尿路感染診治指南.ppt

尿路感染 干部病房劉芳 定義 分類 輔助檢查 臨床表現(xiàn) 治療原則 其他 1 2 3 4 5 6 CONTENTS 目錄 定義 尿路感染 urinarytractinfection UTI 簡稱尿感 是指病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥 疾病簡介 疾病分類 根據(jù)感染部位 尿路感染可分為上尿路感染和下尿路感染 前者為腎盂腎炎 后者主要為膀胱炎 分別又分急性和慢性 根據(jù)有無尿路結(jié)構(gòu)及功能的異常 尿路感染還可分為復(fù)雜性尿感和單純性尿感 病原微生物 尿路感染95 以上是由單一細(xì)菌引起的 其中90 的門診病人和50 左右的住院病人 其病原菌是大腸埃希桿菌 多見于無癥狀菌尿或無并發(fā)癥的尿感 變形桿菌 尿道結(jié)石 產(chǎn)氣桿菌 克雷白肺炎桿菌 銅綠假單胞菌 尿路器械檢查后 糞鏈球菌等見于再感染 留置導(dǎo)尿管 有并發(fā)癥之尿感者 白色念珠菌 新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后 金黃色葡萄球菌多見于皮膚創(chuàng)傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥 病毒 支原體感染雖屬少見 近年來有逐漸增多趨向 多種細(xì)菌感染見于留置導(dǎo)尿管 神經(jīng)源性膀胱 結(jié)石 先天性畸形和陰道 腸道 尿道瘺等 感染途徑 1 上行感染 最常見 2 血行感染 多為金黃色葡萄球菌 3 直接感染4 淋巴道感染 很少見 輔助檢查 尿培養(yǎng) 菌落計(jì)數(shù) 當(dāng)患者滿足下列條件之一者 可確診為尿感 典型尿路感染癥狀 膿尿 離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞 5個(gè) HP 尿亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)陽性 清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)或有尿路感染癥狀者 10個(gè) HP 有尿路感染癥狀者 正規(guī)清晨清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 菌落數(shù) 105 ml 且連續(xù)兩次尿細(xì)菌計(jì)數(shù) 105 ml 兩次的細(xì)菌及亞型相同者 作膀胱穿刺尿培養(yǎng) 如細(xì)菌陽性 不論菌數(shù)多少 典型尿路感染癥狀 治療前清晨清潔中段尿離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌 細(xì)菌 1個(gè) 油鏡視野 慢性腎盂腎炎 X線靜脈腎盂造影 IVP 見到局灶 粗糙的皮質(zhì)癲痕 伴有附屬的腎乳頭收縮的擴(kuò)張和變鈍等征象可確診 臨床表現(xiàn) 易感因素1 尿道梗阻 膀胱輸尿管反流 2 有創(chuàng)性操作 3 妊娠 4 糖尿病及高齡 免疫缺陷 一 膀胱炎 即通常所指的下尿路感染 膀胱炎主要表現(xiàn)是尿路刺激 即尿頻 尿急 尿痛 白細(xì)胞尿 偶可有血尿 甚至肉眼血尿 膀胱區(qū)可有不適 一般無明顯的全身感染癥狀 但少數(shù)患者可有腰痛 低熱 一般不超過38 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高 約30 以上的膀胱炎為自限性 可在7 10天內(nèi)自愈 二 急性腎盂腎炎 表現(xiàn)包括以下兩組癥狀群 泌尿系統(tǒng)癥狀 包括尿頻 尿急 尿痛等膀胱刺激征 腰痛和 或 下腹部痛 全身感染的癥狀 如寒戰(zhàn) 發(fā)熱 頭痛 惡心 嘔吐 食欲不振等 常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快 一般無高血壓和氮質(zhì)血癥 三 慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎的病程經(jīng)過很隱蔽 臨床表現(xiàn)分為以下三類 尿路感染表現(xiàn) 僅少數(shù)患者可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎 但更為常見的表現(xiàn)為間歇性無癥狀細(xì)菌尿 和 或 間歇性尿急 尿頻等下尿路感染癥狀 腰腹不適和 或 間歇性低熱 慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn) 如高血壓 多尿 夜尿增加 易發(fā)生脫水 慢性腎臟病的相關(guān)表現(xiàn) 四 不典型尿路感染 以全身急性感染癥狀為主要表現(xiàn) 而尿路局部癥狀不明顯 尿路癥狀不明顯 而主要表現(xiàn)為急性腹痛和胃腸道功能紊亂的癥狀 以血尿 輕度發(fā)熱和腰痛等為主要表現(xiàn) 無明顯的尿路癥狀 僅表現(xiàn)為背痛或腰痛 少數(shù)人表現(xiàn)為腎絞痛 血尿 完全無臨床癥狀 但尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 菌落 105 ml 1 全身性感染疾病 2 慢性腎小球腎炎 3 腎結(jié)核 Renaltuberculosis 4 尿道綜合征 Urethralsyndrome 多見于婦女 有癥狀無真性細(xì)菌尿 由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào) 婦科或肛周疾病 神經(jīng)焦慮有關(guān) 衣原體等非細(xì)菌感染 鑒別診斷 治療 一般治療 1 急性期注意休息 多喝水 勤排尿2 膀胱刺激征及血尿明顯者口服碳酸氫鈉 3 反復(fù)發(fā)作者應(yīng)急性尋找因素并去除 抗感染治療 一 用藥原則1 選擇致病菌敏感的抗生素 無病原學(xué)結(jié)果前 一般選用對G 桿菌有效的抗生素 尤其是首發(fā)感染 治療3天癥狀無改善 應(yīng)按藥敏調(diào)整用藥2 選擇在腎內(nèi)和尿液中濃度高的抗生素 分型治療 1 急性膀胱炎單劑量療法 磺胺甲基異惡唑0 2g 碳酸氫鈉1 0g一次頓服 氧氟沙星0 4g一次頓服阿莫西林3 0一次頓服 短療程療法 1 與單劑量療法相比 短療程療法更有效 耐藥性并無增高 可減少復(fù)發(fā) 增加治愈率 2 可選用磺胺類 喹諾酮類 半合成青霉素或頭孢類等抗生素3 停服抗生素7天后尿細(xì)菌陰性標(biāo)示急性細(xì)菌性膀胱炎已治愈 扔有真性細(xì)菌尿應(yīng)急性給予2周抗生素 長療程療法 適用于妊娠婦女 老年患者 糖尿病患者 機(jī)體免疫力低下及男性患者 腎盂腎炎 首次發(fā)生的致病菌80 為大腸埃希菌 輕型的 口服藥物10 14天 效果不佳者根據(jù)藥敏更換抗生素較重的 必須主要靜脈使用抗生素治療 在體溫正常后48小時(shí)或臨床癥狀明顯改善后 可改為口服抗生素治療 2周 復(fù)發(fā)性單純性尿路感染 重新感染 治療后癥狀消失 尿菌陰性 但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿 菌株與上次不同 多數(shù)病例有尿路感染的癥狀 治療方法與首次發(fā)作相同 低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療 對半年內(nèi)發(fā)生2次以上者 可給予每晚臨睡前排尿后小劑量抗生素1次 每7 10天更換藥物一次 連用半年 復(fù)發(fā) 治療后癥狀消失 尿菌轉(zhuǎn)陰后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿 菌種與上次相同 切為同一血清型 復(fù)發(fā)且為腎盂炎者 特別是復(fù)雜性腎盂腎炎 在去除誘發(fā)因素 如結(jié)石 梗阻 尿路異常等的基礎(chǔ)上 應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力的殺菌抗生素 療程不少于6周反復(fù)發(fā)作者 給予長程低劑量抑菌療法 復(fù)雜性尿路感染 是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病 例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)和功能異常 或者其他潛在疾病 后遺癥多 尿膿毒癥及腎功能衰竭的發(fā)病率高 診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿培養(yǎng)陽性 以下任意一條或多條1 留置導(dǎo)尿管 支架管 或者間歇性膀胱導(dǎo)尿2 任何原因引起的梗阻性尿路疾病 3 殘余尿大于100ml4 膀胱輸尿管返流或其他功能異常5 尿流改道6 化療或放療損傷尿路上皮7 圍手術(shù)期和術(shù)后感染8 腎功能不全 移植腎 糖尿病 免疫缺陷 治療 推薦初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌素 喹諾酮 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 氨基糖苷類 頭孢菌素 2代或3代 如初治失敗 可根據(jù)微生物檢查結(jié)果調(diào)整 如無結(jié)果 可選擇針對假單胞菌的抗菌藥物 推薦聯(lián)合用藥 療程 一般推薦7 14天 療程與潛在疾病的治療相關(guān) 根據(jù)臨床需要可延長至21天 對于長期留置導(dǎo)尿及尿路支架的 盡量減少療程避免耐藥 不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物防止復(fù)發(fā) 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 定義 特指患者留置導(dǎo)尿后 或者拔出導(dǎo)尿管48小時(shí)之內(nèi)發(fā)生的尿路感染 原因 與導(dǎo)尿管內(nèi)腔細(xì)菌逆行 尿道黏膜細(xì)菌逆行有關(guān)癥狀與體征 超過90 的院內(nèi)感染導(dǎo)尿管相關(guān)性感染是無癥狀的 有癥狀的常見為發(fā)熱 泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率與留置時(shí)間正相關(guān) 24小時(shí)內(nèi)單次短暫導(dǎo)尿管插入1 5 開放留置導(dǎo)尿管4天以上100 密閉式導(dǎo)尿7天以內(nèi)20 留置導(dǎo)尿的時(shí)間是感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 預(yù)防 1 推薦封閉式引流系統(tǒng)2 嚴(yán)格把握適應(yīng)癥及拔除指征 減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L期留管3 如病情原因不能拔除 除定期更換導(dǎo)尿外 推薦恥骨上引流和間歇導(dǎo)尿 導(dǎo)尿管置入適應(yīng)癥 各種病因 如產(chǎn)后 前列腺增生等 導(dǎo)致的動力性或梗阻性尿潴留 且尿道無嚴(yán)重狹窄 神經(jīng)源性膀胱功能失調(diào)的病人導(dǎo)尿 全麻 腰麻及長時(shí)間持續(xù)硬膜外麻醉的病人 危重病人需要準(zhǔn)確記錄尿量的 禁忌癥 病人能夠自主排尿 僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質(zhì)而采集尿標(biāo)本 對并無尿潴留 僅有失禁的病人為代替一般護(hù)理 安置并長時(shí)間留置導(dǎo)尿管 導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn) 原則上不超過7 10天 否則應(yīng)選用其他方式 無菌原則 操作 護(hù)理 器材等 操作過程中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導(dǎo)管 對流管的患者給予充分液體來保證足夠的尿流 不推薦對導(dǎo)尿管 尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物 技術(shù)要點(diǎn) 沖洗 對于留置尿管在72小時(shí)以內(nèi)者 應(yīng)盡可能避免持續(xù)膀胱沖洗 除非預(yù)測會發(fā)生阻塞 如前列腺或膀胱手術(shù)后可能出現(xiàn)出血 采用密閉式持續(xù)沖洗預(yù)防阻塞 為了解除由于凝塊 粘液或其他原因造成的阻塞 可采用間斷沖洗法 盡量使用三腔尿管 尚未證明持續(xù)膀胱沖洗的有效性 故也不應(yīng)做為常規(guī)預(yù)防感染的措施來執(zhí)行 長期留置尿管的不推薦進(jìn)行膀胱沖洗 文獻(xiàn) 膀胱沖洗是導(dǎo)致感染重要因素 目前主張密閉式膀胱沖洗 三腔 可以減少感