狂犬病的診治.doc

狂犬病的診治狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性傳染病。流行性廣，病死率極高，幾乎為100%。對人民生命健康造成嚴(yán)重威脅。人狂犬病通常由病獸以咬傷的方式傳給人人體而受到感染。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、恐聲、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。【疾病分型】根據(jù)臨床癥狀分為兩型： 1、狂躁型（典型）最常見。又分為前驅(qū)期、興奮期和麻痹期，前驅(qū)期持續(xù)14日，興奮期一般1-3日，麻痹期持續(xù)時間較短一般為6-18小時。整個病程平均4日，一般不超過6日，超過10日者極少見。 2、麻痹型(靜型）較少見。以脊髓或延髓受損為主，該型患者無興奮期和典型的恐水表現(xiàn)，常以高熱、頭痛、嘔吐腱反射消失、肢體軟弱無力、共濟(jì)失調(diào)和大、小便失禁，繼之出現(xiàn)各種癱瘓，如肢體截癱、上行性脊髓癱瘓等，最后常死于呼吸肌麻痹，本型病程可較長，約710日?！玖餍胁W(xué)】 本病在60余個國家存在，其中東南亞國家的發(fā)病率尤高。國內(nèi)的發(fā)病率0.4/十萬至1.58/十萬不等。均有明顯增高。死亡人數(shù)在法定傳染病中的地位已躍居首位或第二位。（一）傳染源 中國的主要傳染源是病犬，人狂犬病由病犬傳播者占80%90%。但部分地區(qū)檢測“健康犬”帶毒率可達(dá)17%以上，應(yīng)引起關(guān)注。我國豬、貓及牛占有重要地位。狼（東歐）、獴（南非、加勒比海）、狐貍（西歐）及吸血蝙蝠（拉丁美洲）分別為世界各地區(qū)的傳染源。（二）傳播途徑 就傳播方式而言，可分為城市型，由未經(jīng)免疫的犬、貓傳播；森林型乃由臭鼬、狐貍、浣熊、獴、狼及蝙蝠引起。病犬、病貓等動物的唾液中含病毒較多，病毒通過被咬傷的傷口浸入體內(nèi)。粘膜也是侵入門戶，人也可因眼結(jié)膜被病獸睡液沾污、肛門粘膜被病犬觸舔等而獲得感染。此外，偶可通過剝病獸皮、進(jìn)食染毒肉類而發(fā)病，尚有因吸入蝙蝠群聚洞穴中的含病毒氣溶膠而得病者。（三）易感人群 人對狂犬病病毒普遍易感，狩獵者、獸醫(yī)及飼養(yǎng)動物者更易感染。農(nóng)村青少年與病獸接觸機(jī)會多，故發(fā)病者也多。熱帶和亞熱帶地區(qū)任何季節(jié)均有本病發(fā)生，我國東北地區(qū)則以春夏季為多見。人被病犬咬傷后的平均發(fā)病率為15%20%，被病狼咬后為50%60%（均指未作預(yù)防注射者）。發(fā)病與否與下列因素有關(guān)：咬傷部位，頭、面頸、手指等處的發(fā)病機(jī)會較多；創(chuàng)傷程度，創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高，頭面部深傷者的發(fā)病率可達(dá)80%左右；局部處理情況，咬傷后迅速徹底清洗者的發(fā)病機(jī)會較少；衣著厚薄，冬季衣著厚，受染機(jī)會少；注意疫苗情況，及時、全程、足量注射狂犬疫苗者的發(fā)病率低。國內(nèi)報告全程注射后的發(fā)病率為0.15%（國外為0.016%0.48%），未注完全程者為13.93%。 【發(fā)病原因】狂犬病主要是感染了狂犬病毒所致，狂犬病毒含5種主要蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及膜蛋白（M）等。糖蛋白能與乙酰膽堿結(jié)合，決定了狂犬病毒的噬神經(jīng)性，能刺激抗體產(chǎn)生保護(hù)性免疫性反應(yīng)。N蛋白導(dǎo)致的抗體不具中和力，可用檢測漿內(nèi)包涵體有助臨床診斷。 【發(fā)病機(jī)制】狂犬病毒自皮膚或粘膜破損處入侵人體后，對神經(jīng)組織有強(qiáng)大的親和力，狂犬病的致病過程可分為3個階段。 （一）局部組織內(nèi)繁殖期病毒自咬傷部位侵入后，于傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，再侵入近處的末梢神經(jīng)。 （二）侵入中樞神經(jīng)期病毒沿周圍神經(jīng)的軸索漿向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，其速度約每小時3mm。到達(dá)脊髓的背根神經(jīng)節(jié)后，病毒即在其內(nèi)大量繁殖，然后侵入脊髓很快到達(dá)腦部，主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)元。 （三）向各器官擴(kuò)散期病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，侵入各組織與器官尤以涎腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒最多。由于迷走神經(jīng)核、吞咽神經(jīng)核及舌下神經(jīng)核的受損，可發(fā)生呼吸肌和吞咽肌痙攣，臨床上患者出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀；交感神經(jīng)受刺激，使唾液分泌和出汗增多;迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損，可引起患者心血管系統(tǒng)功能紊亂，甚至突然死亡。 【臨床表現(xiàn)】狂犬病的臨床表現(xiàn)可分為四期。 1. 潛伏期：潛伏期長短不一最短3天最長19年，一般平均約20-90天。 在潛伏期中感染者沒有任何癥狀。 2. 前驅(qū)期：感染者開始出現(xiàn)全身不適、低熱、頭疼、惡心、疲倦、繼而恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩雀杏X異常等癥狀。 本期持續(xù)2-4天。 3. 興奮期：表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度的恐怖表情、恐水、怕風(fēng)。體溫升高（38-40度）、恐水為本病的特征，但是不是每一例都有。典型患者雖極渴而不敢飲，見水、聞水聲、飲水或僅提及飲水時也可以引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣。外界刺激如風(fēng)、光、聲也可引起咽肌痙攣，可有聲音嘶啞，說話吐詞不清，呼吸機(jī)痙攣可出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺。交感神經(jīng)功能亢進(jìn)可表現(xiàn)為大量流延大汗淋漓，心率加快，血壓升高。但病人神志多清楚，可有精神失常及幻覺出現(xiàn)等。本期1-3天。 4. 麻痹期：如果患者能夠渡過興奮期而僥幸活下來，就會進(jìn)入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各種癥狀均不再明顯，大多數(shù)進(jìn)入此期的患者最終衰竭而死?；颊叱３Ｒ?yàn)檠屎聿康寞d攣而窒息身亡。 多發(fā)群體人群普遍易感，被病犬咬傷者約15-30%發(fā)病,咬傷后是否發(fā)病與下列因素相關(guān)：1.咬傷部位，頭面頸上肢發(fā)病機(jī)會多2.咬傷嚴(yán)重性，傷口深而大、多處被咬傷發(fā)病率高。3咬傷后迅速徹底清洗者、局部傷口處理好發(fā)病率低。4，衣著厚感染機(jī)會少。5，及時全程足量接種疫苗者發(fā)病率少6。免疫低下或缺陷者發(fā)病率高。 【疾病癥狀】人被狂犬病毒感染的動物咬傷后，潛伏期無任何癥狀。 在狂犬病的早期，病人多有低熱、頭痛倦怠、全身不適、惡心、煩躁失眠、恐懼不安等癥狀，病人對聲音、光線或風(fēng)之類的刺激變得異常敏感，稍受刺激立即感覺咽喉部發(fā)緊。在愈合的傷口周圍及其神經(jīng)支配區(qū)也有麻木、癢痛的及蟻?zhàn)叩漠惓８杏X，2-3天以后，病情進(jìn)入興奮期。病人高度興奮，突出為的極度恐怖表情，恐水、怕風(fēng)，遇到聲音、光線、風(fēng)等，都會出現(xiàn)咽喉部的肌肉嚴(yán)重痙攣。病人雖然口渴卻不敢喝水，甚至聽到流水的聲音或者別人說到水，也會出現(xiàn)咽喉痙攣。嚴(yán)重的時候，病人還有全身疼痛性抽搐，導(dǎo)致呼吸困難。狂犬病的病人，大多數(shù)神志清醒；但是，也有部分病人出現(xiàn)精神失常。興奮期約有兩三天后，病人變得安靜下來，但是，隨之出現(xiàn)全身癱瘓，呼吸和血循環(huán)系統(tǒng)功能都會出現(xiàn)衰竭，迅速陷入昏迷，數(shù)個小時以后，就會死亡。恐水是多數(shù)狂躁型狂犬病特有的癥狀之一。 【疾病危害】由于該病死亡率幾乎100%，對人類的生命構(gòu)成極大的威脅，因此積極有效的處理傷口和預(yù)防接種疫苗至關(guān)重要。 【診斷鑒別】輔助檢查 1周圍血象和腦脊液 白細(xì)胞總數(shù)輕至中度升高，中心粒細(xì)胞占80%腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)可稍增多，糖和氯化物正常。 2病原學(xué)檢查 腦組織內(nèi)基小體檢驗(yàn)；病人口腔分泌物、腦脊液和腦組織接種鼠腦分離病毒，狂犬病毒核酸檢測等。 3病毒抗體檢測 熒光免疫方法檢查抗體血清學(xué)抗體檢查。 鑒別診斷： 本病尚需與狂犬病恐怖癥、破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等鑒別。 （1）狂犬病癔癥 狂犬病癔癥國外稱癔癥性假性狂犬病，由于狂犬病是一種非?？植赖募膊?，一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病。通過暗示，他們常表現(xiàn)為恐水，狂躁，假性恐水是一種夸張的表現(xiàn)，明顯缺乏咽肌痙攣的特點(diǎn)，也常無發(fā)熱等特殊的前驅(qū)癥狀和特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查?；颊叩牟∏椴辉侔l(fā)展。 （2）破傷風(fēng) 破傷風(fēng)的早期癥狀是牙關(guān)緊閉，以后出現(xiàn)苦笑面容及角弓反張。破傷風(fēng)患者試圖吞咽可引起痛苦的肌痙攣，但不恐水。破傷風(fēng)受累的肌群在痙攣的間歇期仍保持較高的肌張力，而狂犬病，這些肌群在間歇期卻是完全松馳的。破傷風(fēng)通過適當(dāng)?shù)木闹委?，一般能夠恢?fù)。 （3）病毒性腦膜腦炎 有明顯的顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，早期可出現(xiàn)意識障礙，常見的病毒有乙腦病毒，麻疹病毒，腮腺炎病毒、腸道病毒、單純皰疹病毒。除了狂犬病腦炎外，這些病毒中任何一種腦部感染都不會引起恐水表現(xiàn)。 （4）脊髓灰質(zhì)炎 脊髓灰質(zhì)炎通過免疫預(yù)防，目前發(fā)病已經(jīng)很少。麻痹型脊髓灰質(zhì)炎易與麻痹型狂犬病混淆。此病有一個雙向熱型起病，在雙側(cè)肢體出現(xiàn)不對稱馳緩性癱瘓外，常常伴有感覺過敏，腦脊液呈細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象，其分類以多核粒細(xì)胞為主，而狂犬病的整個病程中以淋巴細(xì)胞為主。更主要的是脊髓灰質(zhì)炎病毒可以從腦脊液，咽部和大便中分離出。補(bǔ)體結(jié)合抗體陽性，特異性IgM抗體陽性均可作出確診。【并發(fā)癥】主要并發(fā)癥有顱內(nèi)壓增高、下丘腦受累引起抗利尿激素分泌過多或過少(引起尿崩癥)、自主神經(jīng)功能紊亂引起高血壓、低血壓、心律失常(室上性心動過速、心動過緩，甚至停搏)或體溫過低。痙攣常見，可為全身性或局灶性。呼吸功能紊亂，如過度通氣和呼吸性堿中毒在前驅(qū)期和急性期常見。后期也會發(fā)生進(jìn)行性缺氧。報告過的并發(fā)癥還有充血性心力衰竭、急性腎衰、上腔靜脈血栓形成、肺或泌尿系統(tǒng)的繼發(fā)性感染以及胃腸道出血。 【疾病治療】1、急救措施1.被病狗咬傷后，應(yīng)立即沖洗傷口，關(guān)鍵是洗的方法。傷口較小，較表淺，無大活動性出血時，可自行先用自來水或肥皂水直接沖洗傷口,至少沖洗30分鐘 ,盡量把可能進(jìn)入傷口的病毒沖洗掉，沖洗之后要用干凈的紗布把傷口蓋上。對于嚴(yán)重咬傷，應(yīng)立即前往醫(yī)院處理。 2.被瘋狗咬傷后，即使是再小的傷口，也有感染狂犬病的可能，同時可感染破傷風(fēng)，傷口易化膿?；颊邞?yīng)按照要求注射狂犬病疫苗和/或破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防針。 3.及時正確處理傷口，及時全程預(yù)防接種是可以預(yù)防狂犬病和降低發(fā)病率。注意事項(xiàng)1.被病狗咬傷是很危險的，經(jīng)常有光怪陸離被咬傷后或養(yǎng)狗人被咬傷后，發(fā)生破傷風(fēng)而死亡。2.溫血動物，包括人在內(nèi)，牙齒上有各種細(xì)菌和病毒生存，狗咬傷的傷口深而且形狀復(fù)雜，恰好適于細(xì)菌繁殖，這也是發(fā)生破傷風(fēng)之類疾病的道理。 2、藥物治療狂犬病發(fā)病后以對癥綜合治療為主，沒有特效的治療方法，包括：1.單室嚴(yán)格隔離病人，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲的刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑，2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，維持水電介質(zhì)及酸堿平衡等生命支持。有腦水腫也以脫水治療。 【疾病預(yù)后】預(yù)后兇險，一旦發(fā)病病死率達(dá)100% 【預(yù)防】被狗咬傷不一定得狂犬病，如果咬傷人的狗不帶有狂犬病病毒，即使傷口沒有處理也不會得狂犬病。有學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)就是被真正的狂犬或其它瘋動物咬傷，且沒有采取任何預(yù)防措施，結(jié)果也只有15%-30%的人發(fā)病。我國狂犬病的主要傳染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可帶有病毒，帶毒率可達(dá)22.4%，也能傳播狂犬病。且目前缺乏檢測狗是否帶病毒的方法，因此，一旦被狗或貓等寵物咬傷或抓傷應(yīng)該立即清洗傷口。 在咬傷部位的近心端縛上止血帶，擠出傷口處血液，促進(jìn)含病毒的血液流出，并用大量肥皂水、鹽水或清水徹底沖洗傷口半小時以上，再用碘酒、酒精沖洗傷口，傷口深者，應(yīng)選用不帶針頭的大注射器反復(fù)、徹底沖洗其深部。 同時要把犬、貓隔離觀察14天，明確是否狂犬、狂貓，必要時可送防疫站檢驗(yàn)。在傷口處理好后，及時去衛(wèi)生防疫站最好不要超過24小時注射狂犬疫苗，如該犬或貓無從