BIS監(jiān)測(cè)原理簡(jiǎn)述.ppt

BIS監(jiān)測(cè)原理 應(yīng)用和注意事項(xiàng) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心麻醉科 兒童臨床藥理研究室張馬忠 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 上海市人民政府與HOPE合作項(xiàng)目 心血管 血液腫瘤專業(yè) 兒童保健專業(yè)是醫(yī)院的特色專業(yè)學(xué)科 心臟中心 血液腫瘤大樓 即將建設(shè)的醫(yī)療綜合大樓 麻醉科手術(shù)室 張馬忠M D Ph D 上海兒童醫(yī)學(xué)中心麻醉科 兒童臨床藥理研究室主任 中華兒科學(xué)會(huì)臨床藥理學(xué)組委員 中國(guó)藥理學(xué)會(huì)麻醉藥理專業(yè)委員會(huì)委員 中華麻醉學(xué)會(huì)小兒麻醉學(xué)組委員 上海市麻醉學(xué)會(huì)委員 麻醉藥理學(xué)組組長(zhǎng) 上?？谇宦樽韺W(xué)會(huì)委員 亞洲小兒麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)員 PediatricAnesthesia編委 兒科藥學(xué)雜志 上海醫(yī)學(xué)雜志編委 中華麻醉學(xué)雜志 臨床麻醉學(xué)雜志國(guó)際麻醉與復(fù)蘇雜志和通訊編委 ActaAnesthesiolScand雜志和JClinAnesth雜志審稿專家 國(guó)家自然科學(xué)基金 上海市科學(xué)基金同行評(píng)審專家 中國(guó)博士后科研基金評(píng)審專家專業(yè) 小兒 先心病 麻醉 興趣 藥理學(xué) NONMEM 數(shù)理統(tǒng)計(jì) S和R語(yǔ)言 計(jì)算機(jī)模擬 PBPK PD 聯(lián)系 Email zmzscmc Tel 021 38625987Cellphone引子 了解所用設(shè)備 藥物的基本作用及加入Treatment后的變化正確的方法學(xué)是研究結(jié)論堅(jiān)不可摧的重要基礎(chǔ)結(jié)果依賴于選用的研究方法綜合考慮所有方法學(xué)缺點(diǎn) 伴發(fā)的生理學(xué)反應(yīng) 然后考慮可能的解決途徑 避免為了達(dá)到 某些 目的而隨意修改研究結(jié)果完成 所謂的論文 方法學(xué)錯(cuò)誤目的 了解順序麻醉誘導(dǎo)對(duì)聽覺誘發(fā)電位指數(shù)的影響結(jié)論 麻醉誘導(dǎo)加用賽機(jī)寧 顯著降低AEPINDEX 加深麻醉 有利于順序麻醉誘導(dǎo)時(shí)氣管插管 麻醉深度監(jiān)測(cè) 持續(xù)調(diào)整麻醉藥物獲得合適的麻醉深度心血管參數(shù) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng) 病人體動(dòng) 植物神經(jīng)系統(tǒng) 考驗(yàn)的是麻醉醫(yī)生個(gè)人的心理承受能力麻醉深度監(jiān)測(cè)的目的 最佳麻醉水平 無(wú)藥物過量或不足 增加病人安全性 降低費(fèi)用可用的量化方法 AEP BIS Entropy Narcotrend 張馬忠 王珊娟 杭燕南 中華麻醉學(xué)雜志 2002 22 3 136 139宋蘊(yùn)安 張馬忠 王珊娟 臨床麻醉學(xué)雜志 2009 25 3 204 207GroverVK BhartiN TheIndianAnaesthetists Forum www theiaforum org Oct 2008 1 患者一般情況 男 79歲 64kg 胃癌 HBP史 常規(guī)服藥維持 合并高血壓患者麻醉深度的判斷標(biāo)準(zhǔn) BISpectralIndex BIS Electroencephal derivedindexBispectralIndex雙頻譜指數(shù)Bispectral是一類算法的總稱 廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域的波形描記和分析Aspect公司迄今首次 唯一將雙頻譜分析技術(shù)用于生命監(jiān)護(hù) 用BIS技術(shù)對(duì)EEG的波形 波幅 節(jié)律等變化進(jìn)行分析BIS誕生之前 麻醉中腦功能狀態(tài)的了解幾乎是零 雙頻譜指數(shù) BIS 腦電圖 EEG 腦電圖 EEG 一種復(fù)雜的電生理信號(hào) 大腦皮層自發(fā)的放電活動(dòng) 可從暴露的腦組織上引導(dǎo)出來(lái) 稱為皮層電圖 亦可從頭皮引導(dǎo)出來(lái) 稱為腦電圖通過EEG的波形 波幅和節(jié)律分析 了解腦活動(dòng) 診斷腦疾病正常EEG特征低幅 20 200mV 變化的頻率 0 50Hz EEG的四種特征波形 時(shí)域 頻域 Y A SIN t 振幅 角速度 時(shí)間 相位 相位移 頻譜分析基礎(chǔ) AngilentTechonologies 腦電圖的處理 ProcessedEEG 將EEG拆分成獨(dú)立的成分波用功率譜進(jìn)行分析三個(gè)處理后的參數(shù) 邊緣頻譜 SEF95 95 的總能量在某頻率以內(nèi)中位頻率 Medianfrequency Delta波的相對(duì)能量 RelativeDeltaPower BIS算法描述 Beta波和高頻波的活動(dòng)程度低頻波的同步性接近抑制抑制 BIS的計(jì)算 計(jì)算法則尚未公布BSR QUAZI 時(shí)域分析 X相對(duì) 比率 頻域分析 log P30 47Hz P11 20Hz YSynchFastSlow 雙頻譜分析 ZTheBISisastatisticallybased empiricallyderivedcomplexparameter ItisaweightedsumofEEGsubparameters It sessenceistotakeandanalyseacomplexEEGsignal andprocesstheresultintoasinglenumber ThedeveloperscollectedmanyEEGrecordsfromhealthyadultvolunteersatspecificclinicallyimportantendpointsanddrugconcentrations TheythenfittedvariablesinamultivariatestatisticalmodeltoproduceaBISnumber RampilIJ Anesthesiology1998 98 4 890 1002GlassPS BloomM KearseL etal Anesthesiology1997 86 4 836 47 商業(yè)機(jī)密 EEG BIS的對(duì)應(yīng)關(guān)系 StanskiDRandShaferSL Miller sAnesthesia ed MillerRD Philadelphia ElsevierInc 2005 p 1253 BIS臨床意義 與代謝的關(guān)系 將原始腦電圖信號(hào)轉(zhuǎn)化為臨床證實(shí)可信的數(shù)字以表示意識(shí)狀態(tài)水平 BIS與代謝率影響因素的關(guān)系麻醉 自然睡眠 溫度 缺血 神經(jīng)系統(tǒng)疾病代謝狀態(tài)葡萄糖甲狀腺功能 BMR100645438 BIS95666234 AlkireM Anesthesiology 1998 89 323 33 BIS與麻醉深度 大腦vs 脊髓的反應(yīng) BIS監(jiān)測(cè)的是腦功能 BIS不能監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) BIS與BP HR變化并非總是一致 血液動(dòng)力學(xué)和意識(shí) FlaishonRetal Anesthesiology1997 86 3 613 619 鎮(zhèn)痛劑對(duì)BIS的影響 BIS 阿片類效應(yīng)位濃度和心率用于預(yù)測(cè)切皮體動(dòng)良好調(diào)整麻醉藥物降低BIS值時(shí) 手術(shù)刺激后患者體動(dòng)減少但BIS的作用受麻醉技術(shù)的影響 SebelPS etal LangE RampilIJ AnesthAnalg 1997 84 891 999 HypnoticLighteningwithout BIS的優(yōu)勢(shì) 個(gè)體化對(duì)意識(shí)狀態(tài)即藥物作用效果的直接測(cè)量不受麻醉方式限制 科克林協(xié)作網(wǎng) TheCochraneCollaboration 發(fā)布有關(guān)BIS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 麻醉時(shí)控制BIS在推薦的范圍內(nèi) 40 60 可改善麻醉用藥和術(shù)后恢復(fù) 另外 BIS指導(dǎo)的麻醉明顯降低高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人術(shù)中知曉的發(fā)生 http www cochrane org reviews en ab003843 html BIS的益處 降低知曉 大樣本應(yīng)用肌松藥全麻研究報(bào)告指出 BIS監(jiān)測(cè)下術(shù)中知曉顯著降低EkmanA etal ActaAnaesthesiolScand 2004 48 1 20 26 肌松全麻研究 BIS監(jiān)測(cè)是降低高?；颊咝g(shù)中知曉率的保證MylesPS et al TheLancet 2004 363 1757 1763 ASA實(shí)踐建議白皮書 對(duì)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測(cè)的臨床操作建議麻醉醫(yī)生實(shí)施全麻時(shí)應(yīng)評(píng)估病人的術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn)病例應(yīng)被告知發(fā)生術(shù)中知曉的可能性應(yīng)對(duì)全麻病人作出個(gè)體化分析 以決定是否使用腦功能監(jiān)測(cè)預(yù)防或減少術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn) AdoptedbyASAHouseofDelegates October2005http www asahq org 術(shù)中知曉預(yù)防承諾 如果患者的確在麻醉醫(yī)生正確使用Aspect的BIS技術(shù)時(shí)經(jīng)歷了麻醉知曉 且電子記錄顯示發(fā)生麻醉知曉時(shí)BIS值的確低于60 AspectMedicalSystem將根據(jù)Aspect與院方或買方簽訂的條款給予相關(guān)醫(yī)生 麻醉執(zhí)業(yè)護(hù)士 CRNA 或醫(yī)院相應(yīng)賠償 AspectMedicalSystem 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2008 如果病人有發(fā)生知曉的危險(xiǎn)因素 應(yīng)告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性提倡用腦功能監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)麻醉 鎮(zhèn)靜 深度 如腦電雙頻譜 BIS 監(jiān)測(cè)儀 以確保麻醉中BIS值 60 摘錄 中國(guó)的BIS使用現(xiàn)狀 多數(shù)用于臨床科研作為識(shí)別鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)術(shù)中知曉的預(yù)防麻醉醫(yī)生對(duì)術(shù)后的關(guān)注BIS推廣模式傳感器收費(fèi)地區(qū) 裝機(jī) BIS的臨床理論培訓(xùn) 術(shù)中演示 合理解釋BIS的術(shù)中變化無(wú)傳感器收費(fèi)地區(qū) 做收費(fèi)裝機(jī)建立鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)培訓(xùn)中心 基地 BIS用于評(píng)估藥物相互作用 BIS直接測(cè)量協(xié)同用藥作用于不同個(gè)體的效果 藥物效應(yīng) 李波 周仁龍 張馬忠等 臨床麻醉學(xué)雜志 2010 26 12 1023 1025張凌 張馬忠 宋蘊(yùn)安等 中華麻醉學(xué)雜志 2009 29 5 389 393 BIS AEPindex 熵 血壓 插管反應(yīng) 疼痛指標(biāo) 喉鏡置入 意識(shí)消失 電刺激等 BIS輔助臨床麻醉管理策略 BIS用于小兒麻醉 小兒麻醉現(xiàn)狀麻醉相關(guān)死亡率明顯降低 但高于成人 年齡越小 麻醉相關(guān)死亡率越高全美80家醫(yī)院 麻醉相關(guān)心搏驟停1 4 10000 26 搶救無(wú)效 主要原因37 與麻醉藥有關(guān) 32 是心血管原因 20 與呼吸道并發(fā)癥有關(guān) 小兒心臟手術(shù)心搏驟停發(fā)生率4 35 100 死亡率達(dá)3 89 100群體調(diào)查研究發(fā)現(xiàn) 864名年齡5 12歲得兒童出現(xiàn)術(shù)中知曉的比例可能比成人高8倍 0 8 BIS可以有效地避免術(shù)中知曉的發(fā)生麻醉過深或過淺的危害麻醉過淺 可能出現(xiàn)術(shù)中蘇醒 美國(guó)每年20 000 40 000例患者發(fā)生全麻術(shù)中知曉 這種經(jīng)歷將會(huì)給患者和麻醉師都帶來(lái)傷害麻醉過深 無(wú)法預(yù)測(cè)蘇醒時(shí)間 藥物支出 惡心嘔吐和恢復(fù)時(shí)間小兒麻醉 神經(jīng)系統(tǒng) 降低空間利用率 增加人員成本 DavidsonAetal AnesthAnalg 2005 100 653 61 BISVISTA監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 專為兒童設(shè)計(jì) 卡通圖案 人性化設(shè)計(jì) BIS用于小兒麻醉 兒童BIS與臨床指標(biāo)相關(guān)性類似成人 麻醉深度增加 BIS降低 嬰兒和兒童BIS與七氟醚濃度相關(guān)0 9 0 7 0 5 BIS DenmanWT SwansonEL RosowD etal AnesthAnalg 2000 90 4 872 877DavidsonAJ McCannME DevavaramP etal AnesthAnalg 2001 93 2 326 330 正常和腦癱患兒BIS的比較 ChoudhryDK BrennBR AnesthAnalg 2002 95 6 1582 1585 0 6m齡疝氣手術(shù) 全麻 區(qū)域阻滯 麻醉用藥量減少 但恢復(fù)時(shí)間不變6m 3歲疝氣手術(shù) 全麻 區(qū)域阻滯 麻醉用藥量和恢復(fù)時(shí)間均無(wú)改變 較大兒童手術(shù) 麻醉藥用量減少 恢復(fù)更快 BannisterCF BrosiusKK SiglJC etal AnesthAnalg 2001 92 4 877 881KwaraguchiY FukumistuK KinouchiK etal Masui 2003 99 389 393 拔管 喉罩 PACU停留及其他 根據(jù)BIS調(diào)節(jié)七氟醚用藥 術(shù)后拔管迅速 PACU停留時(shí)間縮短120例年齡1 8歲 BIS指導(dǎo)下清醒 BIS79 或深麻醉下 BIS60 拔除喉罩 平均SpO2分別是93 98 氣道并發(fā)癥21 35 4 6 6 BIS可輔助監(jiān)測(cè) 兒科病人可在BIS接近60時(shí)嘗試拔除LMA體外循環(huán)體外循環(huán)復(fù)溫期間BIS增加 急性低血壓引起B(yǎng)IS下降心臟手術(shù)的嬰兒BIS與血流動(dòng)力學(xué) 代謝和麻醉深度相關(guān)的激素水平之間缺乏相關(guān)性肌松藥 美維松 SinhaA SoodJ PediatrAnaesth 2006 16 11 1144 1147MessiehaZS AnandaRC HoffmanWE etal PediatrDent 2005 27 6 500 504WeberF KriekN Bluss vanOud AlblasHJ PaediatrAnaesth 2010 20 8 697 703 BIS用于小兒鎮(zhèn)靜 非機(jī)械通氣患兒BIS監(jiān)測(cè)儀是測(cè)量小兒鎮(zhèn)靜深度的有效工具用于監(jiān)測(cè)6個(gè)月以下小兒有效但評(píng)估口服水合氯醛 靜脈肌注氯胺酮 杜冷丁等的效果較差 McDermottNB VanSickleT MotasD etal AnesthAnalg 2003 97 39 43MorleyAP ChungDC WongAS etal Anaesthesia 2000 55 864 869HaberlandCM BakerS LiuH AnesthProg 2011 58 2 66 72 機(jī)械通氣患兒1個(gè)月 20歲 樣本428 病例數(shù)24 BIS可有效長(zhǎng)期應(yīng)用于鎮(zhèn)靜評(píng)估臨床能有效區(qū)分鎮(zhèn)靜是否充分 但預(yù)測(cè)過度鎮(zhèn)靜不太靈敏血流動(dòng)力學(xué)和鎮(zhèn)靜 BIS的一致性 肌肉運(yùn)動(dòng)的干擾 年齡相關(guān)性差異 原因何在 兒科病人與成人不同 研究混雜因素干擾 區(qū)域阻滯的影響硬膜外麻醉和腰麻對(duì)鎮(zhèn)靜評(píng)分和BIS的影響術(shù)前藥的影響腦發(fā)育成熟和突觸形成從出生到5歲 一個(gè)連續(xù)的過程 EEG從出生到青春期一直在變化需要進(jìn)一步研究證實(shí)BIS在不同年齡組的特點(diǎn)BIS計(jì)算法則基于成人建立 可能不適用于兒童 尤其是 6m者 PollockJE NealJM LiuSS etal Anesthesiology 2000 93728 734MorleyAP ChungDC WongAS etal Anaesthesia 2000 55 864 869 BIS在兒童臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)總結(jié) 系列臨床應(yīng)用和有效研究表明 BIS能夠準(zhǔn)確監(jiān)護(hù)接受全身麻醉和鎮(zhèn)靜的兒童患者的意識(shí)清醒水平 提供有效的兒童臨床信息吸入麻醉藥濃度一與BIS相關(guān)性良好 但等效劑量的不同麻醉藥BIS值可能不同2歲以上小兒 根據(jù)BIS調(diào)整麻醉藥的使用 可降低麻醉藥用量 并有利于手術(shù)后快速恢復(fù)嬰兒 尤其是 6個(gè)月的小嬰兒 尚有待進(jìn)一步研究證實(shí) 或有待 DenmanWTetal Anesth86 S7 BIS臨床應(yīng)用注意事項(xiàng) BIS監(jiān)護(hù)儀顯示的信息 熟悉儀器的rollingwindow時(shí)間設(shè)定儀器的rollingwindow時(shí)間藥物對(duì)藥效學(xué)的影響及其合理解釋 KazamaT IkedaK MoritaK Anesthesiology 1997 87 213 227NiuJ WangSJ ZhangMZ etal InJPharmacol 2012 44 1 41 45 Rollingwindow設(shè)置 滯后DelaymaybereflectthecombinationoftheaveragingalgorithmtocalculateBIS smoothingrate andthedelayinadaptationofoneoftheartifactinrejectionpre