牙體牙髓科常見病病例書寫模板.doc

牙體牙髓科常見病病例書寫模板-滄州市人民醫(yī)院口腔分院內(nèi)部資料中齲主訴：左上后牙牙洞2月現(xiàn)病史：兩個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左上后牙牙洞，遇酸甜食不適，否認(rèn)自發(fā)痛。既往史無特殊檢查：6合面中齲洞，叩痛（）、探痛（）、松（）、冷測同對照牙。診斷：6中齲治療計(jì)劃：6充填。處理：OHI已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并同意治療。6牙體預(yù)備，去凈腐達(dá)牙本質(zhì)淺層，全酸蝕（/或NT/或SE-Bond/或自酸蝕等）+瑞士（Coltene樹脂/或后牙樹脂等）充填，調(diào)合、拋光。深齲主 訴：右下后牙遇冷不適1周?，F(xiàn)病史：1周前右下后牙出現(xiàn)遇冷敏感，呈一過性，否認(rèn)自發(fā)痛、劇烈痛。既往史無特殊檢查：46窩溝深齲洞，探腐質(zhì)多，質(zhì)軟，敏感，叩痛（-），不松，牙齦無異常，冷側(cè)同對照牙。診斷：46深齲治療設(shè)計(jì)： 46充填處置：OHI 已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書46牙體預(yù)備，去腐凈達(dá)牙本質(zhì)深層，近髓處DYCAL蓋髓，光固化玻璃離子墊底，全酸蝕（/或NT/或SE-Bond/或自酸蝕等）+瑞士（Coltene樹脂/或后牙樹脂等）充填，調(diào)合、磨光。慢性牙髓炎主訴：左上后牙疼痛2周，加重2天2周前左上后牙出現(xiàn)冷熱刺激痛，近2天疼痛加重呈陣發(fā)性自發(fā)痛，夜間痛明顯。既往史無特殊或既往高血壓、冠心病病史5年。檢查：6深齲洞，探敏感，腐質(zhì)多，叩痛（+）、松（）、牙齦未見明顯異常，冷測敏感。X線示：6深齲洞，近髓。診斷：6慢性牙髓炎急性發(fā)作治療計(jì)劃：6RCT+冠修復(fù)處理：OHI 已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書6 2利多卡因局麻下去腐未凈露髓，出血，暗紅，置慢性失活劑，封氧化鋅。不適隨診，約日復(fù)診。治療設(shè)計(jì) (1)24RCT (2)24樁冠修復(fù)處 置 OHI已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書24RCT（格式詳見后面附錄）。轉(zhuǎn)修復(fù)約日治療牙周科轉(zhuǎn)診牙周牙髓聯(lián)合癥銀汞充填主 訴牙周科轉(zhuǎn)診建議牙體治療左下后牙。該牙無明顯冷熱刺激痛史。有牙齦腫痛史?，F(xiàn)病史 1周前“因雙后牙牙齦腫痛半月”于牙周科就診。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)：36頰側(cè)牙齦腫脹，有瘺管，探無膿液；牙周探診：頰側(cè)6mm、12mm、6mm；舌側(cè)7mm、5mm、7mm（近中到遠(yuǎn)中）。給予全口潔治、上下前牙和36刮治處理?，F(xiàn)腫痛緩解。檢 查 36未及齲損，叩痛（），松II，齦稍腫，瘺管消失。牙周袋較深。冷測無反應(yīng)。X線片：根周、根分歧大面積低密度影及根尖。余牙（）全口衛(wèi)生狀況可，牙石+，牙齦稍紅腫診斷/初診印象36牙周牙髓聯(lián)合癥治療設(shè)計(jì)36RCT處 置1、OHI2、已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書3、36 RCT（格式詳見后面附錄），拍X線片示恰填，磷酸鋅墊底，銀汞充填。囑定期復(fù)查。修復(fù)科需要牙髓治療轉(zhuǎn)診，修復(fù)科需要26牙髓治療，未訴不適。檢查：26重度磨耗，探不敏，叩痛（-），松動(dòng)（-），齦無紅腫。25缺失。余（-）處置：1、OHI2、已向患者交待病情、治療計(jì)劃、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書3、26RCT（格式詳見后面附錄）約日治療急性合創(chuàng)傷性根尖周炎主訴：右下前牙咬合痛1周，現(xiàn)病史：1周前右下后牙出現(xiàn)咬合痛，碰觸激發(fā)劇烈疼痛，無自發(fā)疼冷熱疼病史。既往史：無特殊檢查： 42 牙冠完整，叩痛（+），II松動(dòng)，PD5mm前伸合干擾，溫度測與對照牙相似或電活力測，線片示牙槽骨水平吸收到根尖，根尖周未見明顯病變。41 牙冠完整，叩痛（+），I松動(dòng)PD5mm前伸合干擾，溫度測與對照牙相似或電活力測，線片示牙槽骨水平吸收到根尖，根尖周未見明顯病變?？谇恍l(wèi)生差,牙石+診斷/初診印象4、4急性合創(chuàng)傷性根尖周炎設(shè)計(jì)：4、4調(diào)合建議牙周系統(tǒng)治療處置： OHI 已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并同意治療4、4調(diào)合，門診隨診復(fù)診（3周后）患者自述無疼痛。檢查： 41 I度松動(dòng)，叩疼（），牙齦未見明顯異常。42 叩疼（），牙不松，牙齦未見明顯異常口腔衛(wèi)生狀況可牙外傷主訴：上前牙外傷1天現(xiàn)病史：1天前，患者上前牙磕傷，當(dāng)時(shí)牙齒折斷、少量出血，冷熱刺激痛，不敢咬合，遂來診。既往史：無特殊檢查：11切端缺失，髓腔暴露，探敏，出血，叩（+），松動(dòng)（），牙齦未見明顯異常。X線示：11牙根未見明顯異常。診斷：11外傷冠折治療計(jì)劃：11+核冠處置：OHI已向患者交待病情、治療計(jì)劃、費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書2利多卡因局麻下（格式詳見后面附錄）試治療牙（以牙中牙為例）主訴 要求治療右上前牙。 現(xiàn)病史數(shù)年前右上前牙頰側(cè)牙齦曾出現(xiàn)過“腫包”， “流血流膿”， 一個(gè)月后自愈。 之后牙冠逐漸變紅。 平時(shí)無不適。 現(xiàn)因修復(fù)需要來我科要求治療。檢查12牙冠暗紅色， 叩診不適， 不松， 牙齦未見明顯異常/或見頰側(cè)根尖區(qū)瘺管口，無明顯滲出。側(cè)方頜有頜干擾。X線片見根尖周透影區(qū)2*4mm2 , 見牙中牙影像診斷 12慢性根尖周炎，牙中牙治療計(jì)劃：12建議拔除處置：已向患者交待病情，患者要求保留治療，已告知患者12試治療的治療計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)。且告知預(yù)后差，患者及家屬表示理解并簽署治療同意書右上2開髓， 見牙中牙根管口位于近中舌側(cè)壁，拔髓見暗紅色不成形物， 2%CR蕩洗， WL=16mm （切端）， 根備15#40#(30#)，封CP， Coltosol暫封，患牙拔出，舌側(cè)溝預(yù)備銀汞充填，患牙再植入，固定，調(diào)合，約日復(fù)診。附錄：一次法根管治療處置24去腐未凈露髓，2%利多卡因局麻下去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探兩根管口，拔髓，成形，WL：頰側(cè)B=20mm，舌側(cè)L=19mm, 根備，1540(30),EDTA，3%雙氧水、生理鹽水交替蕩洗,拭干，進(jìn)口糊劑+牙膠尖充填，coltosol/ZnO暫封。拍X線片示：24根充物恰填/距根尖?mm/少量糊劑超填。多次法根管治療處置36開髓，冠髓無成形物，揭凈髓頂，近二遠(yuǎn)一根管，拔髓不成形，根備，WL：近頰MB=mm，近舌ML=mm, 遠(yuǎn)中D=mm,1540(30),EDTA，3%雙氧水、生理鹽水交替蕩洗,拭干，CP球，ZnO封，約日復(fù)診。復(fù)診36上次治療后無明顯不適。查：36暫封完好，叩痛（），松II，齦無明顯紅腫。處置：去暫封及CP球，核實(shí)工作長度無誤，進(jìn)口糊劑+牙膠尖充填，拍X線片示恰填。牙根縱裂訴：右下后牙疼痛1周加重3天緣于1周前患者發(fā)覺右下后牙疼痛，不敢咬合，影響進(jìn)食，近3天來疼痛加重，冷熱刺激痛，夜間痛，現(xiàn)來我科就診。既往無特殊查：46牙冠重度磨損叩痛（+）