急性白血病的治療和進(jìn)展PPT課件.ppt

1 急性白血病診治進(jìn)展 2 第一節(jié)概述 定義 是由于造血祖細(xì)胞在增殖發(fā)育過(guò)程中發(fā)生了一系列基因的改變 從而使得造血祖細(xì)胞增殖失去調(diào)控和分化停滯 使得大量的原始造血細(xì)胞積聚在骨髓和外周血中 這些細(xì)胞對(duì)正常造血細(xì)胞的生長(zhǎng)具有抑制作用 并逐漸取代正常的造血組織結(jié)構(gòu) 3 臨床表現(xiàn) 一 正常血細(xì)胞減少癥狀1 感染2 出血 多發(fā)性3 貧血 進(jìn)行性 4 二 白血病細(xì)胞增多癥狀1 淋巴結(jié)和肝脾腫大2 骨骼和關(guān)節(jié) 胸骨下段壓痛3 眼部 粒細(xì)胞肉瘤 綠色瘤 5 4 口腔和皮膚 牙齦增生 腫脹5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)6 睪丸 6 AL的診斷標(biāo)準(zhǔn) 除臨床癥狀 體征與血象外 骨髓形態(tài)學(xué)分類(lèi)目前仍是診斷急性白血病的主要依據(jù) 尤其是原始細(xì)胞 包括原粒 原單核及原淋巴細(xì)胞 的百分比 骨髓穿刺 原 幼紅細(xì)胞 50 ANC 原 幼紅細(xì)胞 50 ANC 原始細(xì)胞 20 NEC 原始細(xì)胞 20 NEC AML M6 MDS ALL M0 M5 M7 原始細(xì)胞 20 ANC 原始細(xì)胞 20 ANC ANC 全部骨髓有核細(xì)胞 NEC 非紅系骨髓有核細(xì)胞 骨髓增生活躍以上 骨髓增生減低或重度減低 骨髓活檢 7 第二節(jié)發(fā)病機(jī)制 病因包括放射 化學(xué) 病毒 遺傳學(xué)因素等白血病干細(xì)胞 被認(rèn)為是白血病發(fā)生 發(fā)展及治療后復(fù)發(fā)的根源 具有其特異的性狀特征 以及自我更新 增殖和分化等能力 目前已報(bào)道的表型標(biāo)志包括 CD96 CD117 CD123 C型外源凝集素樣分子1 CLL 1 等 基因組異常在白血病發(fā)病中起關(guān)鍵作用 在急性白血病中約50 以上的患者可發(fā)現(xiàn)特征性的非隨機(jī)染色體易位目前認(rèn)為有兩類(lèi)基因突變?cè)诎籽〉陌l(fā)病機(jī)制中起重要作用 第一類(lèi)突變累及酪氨酸激酶 如FLT3突變 C KIT突變及CML中的BCR ABL融合基因 第二類(lèi)突變累及造血調(diào)控相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子 如APL中的PML RAR 融合基因 AML1 ETO融合基因和C EBP 突變 8 多次打擊 學(xué)說(shuō) 階梯式發(fā)病機(jī)制 對(duì)小鼠模型的研究提示 上述兩類(lèi)基因突變單獨(dú)發(fā)生時(shí)可分別引起CML樣或骨髓增生異常綜合癥樣 MDS like 的造血異常 兩者合并作用方可導(dǎo)致白血病的發(fā)生 在CML中 GATA 2突變可能與BCR ABL共同作用導(dǎo)致CML 急變 在M2b性急性髓性白血病中 C KIT突變可能是在AML1 ETO基礎(chǔ)上的再次遺傳學(xué)異常 在TEL AML1相關(guān)的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病由正常TEL基因丟失作為第二次打擊而致病 9 總之 遺傳學(xué)的不穩(wěn)定性 藥物和化學(xué)物質(zhì)以及環(huán)境因素等都可以成為白血病的發(fā)病因素 造血祖細(xì)胞通過(guò)多個(gè)步驟獲得對(duì)致白血病因子的敏感性 白血病的發(fā)生是一個(gè)多步驟的過(guò)程 10 第三節(jié)WHO分型 急性髓系白血病 AML 分類(lèi)伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML AML伴有t 8 21 q22 q22 AML1 ETO AML伴有骨髓異常嗜酸粒細(xì)胞和inv 16 p13q22 或t 16 16 p13 q22 CBF MYHII APL伴有t 15 17 q22 q12 PML RAR 及其變異型AML伴有11q23 MLL 異常伴有多系發(fā)育異常AML繼發(fā)于MDS或MDS MPD無(wú)先期MDS或MDS MPD 但髓系的2個(gè)或2個(gè)以上系別中發(fā)育異常的細(xì)胞至少占該系的50 11 治療相關(guān)性AML和MDS烷化劑相關(guān)型拓?fù)洚悩?gòu)酶2抑制劑相關(guān)型 某些可為淋巴細(xì)胞型 其他不另作分類(lèi)的AML FAB分類(lèi) 微分化AML M0 無(wú)成熟跡象AML M1 有成熟跡象AML M2 急性粒單核細(xì)胞白血病 M4 急性原始單核細(xì)胞 急性單核細(xì)胞白血病 M5a M5b 急性紅白血病 紅系 粒單系和純紅系白血病 M6a M6b 急性巨核細(xì)胞白血病 M7 急性嗜堿粒細(xì)胞白血病 ABL 急性全髓增殖癥伴有骨髓纖維化 粒細(xì)胞肉瘤 非單一系別急性白血病 12 急性淋巴細(xì)胞性白血病前體 B急性淋巴細(xì)胞白血病 原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤 前體B ALL B LBL 細(xì)胞形態(tài)學(xué)如L1或L2 免疫表型為B系 CD19 CD22 CD79a CD10陽(yáng)性 TdT 占ALL中的80 85 前體T ALL T LBL 細(xì)胞形態(tài)學(xué)如L1或L2 免疫表型為T(mén)系 CD3 CD7 CD4 CD8陽(yáng)性 TdT亦可 占ALL中的15 20 WHO將L3型歸入成熟B細(xì)胞腫瘤中 13 WHO分類(lèi)的特點(diǎn)和與FAB分類(lèi)的區(qū)別 WHO分類(lèi)綜合白血病生物學(xué) 形態(tài)學(xué) 免疫表型和遺傳學(xué) 和患者臨床特征作為分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 盡可能使每一亞類(lèi)成為具有不同實(shí)驗(yàn) 臨床 預(yù)后特點(diǎn)的特定病種 WHO分類(lèi)中診斷AML的血或骨髓原始細(xì)胞下限從30 降為20 并取消FAB分類(lèi)中的MDS RAEBt 將其劃入 伴有多系病態(tài)造血的AML 14 當(dāng)患者被證實(shí)有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t 8 21 q22 q22 inv 16 p13 q22 或t 16 16 p13 q22 以及t 15 17 q22 q12 時(shí) 即使原始細(xì)胞 20 也應(yīng)診斷為AML 由于MDS演化的或有類(lèi)似于MDS特點(diǎn)的AML與原發(fā) 無(wú)明顯骨髓增生異常特點(diǎn)的AML有明顯不同的生物學(xué)和臨床特征 因此將伴有多細(xì)胞系病態(tài)造血的AML及治療相關(guān)性AML和MDS分別單獨(dú)劃分為WHO AML分類(lèi)的一個(gè)獨(dú)立亞類(lèi) 15 骨髓中幼稚淋巴細(xì)胞 25 時(shí)診斷采用急性淋巴細(xì)胞白血病這一名稱(chēng) 幼稚淋巴細(xì)胞 25 稱(chēng)為原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤 FAB分型中的L3與Burkitt淋巴瘤的白血病期相對(duì)應(yīng) 直接診斷Burkitt淋巴瘤 白血病 16 第四節(jié)AML的治療進(jìn)展 17 一 危險(xiǎn)分層 18 二 目前AML的治療水平 19 三 AML誘導(dǎo)治療 60歲 20 蒽環(huán)類(lèi) DNR Ida為主 聯(lián)合AraC仍是一線方案用法 DNR45mg m2 3天 Ida10 12mg m2 3天 AraC100 200mg m2 連續(xù)靜輸 7天報(bào)道CR率60 85 說(shuō)明 50歲患者的一療程CR率 CR期 IA方案優(yōu)于DA方案 方案中還可加用VP16 6TG等 但CR率無(wú)明顯提高 21 Ida的生物活性比DNR高 血漿半衰期長(zhǎng) 可透過(guò)血腦屏障 且不誘導(dǎo)細(xì)胞P gp表達(dá) 心臟毒性低 Wiernik等以多中心研究結(jié)果證明對(duì) 50歲患者 Ida聯(lián)合AraC IA 比DA方案總CR率 70 比59 和1療程CR率都更高 對(duì)白細(xì)胞增高 50 109 L 的患者療效較好 因耐藥導(dǎo)致治療失敗的病例較少 DFS和整體生存 OS 時(shí)間 12 9個(gè)月比8 7個(gè)月 也更長(zhǎng) 但I(xiàn)A方案的暫時(shí)性肝損害較多見(jiàn) 骨髓抑制期通常比DA方案更長(zhǎng) 合并感染的機(jī)會(huì)也將更多 Ida的優(yōu)勢(shì) 22 大劑量AraC誘導(dǎo)治療 注 ALSG SD100mg m2 dd1 7HD3g m2 12hd1 3 5 7SWOG SD200mg m2 dd1 7HD2g m2 12hd1 6 23 成人AML誘導(dǎo)治療CR率與細(xì)胞遺傳學(xué)改變的關(guān)系 24 四 AML的緩解后治療 現(xiàn)在認(rèn)為影響AML患者預(yù)后的主要因素包括 年齡 白細(xì)胞數(shù) 是否繼發(fā)于MDS 是否治療相關(guān)的AML 細(xì)胞遺傳學(xué)異常的類(lèi)型 因此 當(dāng)前的治療方向 應(yīng)當(dāng)是結(jié)合誘導(dǎo)治療方案 針對(duì)不同患者 采取個(gè)體化的治療 25 標(biāo)準(zhǔn)劑量AraC誘導(dǎo)治療后 26 HD AraC誘導(dǎo)治療后 27 誘導(dǎo)緩解后 28 1994年以來(lái) 多療程 3 4 HDAC成為60歲以下 具有良好或中危細(xì)胞遺傳學(xué)患者的標(biāo)準(zhǔn)鞏固治療 CALGB的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)為此提供了依據(jù) 試驗(yàn)比較了Ara C三個(gè)劑量組 100mg m2 400mg m2和3g m2的長(zhǎng)期無(wú)病生存率 接受3g m2Ara C治療者4年DFS為44 未按細(xì)胞遺傳學(xué)分組 治療相關(guān)死亡率為5 嚴(yán)重神經(jīng)毒性發(fā)生率為12 其后進(jìn)行的分析顯示 應(yīng)用HDAC鞏固治療的患者 其DFS在細(xì)胞遺傳學(xué)良好 Good Risk 低危 中等 Intermediate Risk 中危 和不良 Poor Risk 高危 組分別為60 30 和12 與SWOG的試驗(yàn)結(jié)果相近 29 目前就細(xì)胞遺傳學(xué)良好患者緩解后治療的優(yōu)選方案上尚未達(dá)成一致 對(duì)于該組患者 多療程高劑量的鞏固治療或一療程HDAC鞏固治療后行Auto HSCT均可得到良好的生存率 50 65 一些因素如年齡 合并癥和初診時(shí)的疾病特征包括高白細(xì)胞計(jì)數(shù) 50000 l 達(dá)到緩解的誘導(dǎo)化療療程數(shù)等在鞏固治療的決策中均起重要作用 同樣也需考慮生育能力和挽救治療的問(wèn)題 需兩個(gè)療程化療才達(dá)到緩解的患者是復(fù)發(fā)的極高危人群 應(yīng)考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn) 如可能亦可將Allo HSCT作為首選的鞏固治療 30 對(duì)于細(xì)胞遺傳學(xué)中?；颊?選擇同胞或自體干細(xì)胞移植是適合的 AML小組成員在這一點(diǎn)上達(dá)成一致 在EORTC GIMEMA試驗(yàn)中 核型正常的患者Allo和AutoHSCT的4年DFS分別為48 5 和45 也可選擇臨床試驗(yàn)或HDAC進(jìn)行鞏固治療 31 對(duì)于細(xì)胞遺傳學(xué)高危 或繼發(fā)性AML及有MDS病史者 應(yīng)采取Allo HSCT 同胞或無(wú)關(guān)供者 或臨床試驗(yàn) 32 成人AML的5年生存率與細(xì)胞遺傳學(xué)改變的關(guān)系 33 中 censored 好 censored 差 censored P 0 0033 不同遺傳學(xué)預(yù)后患者的OS比較 34 五 老年AML的治療 老年AML誘導(dǎo)治療 35 老年AML緩解后治療 36 老年AML的特點(diǎn) 目前 老年AML的CR率 60 中位生存期6 12個(gè)月 5年OS率 10 高齡是本病最重要的不良預(yù)后因素 37 老年AML采取何種劑量強(qiáng)度的化療 應(yīng)衡量全身狀況加以斟定 通常有3種選擇 強(qiáng)烈化療 使用與年輕患者類(lèi)似的化療方案和劑量 目的是力爭(zhēng)達(dá)到CR 改善生存 適用于一般情況 臟器功能良好的少數(shù)患者 減量化療 根據(jù)患者臨床狀況適當(dāng)減少化療劑量 目的是爭(zhēng)取達(dá)到CR或PR 以延長(zhǎng)生存 可能適宜于多數(shù)老年患者 姑息治療 以支持治療為主 可加用中 低劑量化療 包括Hu或6 MP VP16口服 LDAraC皮下注射等 適用于伴多數(shù)高危預(yù)后因素 有明顯臟器合并癥的老年患者 38 六 AML的挽救治療 39 按目前AML治療水平 有10 20 的患者對(duì)一線標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案無(wú)效 50 80 已經(jīng)獲得CR的患者早晚 多數(shù)在1年內(nèi) 還要復(fù)發(fā) 這是AML治療失敗的主要原因 難治和復(fù)發(fā)AML對(duì)再治療的耐藥程度和治療反應(yīng)各不相同 處理時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡 一般狀況 有無(wú)重要臟器合并癥 細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)分組和有無(wú)HLA相配的骨髓供者 尤其是初次緩解 CR1 期的長(zhǎng)短 40 難治復(fù)發(fā)AML的挽救治療現(xiàn)在沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案 其療效也不理想 常用治療包括SD或HDAraC聯(lián)合蒽環(huán)類(lèi) 還可加用VP16 fludarabine L asp 5 azacytidine等 以及GO單抗 HSCT 41 FLAG方案介紹 用法 Fludarabine25 30mg m2 d d1 5AraC2g m2 d d1 5G CSF5 kg d d 1至中性粒細(xì)胞恢復(fù)療效機(jī)制 Fludarabine的作用機(jī)制 Fludara bine可增加白血病細(xì)胞內(nèi)Ara CTP的濃度 G CSF可動(dòng)員靜止期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期 提高對(duì)AraC的敏感性 難治復(fù)發(fā)AML的療效 CR率50 75 中位CR期9 9個(gè)月中位生存期13個(gè)月 42 七 APL的治療 43 急性早幼粒細(xì)胞性白血病 As2O3 APLiscurable 44 APL誘導(dǎo)治療 45 瑞金醫(yī)院的研究 2006 注 ATRA25mg m2 d As2O30 16mg kg d DA DNR 45mg m2 d d1 3 Ara C 100mg m2 d d1 7 Ara C pulse regimen Ara C 1 5 2 5g m2 d d1 3 HA 三尖杉脂堿 2 3mg m2 d d1 3 Ara C 100mg m2 d d1 7 6 MP 100mg d MTX15mgqW 46 研究結(jié)果 結(jié)論 ATRA與三氧化砷合用 可縮短到達(dá)CR的時(shí)間 減少毒副反應(yīng) 并且其復(fù)發(fā)率低于單用ATRA或ATO 47 APL鞏固后治療 48 APL的挽救治療 49 APL的髓外復(fù)發(fā) 過(guò)去 APL的髓外白血病很少見(jiàn) 但自采用ATRA方案治療以來(lái) 髓外復(fù)發(fā)比既往頻見(jiàn) 原因可能是 ATRA治療使白血病細(xì)胞黏附分子的表達(dá)增加 伴隨ATRA同時(shí)使用的化療 用藥劑量通常偏低 使 庇護(hù)所 包括CNS 內(nèi)的白血病細(xì)胞不能被殺滅 ATRA治療 使更多的APL患者獲得長(zhǎng)期生存 預(yù)防性鞘注MTX和AraC 對(duì)APL患者是必需的 50 如何進(jìn)一步提高APL的治愈率 1 盡可能在出現(xiàn)APL相關(guān)凝血異常之前 早期發(fā)現(xiàn)和診斷APL 2 誘導(dǎo)治療聯(lián)合使用ATRA ATO 化療 尤其是初診時(shí)WBC數(shù)較高的患者 3 使用預(yù)防性鞘注MTX和AraC 尤其是對(duì)WBC增高的患者 4 常規(guī)開(kāi)展PCR檢測(cè)PML RAR 前2年每3 6個(gè)月檢一次 后2年每6個(gè)月檢測(cè)1次 對(duì)血液學(xué)或分子學(xué)復(fù)發(fā)的患者 選擇ATO治療 也可試用Am80 脂質(zhì)體ATRA GO單抗或其他新藥 5 年齡 50歲的復(fù)發(fā)患者 可選擇Allo HSCT 51 AML新的治療策略和方法研究 新的治療策略方法應(yīng)針對(duì)惡性細(xì)胞發(fā)展抗增生 誘導(dǎo)分化 促進(jìn)凋亡 免疫調(diào)節(jié)和各種靶向治療等綜合治療模式 52 新的細(xì)胞毒藥物 新蒽環(huán)類(lèi)藥物的研制 Moflomycin 體外研究證明其對(duì)耐藥細(xì)胞系HL 60 DNR和MCF 7 ADR的抗增殖作用明顯優(yōu)于DNR和Adr 這與Moflomycin可防止P gp功能的發(fā)生 以致藥物的攝入增加 細(xì)胞對(duì)Moflomycin的通透性較DNR強(qiáng)10倍 而排出減少 細(xì)胞內(nèi)藥物排出下降10倍 有關(guān) 常用藥物的結(jié)構(gòu)改造 如脂質(zhì)體DNR 脂質(zhì)體L asp和拓?fù)洚悩?gòu)酶 抑制劑 NX211 等 目前含脂質(zhì)體DNR 125mg m2 3d IDAraC 的聯(lián)合方案已從治療難治復(fù)發(fā)病例轉(zhuǎn)為一線治療方案進(jìn)行研究 53 不同作用機(jī)制藥物的聯(lián)合應(yīng)用 包括拓?fù)洚悩?gòu)酶 抑制劑 topotecan DE310等 核苷類(lèi)似物 clofarabine troxacitabine decitabine等 多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑 CsA PSC833 的應(yīng)用 topotecan AraC和fludarabine AraC等方案已廣泛用于AML的挽救治療 甚至一線治療 clofarabine 氯法拉濱 是腺嘌呤核苷類(lèi)似物 兼有fludarabine和2 CDA的優(yōu)點(diǎn) 用法為45mg m2 5d 期臨床試驗(yàn)治療難治復(fù)發(fā)AML的CR率60 troxacitabine 曲沙他濱 是L異構(gòu)體胞苷類(lèi)似物 對(duì)AML和CML急變有較強(qiáng)作用 多中心研究在進(jìn)行中 54 1 針對(duì)信號(hào)傳導(dǎo)途徑的靶向治療 抗增殖 抑制酪氨酸激酶 法尼基轉(zhuǎn)移酶活性 促進(jìn)凋亡 a 酪氨酸激酶抑制劑 主要是FLT 3抑制劑 選擇性用于伴FLT 3突變 ITD或點(diǎn)突變 的AML患者 有幾種口服FLT 3抑制劑在開(kāi)發(fā)中 其中CEP 701 PKC 412 CT53518已進(jìn)入臨床試驗(yàn) b 法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑 通過(guò)阻斷法尼基化來(lái)防止RAS基因的翻譯后修飾 從而防止其向細(xì)胞膜的移位及活化 研究較多的法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑有R115777 Sch 66336 BNS 214662 主要用于AML復(fù)發(fā) CML MDS和骨髓纖維化 靶向治療 55 促進(jìn)分化 DNA低甲基化 主要有DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑和組蛋白脫乙?；敢种苿?其中Azacytidine 雜氮胞苷 和decitabine均為低甲基化藥物 正在AML MDS CML患者中進(jìn)行臨床試驗(yàn) 抑制血管新生 已證明AML MDS患者骨髓中微血管增多 VEGF和其他血管新生調(diào)節(jié)因子增高 對(duì)疾病產(chǎn)生負(fù)影響 目前正在臨床試驗(yàn)的藥物有Thalidomide SU5416和PTK787等 56 2 針對(duì)白血病干細(xì)胞的靶向治療 靶向白血病干細(xì)胞表面分子CD123是可能靶點(diǎn)之一 Du等利用CD123抗體的單鏈可變區(qū)片段 Fvs 與假單胞菌外毒素的38kDa片段融合得到重組的免疫毒素 并發(fā)現(xiàn)該免疫毒素對(duì)CD123高表達(dá)的細(xì)胞系有顯著的殺傷效果 CD33是另一個(gè)靶點(diǎn) 其中研究最多的是藥物Mylotarg GemtuzumabOzogamicin CMA 676 Mylotarg是由一種人源化的CD33單克隆抗體與一種高效的化療藥物calicheamicin衍生物偶聯(lián)而成 57 靶向白血病干細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路NF B途徑 主要有兩種治療策略 一種是使用蛋白酶體抑制劑來(lái)阻斷由NF B調(diào)節(jié)的存活信號(hào) 另一種是利用NF B途徑的抑制劑 來(lái)誘導(dǎo)AML CML干細(xì)胞和祖細(xì)胞的凋亡 如Parthenolide PTL PI3K途徑 靶向白血病干細(xì)胞微環(huán)境CD44 參與白血病干細(xì)胞與微環(huán)境之間的相互作用 Jin等利用激活型的CD44單克隆抗體H90 在體外誘導(dǎo)AML細(xì)胞分化 AML細(xì)胞移植到NOD SCID小鼠體內(nèi)后 注射H90引起骨髓中的AML細(xì)胞數(shù)目減少 91 0 4 1 58 3 其他靶向治療bcl 2 Genesense 反義寡核苷酸 針對(duì)GM CSF融合蛋白的治療 DT388 GM CSF 白喉毒素和GM CSF的融合產(chǎn)物 等也在臨床試驗(yàn)中 59 成人ALL的診治進(jìn)展 與70 80 的兒童ALL能夠治愈相比 目前成人ALL的治療仍不令人滿意 在過(guò)去的20年中 成人ALL的長(zhǎng)期存活率并沒(méi)有顯著的提高 60歲患者的5年OS低于15 70歲患者5年OS僅不到5 60 Table Resultsoflargetrialsinadultacutelymphoblasticleukemia ALL 61 危險(xiǎn)分層 62 誘導(dǎo)治療 采用VCR DNR 或阿霉素 左旋門(mén)冬酰胺酶和Pred四藥聯(lián)合 VDLP 方案逐漸成為ALL廣泛使用的誘導(dǎo)治療方案 用法 VCR1 4mg m2 d8 15 22 d29 DNR30mg m2 d8 10 22 24 L ASP6000 10000U m2 d11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 Pred d1 7 為潑尼松試驗(yàn) 60mg m2 d 40mg m2 d d8 28 d29起每2天減半 1周內(nèi)減停 63 在誘導(dǎo)緩解治療中考慮加用下述藥物的目的 誘導(dǎo)緩解治療中加CTX可以提高T ALL的療效 大劑量Ara C HD AraC 1 3g m2 12次 主要在于提高緩解質(zhì)量 降低腫瘤負(fù)荷 提高DFS 有效預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā) 提高蒽環(huán)類(lèi)藥物劑量 如DNR45 60mg m2 d 2 3d 而不采用每周用藥一次的做法 地塞米松替代Pred 地塞米松有更強(qiáng)的抗白血病作用 在腦脊液中濃度較高 維持半衰期長(zhǎng) 但易導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)菌和真菌感染 64 鞏固治療 ALL緩解后如不給予鞏固治療 絕大多數(shù)患者將于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā) 目前傾向于早期 序貫的強(qiáng)化鞏固治療 治療方案仍不統(tǒng)一 主要包括 1 改良的誘導(dǎo)緩解治療方案2 循環(huán)的鞏固治療方案3 造血干細(xì)胞移植目前的治療策略傾向于分層治療 根據(jù)亞型和疾病危險(xiǎn)分組調(diào)整的鞏固治療方案 65 分層治療 預(yù)后良好組 T ALL的誘導(dǎo)和緩解后治療主張使用常規(guī)方案加CTX和Ara C 本組患者化療的DFS率高 一般不主張于CR1期選擇Allo 或Auto SCT 為進(jìn)一步改善生存 應(yīng)開(kāi)展新藥 新方案研究 而不是一味增加化療的劑量強(qiáng)度 66 預(yù)后中間組 本組患者的DFS呈異質(zhì)性 其中某些病例選擇SCT可能有助于提高DFS 本組患者可能有特殊的 目前尚未被認(rèn)知的白血病生物學(xué)特征 應(yīng)進(jìn)一步探索發(fā)現(xiàn)新的預(yù)后因素 白血病分子標(biāo)記 MRD數(shù)量等 以確定有高危復(fù)發(fā)傾向 需要采用SCT治療的患者亞群 67 預(yù)后不良組 有供體的年輕患者應(yīng)于CR1期選擇Allo SCT Ph ALL Allo SCT是獲得長(zhǎng)期DFS 30 的唯一治療方法 由于Ph ALL復(fù)發(fā)快 復(fù)發(fā)后對(duì)化療幾乎都難治 因此一旦獲得緩解 應(yīng)盡早施行Allo SCT 正在探索的其他新治療方法包括非骨髓清除性異基因和免疫治療 反義分子 酪氨酸激酶抑制劑 格列衛(wèi) 干擾素 IL 2和Herbimy cinA等 t 4 11 q11 q23 ALL 有報(bào)道采用Allo SCT長(zhǎng)期FS 60 GMALL等對(duì)緩解患者使用MTZ HD AraC強(qiáng)烈鞏固 CCR率47 老年患者 60歲 合并癥多 Ph染色體 發(fā)生率高 常伴多種不良預(yù)后因素 化療耐受