急診急診支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤PPT課件.ppt

1 支架輔助彈簧圈治療急性期寬頸腦動(dòng)脈瘤 2 腦血管病與神經(jīng)介入從業(yè)者需要感謝的人 3 以色列總理沙龍 小日本前首相小淵惠三 腦出血 4 名人效應(yīng) 趙本山 用自己的親身經(jīng)歷給廣大動(dòng)脈瘤患者做了一次醫(yī)學(xué)科普教育 讓很多普通百姓知道了 神經(jīng)介入 這么回事 以色列前總理沙龍 用自己罹患腦出血并接受N次腦部手術(shù)的苦難歷程 告訴人們 腦出血可不是鬧著玩的 不是那么好治療的 5 腦動(dòng)脈瘤治療的大趨勢(shì) EuropeanISATTrial 腦動(dòng)脈瘤介入栓塞vs外科手術(shù)夾閉 并發(fā)癥相對(duì)危險(xiǎn)降低24 3 6 開(kāi)顱手術(shù)與介入手術(shù) 巨創(chuàng)微創(chuàng)腔外腔內(nèi) 7 手術(shù)準(zhǔn)備進(jìn)行中 8 目前共識(shí) 動(dòng)脈瘤介入治療具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì) 是治療腦動(dòng)脈瘤的主導(dǎo)趨勢(shì) 但診療方案需要個(gè)性化設(shè)計(jì) 9 支架釋放的兩種方式 先騎跨動(dòng)脈瘤開(kāi)口放置支架 再通過(guò)支架網(wǎng)眼將微導(dǎo)管插入瘤腔內(nèi) 送入彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤 順序式 或先將微導(dǎo)管插入瘤腔內(nèi) 再跨瘤開(kāi)口放置支架 隨后經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤 平行式 先騎跨動(dòng)脈瘤開(kāi)口放置支架 再通過(guò)支架網(wǎng)眼將微導(dǎo)管插入瘤腔內(nèi) 送入彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤 順序式 或先將微導(dǎo)管插入瘤腔內(nèi) 再跨瘤開(kāi)口放置支架 隨后經(jīng)微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤 平行式 10 NeuroformStent Boston 11 順序式操作同時(shí)送入兩套微導(dǎo)管一套用于輸送GDC一套用于輸送支架 12 在已釋放的支架的保護(hù)下向瘤腔內(nèi)送入GDC 13 動(dòng)脈瘤完全栓塞 14 支架輔助彈簧圈治療急性期寬頸腦動(dòng)脈瘤 摘要 評(píng)價(jià)并總結(jié)破裂寬頸腦動(dòng)脈瘤急性期的介入治療方法 支架結(jié)合彈簧圈 的有效性 安全性 方法 總結(jié) 年 月至 年 月期間我院采用支架結(jié)合彈簧圈治療急性期破裂寬頸腦動(dòng)脈瘤 例 均為破裂寬頸腦動(dòng)脈瘤 常規(guī)進(jìn)行入院處理 篩查 并治療后隨訪 結(jié)果 所有動(dòng)脈瘤手術(shù)中均成功釋放支架并動(dòng)脈瘤填塞 無(wú)手術(shù)致死病例 三月隨訪率 半年隨訪率 復(fù)發(fā) 例 證實(shí)為假性動(dòng)脈瘤 其余無(wú)復(fù)發(fā) 無(wú)永久性致殘 無(wú)支架準(zhǔn)備過(guò)程中再出血病例 無(wú)術(shù)中出血病例 結(jié)論 急性期破裂寬頸動(dòng)脈瘤選用支架結(jié)合彈簧圈栓塞是安全 有效 創(chuàng)傷小 后遺癥 并發(fā)癥少的治療路徑 15 支架輔助技術(shù)帶來(lái)的革命 隨著支架等輔助技術(shù)的逐步成熟 越來(lái)越多的寬頸動(dòng)脈瘤患者接受了介入技術(shù) 并取得良好的治療效果和預(yù)后 甚至成為部分腦動(dòng)脈瘤患者治療的唯一機(jī)會(huì) 近期中華神經(jīng)外科雜志上 蘇州大學(xué)張世民教授引述國(guó)際權(quán)威期刊 撰文指出 在將來(lái) 神經(jīng)介入將越來(lái)越多的替代開(kāi)顱手術(shù) 成為技術(shù)發(fā)展方向 支架技術(shù)的應(yīng)用 使動(dòng)脈瘤致密填塞率顯著上升 復(fù)發(fā)率顯著下降 新的支架 血流導(dǎo)向裝置 將進(jìn)一步使腦動(dòng)脈瘤治療簡(jiǎn)單化 低風(fēng)險(xiǎn)化 16 支架技術(shù)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn) 血栓性事件增加需要長(zhǎng)期服藥抗凝抗血小板聚集權(quán)衡利弊 支架技術(shù)之利 弊 17 病例資料 18例寬頸破裂腦動(dòng)脈瘤接受支架結(jié)合彈簧圈介入治療病例 其中男性8例 女性10例 年齡42 64歲 均齡53歲 所有破裂動(dòng)脈瘤診療流程經(jīng)過(guò) 急診ct證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血 進(jìn)一步急診行DSA CTA確診證實(shí)為寬頸動(dòng)脈瘤 其中Hunt Hess分級(jí) 1級(jí)0例 2級(jí)9例 3級(jí)6例 4級(jí)3例 5級(jí)0例 18 治療 患者確診以后 積極溝通病情 由患者家屬參與 確定診療方案 選擇介入治療 行常規(guī)支架準(zhǔn)備15例 急診支架準(zhǔn)備3例 手術(shù)均采取全身麻醉 氣管插管 動(dòng)脈血壓檢測(cè) 導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)絲導(dǎo)引下到位 根據(jù)瘤體大小形態(tài) 部位 采取支架導(dǎo)管先到位并部分釋放 彈簧圈行動(dòng)脈瘤大部填塞 再釋放支架完全 進(jìn)一步完全填塞腦動(dòng)脈瘤 19 圍手術(shù)期處理 1 對(duì)于15例動(dòng)脈瘤患者 按照診療常規(guī)給予術(shù)前3次 天 雙抗準(zhǔn)備 阿司匹林100mg d 氯比格雷75mg d 盡可能縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間 可以采用3次給藥法 可以將準(zhǔn)備時(shí)間縮短到1 5天 急診支架準(zhǔn)備3例 術(shù)前6 8小時(shí)常規(guī)給藥一次 術(shù)前兩小時(shí)再雙倍劑量給藥 胃管或口服首次 追加劑量肛塞給藥 緊急情況下 肛塞3倍劑量半小時(shí)后支架應(yīng)用 并注意肝素化 術(shù)中在支架部分釋放后肝素化以避免動(dòng)脈瘤過(guò)早破裂以及防止血栓形成 術(shù)后急診支架準(zhǔn)備者給予速避寧應(yīng)用24小時(shí) 必要時(shí)肝素泵入 檢測(cè)凝血功能 其后常規(guī)服用阿司匹林以及波利維三月以待復(fù)查 術(shù)后常規(guī)CT復(fù)查 2 對(duì)于幕上壓力判斷不高患者行腰大池置管置換血性腦脊液 有腦積水或幕上壓力明顯較高患者采取腦室外引流釋放腦脊液 顱內(nèi)壓緩解后再腰大池置管交換引流 常規(guī)給以擴(kuò)容 血液稀釋 緩解血管痙攣藥物應(yīng)用 對(duì)于血壓 適當(dāng)提高以增加腦灌注壓 20 結(jié)果 所有動(dòng)脈瘤均順利完成支架置入以及動(dòng)脈瘤栓塞 支架釋放以及解脫成功率100 動(dòng)脈瘤栓塞復(fù)發(fā)率 1 18 為頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段假性動(dòng)脈瘤 其余無(wú)復(fù)發(fā) 21 常規(guī)支架準(zhǔn)備的風(fēng)險(xiǎn)以及急診支架準(zhǔn)備 國(guó)內(nèi)許多神經(jīng)外科中心一直在探索急診支架準(zhǔn)備 術(shù)前兩小時(shí)阿司匹林 波利維各300mg肛塞 術(shù)中肝素化 術(shù)后抗凝等方法 并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)而采用規(guī)范的術(shù)前常規(guī)三天雙抗準(zhǔn)備 又帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)我們的策略 病情允許的情況下 按照常規(guī)支架準(zhǔn)備 但盡可能縮短準(zhǔn)備時(shí)間 病情緊急情況下 急診應(yīng)用支架準(zhǔn)備 22 病歷資料 CASE1 F 65Y H H四級(jí) 發(fā)病后很快第二次出血 23 病例資料 CTA 24 DSA 25 治療過(guò)程 26 治療結(jié)果 27 病例資料CASE2 F 68Y H H3 28 治療經(jīng)過(guò) 嘗試雙微導(dǎo)管 29 治療經(jīng)過(guò) 使用支架輔助 30 結(jié)果 31 結(jié)果 致密填塞 32 CASE3M56Y 兩次出血史第一次出血 HUNT HESS2級(jí)CTA顯示后交通動(dòng)脈瘤 3毫米 相對(duì)寬頸兩周后第二次出血 HUNT HESS2級(jí)DSA檢查提示后交通動(dòng)脈瘤明顯擴(kuò)大 33 影像資料 34 支架輔助栓塞 35 半月復(fù)查DSA 36 3MLATER 患者出現(xiàn)左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 再次DSA 37 38 思考 假性動(dòng)脈瘤 介入治療還有那些測(cè)策略覆膜支架 FDA未認(rèn)證 沒(méi)有準(zhǔn)入血流導(dǎo)向裝置 密網(wǎng)支架 結(jié)合彈簧圈支架結(jié)合彈簧圈 ONYX膠載瘤血管閉塞 血管閉塞實(shí)驗(yàn) Matas試驗(yàn) 代償評(píng)估 39 手術(shù)策略1 直接夾閉 血管壁塑形 術(shù)中需要血流檢測(cè) 術(shù)中熒光造影或雜交手術(shù)術(shù)中DSA 術(shù)中超聲2 血管搭橋轉(zhuǎn)流3 手術(shù)夾閉載瘤動(dòng)脈 不首選 40 假性動(dòng)脈瘤診斷識(shí)別 1 目前顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤的診斷主要依據(jù) l 顱腦外傷或手術(shù)史 2 顱腦CT可見(jiàn)顱底骨折 骨折線可累及蝶竇和篩竇等 上述副鼻竇內(nèi)可見(jiàn)積血影像 3 鼻出血多數(shù)在傷后3周內(nèi)發(fā)生 為動(dòng)脈性出血 可反復(fù)發(fā)生 且鼻腔內(nèi)找不到出血點(diǎn) 4 腦血管造影仍是本病診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 在腦血管造影中假性動(dòng)脈瘤多表現(xiàn)為不規(guī)則的局限性腦血管擴(kuò)張 大多無(wú)瘤頸 早期顯影排空慢 動(dòng)脈瘤通常位于頸內(nèi)動(dòng)脈中及上頸段的分叉處 位于椎動(dòng)脈者少見(jiàn) 多發(fā)性動(dòng)脈瘤少見(jiàn) 很難取得病理檢查結(jié)果2 誘因及病因外傷 顱底骨折 CT掃描以及顱底骨質(zhì)三維掃描 有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)骨折片 醫(yī)源性損傷 手術(shù)史3 炎癥 41 三言?xún)烧Z(yǔ) 1支架輔助技術(shù)使更多的患者獲得治療機(jī)會(huì) 2支架輔助技術(shù)使動(dòng)脈瘤致密填塞幾率大為增加 復(fù)發(fā)率顯著下降 3常規(guī)支架準(zhǔn)備仍存在準(zhǔn)備期間再出血風(fēng)險(xiǎn) 盡管幾率較低 在中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤中應(yīng)用支架爭(zhēng)議較大 4