常見抗真菌藥物的比較.ppt

常見抗真菌藥物的比較 南昌大學第一附屬醫(yī)院 2 發(fā)病率上升預后嚴重病死率高 病死率念珠菌40 侵襲性曲菌病50 100 念珠菌屬中非白念株增多 耐藥程度高少見的真菌感染增多 足根霉菌屬 鐮刀菌屬等 治療困難診斷困難現(xiàn)有的抗真菌藥 品種少 療效不滿意 毒性大 深部真菌病目前存在的問題 深部真菌病的診斷 確診深部真菌感染的臨床表現(xiàn)組織病理學檢查真菌 及 或無菌體液標本 血 胸水 腹水 纖支鏡防污染痰標本等 真菌培養(yǎng) 擬診基礎疾病深部真菌感染的臨床表現(xiàn)一般標本 痰 尿等 真菌培養(yǎng)和鏡檢特異性真菌血清學檢查 如CSF隱球菌抗原 曲菌血中半乳甘露聚糖 經(jīng)驗治療粒減發(fā)熱 免疫缺陷者化療 兩性霉素B 酮康唑 氟康唑 伊曲康唑 卡泊芬凈 伏立康唑 脂質體兩性霉素B 1950 1960 1970 1980 1990 2000 抗真菌藥物的發(fā)展史 氟胞嘧啶 抗真菌藥物的作用機制 核酸類似物氟胞嘧啶 1 3 D 葡聚糖 麥角固醇多烯類唑類 真菌細胞膜的磷脂雙層結構 真菌細胞壁 1 6 葡聚糖 1 3 葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑 棘白霉素 細胞核 抗深部真菌藥 1 抗深部真菌藥 2 優(yōu)點抗真菌譜廣 療效確切耐藥真菌少 半衰期長 24h 可一日一次用藥缺點蛋白結合率高 90 血藥濃度相對較低 不進入腦脊液 毒性大 不良反應多 即刻肝 腎 血液 低鉀 心臟等 給藥需從小劑量遞增對某些真菌效差或無作用 曲菌 毛霉菌 皮膚 毛發(fā)癬菌 多烯類 兩性霉素B 抗真菌作用與兩性霉素B同在體內迅速為R E系統(tǒng)攝取 主要分布于肝 脾 肺等組織腎毒性低某些含脂制劑的即刻反應較輕適應證 深部 系統(tǒng)性 真菌感染伴顯著腎功能減退及不能耐受兩性霉素B常規(guī)制劑者經(jīng)兩性霉素B常規(guī)制劑治療無效者 含脂兩性霉素B 兩性霉素B及三種含脂類制劑 兩性霉素B不同制劑的毒性和藥代動力學比較 優(yōu)點對隱球菌屬 念珠菌屬 光滑念珠菌等作用好 對著色真菌 少數(shù)曲菌有一定作用與兩性霉素B聯(lián)合有協(xié)同作用口服吸收迅速完全 有口服及靜脈制劑蛋白結合率低 可進入腦脊液 炎癥時可達血濃度的50 90 缺點不良反應較多 肝 血液 神經(jīng) 單用本品易引起耐藥性抗真菌譜較狹 氟胞嘧啶 主要抑制真菌細胞膜中固醇類的生物合成咪唑類 酮康唑 克霉唑 咪康唑 益康唑 后三者口服吸收差 目前均作為局部用藥三唑類 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 吡咯類藥物 三種吡咯類的特點比較 膠囊 口服吸收差 約37 蛋白結合率99 8 T1 215 20h主要在肝內代謝 P4503A4 尿排出原形藥 1 CSF內濃度低口服液 以羥丙基環(huán)糊精為助溶劑 10mg ml 環(huán)糊精口服后少量吸收 經(jīng)腎小球濾過排出 與膠囊劑不可相互換用口服吸收55 Tmax5h Cmax127ug ml t1 220h注射液 以環(huán)糊精助溶 靜滴時需溶于0 9 Nalc液 不可用葡萄糖液 靜滴時須新鮮配制 滴1h 伊曲康唑 1 膠囊 深部真菌病 皮炎芽生菌 組織胞漿菌 曲霉 200 400mg d 分1 2次 指甲癬200mgBid 7d 間隔3周 重復7d 趾甲癬200mg d 12W口服液 粒減發(fā)熱經(jīng)驗治療 iv 口服液 劑量同上 咽部念珠菌病200mg d 1 2周 耐氟康唑菌株100mgBid 2 4周或更長 因易復發(fā) 食道念珠菌病100mg d 3周或癥狀消失后2周 伊曲康唑 2 注射劑 皮炎芽生菌 肺內 肺外 組織胞漿菌 非腦膜病變 曲霉 肺內 肺外 兩性B無效或不能耐受者 200mgBid 4劑 繼200mg d iv不超過14d 繼口服膠囊至少3個月 粒減發(fā)熱經(jīng)驗治療及危重深部真菌病200mgBidiv 4劑 繼200mgqd 共14d繼以口服液200mgBid直至粒減緩解 總療程不超過28d 伊曲康唑 3 幾種抗真菌藥的抗真菌作用 MIC90mg L 作用機制抑制真菌細胞膜中的14 甾醇去甲基酶 因而影響麥角固醇的合成抗菌譜 念珠菌屬 隱球菌屬某些絲狀真菌 足根霉菌屬 鐮刀菌屬 曲菌 吡咯類耐藥非白念 MIC血濃度 在腦組織中也可達有效濃度 Vd4 6L kg在肝中經(jīng)CYP2C9 CYP2C19 CYP3A4代謝本品不能經(jīng)透析清除尿排出78 88 原形 5 糞18 27 伏立康唑 1 2001年已批準上市劑量口服 40kg6m kg 或400mg 2次 相隔12h 繼以3mg kg 200mg q12h 40kg6mg kg 400mg 2次 相隔12h 繼以100mgq12h靜滴6mg kg 400mg 2次 相隔12h 繼以200mgq12h如上述劑量反應不佳者 適當增加維持量 適應證侵襲性曲菌病 其他真菌病 足放線病菌屬 鐮刀菌病 經(jīng)其他藥物治療無效或不能耐受者不良反應主要為視覺異常 12 肝功能異常13 2 和皮疹 18 4 其他尚有發(fā)熱 頭痛 幻覺 惡心 嘔吐 腹痛等腎功能減退者不宜用注射劑 仍可用口服 嚴重肝功能減退者減量 伏立康唑 2 老年 兒童 女性 腎功能減退者不需調整劑量注射劑中賦形劑SBECD須經(jīng)腎排出 血肌酐 2 5mg 或肌酐清除率 30ml min者不宜用 療程中應監(jiān)測血肌酐值輕度肝損害者仍可用本品 慢性穩(wěn)定性肝損害者劑量減半 療程中須監(jiān)測肝功能與環(huán)孢素和他克莫司合用時使兩者血濃度升高 療程中應監(jiān)測兩者血濃度苯妥英和利福布丁為酶誘導劑 與本品同用時使本品血濃度減低 應調整劑量本品不宜與延長QT間期的藥物同用 伏立康唑的注意事項 3 為第二代三唑類抗真菌藥 作用機制與三唑類同為廣譜抗真菌藥 對念珠菌屬 新形隱球菌 曲霉菌 根霉菌屬 皮炎芽生菌 球孢子菌屬 組織胞漿菌 皮膚真菌 暗色孢科菌均有良好作用本品對光滑念珠菌 克柔念珠菌及對Flu Itr耐藥的念珠菌作用差對念珠菌屬為抑菌劑 但對新形隱球菌和曲菌屬具殺菌作用 作用優(yōu)于Echinocandins 棘白菌素類 口服制劑 成人200mg 4 d或400mg 2 d 目前在 期臨床試驗中初步臨床試驗顯示患者耐受性好 Posaconazole 泊沙康唑 幾種三唑類抗真菌藥的抗菌作用比較 MIC50 MIC90 mg L 2 唑類藥物的作用機制 EurJClinMicrobiolInfectDis 2008 27 327 334 25 伊曲康唑 氟康唑 伏立康唑 26 三唑類藥物的抗菌譜 AdaptedfromP Donnelly 2001 27 伊曲康唑與兩性霉素B同樣有效 且更安全 2001年歐洲10國60家血液腫瘤中心隨機 對照 開放研究 Boogaertsetal2001AnnInternMed135 412 22 28 伏立康唑與兩性霉素B在治療粒細胞缺乏腫瘤病人中的對比 結論 伏立康唑劣于脂質體二性霉素B 實驗1 Walsh2002 比較伏立康唑與脂質體兩性霉素B對于粒細胞減少伴不明原因發(fā)熱 懷疑真菌感染 的腫瘤患者進行經(jīng)驗性治療 849名患者 58名死亡 2008TheCochraneCollaboration PublishedbyJohnWiley Sons Ltd FDA未批準伏立康唑作為粒細胞減少患者的經(jīng)驗性抗真菌治療的適應癥 29 2008TheCochraneCollaboration PublishedbyJohnWiley Sons Ltd 實驗2 Herbrecht2002 比較伏立康唑與兩性霉素B治療確診 39 和臨床診斷 61 的侵襲性曲霉菌感染 391名患者 98名死亡 結論 對曲霉菌的治療 伏立康唑和兩性霉素B對照研究的臨床試驗設計存在缺陷 證據(jù)不足 伏立康唑組平均治療77天 兩性霉素B組平均治療10天 伏立康唑與兩性霉素B在治療粒細胞缺乏腫瘤病人中的對比 30 主要代謝酶 CYP2C19具有基因多態(tài)性影響同種族內強代謝與弱代謝者血藥波動相差1 4倍不同種族間強與弱代謝比例差異大 主要代謝酶 CYP3A4無基因多態(tài)性影響群體藥代動力學行為變異小不同種族間代謝行為差異小 伏立康唑 伊曲康唑 血藥濃度個體差異大療效不穩(wěn)定藥物相互作用 不良反應難以預測 血藥濃度相對穩(wěn)定療效穩(wěn)定藥物相互作用明確 ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Apr 2006 p 1570 1572 31 IFI經(jīng)驗性治療的薈萃分析 32 伏立康唑的安全性 血藥濃度波動大 33 伏立康唑的安全性 肝毒性 34 伏立康唑的安全性 心臟毒性 35 伏立康唑導致接合菌感染報道日益增多 AmericanSocietyforMicrobiology 2003 452 Clin Infect Dis 2004 Clin Infect Dis 2005 Eur J Pediatr 2005 164 231 235 Br J Haematol 2005 129 2 TheJournalofInfectiousDiseases2005 191 1350 60 BoneMarrowTransplant 2007 36 13個癌癥中心 接受HSCT或強化治療的血液腫瘤患者接合菌感染臨床診斷 根據(jù)組織或細胞學檢查 參照EORTC MSG標準58例感染患者 92 伏立康唑應用于初次或二次預防 至少7天8 伏立康唑應用于經(jīng)驗性治療 可疑性曲霉感染 結果 總死亡率73 結論 1 伏立康唑是發(fā)生接合菌感染的危險因素2 接合菌感染經(jīng)常是致死性的3 伏立康唑不能被不加選擇地應用在非適應癥 接受HSCT或強化治療的惡性血液病患者應用伏立康唑后突破性的接合菌感染 BoneMarrowTransplant 2007Apr 39 7 425 9 37 唑類藥物對接合菌的MIC值 伏立康唑對接合菌近乎天然耐藥伊曲康唑對接合菌MIC值遠低于伏立康唑 不易誘發(fā)接合菌感染 AntimicrobialAgentsandChemotherapy May2002 p 1581 82 38 唑類抗真菌藥物的作用機制相同 伊曲康唑和伏立康唑抗菌譜相似伊曲康唑在多項研究中提示療效相似或優(yōu)于兩性霉素B 被FDA批準用于粒減伴發(fā)熱疑為IFI經(jīng)驗性治療 伏立康唑未被批準此適應癥伏立康唑的主要代謝酶CYP2C19具有基因多態(tài)性影響 血藥濃度波動個體差異大 易引起多種不良反應伏立康唑導致接合菌感染的報道日益增多 而伊曲康唑對接合菌MIC值遠低于伏立康唑 不易誘發(fā)接合菌感染 三唑類藥物比較 39 Echinocandins 棘白菌素類 為一種新型抗深部真菌藥抗真菌作用 對白念珠菌 包括Flu R 熱帶 克柔 球擬酵母作用強對曲菌屬 卡氏肺孢子蟲具抑菌作用實驗感染中亦有效對隱球菌屬 鐮刀菌 毛孢子菌 接合菌綱無效作用機制為真菌細胞壁成分 1 3 D葡聚糖合成酶抑制劑使葡聚糖耗竭 不能合成細胞壁與其他抗真菌藥無交叉耐藥正常人及患者中給藥后耐受性好 Echinocandins 棘白菌素類 本品對曲菌屬 煙曲霉 黃曲霉 黑曲霉 構巢曲霉 土曲霉 及念珠菌屬 白念珠菌 都伯林念珠菌 高里念珠菌 乳酒念珠菌 克柔念珠菌 解脂念珠菌 葡萄牙念珠菌 近平滑念珠菌 緩熱帶念珠菌 熱帶念珠菌均有抗菌作用 本類藥物的標準化藥敏試驗方法尚未建立本品對氟康唑 兩性霉素B或氟胞嘧啶耐藥念珠菌株有作用藥代動力學 口服不吸收 靜滴后t1 29 11h 蛋白結合率97 在肝內代謝 尿中排出41 原形1 4 糞便中34 Caspofungin 卡泊芬凈cancidas 1 臨床試驗 52例經(jīng)其他抗真菌藥治療失敗的侵襲性曲菌病 有效率50 26 52 肺曲菌病47 21 45 肺外曲菌病28 5 18 與標準療法侵襲性曲菌病比較 有效率本品41 標準療法17 35 206 適應證 侵襲性曲菌病經(jīng)其他藥物治療無效或不能耐受者 念珠菌口咽炎及食道炎劑量 第一日70mg 此后每日50mg 靜滴1h 療效不佳者仍可每日70mg 每日最高劑量不超過100mg 本品不可用糖水稀釋 本品不能透析清除不良反應 發(fā)生率 1 者有發(fā)熱 頭痛 腹痛 腹瀉 惡心 嘔吐 肝酶增高 貧血 靜脈炎 血栓性靜脈炎 皮疹 搔癢等實驗檢查可有酸性粒細胞增多 血尿 蛋白尿 低血鈣 低血鉀等 Caspofungin 卡泊芬凈 2 輕度肝損者劑量不變 中度肝功能損害 負荷劑量不變 維持量每日35mg 嚴重肝損者不宜用注意事項 本品不可與環(huán)孢素同用 因可引起肝酶增高 本品可通過胎盤 孕婦禁用 乳婦用藥應暫停授乳 18歲以下兒童不宜用 腎功能減退老年患者 65y 及輕度肝功能損害者不需調整劑量本品對肝內細胞色素P450 CYP3A4 酶系無影響 亦非該酶的底物 與他克莫司 tacrolimus 合用可使后者血濃度減低26 故兩者合用時應監(jiān)測其血濃度及調整劑量 伊法韋侖Efavirenz 奈非那韋 奈韋拉平 利福平 地塞米松 苯妥英那 卡馬西平與本品合用或先后應用時可使本品血濃度降低 如合用時本品劑量應增加至每日70mg Caspofungin 卡泊芬凈 3 米卡芬凈 FK463 對白念珠菌 包括Flu S Flu R 熱帶念珠菌 球擬酵母菌 克柔念珠菌作用強 但對近平滑念珠菌作用較差 對曲霉菌具抑菌作用 對隱球菌 鐮刀菌 毛孢子菌無效實驗動物中對念珠菌屬 曲菌感染有效 優(yōu)于氟康唑 伊曲康唑 藥代 t1 2 10 16h尿排出 1 分布容積0 25 0 27L kg 多劑給藥后蓄積系數(shù)1 5念珠菌食道炎成人50 100mg d曲菌感染成人50 300mg d靜滴 療程最長284天耐受性好 本品可單用或與其他抗真菌藥聯(lián)合 有口服及靜脈制劑 現(xiàn)進行 期臨床中對念珠菌屬作用強 對部分菌株有殺菌作用 優(yōu)于Flu Itr 5Fc及兩性B但對近平滑和高里念珠菌的作用稍差 對曲菌屬及卡氏肺孢菌亦有作用對新形隱球菌 皮炎芽生菌 申克孢子絲菌 毛孢子菌 鐮刀菌屬等作用差成人首劑50mg 繼以25mgqd靜滴 或首劑70mgqd 繼35mgqd靜滴 阿尼芬凈n Ly303366 Ver 002 V echinocandin 卡泊芬凈MIC值高低與治療效果的不統(tǒng)一性 卡泊芬凈藥物濃度與MIC值關系的矛盾性 體內效果有待研究 棘白菌素類抗真菌藥物治療的新問題 47 ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY Sept 2005 p 3616 3623 卡泊芬凈MIC值與治療效果無相關性分離菌株MIC值高 2 g ml 的患者比MIC值低 1 g ml 的患者治療效果好 48 WithCandidaspecies theresultisalowMIC typically0 5g ml andfungicidalactivityatorveryclosetotheMIC 5 However manyisolatesofCandidaareabletogrowatsomecaspofunginconcentrationshigherthantheMIC 11 whichwehavetermedtheparadoxicaleffect Thefrequencyofthisphenomenonis21 of76Candidaalbicansisolates 4 D A Stevens unpublished Thecauseoftheparadoxicalgrowthwasnotmutationsinresistance associatedregionsofthe 1 3 glucansynthasecomplex selectionofaresistantsubpopulation ordestructionofthedrug butthemechanismremainsunelucidated 12 Weproposedthatthegene s ispromptlyactivatedbythepresenceofhighcaspofunginconcentrations 11 12 andspeculationont