輸血過程的質(zhì)量控制.ppt

輸血過程質(zhì)量控制臨床輸血過程管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià) 1 2 為何要對(duì)臨床輸血過程進(jìn)行管理 由于臨床輸血涉及醫(yī) 護(hù) 技三方人員 環(huán)節(jié)較多 其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差或差錯(cuò)都將給患者帶來危險(xiǎn) 據(jù)報(bào)道 在 輸血錯(cuò)誤 的事件中 70 發(fā)生在臨床 主要是人為因素所致 3 為何要對(duì)臨床輸血過程進(jìn)行管理 2004年英國(guó)輸血嚴(yán)重危害 SHOT 監(jiān)控體系分析了 輸血錯(cuò)誤 報(bào)告的組成 33 為輸入的血液不符合規(guī)范要求 20 為患者身份識(shí)別錯(cuò)誤 13 為血液的不合理輸注 12 為輸血時(shí)操作錯(cuò)誤 7 為患者ABO血型鑒定 抗體篩選和交叉配血錯(cuò)誤 其他錯(cuò)誤占15 4 為何要對(duì)臨床輸血過程進(jìn)行管理 發(fā)生錯(cuò)誤輸血的關(guān)鍵點(diǎn)臨床輸血的全過程都有可能發(fā)生差錯(cuò)導(dǎo)致錯(cuò)誤輸血 差錯(cuò)最常發(fā)生的地點(diǎn)是床邊 即采血和輸血時(shí) 1980年Honig等報(bào)告46 17 37 的致死性急性溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生差錯(cuò)的地點(diǎn)是床邊 而發(fā)生在實(shí)驗(yàn)室錯(cuò)誤占35 血標(biāo)本錯(cuò)誤占19 5 為何要對(duì)臨床輸血過程進(jìn)行管理 2000年紐約州的研究也可見類似的分布 38 的差錯(cuò)發(fā)生在輸血時(shí) 29 是實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)或操作失誤 13 是采血差錯(cuò) 15 是復(fù)合性差錯(cuò) 采血和輸血差錯(cuò)所占比例加起來超過一半 可見床邊是差錯(cuò)發(fā)生的關(guān)鍵地點(diǎn) 我國(guó)有13億人口 數(shù)萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu) 迄今尚無 輸血錯(cuò)誤 事件的分析數(shù)據(jù)報(bào)道 6 過程管理 臨床輸血過程中有大過程和小過程 小過程又包含若干子過程 大過程是從采供血機(jī)構(gòu)將符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的血液與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交接開始至患者輸血后療效評(píng)估等結(jié)束的整個(gè)過程 按工作崗位可以分為4個(gè)小過程 4條主線 即管理者執(zhí)行輸血的過程 醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程 輸血科 血庫 技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過程和護(hù)士執(zhí)行輸血的過程 7 過程管理 每一個(gè)過程中還有若干子過程 只有加強(qiáng)對(duì)小過程和子過程的管理才能實(shí)現(xiàn)對(duì)大過程的管理 每個(gè)過程之間有接口 接口往往是關(guān)鍵控制點(diǎn) 臨床輸血的過程管理應(yīng)把關(guān)鍵控制點(diǎn)作為重點(diǎn)來管理 8 輸血全過程示意圖 采供血機(jī)構(gòu) 輸血科 臨床用血科室 提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求的血液及血制品 建立臨床用血質(zhì)量管理體系 推動(dòng)臨床合理用血 科學(xué)合理用血 管理 9 臨床用血科室職責(zé) 1負(fù)責(zé)血液知識(shí)的宣傳 履行輸血風(fēng)險(xiǎn)的告知義務(wù) 動(dòng)員自身儲(chǔ)血 自體輸血和親友無償獻(xiàn)血的工作 負(fù)責(zé)自身儲(chǔ)血患者輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù) 10 臨床用血科室職責(zé) 2執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血治療的診斷與甄別 由經(jīng)治醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師 兩人兩級(jí) 依據(jù)血液檢測(cè)結(jié)果和病情狀況 嚴(yán)格掌控輸血適應(yīng)癥指征 決定并選擇科學(xué) 合理 安全 有效的成分血液輸注 11 臨床用血科室職責(zé) 3輸血治療 由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)告知和征得患者或其家屬的同意 并在 輸血治療知情同意書 上簽字 逐項(xiàng)填寫 臨床輸血申請(qǐng)單 由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字 護(hù)士持 臨床輸血申請(qǐng)單 當(dāng)面核對(duì)患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病室 床號(hào) 血型和診斷 采集血樣 貼好標(biāo)簽 在預(yù)約輸血前3日內(nèi)送達(dá)輸血科 且當(dāng)場(chǎng)雙方逐項(xiàng)核對(duì) 確認(rèn)受理備血 12 臨床用血科室職責(zé) 4接到輸血科交叉配血試驗(yàn)合格和領(lǐng)取血液通知時(shí) 立即指派醫(yī)務(wù)人員到輸血科領(lǐng)取血液 雙方當(dāng)面進(jìn)行逐項(xiàng) 保存和運(yùn)輸條件 物理外觀 血袋封閉和包裝 標(biāo)簽 交叉配血單 申請(qǐng)單等 核查確認(rèn)無誤并簽字 辦理領(lǐng)取 發(fā)血手續(xù) 如核查有誤應(yīng)拒領(lǐng)拒收拒發(fā) 13 臨床用血科室職責(zé) 5負(fù)責(zé)患者輸血前和輸血時(shí)的雙人雙核對(duì)并記錄 負(fù)責(zé)實(shí)施輸血治療的技術(shù)操作 負(fù)責(zé)輸血治療全過程的監(jiān)控及觀察有無異常不良反應(yīng)或報(bào)告處理并填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 6輸血完畢后 將空血袋連同輸血不良反應(yīng)回報(bào)單一并送回輸血科保存 臨床用血過程質(zhì)量管理要素 1 臨床輸血適應(yīng)癥2 臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理3 臨床輸血治療知情同意書 三要素1 4 血液輸入量的評(píng)估 三要素2 5 臨床用血申請(qǐng)單6 輸血前檢查 臨床用血過程質(zhì)量管理要素 7 標(biāo)本采集及血制品運(yùn)輸8 查對(duì)制度的落實(shí)9 輸血過程的監(jiān)護(hù)及輸血記錄單的填寫 三要素3 10 輸血后療效評(píng)價(jià) 三要素2 11 輸血不良反應(yīng)的處置及回報(bào)12 醫(yī)療廢棄物的處理 科學(xué)合理臨床用血 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證 根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 對(duì)輸血指征進(jìn)行綜合評(píng)估 制訂輸血治療方案 辦法第十九條 科學(xué)合理臨床用血 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度 辦法第二十條 同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的 由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng) 上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后 方可備血 同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的 由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng) 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核 科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后 方可備血 科學(xué)合理臨床用血 同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的 由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng) 科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后 報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn) 方可備血 以上第二款 第三款和笫四款規(guī)定不適用于急救用血 科學(xué)合理臨床用血 在輸血治療前 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的 方式和風(fēng)險(xiǎn) 并簽署 臨床輸血治療知情同意書 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血 且不能取得患者或者其近親屬意見的 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后 可以立即實(shí)施輸血治療 辦法第二十一條 20 科學(xué)合理臨床用血 輸血前對(duì)患者的評(píng)估申請(qǐng)輸血的醫(yī)師對(duì)患者仔細(xì)評(píng)估 決定是否需要輸血及選擇何種血液成分最適合患者 21 科學(xué)合理臨床用血 目前認(rèn)為 輸血目的 一是增加組織供氧 紅細(xì)胞 二是補(bǔ)充凝血因子 病毒滅活冰凍血漿 三是補(bǔ)充纖維蛋白原及 因子 冷沉淀 四是補(bǔ)充血小板提升凝血止血功能 血小板 其他的輸血均為不合理輸血 合理輸注紅細(xì)胞 1 急性失血 Hb 100g L不必輸注 Hb 70g L考慮輸注 Hb在70 100g L根據(jù)患者心肺代償功能 有無代謝率增高以及年齡等因素決定 2 慢性貧血 Hb 60g L并有明顯貧血癥狀者 可考慮輸注 貧血嚴(yán)重 雖癥狀不明顯 但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦 可考慮輸注 3 不合理應(yīng)用 急性失血患者補(bǔ)液擴(kuò)容前就輸紅細(xì)胞 Hb 100g L輸注紅細(xì)胞 失血量 20 自身血容量輸注紅細(xì)胞 慢性貧血病因未查明 Hb 60g L無明顯貧血癥狀輸注紅細(xì)胞 血漿類血液制品的合理使用 24 科學(xué)合理臨床用血 常規(guī)輸血一旦做出了輸血決定 經(jīng)治醫(yī)師須逐項(xiàng)填寫 臨床輸血申請(qǐng)單 簡(jiǎn)稱申請(qǐng)單 申請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)并簽名 連同受血者血標(biāo)本于預(yù)定輸血日期前送交輸血科 血庫 備血 25 科學(xué)合理臨床用血 受血者必須在輸血前做ALT HBsAg 抗 HCV 抗 HIV 梅毒螺旋體抗體檢查 發(fā)熱患者需要輸血時(shí)應(yīng)將體溫降至38 以下方能輸血 原因是防止發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)引起過高熱 導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 26 科學(xué)合理臨床用血 急診輸血急診輸血時(shí)應(yīng)盡快將申請(qǐng)單及血標(biāo)本送輸血科 血庫 并在申請(qǐng)單右上方標(biāo)明 火急 或 緊急 字樣 禁止口頭醫(yī)囑申請(qǐng)用血 創(chuàng)傷引起的急診輸血患者應(yīng)在輸血前留取血標(biāo)本做經(jīng)血傳播疾病指標(biāo)的檢測(cè) 準(zhǔn)確記錄采集血標(biāo)本的日期及時(shí)間 申請(qǐng)單上注明 結(jié)果待報(bào) 檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告后入病歷 27 科學(xué)合理臨床用血 急性失血患者應(yīng)首先用液體復(fù)蘇 補(bǔ)液擴(kuò)容后收縮壓如能維持在10 66Kpa 80mmHg 左右可暫時(shí)不輸血 對(duì)于那些低血壓需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室 由手術(shù)室申請(qǐng)輸血 因?yàn)槭中g(shù)室才是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場(chǎng)所 28 科學(xué)合理臨床用血 患者為RhD陰性 沒有檢測(cè)到抗 D 如需緊急輸血又無同型血時(shí) 男性患者及無生育需求的女患者可輸RhD陽性血 包括血小板 但應(yīng)向患者親屬說明并征得同意 患者為RhD陰性 又是有生育能力的婦女 包括女童 但一時(shí)找不到RhD陰性血 不立即輸血會(huì)危及患者生命 此時(shí)應(yīng)本著搶救生命第一的原則 施行配合性輸血 即先輸RhD陽性血搶救 RhD陰性患者需要輸注血漿及冷沉淀時(shí) RhD血型可以忽略 臨床合理用血 標(biāo)本采集1 執(zhí)行輸血醫(yī)囑首先根據(jù) 輸血申請(qǐng)單 的信息持有該患者條形碼的標(biāo)本采集試管到床邊核對(duì)病人姓名 性別 床號(hào) 住院號(hào)等相關(guān)信息 由兩名護(hù)士雙核對(duì)確認(rèn)簽名后采集配血標(biāo)本 標(biāo)本采集 2 抽靜脈血2 4ml血 用EDTAK抗凝 不允許先抽血再貼條形碼 未查輸血前相關(guān)檢驗(yàn)的 要先抽一管非抗凝血 送檢驗(yàn)科做輸血前相關(guān)檢查 標(biāo)本采集 3 由醫(yī)護(hù)人員將受血者血標(biāo)本與 輸血申請(qǐng)單 一并送至輸血科 雙方 送檢人員與輸血科當(dāng)班人員 逐項(xiàng)核對(duì)后簽字確認(rèn)時(shí)間精確到分鐘 取血 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名 性別 病案號(hào) 門急診 病室 床號(hào) 血型 血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果 以及保存血的外觀等 準(zhǔn)確無誤時(shí) 雙方共同簽字后方可發(fā)出 取血 有下列情形的者不得接收1 標(biāo)簽破損 字跡不清2 血袋有破損 漏血3 血液中有明顯凝塊4 血漿呈乳糜狀或暗灰色5 血漿中有明顯氣泡 絮狀物或粗大顆粒6 未搖動(dòng)時(shí)血漿從與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血7 紅細(xì)胞層紫紅色8 過期或其他需查證的情況 紅細(xì)胞 冷沉淀 血漿 血液及血制品運(yùn)輸指南 1 血液及血制品發(fā)放只針對(duì)醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)過輸血知識(shí)培訓(xùn)合格的專門人員 嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)或培訓(xùn)合格的專門人員以外的任何人員取血 2 血液及其制品運(yùn)輸必須用血液專用儲(chǔ)血箱運(yùn)輸血液 3 血小板使用專用血小板運(yùn)輸箱 溫度控制20 24 4 運(yùn)輸全過程注意2 6 冷鏈保護(hù) 取回科室的血液運(yùn)輸箱內(nèi)溫度不超過8 5 運(yùn)輸時(shí)間越短越好 取回的血液雙核雙簽后盡快輸注 任何科室 任何地方嚴(yán)禁貯存血液 6 血液出庫后不得退換 血液及其制品運(yùn)輸必須用血液專用儲(chǔ)血箱運(yùn)輸血液 運(yùn)輸全過程注意冷鏈保護(hù) 取回科室的血液運(yùn)輸箱內(nèi)溫度不超過8 血小板使用專用血小板運(yùn)輸箱 血液制品輸注的時(shí)間限制 39 科學(xué)合理臨床用血 輸血過程的監(jiān)護(hù)輸血過程由護(hù)士監(jiān)護(hù) 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道 連續(xù)輸用不同獻(xiàn)血者的血液時(shí) 前一袋輸盡后 用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器 再接下一袋血繼續(xù)輸注 連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí) 輸血器應(yīng)至少每12小時(shí)更換一次 室內(nèi)溫度過高 適當(dāng)增加更換頻率 有多種血液成分需要輸注時(shí) 輸注順序 血小板 冷沉淀 新鮮冰凍血漿 紅細(xì)胞 40 科學(xué)合理臨床用血 輸血速度調(diào)節(jié)開始輸血時(shí)速度要慢 一般不超過15滴 分 觀察15分鐘 無不良反應(yīng)后 可用患者能耐受的最高速度輸注 一般成人5 10ml 75 150D min 年老體弱 嚴(yán)重貧血和心功能不全者 以1 2ml 15 30D min為宜 以防肺水腫 大量出血直至休克的患者 必須遵醫(yī)囑 可適當(dāng)加快滴速至50 100ml min 必要時(shí) 也可加壓快速輸血不論是什么情況 一袋血須在4小時(shí)之內(nèi)輸完 血小板收到后盡快輸注 要求以患者可以耐受的最快速度輸入 每袋血小板應(yīng)在20分鐘內(nèi)輸注完畢 輸注血小板最好采用雙頭輸血器 當(dāng)血小板快要輸完時(shí) 將30ml左右的生理鹽水通過Y型管移入血袋內(nèi)沖洗 以使粘附在血袋內(nèi)壁上的血小板也輸注給患者 42 科學(xué)合理臨床用血 一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng) 護(hù)士應(yīng)立即減慢輸血速度或停止輸血 用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路 報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 醫(yī)師應(yīng)及時(shí)治療和搶救 并查找原因 做好記錄 疑為非溶血性發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)停止輸血 輕度過敏反應(yīng)應(yīng)減慢輸血速度 給予解熱鎮(zhèn)痛劑或抗組胺藥物治療 必要時(shí)靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素治療 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng) 應(yīng)立即停止輸血 及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師 43 科學(xué)合理臨床用血 在積極治療搶救的同時(shí) 做以下核對(duì)檢查 核對(duì)申請(qǐng)單 血袋標(biāo)簽 交叉配血試驗(yàn)記錄 核對(duì)受血者及獻(xiàn)血者ABO血型 RhD血型 用保存于冰箱中受血者與獻(xiàn)血者血標(biāo)本 新采集的受血者血標(biāo)本 血袋中剩余血的血標(biāo)本 重做ABO