醫(yī)藥學(xué)論文-小肝癌微創(chuàng)外科治療研究進(jìn)展

作者：馬日?！娟P(guān)鍵詞】 肝腫瘤；肝切除術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性自1987年3月法國醫(yī)師Mouret1首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)成功實(shí)施以來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的改進(jìn)，微創(chuàng)外科得到蓬勃發(fā)展，近年來一些外科醫(yī)生開始探索微創(chuàng)手術(shù)治療小肝癌并取得了一定的成果。由于微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，病人痛苦少，恢復(fù)快，且治療效果明顯，很受病人的歡迎。在肝癌外科治療方面，腹腔鏡肝臟外科以及經(jīng)動脈栓塞化療(CTACE)、射頻消融(RFA)、經(jīng)皮無水乙醇注射(PEI)、微波固化治療(MCT)、外科 肝癌 治療方法 ， 外科治療小肝癌 了 的微創(chuàng)外科手 。肝臟腫瘤 肝臟功 的 性，小肝癌微創(chuàng)治療的 。1 微創(chuàng)手術(shù)1.1 腹腔鏡肝臟性腫瘤切除術(shù) 開展腹腔鏡切除的肝臟性腫瘤發(fā)性肝癌、 currency1的“性肝癌，fi癌肝“、fl 癌肝“ 。 者 ，無、” 臟功 ，無 功 。由于發(fā)性肝癌者 肝和肝化的，手術(shù)受性 低，腹腔鏡切除 的手術(shù)，肝功 的 以 ： >；35g/L； 膽 <；25.7mol/L； 15min (ICGR-15)<；40%； 的60%2。 的 肝方法： 肝法3：術(shù) 手術(shù) 肝 的， 的 細(xì) 同予電 或鉗夾處理。同步引 以及除肝組織碎屑、積、積液及電灼產(chǎn)生的煙霧，保證手術(shù)野的 晰。 微波 固(microwave coagulation) 肝法：在腹腔鏡引導(dǎo)，先將微波天線插入肝組織的擬定切線處，調(diào)節(jié)微波功 ，打開開關(guān)，固化1020s至肝組織發(fā) 冒煙即 拔天線，再刺入鄰近肝組織，兩針距 11.5cm，待擬定切線 固化后再 電 鉤分離肝臟組織。這種切肝方法費(fèi)，手術(shù)長，而且 固的肝組織較厚，術(shù)后遺 的壞死組織 ，引 繼發(fā)感染的 。此外，微波天線插入肝組織較 盲，刺傷深引 的 ，果穿透肝組織還 損傷周圍臟。 鏡式胃fi離 釘 (Endo-GIA) 肝法:在離 肝組織的同 閉 的，尤是離 ，此法安 靠。但每次離 肝臟組織厚 1.5cm，每次切肝長 3cm，完成肝切除所需的鉗夾次數(shù)較，且鉗夾一次的費(fèi) 高，價 昂貴，難以推廣 。此外，遇肝 較 一定 確定Endo-GIA的金屬底板緣 方切 ，否則會引 ；插入釘 肝，誤傷深 ，引 的潛在風(fēng)險。 氬氣 (argon-beam coagulator) 肝法：利 氬激光的高 光束在肝切面表層形成3mm厚的焦痂而達(dá)到止的，止效果佳，但無 分離肝 的功 ，且價 昂貴難以推廣 。聲刀(ultrasonic scalpel)切肝法：利 高頻聲振 肝組織 碎而將較 的 組織、膽 保 來，并同步進(jìn) 和引， 肝 來， 后 電 、 夾夾閉或Endo-GIA離 。這種方法切 肝化肝臟 分 ，且價 昂貴。 高 水刀(waterjet-cutter) 肝法：利 高 的生理 水 小 ( 20m或70m)產(chǎn)生的 來 碎、分離肝組織， 保 細(xì)小， 于分 處理。同聲刀一 ，化的肝組織分離 難，并且高 水 產(chǎn)生的碎屑會野。 開腹手術(shù) ，腹腔鏡手術(shù)治療肝癌手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且者currency1“受打 較 ，利于者fifl進(jìn) 化療 腫瘤的 治療，但fl療效由于 病例的 還在較，” 在術(shù)后生、腫瘤的復(fù)發(fā)“ 。 表明4，腹腔鏡肝“切除術(shù)近fl療效 于開腹切除術(shù)，但fl療效待進(jìn)一步。 1.2 手腹腔鏡肝切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic liver resection,HALLR) HALLR 腹腔鏡在handport手 的完成肝切除，開腹手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)的， 手 、分離， ，于取肝 。手術(shù)創(chuàng)傷 腹腔鏡肝切除術(shù) ， 并 明顯，但由于手 進(jìn)入腹腔 于進(jìn) 切、打 細(xì) 作， 此在復(fù) 的腹腔鏡肝切除術(shù) 一定 ， 價 待進(jìn)一步探 。2 微創(chuàng)治療方法近年來，肝癌微創(chuàng)治療方法發(fā)展 510，并 步形成 的 科。在 ，這些微創(chuàng)方法 取 或 在取 的手術(shù)治療。2.1 射 入治療 ” 經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)(TAE)或化療栓塞術(shù)(TACE)、肝動脈栓塞療法(TAE/TACE)， 成 治療切除的 、發(fā)性肝癌的首 方法，于腫瘤 或發(fā) 手術(shù)切除者， 肝功 ， 以TACE， 脈分癌栓 是 證。TACE Seldinger法，經(jīng) 動脈插，先作肝動脈，注入化療 ( 、 、 )，同進(jìn) 肝動脈栓塞治療。 栓塞 :液化 、明 海綿、含 微球、微囊、 銹鋼圈 。一個療程34次，每次隔812周左右。 肝癌的 ” 肝動脈，TACE 導(dǎo) 腫瘤壞死11。隨著射像技術(shù)和的改進(jìn)，TACE 至肝葉、肝 動脈，者的創(chuàng)傷較以往進(jìn) 肝固動脈的栓塞 小得；TACE 以效 肝癌 ，于某些小肝癌 的急癥是治療的首 方法。 肝癌者， 分病人在TACE后 獲得二fl切除的機(jī)會。TACE 來治療肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā) 取得了一定的療效，一般TAE/TACE治療的5年生 在5%15%之。 報1年生 72%88%，3年生 達(dá)38%48%12，但術(shù)或術(shù)后 TACE預(yù)防肝癌術(shù)后的“復(fù)發(fā)作 尚待進(jìn)一步證實(shí)。2.2 PEI ” B引導(dǎo)經(jīng)皮將無水乙醇注入肝癌組織，于 的腫瘤， 腹腔鏡或術(shù) 作。乙醇 細(xì)胞脫水、 變性、小栓形成而導(dǎo) 肝癌壞死。治療效果 彩、CT、MRI監(jiān)測。初發(fā)或術(shù)后復(fù)發(fā)的、 <；3cm的孤立性，或少量發(fā)性肝癌(一般少于3個)，療效較佳。 適 手術(shù)治療的 肝癌或復(fù)發(fā)， 取注射治療，微創(chuàng)、安 、經(jīng)濟(jì)和反復(fù) ，肝功 較小。近年來 海東方肝膽外科醫(yī)院報1500例肝癌 PEI治療共注射10547次，<；3cm和35cm的肝癌者的1年及3年生 分 100%、81%和92%、48.9%，未發(fā)生 并發(fā)癥。2.3 RFA 是 450500kH的微波產(chǎn)生的 量以熱導(dǎo)的方式導(dǎo) 腫瘤組織 固壞死， 作在實(shí)B或CT引導(dǎo) EBV針準(zhǔn)確穿刺肝癌，探針周圍溫 達(dá)50100，是一種效安 的高溫 理方法。于肝實(shí)質(zhì) 的小肝癌，尤是伴 肝化的、或 于肝 區(qū)靠近 的小肝癌，療效且損傷小。認(rèn) ， 在<；3.5cm腫瘤 一次治愈。隨著探針技術(shù)改進(jìn)，于較 肝癌 進(jìn) 毀損，射頻TACE聯(lián) ，明顯 高療效。RFA 經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或在術(shù) 進(jìn) ， CT、MRI或彩 檢測療效。張智堅報7，1999年10月2000年10月，100例肝癌 射頻治療， 小肝癌甲胎 陰占75%（21/28)，明顯 21.43%(6/28)。B復(fù)查腫瘤縮小，MRI或CT 示 <；5cm，腫瘤完 固性壞死 達(dá)85.92%(61/71)。 技術(shù)改進(jìn)，RFA的療效將進(jìn)一步 高，但RFA是否 替手術(shù)切除治療小肝癌尚需 驗(yàn)證。2.4 MCT 機(jī)理 射頻 似，” 是利 微波的熱效， 腫瘤組織 固、壞死，達(dá)到 滅活和 治的的。近年來的 發(fā)現(xiàn)微波除熱 固效外，還增 機(jī)currency1功 作 。在 取B或CT定 的方法，經(jīng)穿刺將微波人線 入肝癌的 央 。MCT 經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡和術(shù) 作作13。微波治療” 適 于肝化 、 宜手術(shù)切除的小肝癌者。微波固化肝癌作 治療的方法之一，在 以來己取得了較滿意的效果。Lu 報1450例平均 2.7cm小肝癌經(jīng)皮MCT治療后3年生 73%，Itamoto 15報33例小肝癌經(jīng)皮MCT治療后5年生 48.6%。Seki 16報經(jīng)腹腔鏡26例 1.54.5cm的HCC進(jìn) MCT，腫瘤完 壞死 達(dá)87.5%、3年生 達(dá)92%，1年 復(fù)發(fā) 僅 12.5%。Midorikakwa 17較38例經(jīng)MCT治療和51例經(jīng)肝切除治療肝癌者，發(fā)現(xiàn)兩組病例病死 、并發(fā)癥發(fā)生 、復(fù)發(fā) 、生 差異均無顯著性，但經(jīng)MCT治療者肝功 明顯較切除者差。作者：馬日海2.5 外科治療 該技術(shù)被 于治療肝臟腫瘤 二 余年，最初” 于治療“性肝癌、 手術(shù)切除的肝癌。氬氦刀外科治療是在20世紀(jì)90年 末誕生的最 外科， 肝癌 外科治療帶來了革命性的進(jìn)步。氬氦刀 是一種 在刀尖 ，刀柄保持 溫，唯一 氦氣 的微創(chuàng)靶向 儀。刀尖在幾秒 溫 至-140，借氦氣又 溫 急 升至2040，這種 熱逆療法腫瘤摧毀更 徹底，并 調(diào) 腫瘤抗，激活機(jī)抗腫瘤currency1反。它機(jī)組織損傷小、少、肝功 少、恢復(fù)快且者 創(chuàng)傷引 的 currency1抑 小 。氬氦刀 治療肝癌的適證同微波和射頻，以往 治療在手術(shù) 開腹后進(jìn) ，氬氦刀在 在B或CT機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮或腹腔鏡 作。術(shù) >；3cm肝癌較的療效。氬氦刀 范圍 6cm，在術(shù) B監(jiān) 確 腫瘤邊緣1cm以保證腫瘤完 被毀損，于小肝癌效果最佳；術(shù)、術(shù) B監(jiān)護(hù)癌腫所在 、 小及深 ， 的關(guān)“ 晰 辨，而 成意外損傷； 治療后肝癌復(fù)發(fā)者 情 再次 治療，需切除者 癌腫變小且周圍形成纖維組織增生帶， 手術(shù)方 ；肝癌經(jīng) 治療的同fl進(jìn) 手術(shù)切除， 低術(shù)后復(fù)發(fā) 。一“列 表明外科 效治療肝癌， 手術(shù)切除肝癌、 肝癌(5cm)，并發(fā)癥發(fā)生 8%41%，病死 0%17%，2年生 30%60%9,18。 治療以后的各種 治療 但 會 成副，而且 了更 利的 。于肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)， 外科治療 初步顯示了令人滿意的效果19。另外，氬氦刀在CT引導(dǎo) “進(jìn) 滅活，由于僅殺傷“病，功 小， 失 一種較的微創(chuàng)方法20。2.6 131I 及125I射性 射治療 外射治療在摧毀腫瘤細(xì)胞的同 肝組織產(chǎn)生 的損傷， 受currency1。隨著技術(shù)的改進(jìn)，者 入方法 動脈注入32P-GMS 液化 的 液，后者 在B引導(dǎo) 入或術(shù) 入癌，副損傷明顯 少，者 很受，療效明顯 高。一組 性 驗(yàn)較經(jīng)動脈療 TACE，發(fā)現(xiàn)兩種療法療效 似，1年生 分 38%、42%，而者一種治療受性更21，經(jīng)動脈射治療低肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā) 22。2.7 高功 焦聲(HIFU)治療 由于人 聲的 以及聲定 的currency1 ，還難以在 廣 ，待于在技術(shù) 的更 。HIFU 需 穿刺， 于射頻、微波和 而 ，是一種更微創(chuàng)的技術(shù)， 此 宜手術(shù)的肝癌病人是更理 的一種治療手 ，但 適 于 肝癌的治療。 而，無 取 種治療方法，微創(chuàng) 以療效作 ，微創(chuàng) 的治療 是肝癌治療的 組成 分，還 以成 肝癌治療的” ， 在于：這些治療 手術(shù) 較，數(shù) 治性方法， 治療 徹底性的 ， 確認(rèn)的射 入、PEI，治療后難以將癌細(xì)胞徹底消滅；在 適證的 ，二fl切除 的報均<；20%；腹腔鏡的肝癌肝切除在國 外均報，適 于肝臟周邊 的肝癌，射頻、微波、 治療 被 以很 的厚 ，但適證 。 肝癌病人初 僅 1/5的病人手術(shù)切除機(jī)會， 數(shù)病人 入、治療，但腫瘤縮小后二fl切除5年生 達(dá)60%以 。 此，手術(shù)還是顯著 高肝癌療效的最 施。肝癌病人，尤是 切除性肝癌而面 調(diào)治療的微創(chuàng)化， 會導(dǎo) 病人失 治性切除的機(jī)會，療效。由于 了 治性治療，余癌細(xì)胞生長更 活，更“，需 更頻的、 量的治療， 反而增 創(chuàng)傷。證醫(yī) (evidence-based medicine) 在 治療方法病人個的 而定/【currency1“】 Tomping RK. 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