急性心梗的急救護(hù)理PPT課件.ppt

1 急性心梗的急救護(hù)理 2 心肌梗死定義 心肌梗死屬冠心病的嚴(yán)重類型 是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷 以至相應(yīng)心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的心肌缺血 引起部分心肌缺血壞死 主要臨床表現(xiàn) 胸骨后疼痛 血清心肌酶譜增高 心電圖進(jìn)行性改變 常發(fā)生心律失常 心衰或休克 3 一 病因 病理 二 臨床表現(xiàn)三 實(shí)驗(yàn)室與心臟電生理學(xué)檢查四 診斷與鑒別診斷五 并發(fā)癥六 心肌梗死急性期的病情評估八 心梗的常規(guī)治療九 AMI早期治療 PTCA 支架術(shù) 十 AMI預(yù)后不良的因素十一 AMI的護(hù)理 4 病因 病理 發(fā)病機(jī)理 病因1 基本病因 冠狀動脈粥樣硬化2 偶見病因 冠脈栓塞 炎癥 冠脈先天畸形 病理解剖 一 冠狀動脈病變 二 心肌病變 5 病理生理學(xué) Fusteretal NEnglJMed 1992 326 310 318 Daviesetal Circulation 1990 82 SupplII II 38 II 46 6 臨床表現(xiàn) 與梗死的大小 部位 側(cè)枝循環(huán)情況密切有關(guān)先兆疼痛 AMI中最早最突出的癥狀需與心絞痛相鑒別1 AMI的疼痛多無明顯誘因 常發(fā)生于安靜時 2 發(fā)作后經(jīng)安靜休息不能緩解 含服硝酸甘油也無明顯效果 3 疼痛時間較心絞痛長 可達(dá)數(shù)小時 甚至?xí)r重時輕達(dá)數(shù)日之久 4 疼痛更劇烈 難忍受 常需麻醉性強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥才能減輕 5 患者常煩躁不安 不像心絞痛時呆立不動 6 疼痛范圍叫心絞痛更廣 常包括整個心前區(qū) 疼痛也可放射至下頜 頸 背等處 但不如心絞痛明顯 7 臨床表現(xiàn) 全身癥狀 胃腸道癥狀 心律失常 一 竇性心律失常 二 房性心律失常 三 加速性交界性心律 非陣發(fā)性交界性心動過速 四 室性心律失常 五 傳導(dǎo)阻滯 六 充血性心律失常 七 休克 八 不典型的臨床表現(xiàn) 九 體征 8 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條 1 缺血性胸痛的臨床病史 2 心電圖的動態(tài)演變 3 心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變 9 血清心肌標(biāo)志物的測定 10 診斷 1 典型AMI診斷不難 但我國約1 3 1 4的AMI無明顯疼痛 癥狀不典型 易漏診 誤診 以下為AMI的可能性的一些臨床表現(xiàn) 1 初次出現(xiàn)下列任何一個心臟癥狀 心前區(qū)疼痛 心律失常 運(yùn)動后呼吸困難 充血性心力衰竭或急性肺水腫 2 原有的心絞痛加重或改變 或伴發(fā)心力衰竭 3 可能起源于心臟的疼痛 不典型胸痛 上臂或上腹疼痛 上頜痛 或咽痛 牙痛 4 可能起源于心臟的難以解釋的低血壓或休克 大汗 軟弱 暈厥 虛脫 5 難以解釋的動脈栓塞和腦血管意外 6 手術(shù)并發(fā)持續(xù)性難以解釋的發(fā)熱和白細(xì)胞增高 7 難以解釋的心包炎或肩手綜合征 體檢發(fā)現(xiàn)第一心音減弱 增強(qiáng)的第四或第三心音 乳頭肌功能不全的SM 竇速 早搏或其他心律失常 血壓降低 雙肺野對稱的濕性羅音等 以上幾點(diǎn)提示AMI可能性大 11 2 多次重復(fù)ECG 動態(tài)檢測ECG 心肌酶譜 3 室早若出現(xiàn)QR即提示心梗 4 難診斷 可借助放射性核素掃描 超聲心動圖 12 鑒別診斷 一 心絞痛 二 急性心包炎 三 急性肺動脈栓塞 四 主動脈夾層分離 13 并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)乳頭肌斷裂室間隔破裂心室游離壁破裂心室壁瘤肺動脈栓塞體循環(huán)動脈栓塞胸壁綜合征梗死后綜合征肩 手綜合征 14 心梗的常規(guī)治療 治療原則保護(hù)和維持心臟功能 挽救頻死的心肌 防止梗塞擴(kuò)大 縮小梗塞面積 及時處理嚴(yán)重心律失常 泵衰竭和各種并發(fā)癥 防止猝死 使病人度過急性期 且康復(fù)后能保持盡可能多的有功能的心肌 使病人恢復(fù)正常生活 治療目標(biāo) 緩解缺血性疼痛 穩(wěn)定血液動力學(xué) 降低心肌需氧量 改善心肌的供血 15 心梗的常規(guī)治療 一 入院前的處理鎮(zhèn)靜 吸氧 開通靜脈通道 硝酸酯類應(yīng)用 二 監(jiān)護(hù)和一般治療鎮(zhèn)靜 吸氧 開通靜脈通道 三 藥物治療 1 硝酸酯類2 鈣離子拮抗劑 AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物3 他汀類藥物4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 16 5 鎂鹽 早期應(yīng)用有爭議 6 極化液 心衰 腎功能不全禁忌 7 抗凝治療和血小板抑制劑抗凝治療的目的 a 預(yù)防深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞 b 預(yù)防周圍動脈栓塞 c 防心梗早期再?；蚬Ｋ绤^(qū)延展及降低病死率 早抗凝使病死率降30 總病死率降21 d 溶栓治療成功后的早期再閉塞及病死率 e心梗二級預(yù)防 抗凝藥物的應(yīng)用禁忌癥 a 出血或出血傾向 b 活動性消化性潰瘍 c 嚴(yán)重肝腎功能不全 d 血壓過高 17 抗血栓治療 抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑 阿司匹林 ASA 磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁ADP受體拮抗劑 噻氯匹定 氯吡格雷血小板糖蛋白IIb IIIa受體拮抗劑抗凝 血酶 藥物間接凝血酶抑制劑 肝素類 包括LMWHs 如速碧林 直接凝血酶抑制劑 水蛭素及其衍生物因子Xa抑制劑 Arixtra口服抗凝藥 華法林 18 心梗的常規(guī)治療 非ST抬高AMI的治療理論基礎(chǔ)由動脈粥樣硬化的斑塊破裂 血小板粘附聚集 凝血因子激活和血栓形成 引起冠狀動脈不完全性阻塞所致 非ST抬高心梗提示血栓形成持續(xù)存在 粥樣斑塊中含有大量的炎性細(xì)胞 活化的巨噬細(xì)胞浸潤 相關(guān)的金屬蛋白酶可使冠脈粥樣斑塊的纖維帽薄弱 引起破裂和潰瘍 血管炎性也可引起粘附分子 促使凝血因子表達(dá) 血清C反應(yīng)蛋白 淀粉樣物質(zhì)A升高 也支持炎性學(xué)說 體外反搏 增高舒張期血壓 降低收縮期血壓 心肌缺血減少 左心功改善 19 高危患者的特征 高?；颊叩奶卣鳛?1 反復(fù)發(fā)作的靜息心絞痛 2 動態(tài)ST段改變 ST段壓低 0 1mv或一過性 0 1mv 3 心臟肌鈣蛋白或肌酸激酶MB升高 4 觀察期間血流動力學(xué)不穩(wěn)定 5 惡性心律失常 室速 室顫 6 早發(fā)梗死后不穩(wěn)定心絞痛 7 糖尿病 8 延遲PCI并不能改善預(yù)后 強(qiáng)烈推薦早期PCI中常規(guī)支架植入 20 適應(yīng)證 a 在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者 直接PTCA可作為溶栓治療的替代治療 但直接PTCA必須于發(fā)病12小時內(nèi)或雖超過12小時但缺血癥狀仍持續(xù)時 對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行PTCA 類適應(yīng)證 直接PTCA 21 b 急性ST段抬高 Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心源性休克患者 年齡 75歲 AMI發(fā)病在36小時內(nèi) 并且血運(yùn)重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者 應(yīng)首選直接PTCA治療 類適應(yīng)證 22 c 適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 直接PTCA可作為一種再灌注治療手段 a類適應(yīng)證 d AMI患者非ST段抬高 但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄 血流減慢 如可在發(fā)病12小時內(nèi)完成 可考慮進(jìn)行PTCA b類適應(yīng)證 23 在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PTCA 發(fā)病12小時以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者 不應(yīng)進(jìn)行PTCA 直接PTCA必須避免時間延誤 必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行 否則不能達(dá)到理想效果 治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓 注意事項(xiàng) 24 對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA 建議對溶栓治療成功的患者 若無缺血復(fù)發(fā) 應(yīng)在7 10天后進(jìn)行擇期冠脈造影 若病變適宜可行PTCA 3 溶栓治療再通者PTCA的選擇 25 AMI早期治療 PCI圍手術(shù)期用藥UA及NSTEMI患者不論是否PCI 均應(yīng)聯(lián)合用阿司匹林和氯吡格雷 阿司匹林初量150 300mg d 1 7d后100mg d 75 150mg d 長期口服 PCI者300mg d 一月后100mg d 75 150mg d 長期口服 氯吡格雷300mg d負(fù)荷量后 75mg d至少用一月 行PCI者術(shù)前6 24H氯吡格雷600mg d后 75mg 植入裸金屬支架者氯吡格雷服用一月 藥物洗脫支架者至少服用6月 建議用9 12月 圍手術(shù)期必要時用GPIIb IIIa受體拮抗劑 阿昔單抗只推薦用于早期PCI患者 對藥物保守治療者無益或有害 靜脈用肝素或低分子肝素抗凝是UA和NSTEMI的基礎(chǔ)治療 26 AMI早期治療 3 直接PCI者采用有力的抗凝 抗血小板治療 主要包括 1 阿司匹林和氯吡格雷 2 普通肝素直接PCI常規(guī)應(yīng)用 3 血小板膜糖蛋白GPbII IIIa 受體拮抗劑主要是阿昔單抗 4 早期溶栓治療5 溶栓再通指標(biāo)6 溶栓并發(fā)癥7 溶栓后的治療 27 AMI預(yù)后不良的因素 預(yù)后不良取決許多因素 其中AMI后左室功能狀態(tài)最重要 有以下因素存在 多提示預(yù)后不良 1 充血性心衰 2 左室射血分?jǐn)?shù)小于40 3 大面積心梗 4 新發(fā)的束支阻滯 5 II II型或III AVB 6 前壁心梗 7 再梗或梗塞范圍擴(kuò)大 8 室顫或室速 9 頻發(fā)或多源性室早及室早RonT 10 室上性心律失常 11 信號疊加ECG異常 12 梗塞后心絞痛 13 運(yùn)動試驗(yàn)不能耐受 14 運(yùn)動誘發(fā)心絞痛 ST抬高或壓低 血壓異常 室早等 15 糖尿病 16 高血壓或原有高血壓消失 17 年齡大于70歲 此外 治療是否及時 正確也是影響預(yù)后的重要因素 28 急性心肌梗塞患者的心理行為反應(yīng) 發(fā)病初期 發(fā)病時劇烈心絞痛使之產(chǎn)生死亡恐怖感 A 監(jiān)護(hù)室中 醫(yī)護(hù)人員緊張的工作情緒 各種急救 監(jiān)護(hù)設(shè)施 取血化驗(yàn) 輸液等 會使患者感到壓力 產(chǎn)生緊張心理 B 焦慮反應(yīng) 由于疾病的威脅 耽心預(yù)后 對未盡事業(yè)的失望 表現(xiàn)焦躁 憂慮 C疑慮 癥狀較輕者 對病情估計(jì)不足 對入監(jiān)護(hù)室和各種檢查表示懷疑和不滿 不能很好配合 甚至提出不合理要求 D 抑郁反應(yīng) 意識到重病在身 對前途 家庭 經(jīng)濟(jì)問題等耽心 輕者表現(xiàn)情緒低落 表情淡漠 重者悲觀怨天憂人 甚者有自罪 厭世思想 29 恢復(fù)期 各種癥狀基本控制 對醫(yī)院環(huán)境已能適應(yīng) 表現(xiàn)因人而異 A 不安情緒 耽心再發(fā)生心絞痛或心肌梗塞 表現(xiàn)對各種檢查結(jié)果特別關(guān)心 詢問心電圖演變等 B 抑郁狀態(tài) 女性較男性多 中年患者較多 因精神 經(jīng)濟(jì) 家庭負(fù)擔(dān)重 尤其在病情恢復(fù)較慢時 易有悲觀情緒 表現(xiàn)意志消沉 悶悶不樂 少言寡語 孤僻好靜 食欲不振 失眠 倦怠 不積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 C 焦躁 急于恢復(fù)健康 喜怒無常 或?qū)︶t(yī)護(hù)人員過多的感謝 見到家屬或朋友奮的流淚 有的對醫(yī)護(hù)人員刁難 挑剔 不合作 人際關(guān)系緊張 恨病吃藥 求愈心切 急于要求過多的康復(fù)訓(xùn)練 D 官能癥狀態(tài) 對刺激的感受性增高 注意力內(nèi)移 不但對疾病敏感 甚至對過去未曾察覺的正常生命活動 如心跳 呼吸 血管搏動 胃腸蠕動等皆可感知 并認(rèn)為是異常狀態(tài) 主訴多 如腰背疼 大小便障礙等 E 退行狀態(tài) 依賴心理 表現(xiàn)過分地謹(jǐn)小慎微絕對地遵循醫(yī)囑 事事依賴他人 生活不敢自理 F 癡呆狀態(tài) 高齡 伴有腦動脈硬化者 可出現(xiàn)智能下降 健忘 淡漠無欲或無端的哭笑 甚至有幻覺 錯覺 妄想等 有的日間意識清醒 夜間譫妄 戒明顯的不安 無目的的動作等 30 心理治療原則 急性心肌梗塞本身對患者即是一負(fù)性生活事件 必定引起心理應(yīng)激 應(yīng)引導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)鼐彌_和應(yīng)對這一刺激 幫助患者順應(yīng)環(huán)境 心理變化不是始終如一 各人之間也大不相同 同一患者在疾病的不同時期也可有不同反應(yīng) 故要在日常護(hù)理工作中密切觀察 仔細(xì)詢問患者心理狀態(tài) 因勢利導(dǎo) 31 建立良好的醫(yī)患關(guān)系 護(hù)理人員要注意自己的言談舉止 工作作風(fēng) 認(rèn)真負(fù)責(zé) 關(guān)懷體貼病人 有些心理反應(yīng)和精神狀態(tài)呈一過性 只有和患者朝夕相處的護(hù)士才能發(fā)現(xiàn) 治療必須有的放矢 對患者職業(yè)性質(zhì) 文化素養(yǎng) 家庭情況 興趣愛好等全面了解 抓住主要矛盾 因人 因地 因時而異 靈活地進(jìn)行心理治療 不可千篇一律 心理治療必須和臨床治療和護(hù)理同步進(jìn)行 在日常護(hù)理工作中 抓住時機(jī) 積極工作 32 心理治療方法 支持性心理治療 以解釋 鼓勵 安慰 保證和暗示等方法進(jìn)行治療 當(dāng)患者剛?cè)氡O(jiān)護(hù)室時 應(yīng)予以安慰 在整個住院過程中要有計(jì)劃地使患者了解 a 何謂冠心病 心肌梗塞 b 易患因素及控制方法 c 早期康復(fù)訓(xùn)練的意義及具體計(jì)劃 d 怎樣預(yù)防復(fù)發(fā) 并使其正確認(rèn)識自身當(dāng)前狀態(tài) 振作精神與疾病斗爭 建立高質(zhì)量的社會復(fù)歸的信心 環(huán)境 病房布置舒適 減少不必要的監(jiān)護(hù)措施 盡量減少各種儀器的噪音 正確使用鎮(zhèn)靜 安眠藥物 家屬工作 向家屬交待病情 診療計(jì)劃和預(yù)后 爭取家屬充分理解和合作 探視時間有次數(shù)多 每次持續(xù)時間短為好 33 文體活動 病情允許應(yīng)盡早地聽收音機(jī) 閱讀報(bào)刊 雜志 以減少孤獨(dú)感 病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)后可根據(jù)愛好 參加文體活動 生物反饋療法 使患者身體 精神全面放松 加強(qiáng)心理誘導(dǎo) 使向正常轉(zhuǎn)化 行為矯治 對著急 持續(xù)的時間緊迫感和無端的敵意 進(jìn)行耐心地矯治 要持之以恒 此外尚有音樂療法 心理疏泄法 暗示療法 認(rèn)知調(diào)整法 領(lǐng)悟療法等 34 護(hù)理 1 監(jiān)護(hù)室給予床邊心電 呼吸 血壓的監(jiān)測 尤其在前24h內(nèi)必須連續(xù)監(jiān)測2 疼痛患者絕對臥床休息 注意保暖 限制探望 防止情緒激動 3 心源性休克應(yīng)將患者頭部及下肢分別抬高30度 40度 高流量吸氧 密切觀察生命體征 神志 尿量 必要時留置導(dǎo)尿管觀察每小時尿量 保證靜脈輸液通暢 應(yīng)做好患者的皮膚護(hù)理 口腔護(hù)理 按時翻身預(yù)防肺炎等并發(fā)癥 做好24h監(jiān)測記錄 35 4 密切觀察生命體征的變化 預(yù)防并發(fā)癥 如乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 室壁瘤 栓塞等 室內(nèi)應(yīng)配備必要的搶救設(shè)備和用物 5 給予清淡易消化飲食 少量多餐 保持大便通暢 6 給予心理支持以減輕焦慮 36 7 對盲目自信 過分樂觀的患者 反復(fù)講明本病的有關(guān)常識 勸其在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下合理安排生活 對有焦慮心理的病人 采取放松治療法 如學(xué)習(xí)氣功 使病人自如地應(yīng)用放松療法應(yīng)付內(nèi)心的焦慮情緒和外界環(huán)境的刺激 8 改變不良的生活方式 勸病人戒煙 戒酒 因?yàn)轱嬀瓶烧T發(fā)或加重心絞痛及心肌梗死 吸煙可造成血管內(nèi)膜損傷 加快粥樣硬化 使病情加重 9 向病人客觀的講解病情的演變 講清病情穩(wěn)定后要適量活動 讓病人了解不活動不僅不利于心功能恢復(fù) 甚至?xí)痨o脈血栓形成等并發(fā)癥 鼓勵病人活動并在活動方式和活動量上給予指導(dǎo) 在病人活動時醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情變化 使病人有安全感 逐步樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 37 心梗的護(hù)理在心梗患者的生活中是十分必要的 心梗是由于冠狀動脈閉塞 導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持續(xù)缺血 引起局部壞死 造成臨床上一系列嚴(yán)重的心血管及胃腸道癥狀 營養(yǎng)治療是心梗綜合治療手段中的重要組成部分 其目的是挽救瀕死的心肌 縮小心肌缺血面積 防治并發(fā)癥 減少復(fù)發(fā)率等 心梗的護(hù)理包括心梗病人的飲食 心梗病人的活動 心梗治療的藥物 38 心梗病人的飲食原則和要求 1 急性期臥床休息 在發(fā)作后3日 由他人協(xié)助下給予流食 可選米湯 菜泥 藕粉 去油肉湯等 每日進(jìn)食總量1000 1500毫升 可分5 6次給予 以避免一次食入量過大而使膈肌升高 加重心臟負(fù)擔(dān) 此階段禁用牛奶 豆?jié){ 濃茶 咖啡 濃肉湯等有刺激性或脹氣食物 2 進(jìn)入穩(wěn)定期后 可選用半流食 例如面條 面片 碎菜 肉末 餛飩 粥等 應(yīng)保持清淡且