四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn).doc

四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）四川省中醫(yī)藥管理局二九年九月第一部分醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)四川省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院）申報等級評審中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)序號指 標(biāo)分值評分細(xì)則得分1A.醫(yī)院使用規(guī)范名稱；（4分）B.堅持中醫(yī)醫(yī)院辦院方向；（4分）8醫(yī)院名稱不規(guī)范不得分；醫(yī)院制定中醫(yī)特色優(yōu)勢建設(shè)規(guī)劃并按年度實(shí)施，無中醫(yī)特色優(yōu)勢建設(shè)規(guī)劃和年度實(shí)施計劃不得分，年度實(shí)施計劃未落實(shí)扣2分。2A.中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)師、中藥專業(yè)技術(shù)人員占醫(yī)師、藥劑人員的比例60%。B.中醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)醫(yī)師、中藥專業(yè)技術(shù)人員占醫(yī)師、藥劑人員的比例60%。C.中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)師（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師）、中藥專業(yè)技術(shù)人員占醫(yī)師、藥劑人員的比例60%。10每降低5%扣1.5分，50%不得分。3A.中醫(yī)醫(yī)院臨床科室設(shè)置中醫(yī)科室比例不低于臨床科室設(shè)置的60%。B.中醫(yī)?？漆t(yī)院臨床科室設(shè)置中醫(yī)科室（含?？贫壏挚疲┍壤坏陀谂R床科室設(shè)置的60%。C.中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室設(shè)置中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科室比例不低于臨床科室設(shè)置的60%。各類醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立中醫(yī)特色病區(qū)；設(shè)立中醫(yī)“治未病”科室。10科室比例共6分，每降低5%扣1.5分，40%不得分。中醫(yī)特色病區(qū)和“治未病”科室各2分，共4分，設(shè)立得分，未設(shè)立不得分。4三級醫(yī)院地市級以上重點(diǎn)中醫(yī)?？?個，二級醫(yī)院地市級以上重點(diǎn)中醫(yī)?？?個。（6分）制定并實(shí)施重點(diǎn)?？苾?yōu)勢單病種診療、護(hù)理常規(guī)。（4分）10重點(diǎn)中醫(yī)?？泼可?個扣2分，三級醫(yī)院少于3個不得分，二級醫(yī)院少于2個不得分。優(yōu)勢單病種診療、護(hù)理常規(guī)未制定不得分，運(yùn)用不好扣2分。5三級醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）專科（專?。╅T診30個，二級醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）?？疲▽２。╅T診15個。8每少3個扣1分，三級醫(yī)院少于20個不得分，二級醫(yī)院少于10個不得分。6執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范。6未執(zhí)行不得分7醫(yī)院中藥（飲片、中成藥、院內(nèi)中藥制劑）的使用經(jīng)額占醫(yī)院藥品使用經(jīng)額的比例50%。其中中藥飲片20%、院內(nèi)中藥制劑、中成藥30%。30每降低1%扣1分，中藥50%或中藥飲片20%不得分。8醫(yī)院門診中醫(yī)治療率平均不低于85%，病房中醫(yī)治療率平均不低于50%。10每降低5%扣1分，門診50%不得分，病區(qū)30%不得分。9醫(yī)院中醫(yī)藥技術(shù)運(yùn)用率不低于90%；（4分）建有中藥制劑室或有院內(nèi)中藥制劑。（4分）8中醫(yī)藥技術(shù)運(yùn)用率每降低5%扣1分，60%不得分。三級醫(yī)院無制劑室不得分，二級醫(yī)院無院內(nèi)中藥制劑不得分。自查得分：備注：中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入指標(biāo)反映醫(yī)院堅持中醫(yī)辦院方向和中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)情況。醫(yī)院在申報等級評審前，應(yīng)對照此表進(jìn)行自查，得分在80分以上者，具備申報等級醫(yī)院資格，進(jìn)入醫(yī)院等級評審。第二部分醫(yī)院管理運(yùn)行評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)目錄一、醫(yī)院管理（200分） 1（一）依法執(zhí)業(yè)（20分）1（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（20分）2（三）人力資源管理（30分）4（四）應(yīng)急管理（20分）6（五）信息系統(tǒng)（20分）7（六）財務(wù)管理（30分）9（七）后勤保障管理（20分）11（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理(10分)13（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)（20分）15（十）院務(wù)公開管理(10分)16二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）17（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（10分）17（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理（30分）18（三）醫(yī)療技術(shù)管理（20分）20（四）重點(diǎn)專科質(zhì)量管理（30分）22（五）門診工作質(zhì)量管理(20分)24（六）急診質(zhì)量管理30分26（七）病房質(zhì)量管理40分28（八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理(30分)31（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理(40分)33（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理(40分)37（十一）藥事質(zhì)量管理（20分）41（十二）輸血質(zhì)量管理（10分）43（十三）病案質(zhì)量管理（20分）45（十四）護(hù)理質(zhì)量管理（40分）47三、醫(yī)療安全（100分） 51（一）醫(yī)療服務(wù)安全（40分）51（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（30分）53（三）危險物品及要害部門安全（30分）54四、醫(yī)院服務(wù)（50分） 55（一）維護(hù)患者合法權(quán)益（18分）55（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（18分）57（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程（14分）58五、醫(yī)院績效（70分） 59（一）社會效益（25分）59（二）工作效率（25分）62（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（20分）63六、技術(shù)水平（200分） 64 附件：四川省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院）評審標(biāo)準(zhǔn)參考指標(biāo) 76一、醫(yī)院管理（200分）（一）依法執(zhí)業(yè)（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護(hù)理規(guī)范。（4分）相關(guān)法律、法規(guī)貫徹落實(shí)情況。查閱職工教育、規(guī)章制度、督促檢查、工作記錄等文字資料綜合評價，無依據(jù)證明已執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章不得分；有缺陷扣1分。42嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。（4分）1.執(zhí)業(yè)許可證的診療科目范圍與運(yùn)行的診療科目一致性。目前運(yùn)行診療科目的執(zhí)業(yè)許可證或其它證明許可的文件出現(xiàn)一項(xiàng)不符合不得分。22.醫(yī)院及科室命名規(guī)范的落實(shí)情況。查閱資料；現(xiàn)場考查醫(yī)院及科室命名不規(guī)范不得分。23聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，禁止專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。（4分）1.醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員崗位聘用情況。查閱專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資格證書與注冊證書等證明文件聘用專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)不合格每例扣1分。22.嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動?，F(xiàn)場抽查發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動單項(xiàng)否決。24按照衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。（4分）1.實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目情況。查看相關(guān)專業(yè)準(zhǔn)入的證明文件未按照相關(guān)規(guī)定取得準(zhǔn)入資格而執(zhí)業(yè)的不得分。22.衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格及注冊管理情況。抽查10名衛(wèi)生技術(shù)人員的資格證書和注冊證書發(fā)現(xiàn)未經(jīng)注冊，從事執(zhí)業(yè)活動不得分；每發(fā)現(xiàn)一例未在規(guī)定時間內(nèi)完成注冊變更扣2分。25按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。（2分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)情況。查驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)登記記錄未按規(guī)定校驗(yàn)不得分。26按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。（2分）醫(yī)院是否按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。依據(jù)醫(yī)療廣告監(jiān)管部門的記錄資料有違法發(fā)布醫(yī)療廣告行為不得分。2（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。 （3分）醫(yī)院管理的組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)能否涵蓋醫(yī)院管理工作。醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖和部門職責(zé)等文件綜合考查醫(yī)院各部門設(shè)置與基本活動是否明確，達(dá)不到上述要求扣2分。 32有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（4分）1規(guī)章制度和崗位職責(zé)明確。規(guī)章制度、崗位職責(zé)等文件制度與職責(zé)不明確或未修訂完善扣1分。22職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度情況?，F(xiàn)場考核4人1人不符合要求扣0.5分。23實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。建立院、科兩級管理責(zé)任制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。（6分）1實(shí)行院長負(fù)責(zé)制情況。相關(guān)文件未實(shí)行不得分。1.52建立科學(xué)決策機(jī)制情況。“三重一大集體討論”制度文件與執(zhí)行記錄無相關(guān)制度及記錄不得分。1.53建立院、科兩級管理責(zé)任制情況。職能管理部門、科室管理目標(biāo)責(zé)任制文件每發(fā)現(xiàn)一個部門或科室目標(biāo)責(zé)任未落實(shí)扣1分。1.54院級領(lǐng)導(dǎo)從事醫(yī)院管理工作情況。院級領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排表與院領(lǐng)導(dǎo)工作記錄，按職責(zé)分工深入臨床一線的工作記載院領(lǐng)導(dǎo)未按要求將主要精力用于醫(yī)院管理工作扣1分。1.54院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解掌握國家有關(guān)衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn)。（4分）1院領(lǐng)導(dǎo)掌握國家有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。現(xiàn)場訪談達(dá)不到要求扣2分。22院、科級領(lǐng)導(dǎo)接受專門管理知識培訓(xùn)的情況。接受培訓(xùn)的證明文件 缺一人培訓(xùn)證明文件扣1分。25制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)建設(shè)等，并組織實(shí)施。（3分）1醫(yī)院年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃；評審上年年度計劃及年度總結(jié)醫(yī)院無年度工作計劃扣0.5分；無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣0.5分；年度計劃及中、長期發(fā)展規(guī)劃執(zhí)行有不足扣0.5分。 1.52中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的保障措施能保證中醫(yī)院功能任務(wù)的實(shí)現(xiàn)。專項(xiàng)工作計劃或年度工作計劃與總結(jié) 無計劃、總結(jié)不得分；有措施未很好組織實(shí)施或?qū)嵤┬Ч患芽?分 。1.5（三）人力資源管理（30分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1有適宜的人力資源配置方案，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達(dá)到規(guī)定的比例，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格符合規(guī)定要求。（6分）1.醫(yī)院人力資源配置情況。醫(yī)院人力資源配置方案醫(yī)院無人力資源配置方案不得分；有缺陷扣1分。12.實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制的情況。實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制合同及考評文件未實(shí)施崗位責(zé)任制不得分；執(zhí)行有缺陷扣1分。13.科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格是否符合規(guī)定要求。查閱人事檔案每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定不得分。14.衛(wèi)生技術(shù)人員配置結(jié)構(gòu)，能否適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)的需要。查閱人事檔案衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)70%，中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例60%，每降低5個百分點(diǎn)扣0.5分。15中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例、專業(yè)結(jié)構(gòu)。查閱人事檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)60%，每降低5個百分點(diǎn)扣0.5分。16.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例。查閱人事檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占院級領(lǐng)導(dǎo)總數(shù)60%，未達(dá)標(biāo)不得分。12建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價體系，落實(shí)醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。（6分）1.是否建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價體系。查閱相關(guān)文件無相關(guān)制度或?qū)嵤┘?xì)則不得分。22.醫(yī)師考核辦法的落實(shí)。查閱相關(guān)文件無實(shí)施細(xì)則不得分。23.是否建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)檔案。查閱人事檔案未建立檔案不得分。23建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承、西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等工作。（6分）1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育情況。崗前培訓(xùn)記錄、繼續(xù)教育學(xué)分記錄無相關(guān)記錄不得分。12.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)情況。查閱人事檔案無專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度不得分；落實(shí)有缺陷扣1分。23.老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承工作。相關(guān)計劃、總結(jié)文件與記錄應(yīng)開展而未開展老中醫(yī)繼承工作不得分。24.西醫(yī)院校畢業(yè)生接受中醫(yī)專業(yè)技術(shù)教育的情況。人事檔案及相關(guān)的學(xué)習(xí)證明材料應(yīng)開展而未開展西學(xué)中工作不得分。14加強(qiáng)中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科（專科）和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科（專科）帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制。（6分）1.中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科(專科)建設(shè)和人才培養(yǎng)情況。查閱重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┌l(fā)展規(guī)劃與總結(jié)無人才培養(yǎng)計劃扣2分；人才梯隊(duì)不合理扣1分。32.建立學(xué)科(?？?帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制情況。重點(diǎn)學(xué)科（專科）帶頭人選拔辦法與培養(yǎng)辦法未建立學(xué)科(?？?帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制不得分；有缺陷扣1分。35建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機(jī)制。（6分）醫(yī)院績效考核方案科學(xué)完善，有突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮的獎懲措施，不與開單提成收入等掛鉤。科室績效考核方案、醫(yī)院獎金分配方案無綜合目標(biāo)考核不得分；考核項(xiàng)目未包括崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮每項(xiàng)扣2分。6（四）應(yīng)急管理（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。（5分）1.建立突發(fā)公共事件應(yīng)急處理體系，制定人員緊急替代制度；院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案。查閱突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等應(yīng)急預(yù)案無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案不得分；預(yù)案不完善扣1分。22.應(yīng)對突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）能力，組織演練情況。查閱應(yīng)急管理相關(guān)材料及演練記錄無應(yīng)急組織不得分；應(yīng)急管理有缺陷扣1分；未組織演練扣2分。32承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。（5分）完成政府指令、社會性緊急救援任務(wù)情況。查閱相關(guān)執(zhí)行情況資料未完成指定任務(wù)不得分。53及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。（5分）突發(fā)事件（醫(yī)療安全、治安事件、消防安全、水電安全、設(shè)備安全、信息安全、建筑環(huán)境安全）處理情況。查閱有關(guān)部門的投訴記錄及醫(yī)院安全管理工作記錄突發(fā)事件未及時妥善處理扣2分；無安全管理記錄扣2分。54在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。（5分）應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，中醫(yī)藥措施的落實(shí)情況。檢查應(yīng)急預(yù)案及執(zhí)行情況中醫(yī)藥未參與不得分；中醫(yī)藥應(yīng)用不足扣2分。5（五）信息系統(tǒng)（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1醫(yī)院信息系統(tǒng)符合中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行），滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。（10分）1醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃和年度計劃，經(jīng)費(fèi)保障與落實(shí)情況。查看相關(guān)資料、財務(wù)預(yù)算及報表無信息化建設(shè)規(guī)劃和年度計劃不得分，信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)未按相關(guān)規(guī)定投入扣1分。22信息系統(tǒng)符合中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）的要求情況。查看信息系統(tǒng)符合中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）列表、自查情況資料根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范要求進(jìn)行評價（包括硬件設(shè)施、軟件系統(tǒng)、運(yùn)行與維護(hù)、系統(tǒng)安全、培訓(xùn)與崗位要求）符合率80%，80%60%扣1分，60%不得分。23醫(yī)院信息建設(shè)在促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院特色建設(shè)中的作用。查看相關(guān)資料基礎(chǔ)設(shè)施先進(jìn)、有體現(xiàn)中醫(yī)特色的相關(guān)功能或模塊，沒有不得分。24信息系統(tǒng)覆蓋和服務(wù)提供范圍，滿足醫(yī)院管理和臨床工作情況。查看提供服務(wù)目錄及相關(guān)材料；實(shí)地考查醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、門診、病房、等科室和部門的覆蓋率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。25信息部門技術(shù)人員配備及提供支持與服務(wù)情況。人事部門提供人員資料、信息部門相關(guān)制度和維護(hù)記錄；現(xiàn)場抽查人員配備能滿足信息維護(hù)及醫(yī)院管理和臨床需要，人員配備不合理、缺少技術(shù)人員扣1分；提供支持與服務(wù)有缺陷扣0.5分；無相關(guān)制度扣0.5分。22信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實(shí)現(xiàn)信息共享。（5分）1信息系統(tǒng)穩(wěn)定、安全、高效運(yùn)行的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)狀況、保障方案和措施。實(shí)地考查主機(jī)房設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)方案等基礎(chǔ)保障措施機(jī)房和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備配備達(dá)到中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范要求，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分；沒有安全保障方案和措施扣1分；有缺陷扣0.5分。22醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計信息資料，按照中醫(yī)衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)計工作的要求準(zhǔn)時上報。查閱中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控中心反饋意見未按規(guī)定時間上報不得分。13.完成中醫(yī)藥特色指標(biāo)統(tǒng)計，滿足中醫(yī)藥管理和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測工作需要。查閱各項(xiàng)統(tǒng)計報表有一項(xiàng)不能滿足需要不得分。14滿足醫(yī)療保險工作和信息上報要求。實(shí)地考查住院信息正確率99.9%以上，門診信息正確率99%以上，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。13嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。（5分）1實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理、保護(hù)患者隱私工作制度，并執(zhí)行。查看相關(guān)制度及執(zhí)行情況無相關(guān)制度不得分；有制度但執(zhí)行不力每項(xiàng)扣0.5分。12.制定保障網(wǎng)絡(luò)安全相關(guān)制度（值班、安全檢查、故障處理、信息修改等），并落實(shí)。查閱相關(guān)制度與記錄有制度、有記錄，缺一項(xiàng)扣1分；有缺陷每處扣0.5分。23網(wǎng)絡(luò)安全措施配備情況（信息系統(tǒng)應(yīng)急冗災(zāi)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)管理軟件和防病毒系統(tǒng)等）。應(yīng)急預(yù)案、實(shí)地考查有應(yīng)急系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)管理軟件和防病毒系統(tǒng)并方便可用，應(yīng)急系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)管理軟件和防病毒系統(tǒng)每缺一項(xiàng)扣1分；有缺陷扣0.5分；無應(yīng)急預(yù)案扣1分。2（六）財務(wù)管理（30分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1貫徹落實(shí)會計法、預(yù)算法、審計法、醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，統(tǒng)一財務(wù)管理，配備具備上崗資格的財務(wù)人員，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費(fèi)用報銷和審批程序，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。（6分）1財務(wù)部門設(shè)置。醫(yī)院有關(guān)財務(wù)部門設(shè)置發(fā)現(xiàn)多個財務(wù)部門、有賬外賬、“小金庫”不得分。22醫(yī)院財務(wù)管理制度。相關(guān)文件資料；財務(wù)帳目醫(yī)院財務(wù)制度未及時修訂扣0.5分；有缺陷扣0.5分。13財務(wù)預(yù)算、財務(wù)內(nèi)部稽核制度執(zhí)行情況。查閱財務(wù)報表；財務(wù)內(nèi)部稽核制度無預(yù)算、無內(nèi)部稽核制度不得分；有預(yù)算未執(zhí)行或未執(zhí)行內(nèi)部稽核制度扣0.5分。14財務(wù)部門負(fù)責(zé)人掌握及執(zhí)行國家有關(guān)會計制度的情況。訪談部門負(fù)責(zé)人部門負(fù)責(zé)人掌握及執(zhí)行國家有關(guān)會計制度不熟練不得分。15財務(wù)人員掌握醫(yī)院相關(guān)財務(wù)制度的情況。訪談財務(wù)人員訪談2名財務(wù)人員，對醫(yī)院費(fèi)用報銷和審批程序不熟練扣0.5分。12加強(qiáng)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用。（3分）中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用情況，按規(guī)定從醫(yī)院收入中籌集使用中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。財務(wù)預(yù)算及財務(wù)憑證無中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算不得分；專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用有缺陷扣2分。33建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。（3分）1資金使用審批流程管理（重點(diǎn)是重大項(xiàng)目、大額資金使用）執(zhí)行情況。查閱相關(guān)資料重大項(xiàng)目、大額資金使用無審批流程、監(jiān)管措施不得分；有缺陷扣1分。22重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制的制度。未實(shí)行不得分。14實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。（4分）1實(shí)行成本核算，降低運(yùn)營成本。查閱相關(guān)文件、財務(wù)年度報表醫(yī)院無成本控制措施不得分；有缺陷扣1分。22控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。查閱相關(guān)文件、財務(wù)年度報表未按規(guī)定保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值不得分。25無科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。（4分）1嚴(yán)禁出租承包科室。實(shí)地調(diào)查；審查財務(wù)建帳、醫(yī)院辦公會會議記錄等文字資料發(fā)現(xiàn)出租承包科室單項(xiàng)否決。22醫(yī)院獎金分配制度及執(zhí)行情況。查閱相關(guān)制度、獎金分配資料醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。26按照價格法等有關(guān)價格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價格。無國家規(guī)定之外的收費(fèi)項(xiàng)目，無分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。（3分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價格。物價部門檢查報告；門診及出院患者收費(fèi)清單、病歷發(fā)現(xiàn)違反物價政策、違規(guī)收費(fèi)不得分；發(fā)現(xiàn)藥品定價不符合有關(guān)規(guī)定扣2分。37執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策和價格政策規(guī)定。（3分）1醫(yī)院執(zhí)行國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購規(guī)定。集中招標(biāo)的相關(guān)文件；供貨合同；支付憑據(jù)未執(zhí)行相關(guān)規(guī)定不得分。1.52醫(yī)院執(zhí)行有關(guān)高值耗材集中招標(biāo)采購規(guī)定。未執(zhí)行相關(guān)規(guī)定不得分。1.58實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價格查詢、費(fèi)用日清等措施，提高收費(fèi)透明度。及時答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，處理價格投訴。（3分）1.醫(yī)療服務(wù)價格公示、查詢措施到位；服務(wù)收費(fèi)規(guī)范，出院有明細(xì)清單。查閱相關(guān)制度、病歷資料；現(xiàn)場考查價格公示比例未達(dá)到有關(guān)規(guī)定要求扣1分；未提供查詢服務(wù)扣1分；無收費(fèi)的明細(xì)清單扣1分。22.專人負(fù)責(zé)服務(wù)價格管理、對投訴有調(diào)查、有答復(fù)。價格與投訴管理的管理制度與投訴記錄對投訴調(diào)查處理不及時扣0.5分；對相關(guān)投訴無及時處理的記錄和改進(jìn)措施不得分；記錄不完整扣0.5分。19費(fèi)用結(jié)算方式便捷。（1分）費(fèi)用結(jié)算方式是否便捷?，F(xiàn)場檢查結(jié)算方式不便捷不得分。1（七）后勤保障管理（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（5分）1完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。查閱相關(guān)文件無規(guī)章制度、崗位職責(zé)不得分，有缺陷扣0.5分。12特種崗位、特種設(shè)備保證安全，培訓(xùn)、持證上崗。查閱相關(guān)資料電工、鍋爐、氧氣相關(guān)操作人員培訓(xùn)證明、上崗證，缺1項(xiàng)扣0.5分。23為臨床提供服務(wù)的流程及滿足需要的情況?，F(xiàn)場訪談、實(shí)地考查未實(shí)行下收下送不得分。14體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。現(xiàn)場訪談、實(shí)地考查、相關(guān)資料后勤服務(wù)未提供便民措施不得分。12水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。（5分）1建立水、電、氣、物質(zhì)等保障的工作體系，明確職責(zé)。預(yù)案、現(xiàn)場演練臨床科室保障情況日常檢查工作記錄有明確的工作職責(zé)，工作體系人員結(jié)構(gòu)合理，有缺陷扣0.5分。22建立相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行日常演練。無預(yù)案、演練不得分，工作有缺陷扣0.5分。13后期保障滿足臨床需要。日常運(yùn)行、檢查、維修記錄，有缺陷扣0.5分。23為員工提供餐飲服務(wù)；為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務(wù)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（5分）1伙食管理委員會工作情況。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查伙食管理委員會定期開展工作記錄，患者滿意度調(diào)查85%，少1個百分點(diǎn)扣0.5分。12為員工提供餐飲情況，食品安全情況、應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查未提供員工餐飲情況、員工的健康體檢證明、食品購入合格證明不得分；有缺陷扣1分。23提供醫(yī)療飲食情況。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查能提供與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療飲食，不能提供醫(yī)療飲食不得分；提供飲食不達(dá)標(biāo)扣0.5分。14中醫(yī)食療服務(wù)情況。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查應(yīng)提供中醫(yī)治療需要的服務(wù)，不能提供不得分；有缺陷扣0.5分 。14醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。（3分）1醫(yī)療廢棄物管理制度健全，職責(zé)明確，定期開展工作。相關(guān)資料制度健全，職責(zé)明確，有缺陷扣0.5分；定期開展工作記錄，有缺陷扣0.5分。12醫(yī)療廢棄物分類收集、標(biāo)識清楚、密閉運(yùn)送、運(yùn)輸流程合理、交接記錄完整。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)1處有缺陷扣0.5分。13污水處理符合國家的規(guī)定、制定相應(yīng)的管理制度。管理制度、現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)1處有缺陷扣0.25分。0.54保證設(shè)備正常運(yùn)行。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查無運(yùn)行記錄不得分。0.55安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。（2分）1安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查、設(shè)施設(shè)備清單組織健全，制度完善，配備適合的人員、設(shè)備、設(shè)施，有缺陷每處扣0.5分。12消防通道暢通，消防設(shè)備齊全，有消防預(yù)警系統(tǒng)，有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案并培訓(xùn)、演練。相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查有缺陷每處扣0.5分。1（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理(10分)評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1.有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。（2分）1.設(shè)專職機(jī)構(gòu)、設(shè)備管理機(jī)構(gòu)圖。相關(guān)文件資料無專職機(jī)構(gòu)不得分。0.52.規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。 相關(guān)文件資料無制度不得分；制度不完善或有缺陷扣0.25分。0.53.設(shè)備管理委員會職責(zé)及落實(shí)情況。相關(guān)文件資料無設(shè)備管理委員會不得分；未開展工作或有缺陷扣0.5分。12.建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。（4分）1.評審前二年內(nèi)購置大型設(shè)備的論證。相關(guān)文件資料購入大型設(shè)備未進(jìn)行可行性論證不得分；該設(shè)備的技術(shù)資料、可行性論證文件不完善扣0.5分。12.甲、乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備的配置許可情況。配置許可文件甲、乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)全部獲得配置許可，每缺少一臺扣0.5分。13.大中型設(shè)備的運(yùn)行、維護(hù)。提供50萬元以上的大型設(shè)備的運(yùn)行、維修記錄（查CT、MRI、彩超、X線血管造影機(jī)、大型生化分析儀、血?dú)夥治鰞x)重點(diǎn)抽查4-6臺50萬元以上大型設(shè)備；無運(yùn)行維修記錄不得分；每缺一臺設(shè)備材料扣0.5分。14.醫(yī)療器械、設(shè)備維修、維護(hù)制度及執(zhí)行情況。醫(yī)療器械、設(shè)備維修、維護(hù)制度及設(shè)備維修、保養(yǎng)記錄無制度、記錄或有制度未落實(shí)不得分；執(zhí)行有缺陷扣0.5分。13.合理配備中醫(yī)診療設(shè)備情況。（2分）1.有相關(guān)中醫(yī)設(shè)備配置保障制度，并落實(shí)。 相關(guān)制度、設(shè)備清單；現(xiàn)場抽查無制度或有制度未執(zhí)行不得分。0.52.現(xiàn)有中醫(yī)診療設(shè)備配備及清單。相關(guān)文件資料無設(shè)備清單不得分；執(zhí)行有缺陷扣0.5分。13.重點(diǎn)中醫(yī)科室中醫(yī)診療設(shè)備使用情況?，F(xiàn)場抽查配備不足扣0.25分。0.54.保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（2分）1.設(shè)備安全管理組織機(jī)構(gòu) 及應(yīng)急預(yù)案。 相關(guān)資料無資料不得分；方案不完善或有缺陷扣0.25分。0.52.急救支持系統(tǒng)儀器設(shè)備應(yīng)急調(diào)配制度與執(zhí)行情況。相關(guān)資料，現(xiàn)場抽查無制度不得分； 制度不完善或執(zhí)行有缺陷扣0.5分。13.急救支持系統(tǒng)儀器配置比例及清單。相關(guān)資料，現(xiàn)場抽查配置比例低不得分；資料不完善或有缺陷扣0.25分。0.5（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、服務(wù)理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（8分）1.確定醫(yī)院文化建設(shè)的方針、政策、原則。明確醫(yī)院宗旨、培育醫(yī)院精神，有院徽、院訓(xùn)。訪談醫(yī)院文化建設(shè)的長期或中長期規(guī)劃、年度實(shí)施計劃，現(xiàn)場考核訪談院領(lǐng)導(dǎo)對構(gòu)建醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的思路和做法。32.健全物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設(shè)體系，并制定工作職責(zé)。抽查12個科室，查看科室落實(shí)情況，現(xiàn)場考核3名醫(yī)院員工，了解對醫(yī)院文化在工作中的體念，1名不了解扣1分。3組織體系不健全、無工作職責(zé)扣1分。22建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（4分）1.開展有效的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)工作，定期開展教育、培訓(xùn)、考核、文化宣傳、文體活動。相關(guān)資料、現(xiàn)場考核開展活動能滿足需要；無工作記錄不得分；有缺陷扣1分。22.充分體現(xiàn)中醫(yī)藥的服務(wù)和管理特色。無中醫(yī)藥特色不得分；有缺陷扣1分。23建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝潢、診療環(huán)境形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（4分）設(shè)計理念、設(shè)計風(fēng)格是否將中醫(yī)藥的特色融入其中?，F(xiàn)場考查、相關(guān)資料不能體現(xiàn)中醫(yī)藥文化不得分；有不足扣1分。44設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，列入醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算，并確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場地、設(shè)備等資源。（4分）1.年度預(yù)算能夠體現(xiàn)中醫(yī)藥文化建設(shè)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保證文化建設(shè)的實(shí)施。醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算、院長辦公會討論紀(jì)要無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不得分；預(yù)算有缺陷扣1分。22.用于中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場地、設(shè)備等資源?，F(xiàn)場考查、調(diào)查醫(yī)院員工發(fā)現(xiàn)滿足不了實(shí)際需要不得分；有不足扣1分。2（十）院務(wù)公開管理(10分)評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。（5分）1醫(yī)院制定院務(wù)公開的組織管理機(jī)構(gòu)、制度并執(zhí)行。查院務(wù)公開組織管理機(jī)構(gòu)、會議記錄、工作責(zé)任落實(shí)等資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度及原始記錄無院務(wù)公開制度、機(jī)構(gòu)不建全不得分； 有制度未落實(shí)扣1分；制度不完善扣0.5分；落實(shí)不力扣0.5分。22設(shè)有院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組、協(xié)調(diào)辦公室，負(fù)責(zé)院務(wù)公開具體工作。查閱資料、實(shí)地查看相關(guān)記錄未開展工作不得分；院務(wù)公開要做到內(nèi)容、形式、時間、程序明確，資料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。32動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。（2分）醫(yī)院重大決策和改革方案決策程序。職代會制度是否完善，保障每年開一次。查閱資料、實(shí)地查看相關(guān)記錄醫(yī)院重大決策和改革方案未經(jīng)職代會討論不得分；未開展職代會制度不得分；查看記錄，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣1分。23院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。（3分）1醫(yī)院內(nèi)部公開欄、院周會、院內(nèi)局域網(wǎng)、文件、院刊、意見箱和投訴電話。職代會、職工座談會、院長接待日記錄院務(wù)公開的資料不全扣1分；院長接待日工作不完善扣1分。22做好來信、來訪、來電的處理，及時落實(shí)，及時反饋，及時整改。聽取匯報、查看制度落實(shí)情況、查閱相關(guān)記錄制度不落實(shí)不得分；制度落實(shí)有缺陷扣0.5分；反饋不及時扣0.5分。1二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（10分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）1院、科兩級質(zhì)量管理與改進(jìn)組織體系。質(zhì)量管理組織體系圖示；院長、副院長及職能部門領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理與改進(jìn)工作的會議紀(jì)要未建立質(zhì)量管理組織體系不得分；查看會議記錄，院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人出席醫(yī)院各類質(zhì)量管理會議在2/3以下、缺少措施扣0.5分；會議記錄有缺陷扣0.5分。12院長履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)職責(zé)的情況。聽取院長對質(zhì)量工作的意見、查看院辦公會會議記錄以及有關(guān)決定落實(shí)情況院長未對質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行專門研究并組織實(shí)施不得分；有決議無落實(shí)扣0.5分。13各科室主任履行醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)的情況?？浦魅钨|(zhì)量管理工作記錄科主任對本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查，每缺一項(xiàng)扣0.5分。12完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改。（4分）1醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理主要職能部門開展工作的情況。職能部門組成人員及其分工的文件；相關(guān)工作記錄有一個部門未定期開展工作不得分；檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣1分；無總結(jié)分析，無定期通過多種形式反饋醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題扣1分。22藥劑質(zhì)量管理組織健全，能有效開展工作。工作記錄文件未定期開展工作不得分；檢查、考核、評價和監(jiān)督的資料不全扣0.5分。13質(zhì)量管理與改進(jìn)職能部門職責(zé)明確。職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分。13建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥師管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。（3分）1相關(guān)的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織工作開展情況（人員組成合理；職責(zé)明確；定期召開工作會議；切實(shí)進(jìn)行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)）。醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、醫(yī)院感染、輸血、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療廢棄物等管理委員會開展工作的文字記錄及持續(xù)改進(jìn)的措施和臨床科室的落實(shí)情況無上述質(zhì)量管理委員會組成文件不得分；缺一個委員會扣0.5分；未定期開展工作扣0.5分。1.52制定醫(yī)療質(zhì)量年度計劃并總結(jié)分析。近3年的醫(yī)療質(zhì)量計劃和總結(jié)無計劃、總結(jié)不得分；計劃總結(jié)有缺陷扣1分；未落實(shí)扣0.5分。1.5（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理（30分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。（3分）1質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案全面、系統(tǒng)，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分。質(zhì)量管理與改進(jìn)方案，本年度工作安排無方案、計劃不得分；方案涵蓋不全面扣1分。22醫(yī)院質(zhì)量管理制度及其落實(shí)情況。質(zhì)量管理相關(guān)文件、醫(yī)院辦公會記錄及督查記錄無制度不得分；有制度未落實(shí)扣0.5分；會議記錄與督查記錄缺相關(guān)內(nèi)容扣0.5分。12定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。（8分）1對全員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量和安全意識，提高質(zhì)量意識和參與能力情況。全員醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃、制度和培訓(xùn)實(shí)施記錄詢問5名職工對培訓(xùn)內(nèi)容與本人職責(zé)的知曉程度，每一人不合格扣0.5分。2.52嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。實(shí)施的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)等資料詢問3名醫(yī)務(wù)人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況，1人不達(dá)標(biāo)扣1分。33對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與達(dá)標(biāo)考核情況。培訓(xùn)制度、院內(nèi)考核資料與記錄；現(xiàn)場考核無醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)制度不得分；有制度未實(shí)施考核扣1分。2.53認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。（8分）1醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度及執(zhí)行情況。抽查非手術(shù)病歷10份；手術(shù)病歷10份核心制度齊全、內(nèi)容完善，每缺一項(xiàng)扣1分；發(fā)現(xiàn)一份病歷未執(zhí)行扣1分。62醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度與執(zhí)行情況。相關(guān)制度與工作記錄無責(zé)任追究制度不得分；有制度未執(zhí)行扣1分；執(zhí)行有缺陷扣0.5分。24、加強(qiáng)對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。（4分）中醫(yī)辨證論治、理法方藥應(yīng)用情況。抽查病歷20份綜合評價，一份病歷有缺陷扣1分。45、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。（7分）1加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）。質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）、應(yīng)急方案與工作記錄質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度（或流程）與應(yīng)急方案5個，并有具體的管理措施，每缺1個扣1分；內(nèi)容不完善扣0.5分。32加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重要崗位（如ICU、CCU、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等）及重點(diǎn)人員（轉(zhuǎn)科生、進(jìn)修生等）的管理。重點(diǎn)部門和重要崗位的管理制度、應(yīng)急方案與工作記錄無重點(diǎn)部門、崗位人員的管理措施不得分；未進(jìn)行監(jiān)控扣1分；每缺1個部門扣0.5分。23有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。防范、控制醫(yī)療風(fēng)險和安全隱患的措施和執(zhí)行情況的資料無相關(guān)措施不得分；發(fā)現(xiàn)一例醫(yī)療風(fēng)險和隱患未采取措施不得分。14醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。相關(guān)材料（醫(yī)療糾紛、投訴登記本）發(fā)現(xiàn)隱瞞和漏報不得分。1（三）醫(yī)療技術(shù)管理（20分）評價指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評分細(xì)則分值得分1醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)程。（4分）1開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）有法律法規(guī)依據(jù)。評審前三年中已開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄及批準(zhǔn)文件開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)缺少法律法規(guī)依據(jù)和完整的審批資料不得分。12開展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)）在診療科目范圍內(nèi)。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不在診療科目范圍內(nèi)不得分。13專門的審查組織管理部門（醫(yī)學(xué)倫理委員會、質(zhì)量安全管理委員會）履行職責(zé)與發(fā)揮作用情況。專門的審查管理部門，工作文件與會議記錄、審批檔案資料有專門的審查組織管理部門、有會議記錄及檔案資料，每項(xiàng)有缺陷扣0.5分。14科室對新技術(shù)新業(yè)務(wù)有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。本年度已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄，診療操作規(guī)程與病歷資料無操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施不得分。12醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。（3分）建立健全并貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度、檔案管理制度。提供相關(guān)管理制度，包括審批程序與新技術(shù)檔案資料無新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度不得分；發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)已應(yīng)用的新技術(shù)未經(jīng)過審批不得分；一項(xiàng)有缺陷扣0.5分；未進(jìn)行監(jiān)督、評價扣1分。33建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險。（4分）1建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。查閱相關(guān)資料無醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案不得分。12建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。相關(guān)資料及實(shí)施記錄或案例無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制不得分；發(fā)現(xiàn)風(fēng)險未按方案實(shí)施0.5分。13對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等進(jìn)行評價的情況。全程追蹤管理制度，評價的記錄文件，案例說明沒有管理制度不得分；未進(jìn)行有效安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等評估扣0.5分。14及時發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的措施。相關(guān)制度及案例說明無措施不得分。1