎小管的濃縮功能下降或喪失 可引起多尿和夜尿 腎組織纖維化和小動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腎缺血引起高血壓 晚期腎組織破壞嚴(yán)重時(shí) 出現(xiàn)腎衰 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 急性膀胱炎 膀胱黏膜充血 水腫 出血和潰瘍形成 并有膿液或壞死組織 以三角區(qū)最為明顯 臨床表現(xiàn) 膀胱刺激癥狀 尿頻 尿急 尿痛 可有肉眼血尿和血塊排出 全身表現(xiàn)為疲乏無(wú)力 低熱 恥骨聯(lián)合上不適合腰背痛 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 慢性膀胱炎 膀胱黏膜增生或萎縮 肉芽組織形成 并有纖維組織增生 膀胱容量減少臨床表現(xiàn) 與急性相似 但無(wú)高熱 癥狀可持續(xù)數(shù)周或間歇性發(fā)作 患者出現(xiàn)腰腹部及膀胱會(huì)陰區(qū)不適感或隱痛 第二節(jié)泌尿系統(tǒng)感染性疾病 膀胱炎 注意個(gè)人衛(wèi)生 尤其是會(huì)陰和肛周清潔 堅(jiān)持體育鍛煉 避免過(guò)度勞累 增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力 嚴(yán)格掌握尿路器械檢查的指征 及時(shí)治療尿道炎 前列腺炎等 使用抗菌藥物 第三節(jié)尿石癥病因 尿中晶體飽和度過(guò)高 晶體聚合抑制因子缺失或功能抑制 三聚氰胺與嬰兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病關(guān)系密切 誘因 尿路感染 慢性梗阻 異物 生活環(huán)境 飲食等 草酸鹽結(jié)石磷酸鹽結(jié)石碳酸鹽結(jié)石尿酸鹽結(jié)石胱氨酸鹽結(jié)石 第三節(jié)尿石癥類型 第三節(jié)尿石癥病理變化 結(jié)石大小不一 形狀多樣 表面光滑或粗糙 主要引起患者血尿 腎絞痛 腎盂積水 泌尿系感染及腎盂腎炎 積極采取預(yù)防措施 多飲水 預(yù)防和控制泌尿系感染 對(duì)癥治療 如用藥或體外碎石 非手術(shù)治療無(wú)效者可手術(shù)取石 腎絞痛者可用解痙藥 第三節(jié)尿石癥防治原則 第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤 起源于腎小管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤 又稱腎腺癌 40歲以上 男性多于女性 無(wú)痛性血尿是其最主要癥狀 血尿常為間歇性 血尿 腰痛 腎區(qū)腫塊是具有診斷意義的三個(gè)癥狀 腎細(xì)胞癌 肉眼觀 直徑3 5cm 圓形 有假包膜形成 切面淡黃色 可見(jiàn)灶狀出血 壞死 軟化及鈣化 鏡下觀 透明細(xì)胞癌 細(xì)胞大 圓形或多邊形 胞質(zhì)豐富 透明或顆粒狀 核小而深染 約占70 80 乳頭狀癌 細(xì)胞立方或矮柱狀 乳頭樣排列 約占10 15 嫌色細(xì)胞癌 細(xì)胞大小不一 胞質(zhì)淡染或略嗜酸性 核周常有空暈 約占5 第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤 腎細(xì)胞癌 第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤 腎細(xì)胞癌 第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤 腎細(xì)胞癌 第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤 膀胱尿路上皮腫瘤 類型 尿路上皮乳頭狀瘤 低惡性潛能的尿路上皮瘤 低級(jí)別尿路上皮乳頭癌和高級(jí)別尿路上皮乳頭癌 病變 腫瘤大小不等 乳頭狀或息肉狀 低級(jí)別尿路上皮乳頭癌細(xì)胞形態(tài)較規(guī)則 排列緊密 腫瘤由纖細(xì) 多分支和輕度融合的乳頭組成 無(wú)痛性血尿 如繼發(fā)感染可出現(xiàn)尿頻 尿急 尿痛 也可出現(xiàn)腎盂積水 腎盂腎炎等 第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤 膀胱尿路上皮腫瘤 第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤 膀胱尿路上皮腫瘤 膀胱癌 第四節(jié)泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤 膀胱尿路上皮腫瘤 第四節(jié)腎功能不全急性 各種原因?qū)е履I泌尿功能急劇障礙 以使機(jī)體短期內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程 少尿型 非少尿型 第四節(jié)腎功能不全急性 腎小球因素 腎小管因素 腎血流減少 腎小球病變 腎小管壞死 腎間質(zhì)水腫 第四節(jié)腎功能不全急性 第四節(jié)腎功能不全急性 少尿 400ml d 或無(wú)尿 100ml d 尿比重固定在1 010 1 020 尿鈉含量高 血尿 蛋白尿 管型尿 水中毒 高鉀血癥 代謝性酸中毒 氮質(zhì)血癥 少尿期 腎血流減少腎小管阻塞腎小管原尿返流 第四節(jié)腎功能不全急性 高鉀血癥 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥 少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因 原因 酸中毒 鉀排出減少 組織損傷 細(xì)胞分解代謝增強(qiáng) 鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出 輸入庫(kù)存血或食入含鉀的食物或藥物 第四節(jié)腎功能不全急性 腎小管泌H 及泌NH3能力 NaHCO3重吸收 代謝性酸中毒 第四節(jié)腎功能不全急性 氮質(zhì)血癥 體內(nèi)尿素 肌酐 尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積 血中非蛋白氮含量增加 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)尿毒癥 第四節(jié)腎功能不全急性 標(biāo)志 尿量 400ml d多尿機(jī)制 腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù) 腎間質(zhì)水腫消退 腎小管內(nèi)管型阻塞解 第四節(jié)腎功能不全急性 多尿期 一般在發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期 但腎功能完全恢復(fù)約需3 12月 第四節(jié)腎功能不全急性 恢復(fù)期 由于各種慢性腎臟疾病引起的腎單位漸進(jìn)性破壞 以致殘存的腎單位不能充分排出代謝產(chǎn)物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 引起水 電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂和代謝產(chǎn)物潴留以及內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程 第四節(jié)腎功能不全慢性 慢性腎小球腎炎占 糖尿病腎病 高血壓也是其主要原因 慢性腎盂腎炎 腎結(jié)核 腎腫瘤 腎小動(dòng)脈硬化等疾病 第四節(jié)腎功能不全慢性 第四節(jié)腎功能不全慢性 腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō) 健存腎單位過(guò)度代償 負(fù)荷增加 血流量 濾過(guò)率增加肥厚 硬化 纖維化腎功能衰竭 第四節(jié)腎功能不全慢性 GFR 血中某物質(zhì) P 矯枉 濃度正常 某因子 PTH 機(jī)體損害 失衡 促進(jìn)排泄 矯枉失衡學(xué)說(shuō) 機(jī)體針對(duì)GFR降低 腎功能下降的適應(yīng)過(guò)程中的新的失衡 這種失衡使機(jī)體的損傷進(jìn)一步加重 第四節(jié)腎功能不全慢性 GFR 磷的排泄 高血磷 低血Ca2 刺激PTH分泌 腎小管排磷 血磷正常GFR 磷的排泄也進(jìn)一步 PTH的分泌增多也不足以排泄過(guò)多的P 血磷 Ca2 刺激PTH分泌 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 溶骨作用 骨鈣釋放 引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 第四節(jié)腎功能不全慢性 腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷說(shuō) 慢性腎臟疾病時(shí) 腎小管間質(zhì)區(qū)損傷變化超過(guò)腎小球或血管 引起慢性間質(zhì)性腎小管炎 使腎小管腔擴(kuò)張 伴有同質(zhì)管型 第四節(jié)腎功能不全慢性 腎臟貯正常值的30 以上無(wú)備功能降低期腎功能正常值的25 30 輕 中度不全期腎衰期正常值的20 25 較重尿毒癥期正常值的 20 嚴(yán)重 第四節(jié)腎功能不全慢性 內(nèi)生肌酐清除率氮質(zhì)血癥 夜尿 多尿 尿量超過(guò) 原因 原尿流速快 滲透性利尿 尿濃縮功能降低 少尿和無(wú)尿 氮質(zhì)血癥 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎性高血壓 腎性貧血及出血傾向 第四節(jié)腎功能不全慢性 水鈉代謝障礙水?dāng)z入過(guò)多 水潴留限制水?dāng)z入 脫水鈉攝入過(guò)多 鈉水潴留限制鈉攝入 低鈉血癥 第四節(jié)腎功能不全慢性 鉀代謝障礙慢性腎衰的病人在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)能夠維持鉀代謝的平衡 一般不發(fā)生高鉀血癥 CRF時(shí)尿中排鉀量固定 和攝入量無(wú)關(guān) 如攝入量超過(guò)排泄速度則發(fā)生高鉀血癥 反之如進(jìn)食減少或兼有腹瀉則可出現(xiàn)低鉀血癥 第四節(jié)腎功能不全慢性 鈣磷代謝障礙 血磷 血鈣 幼兒腎性佝僂病 成人的骨軟化 骨質(zhì)疏松 機(jī)制 尿少引起排磷減少 VitD羥化障礙 毒物在體內(nèi)潴留使小腸黏膜受損 鈣吸收減少 血磷升高從腸道排出時(shí)與鈣結(jié)合成磷酸鈣 妨礙鈣的吸收 第四節(jié)腎功能不全慢性 酸中毒原因 腎小管上皮細(xì)胞泌H NaHCO3重吸收 GFR 固定酸排出 磷酸 硫酸蓄積 繼發(fā)性PTH時(shí) 近曲小管上皮細(xì)胞碳酸酐酶活性 NaHCO3重吸收 第四節(jié)腎功能不全慢性 腎性高血壓機(jī)制 腎素 血管緊張素系統(tǒng)的活性增強(qiáng) 鈉水潴留 腎分泌的抗高血壓物質(zhì) PGA2 PGE2 減少 第四節(jié)腎功能不全慢性 腎性貧血及出血傾向機(jī)制 EPO生成減少CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成RBC破壞加速腸道對(duì)鐵的重吸收減少毒性物質(zhì)抑制血小板功能所致的出血 第四節(jié)腎功能不全慢性 急慢性腎功衰竭的最嚴(yán)重的階段 導(dǎo)致內(nèi)源性毒性物質(zhì)蓄積同時(shí)水 電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及內(nèi)分泌功能失調(diào) 從而引起一系列自體中毒癥狀 第四節(jié)腎功能不全尿毒癥 尿毒癥毒素分類 大分子毒素 胃泌素 PTH 胰島素 中分子毒素 分子量在500 5000 多為細(xì)胞和細(xì)菌的裂解產(chǎn)物 小分子毒素 尿素 多胺 胍類化合物 第四節(jié)腎功能不全尿毒癥 神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn) 尿毒癥腦病 頭痛 頭昏 記憶力減退等 嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥和昏迷 周?chē)窠?jīng)病變 下肢為主 主要表現(xiàn)為下肢疼痛 灼痛和痛覺(jué)過(guò)敏 晚期可有膝反射和跟腱反射消失 第四