醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與預(yù)防 職業(yè)暴露 是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險因素中 從而有可能損害健康或危及生命的一種情況 稱之為職業(yè)暴露 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療 護理活動過程中接觸有毒 有害物質(zhì) 或傳染病病原體 從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概況 前言 世界衛(wèi)生組織的一項調(diào)查表明 醫(yī)務(wù)人員中有40 的人被針頭刺傷過 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 感染的機會和頻率比一般人群高 在日常工作中承受著巨大的職業(yè)暴露風險和壓力 國內(nèi)一項文獻研究結(jié)果顯示 2001年以來 23個城市229家醫(yī)院的19171名護士報告 81 37 的護士在過去的一年中至少發(fā)生過1次銳器刺傷 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護安全是越來越受到關(guān)注的話題 醫(yī)務(wù)人員工作在臨床第一線 與病人接觸最為密切 職業(yè)暴露的危險大 存在著許多職業(yè)感染機會 健康報在2011年的12月8日 9日 12日連續(xù)三版刊登 關(guān)注醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 的文章 文章的標題分別為 1 職業(yè)暴露猛于虎2 職業(yè)暴露防護法規(guī)缺位3 立法防護職業(yè)暴露需多方推動 你暴露了 對于醫(yī)務(wù)人員來說 像是可怕的噩夢 這意味著 在從事診療 護理活動中 接觸了有毒 有害物質(zhì)或傳染病病原體 從而可能損害健康或危及生命 職業(yè)暴露包括 感染性職業(yè)暴露 放射性職業(yè)暴露 化學(xué)性職業(yè)暴露等 但感染性疾病職業(yè)暴露是最重要的部分 主要是乙肝 丙肝 艾滋病 在醫(yī)院工作環(huán)境中 存在著多種損傷醫(yī)務(wù)人員身心健康的因素 主要包括 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露因素 生物性因素 化學(xué)性因素 物理性因素 社會心理因素 治療護理過程中接觸到的粉塵可引起呼吸道的損傷 病室空調(diào) 床頭傳呼器 蒸汽開水桶 凈化設(shè)備 消毒機等的噪聲可引起醫(yī)務(wù)人員易疲勞 煩躁 頭痛 頭暈等 X線 同位素 紫外線等可致人體WBC計數(shù)下降 抵抗力降低 電光性眼炎等 長期在病房來回奔走 可致腰肌勞損 靜脈曲張口腔科醫(yī)護人員長時間操作 可致頸椎病 腰間盤凸出等 物理性因素 物理性因素防護措施 治療護理過程中接觸到的粉塵時 必須戴口罩 各類儀器發(fā)出的聲音盡量調(diào)低 減少呼叫鈴呼叫率 實行床邊工作制 紫外線燈照射時戴防護眼鏡 減少伸腰 彎腰等動作在長時間操作后多做伸展運動 1 臨床使用中的消毒劑 甲醛 含氯消毒劑 戊二醛 過氧乙酸等 可通過呼吸道和皮膚粘膜對人體造成傷害 甚至致畸 致癌作用 長期接觸可引起視力下降 神經(jīng)系統(tǒng)的損傷及頭痛 心悸 失眠等 化學(xué)性因素 2 抗腫瘤藥物 在配置過程中揮發(fā)入室內(nèi)的微?？赏ㄟ^皮膚 呼吸道 消化道吸收 對人體造成潛在的危害 可致白細胞 WBC 計數(shù)減少 脫發(fā) 月經(jīng)異常 疲勞 皮膚過敏 重者可致骨髓造血功能抑制 抗菌藥物 過敏性休克 猝死等 3 各種毒性垃圾血壓計 體溫計 熒光燈等損壞破碎后漏出的水銀 占醫(yī)院衛(wèi)生材料絕大部分的一次性PVC產(chǎn)品等等 均可造成人體的慢性中毒和其他危害 醫(yī)院工作環(huán)境復(fù)雜 各種廢氣 污染氣體對醫(yī)務(wù)人員均可構(gòu)成職業(yè)威脅 有報道顯示 長期暴露于微量麻醉廢氣的污染環(huán)境 有引起自發(fā)性流產(chǎn) 胎兒畸變和生育能力降低的可能 化學(xué)性因素 含氯消毒劑的防護 儲存時應(yīng)注意存放在陰涼處 以防止有效氯的揮發(fā) 在配制過程中嚴格按照配制原則 水溫最好不要超過30度 先兌水 再向水內(nèi)兌藥液 工作人員必須戴防護橡膠手套 口罩 避免直接接觸 配制完后應(yīng)立即密閉容器 清洗手套 脫去手套后清洗雙手皮膚 化學(xué)消毒劑的防護措施 醫(yī)務(wù)人員長期面對疾病 意外傷害 死亡 憂傷情緒會影響精神狀況和生活態(tài)度 社會對醫(yī)護工作者的要求不斷提高 公共突發(fā)事件以及酗酒 吸毒 醫(yī)鬧等社會問題都增加了護理工作的風險性和緊張感 長期的三班倒造成醫(yī)務(wù)人員超負荷工作 心理壓力加重 生物鐘紊亂 醫(yī)務(wù)工作社會認同率低 醫(yī)院內(nèi)針對醫(yī)護人員的暴力頻發(fā) 社會心理因素 有寬容的力量 允許自己犯錯更要允許別人犯錯 鼓勵求助讓壓力在你轉(zhuǎn)換下變成動力 學(xué)會享受工作中的樂趣學(xué)會不攀比感謝困難 感謝批評 感謝挫折 是它們讓我們成長覺得受傷害時的心理調(diào)適 他 她不是壞人 他 她曾經(jīng)幫助過我 他 她是無心的 這是他 她個人習慣 讓丈夫 妻子及子女承擔家庭的責任 做人不要太認真 做事一定要認真 心態(tài)很重要 社會心理壓力對策 指在醫(yī)療活動過程中 患者攜帶的細菌 病毒等病源微生物通過飛沫 血液 排泄物及其污染物等傳播給醫(yī)務(wù)人員 使其有被感染傳染病的危險 生物因素主要包括 病毒 HIV 乙肝 丙肝 梅毒 流感 細菌 MRSA 金黃色葡萄球菌 大腸埃希菌等 支原體 衣原體等等 生物性因素 職業(yè)暴露途徑 血源性傳染病感染者或攜帶者的血液 體液污染了破損皮膚或粘膜 被含有病原體的血液 體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚 吸入具有感染性的氣溶膠 直接接觸了傳染性物質(zhì) 一 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露特點 工作環(huán)境特殊 病原微生物集中 工作對象特殊 遭受職業(yè)傷害的機會和頻率高 自我防護意識淡薄 缺乏相應(yīng)的保護措施與制度 醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風險 你的世界每年由數(shù)百萬病人接受靜脈輸液治療和各種侵入性手術(shù)治療 也許你就是這項技術(shù)的執(zhí)行者 隨著各項技術(shù)的執(zhí)行 無形中也增加了由血液暴露引起的血源性疾病感染的機會 每年你所接觸的潛在危險 其嚴重后果是什么 你想過嗎 不要認為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性 很可能 一個被感染的人看上去和健康人一樣 發(fā)生頻率每30秒鐘 在你和你的同事中便會發(fā)生一次事故 每30秒鐘 便有一名醫(yī)護工作者被污染針頭扎傷 每30秒鐘 每年將有近百萬次針頭扎傷事件 自有醫(yī)護工作以來 醫(yī)護人員就不經(jīng)意的暴露在這些病原菌的威脅之下 據(jù)WHO1999年的報告 發(fā)展中國家每人每年平均注射1 5次 住院兒童及成人則每年至少10 100次 95 的注射用于治療 感染幾率如果你被感染HBV血液的針頭扎傷而又未經(jīng)免疫的話 你感染的幾率是6 30 如果該病人乙肝e抗體呈陽性 你感染的幾率為27 43 有十四個研究結(jié)果表明 如果你被HIV污染的針頭扎傷 受感染的幾率是0 29 由此可見 我們應(yīng)該重視職業(yè)性血源性疾病感染的危險 盡管你所接觸的病人導(dǎo)致你感染的幾率相當?shù)?但不等于0 針刺傷后感染相關(guān)因素 刺傷深度 越深幾率越高 接觸的血量這是一個極其微小的病毒 形象地說在一個標點符號里足以容納下2 3億個病毒 HIV感染者每ml血液中有1 100個HIV病毒 感染HIV只需1 4毫微升血液 HBV感染者每ml血液中有1億個病毒顆粒 感染HBV只需0 4毫微升血液接觸路徑 針刺感染大于粘膜感染 刺傷時間長短 時間短感染幾率小 發(fā)生針刺傷后緊急處置情況 你暴露了 北京某三甲醫(yī)院的一位年輕的外科醫(yī)生 在急診連續(xù)做了3臺手術(shù) 在為一位急性腸梗阻的老太太進行術(shù)后縫合時 他的手被針扎傷了 這在工作強度和緊張程度都很高的急診科很常見 因為搶救時間有限 對傷口簡單處理后 這位外科醫(yī)生接著做完了手術(shù) 3天后 檢測報告顯示 老太太是艾滋病病毒感染者 當時 這位外科醫(yī)生已經(jīng)過了24小時的保護性服藥期 這時再服藥 已經(jīng)無法保證不被感染的危險 除了按照相關(guān)規(guī)定進行暴露評估外 短期內(nèi)無法知道他是否被感染 我不甘心 護校畢業(yè)的廣東姑娘小雪 在家鄉(xiāng)的一家二級醫(yī)院當一名外科護士 和所有護士一樣 要給病人打針 輸液治療等護理服務(wù) 由于對職業(yè)暴露認識不足 加之每天工作繁忙 被針頭扎傷的情況時有發(fā)生 2007年 年僅26歲的她被查出感染了艾滋病病毒 那時的她沒有男朋友 沒有不潔的生活史 沒有其他接觸機會 感染原因指向職業(yè)暴露 患病后 工作沒有了 生活完全改變了 由于沒法說清是在哪一次刺傷中感染的 難以獲得應(yīng)有的補償 由原來的同事和知情的好心人資助她繼續(xù)生活 醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露造成的危害 還未引起足夠的重視 防護方面還存在諸多問題 如防護意識淡漠 圖省事不按操作規(guī)程進行操作 防護用品使用不到位等 我院職業(yè)暴露監(jiān)測情況 自2011年6月 我院建立職業(yè)暴露上報系統(tǒng) 截止目前共上報職業(yè)暴露13例 這只是冰山一角 職業(yè)暴露環(huán)節(jié) 職業(yè)暴露人群中針刺傷是職業(yè)感染的主要因素 對醫(yī)務(wù)人員傷害最嚴重 針刺傷傳播的主要疾病是經(jīng)血液傳播乙肝 丙肝 艾滋病 職業(yè)暴露防護情況 根據(jù)職業(yè)暴露的操作環(huán)節(jié)調(diào)查 96 的醫(yī)護人員因違規(guī)操作致職業(yè)暴露的發(fā)生 這個驚人的數(shù)字充分說明 在日常工作中 根本沒有把職業(yè)安全防護當回事 發(fā)生職業(yè)暴露的因素分析 1 自我防護意識不強 對安全操作重要性認識不足 工作中麻痹大意 存在僥幸心理 2 不遵守安全操作規(guī)程 1 靜脈輸液拔針后 沒放在彎盤內(nèi)而是手持輸液針走動 或者處置針頭不正確 此種情況最常見 2 靜脈輸液穿刺失敗時 拔出針頭后沒有立即去掉放在彎盤內(nèi) 而是裸露針頭待重復(fù)使用 既違反無菌操作原則又增加了被刺傷的危險 3 用后針頭復(fù)帽 4 輸液拔針后未及時處置而是集中處置 5 口腔治療盤內(nèi)物品排放混亂 3 片面從經(jīng)濟角度考慮 配備很少的有創(chuàng)防護用品或者不提供 或者領(lǐng)取的防護用品質(zhì)量不達標 無法保證安全防護 4 標準預(yù)防措施執(zhí)行不到位 如 急診手術(shù)時應(yīng)按照感染手術(shù)對待 要求戴雙層手套 但只戴單層 致被縫針刺傷 要求戴防護眼鏡而沒戴 致眼結(jié)膜污染 在進行有創(chuàng)操作時 有皮膚破損者要求戴手套防護而未戴 致皮膚傷口污染 5 操作時間長 治療復(fù)雜 致身體疲勞 注意力不集中 6 輸液針頭未放入利器盒 混放在感染性廢物中 7 利器盒裝放針頭太滿 針頭外露 導(dǎo)致護士或收集人員在收集醫(yī)療廢物時被刺傷 8 處置清洗用后器械時 未戴手套 9 護理或接診病人時 不了解患者感染狀況 您在操作前進行問診了嗎 銳器刺傷 對醫(yī)護人員身心健康造成的危害最嚴重 是職業(yè)感染最重要的途徑 特別是被血液 體液污染的利器 已證實能傳播20多種感染性疾病 減少醫(yī)護人員銳器刺傷的發(fā)生 是職業(yè)安全防護的重點 銳器傷對醫(yī)護人員的危害 身體危害 可能使醫(yī)務(wù)人員感染HIV HBV HCV等疾病 美國CDC資料 2004年底已證實有59名醫(yī)務(wù)人員因血源性暴露感染HIV 其中48人因醫(yī)療銳器傷引起 我國已經(jīng)有關(guān)于職業(yè)感染的報道 心理危害 發(fā)生針刺傷后存在害怕 恐懼 悲傷等不同程度的心理傷害 嚴重者會影響家庭生活 即使一次刺傷并未導(dǎo)致感染 但對醫(yī)務(wù)人員心理傷害也許更嚴重 一個調(diào)查發(fā)現(xiàn) 20個醫(yī)務(wù)人員被HIV血液污染的針頭刺傷 11個人出現(xiàn)了刺傷后的急性嚴重的抑郁癥 7個后來發(fā)展為持續(xù)的中度抑郁 6個辭去工作 銳器傷對醫(yī)務(wù)人員危害 經(jīng)濟危害 發(fā)生針刺傷后 有一系列的經(jīng)濟費用問題 本底檢測 預(yù)防用藥 追蹤檢測等 如果發(fā)生感染則費用更高 社會危害 存在著從患者到工作人員和工作人員到患者的雙向傳播途徑 針刺傷對醫(yī)務(wù)人員的影響 針刺傷后是否發(fā)生感染 取決于1 病原體病毒載量和傳染性 2 暴露者免疫狀態(tài) 3 刺傷情況及發(fā)生針刺傷后處置情況 不同的體液病毒含量不一樣含病毒高的血液和體液依次是 血液 精液 陰道分泌物 羊水含病毒低的血液和體液依次是 尿液 糞便 汗液 淚液 母乳 如何避免職業(yè)暴露的發(fā)生 一 嚴格執(zhí)行標準預(yù)防各項措施 一 安全處置銳利器具是預(yù)防針刺傷的關(guān)鍵 1 無論在什么情況下 不要把用過的銳利器具傳遞給別人 2 在進行侵襲性操作時 一定要保證足夠的光線 避免銳器刺傷 3 嚴禁手持針頭 刀片等利器在公共場合行走 以免傷及他人 4 嚴禁回套已開封或用后針頭 如確需回套 則必須實施單手復(fù)帽 5 遵守無菌操作規(guī)程 嚴禁輸液針頭拔出后再次使用 用后的針頭及時放入耐刺的利器盒中 6 早上集中采血時必須攜帶利器盒 保證針頭安全處置 7 在縫合傷口時 要特別注意意外刺傷 8 嚴禁將用后銳利同其它廢棄物混在一起 9 利器盒裝放不能過滿 10 與血液 體液或感染性物質(zhì)接觸后的設(shè)備和物品應(yīng)及時消毒 二 正確使用防護用品 防護用品包括 口罩 帽子 手套 護目鏡 面罩 隔離衣 防水圍裙等 1 基本要求 1 科室要提供足量的防護用品 2 醫(yī)護人員診療操作中要正確使用防護用品 2 具體要求 1 接診急診 感染性疾病患者時 嚴格執(zhí)行標準預(yù)防的各項要求 2 凡接觸病人血液 體液 分泌物 排泄物應(yīng)戴手套 手部皮膚有破損者 必須戴雙層手套 3 為急診和感染陽性患者做手術(shù)時 或進行有創(chuàng)操作時 必須按照要求穿戴防護用品 如戴醫(yī)用外科口罩 戴雙層手套 護目鏡或面罩 穿防滲透的手術(shù)衣 加穿鞋套 4 在進行診療和護理操作過程中 有可能發(fā)生血液體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時 如氣管切開 吸痰 口腔診療等 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套 防護口罩 防護眼鏡或面罩 對有可能發(fā)生血液 體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時 還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙 5 護士在操作前應(yīng)向病人做好解釋 取得合作 如遇不合作的病人或污染危險性較大的操作應(yīng)由技術(shù)熟練的兩人配合 操作盡量集中安排 嚴格按照程序進行規(guī)范操作 三 手衛(wèi)生 洗手和手消毒 科室必須配備規(guī)范的手衛(wèi)生設(shè)施 流動水 非手觸式水龍頭 洗手液 干手紙巾 以及足量的手消毒劑 提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 保障病人和醫(yī)務(wù)人員的安全 手衛(wèi)生管理已作為院感質(zhì)控內(nèi)容列入的質(zhì)量考評中 手衛(wèi)生考評包括 每個月科室的手消毒劑 洗手液的領(lǐng)用量與住院病人 門診人次之比 水池和洗手用品的清潔情況 醫(yī)護人員的洗手依從性和正確率 手衛(wèi)生 洗手和手消毒 牢記手衛(wèi)生的5個洗手指征 洗手時刻 接觸患者前無菌操作前 包括接觸粘膜和破損皮膚的操作 接觸患者后接觸體液后接觸患者周圍區(qū)域后 在正確的時刻做正確的事 能有效阻止病原體通過手的傳播 洗手方法 1 掌心對搓第一步 內(nèi) 2 手心手背交替搓 外 3 雙手交叉搓指縫 夾 4 雙手互握搓關(guān)節(jié) 弓 5 交替揉搓大拇指 大 6 指尖并攏搓掌心 立 7 雙手交替搓手腕 腕 四 科室加強職業(yè)安全防護知識的培訓(xùn)學(xué)習 科主任 護士長的要把職業(yè)安全防護列為科室管理工作的一項內(nèi)容 職責如下 1 指導(dǎo)本科室工作人員正確使用防護用品 2 督促檢查各項診療操作時防護措施是否到位 3 對新進人員 新分配人員 輪轉(zhuǎn)人員 實習進修學(xué)生 先進行職業(yè)安全防護知識技能培訓(xùn) 指導(dǎo)新進人員正確使用防護用品 4 如科室內(nèi)發(fā)生職業(yè)暴露 及時督促上報 二 暴露后處理流程 第一步 現(xiàn)場局部緊急處理皮膚暴露 立即用皂液和流動水清洗污染的皮膚 粘膜暴露 用生理鹽水沖洗粘膜 針刺傷 應(yīng)及時 正確的按照針刺傷處理流程進行處理 立即從近心端向遠心端擠壓受傷部位 使受傷部位血液排出 流動水充分沖洗 75 酒精或0 5 碘伏進行消毒 第二步 及時報告科主任或護士長 第三步 及時報告醫(yī)院感染管理科 評估 是否需要預(yù)防用藥 填寫職業(yè)暴露登記表 追蹤監(jiān)測 戴手套是否能預(yù)防針刺傷的發(fā)生 不能 但戴手套發(fā)生針刺傷時可減少50 以上的接觸血量 戴兩層手套會減低70 的接觸血量 特別是在使用實心針時 戴手套的防護效果更好 HBV職業(yè)暴露后的治療 1 乙肝五項檢查 抗體陽性 則不需要注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白 2 如果乙肝五項檢查 抗體陰性 且未注射乙肝疫苗 則在暴露后24時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白1支 在一周后注射乙肝疫苗 全程 3 如果已經(jīng)注射過乙肝疫苗 但未產(chǎn)生抗體 則在暴露后24時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白1支 在一周后補一支乙肝疫苗 4 隨訪追蹤 在6個月后復(fù)查 醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露后的感染風險 被HIV感染者的血液污染的針刺傷后感染危險性為0 3 即99 7 不被感染 完整皮膚上少量血液污染可能沒有任何危險 目前沒相關(guān)的病例記載 暴露后 最好在4小時內(nèi)實施預(yù)防用藥 最遲不得超過24小時 但即使超過24小時 也應(yīng)當實施預(yù)防用藥 追蹤時間 4周 8周 12周 6個月對HIV抗體進行檢測 對服用藥物的毒性進行監(jiān)控和處理 艾滋病 威脅人類健康的頭號 目前 艾滋病正處于快速增長期 每年以30 的速度遞增 聯(lián)合國發(fā)布2008全球艾滋病流行狀況報告目前全