急性白血病的診斷分型PPT課件.ppt

1 急性白血病的診斷 分型和預(yù)后 2 白血病的概念 白血病是造血干 祖細(xì)胞發(fā)生惡變 3 白血病的概念 分化障礙增殖失控原始和幼稚細(xì)胞增生累積凋亡受阻浸潤(rùn)其它器官和組織原始和幼稚細(xì)胞 白血病細(xì)胞 4 白血病的概念 臨床表現(xiàn) 正常造血受到抑制 乏力 面色蒼白 發(fā)熱 出血浸潤(rùn) 肝脾淋巴結(jié)腫大 皮膚 中樞神經(jīng)系統(tǒng)等浸潤(rùn) 5 急性白血病分型 FAB分型 細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色AML M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7ALL L1 L2 L3WHO分型 2008年修訂MICM 6 MICM整合診斷 M 形態(tài)學(xué) 細(xì)胞化學(xué) 病理I 免疫學(xué) 包括免疫組化 流式細(xì)胞分析C 染色體 熒光標(biāo)記探針的原位雜交 FISH M 分子生物學(xué) 白血病融合基因 基因突變 克隆性基因重排 正?；虮磉_(dá)水平過(guò)高 7 MICM整合診斷對(duì)惡性血液病進(jìn)行診斷和分型重復(fù)性更好 更客觀并且能更好地幫助判斷預(yù)后指導(dǎo)制定治療方案及策略 監(jiān)測(cè)療效 8 細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞化學(xué)分析的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 直觀 鏡下直接觀察細(xì)胞形態(tài) 對(duì)MDS的診斷 一些少見(jiàn)的 大的惡性細(xì)胞的確定優(yōu)于流式細(xì)胞分析惡性細(xì)胞的比例更準(zhǔn)確 簡(jiǎn)單快速 有顯微鏡即可完成報(bào)告缺點(diǎn) 人為因素影響大難以鑒別細(xì)胞的成熟階段 B T等系列的惡性細(xì)胞細(xì)胞較成熟時(shí) 難以鑒別良惡性不能提供太多的預(yù)后信息 形態(tài)M 9 病理及免疫組織化學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn) 標(biāo)本直接固定 不容易損失信息 惡性細(xì)胞比例更客觀 對(duì)一些抽不出或少見(jiàn)細(xì)胞 仍可診斷 如伴骨髓纖維化 MM 淋巴瘤 轉(zhuǎn)移癌 組織細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 樹(shù)突細(xì)胞 何杰金細(xì)胞等可以直接觀察到組織結(jié)構(gòu) 容易確定惡性細(xì)胞的組織部位診斷慢 受診斷者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)水平影響大對(duì)一些組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞 細(xì)胞形態(tài)改變不大的細(xì)胞 難以鑒定良惡性及成熟度有些惡性細(xì)胞在液體中 難以獲取組織標(biāo)本 難以判斷組織結(jié)構(gòu) 形態(tài)M 10 FCM的工作原理 摘自FlowCytometry FirstPrinciple 流式I 11 FCM檢測(cè)的參數(shù) FSC 細(xì)胞大小SSC 細(xì)胞內(nèi)顆粒多少及細(xì)胞內(nèi)構(gòu)造的復(fù)雜性FL 3 10多種 熒光素耦聯(lián)的單克隆抗體 流式I 12 正常BM細(xì)胞的圖形 CD45 SSC 流式I R8 幼稚細(xì)胞群 正常骨髓中此群細(xì)胞數(shù)量極低或空缺 13 流式I 流式細(xì)胞術(shù)判斷急性白血病 20 或者25 以上細(xì)胞表達(dá)早期標(biāo)志 CD34 HLA DR TdT 或者不表達(dá)成熟標(biāo)志系別標(biāo)志 髓系B系T系 14 白血病細(xì)胞的系列特異性標(biāo)志 如有2系或以上的特異性標(biāo)志 可診斷為急性混合性白血病 流式I 15 AML 病例1 流式I 16 ALL 病例2 流式I 17 FCM的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 一次可檢測(cè)數(shù)萬(wàn)至數(shù)十萬(wàn)個(gè)細(xì)胞上的數(shù)十種標(biāo)記 可同時(shí)檢測(cè)每個(gè)細(xì)胞的六個(gè)以上參數(shù) 敏感性高 分析全面更容易區(qū)分良惡性 惡性細(xì)胞的系列及成熟度可幫助確定免疫治療的靶點(diǎn)并監(jiān)測(cè)療效 如CD20 CD19是監(jiān)測(cè)MRD覆蓋面最廣的方法 快速 簡(jiǎn)便 重復(fù)性好缺點(diǎn) 不能確定組織結(jié)構(gòu) 一些罕見(jiàn)的大細(xì)胞不能分析到 一些細(xì)胞粘附性高 難以抽出 因此對(duì)HL等難以確診 判斷惡性細(xì)胞的比例不如形態(tài)準(zhǔn)確 對(duì)M6 MDS的診斷不如形態(tài)預(yù)后價(jià)值不如染色體和基因 流式I 18 診斷誤區(qū)舉例 原始細(xì)胞增多是診斷前體惡性血液病尤其AL的重要指標(biāo) 但原始細(xì)胞應(yīng)根據(jù)免疫學(xué)標(biāo)志 基因 染色體證實(shí)為惡性造血前體細(xì)胞一些形態(tài)上的原始細(xì)胞可以是正常造血細(xì)胞 尤其見(jiàn)于兒童感染后 G CSF GM CSF等刺激或化療后或移植后 19 病例3兒童B ALL 化療3年后停藥 來(lái)我院復(fù)查 骨髓涂片8 的幼稚細(xì)胞 20 流式幼稚B淋巴細(xì)胞增生 未見(jiàn)異常表型 21 病例4NK細(xì)胞白血病移植后40天 骨髓涂片8 的幼稚細(xì)胞 22 流式 未見(jiàn)表型異常細(xì)胞 CD34陽(yáng)性細(xì)胞為幼稚B淋巴細(xì)胞 23 中期分裂相的染色體分析 細(xì)胞遺傳學(xué)C 24 AML 50 90 的患者細(xì)胞遺傳學(xué)可檢出異?？寺LL 大約60 85 的患者可檢出克隆性染色體畸變 細(xì)胞遺傳學(xué)C 25 26 27 28 29 一些染色體有診斷價(jià)值 如重現(xiàn)性染色體異常 如t 8 21 inv 16 t 16 16 t 15 17 q22 q12 t 5 14 q31 q32 t 3 3 t 4 11 可直接診斷急性白血病 一些染色體和 或基因有輔助診斷價(jià)值 如5q31 CEP7 7q31 CEP8 20q CEPY P53高度疑似MDS等 有 7 5q t 3 3 t 4 11 t 9 22 復(fù)雜染色體等的急性白血病預(yù)后不好 染色體的診斷價(jià)值 細(xì)胞遺傳學(xué)C 30 有絲分裂相少或缺如染色體質(zhì)量低劣 顯帶不佳染色體異常復(fù)雜如果惡性細(xì)胞不分裂 其結(jié)果是假陰性由于分析的細(xì)胞少 有部分白血病患者無(wú)染色體異常 監(jiān)測(cè)殘留白血病不敏感 白血病染色體分析存在的問(wèn)題 細(xì)胞遺傳學(xué)C 31 熒光原位雜交 FISH 利用已知核酸序列作為探針 以熒光素直接標(biāo)記后與靶DNA進(jìn)行雜交 最后在熒光顯微鏡下觀察雜交信號(hào) 從而對(duì)標(biāo)本中待測(cè)核酸進(jìn)行定性 定位和定量分析 細(xì)胞遺傳學(xué)C 32 33 BCR ABL雙色雙融合探針 34 BCR ABL額外信號(hào)探針 35 有獨(dú)立的診斷及預(yù)后價(jià)值可以檢測(cè)出顯微鏡下人眼難以分辨的染色體異常診斷時(shí)間比染色體短與染色體分析比較 對(duì)診斷人員的經(jīng)驗(yàn)依賴程度低對(duì)不分裂的細(xì)胞也可以分析 分析的細(xì)胞數(shù)量比染色體多 更能反映正常和惡性細(xì)胞的比例 監(jiān)測(cè)殘留白血病比染色體敏感可以對(duì)既往的骨髓片回顧分析 進(jìn)一步明確或排除診斷探針昂貴 每次只能分析1 2種異常 只能分析已知的染色體或基因異常 FISH的優(yōu)缺點(diǎn) 細(xì)胞遺傳學(xué)C 36 急性白血病按照細(xì)胞遺傳學(xué)亞型的預(yù)后分級(jí) 37 單體核型 monosomalkaryotype MK AML MDS中的預(yù)后價(jià)值 定義 有兩條以上的常染色體為單體 或一條常染色體為單體 另一條染色體是結(jié)構(gòu)異常 細(xì)胞遺傳學(xué)C 日本兩個(gè)移植中心進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的AML和MDS共183例患者 顯示MK組患者4年的OS最短為0 細(xì)胞遺傳學(xué)C 39 EBMT登記的在CR1進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的初發(fā)AML4119例 MK 的2yrOS 61 1 63 3 MK 的2yrOS 31 7 43 細(xì)胞遺傳學(xué)C 40 有獨(dú)立的診斷及預(yù)后價(jià)值可以檢測(cè)出染色體或FISH不能檢測(cè)出的異常 聯(lián)合染色體和FISH 增加了對(duì)疾病預(yù)后的判斷能力 診斷時(shí)間比染色體及FISH短與染色體及FISH分析比較 對(duì)檢測(cè)人員的經(jīng)驗(yàn)依賴程度低是最敏感的監(jiān)測(cè)殘留白血病的指標(biāo)對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì) 試驗(yàn)質(zhì)控要求高對(duì)無(wú)基因異常的疾病難以診斷疾病是復(fù)雜的 僅有基因異常未必完全決定預(yù)后 基因檢測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn) 分子生物學(xué)M 41 31種白血病融合基因 122種變異體 篩查 分子生物學(xué)M 42 白血病的診斷與分類步驟 增加的血液細(xì)胞是良性還是惡性前體與外周 成熟 惡性淋巴瘤 白血病的區(qū)別 也就是急性和慢性白血病的區(qū)別惡性細(xì)胞的系列來(lái)源預(yù)后評(píng)估 43 白血病的診斷與分類步驟 增加的血液細(xì)胞是良性還是惡性細(xì)胞形態(tài) 急性白血病原始細(xì)胞明顯增加 一些白血病有明顯的特征 如auer s小體 APL的異常早幼粒細(xì)胞有外漿 大量的顆粒等免疫標(biāo)志異常表達(dá) 跨系表達(dá) 早晚期同時(shí)表達(dá) 罕見(jiàn)細(xì)胞大量存在等單克隆輕鏈表達(dá) 克隆性TCR基因重排 DNA異常急性白血病特有的染色體和 或基因 44 惡性前體與外周 成熟 淋巴細(xì)胞疾病的鑒別 前體細(xì)胞型 ALL 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤B 除了B細(xì)胞標(biāo)志外 CD45dim CD34 TdT CD10 T 除了T細(xì)胞標(biāo)志外 CD45dim CD34 TdT cCD3 sCD3 CD1a外周 成熟 細(xì)胞 無(wú)以上前體細(xì)胞標(biāo)記BT 45 AML危險(xiǎn)分層指標(biāo) 高危險(xiǎn) 染色體單體異常 Inv 3 t 3 3 3個(gè)的復(fù)雜染色體異常 5 5q 7 7q T 9 22 BCR ABL 17 伴其它改變的17p異常 除t 9 11 MLL AF9以外的累及11q23 MLL基因的異常 t 1 22 p13 q13 RBM15 MKL1 t 6 9 p23 q34 DEK NUP214血WBC 100 109 LFLT3 ITD基因突變同時(shí)合并以下指標(biāo)至少一種 TET2 DNMT3A MLL PTD突變或 8染色體異常 3年總生存率為14 5 無(wú)FLT3 ITD突變 但有TET2 ASXL1 PHF6和 或MLL PTD突變混合型 46 AML危險(xiǎn)分層指標(biāo) 低危險(xiǎn)AML 染色體正常且無(wú)FLT3 ITD基因突變 但有NPM1 及IDH1或IDH2突變者無(wú)c KIT基因突變及 Y的t 8 21 q22 q22 AML1 RUNX1 AML1 ETO AML inv 16 p13q22 t 16 16 p13 q22 CBF MYH11AML中等危險(xiǎn)AML 不符合以上 47 摘自 PatelJP 2012 48 治療后白血病緩解 用形態(tài)學(xué)方法檢測(cè)不出 其它部位也無(wú)腫瘤浸潤(rùn) 但用更敏感的技術(shù)仍可檢測(cè)到白血病細(xì)胞 稱為微小殘留腫瘤 MRD 檢測(cè)MR