心內(nèi)科高血壓病 PPT課件.ppt

高血壓病 1 內(nèi)容介紹 高血壓病的定義和分類 血壓監(jiān)測高血壓病的病因 發(fā)病機(jī)制 病理 輔助檢查高血壓病的臨床表現(xiàn) 高血壓急癥治療藥物及相關(guān)藥物作用及副作用健康教育指導(dǎo) 2 一 高血壓病的定義 原發(fā)性高血壓簡稱為高血壓病 是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征 是最常見的心血管疾病 血壓的持續(xù)升高可導(dǎo)致靶器官如心臟 腦 腎臟及血管的損害 并伴有全身代謝性改變 3 二 血壓水平的定義和分類 4 三 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 1級(jí)高血壓SBP140 159或DBP90 99無其他危險(xiǎn)因素和高血壓病史低危有1 2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危 3個(gè)其他危險(xiǎn)因素或合并靶器官損壞高危2級(jí)高血壓SBP160 179或DBP100 109無其他危險(xiǎn)因素和病史中危有1 2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危 3個(gè)其他危險(xiǎn)因素或合并靶器官損壞高危3級(jí)高血壓SBP 180或DBP 110無其他危險(xiǎn)因素和病史高危1 2個(gè)其他危險(xiǎn)因素很高危 3個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害很高危凡是有臨床并發(fā)癥或合并糖尿病均為很高危 5 四 病因 一 遺傳因素 二 環(huán)境因素 職業(yè) 攝鹽量 長期噪聲刺激 三 其他因素 肥胖 性別 年齡 過量飲酒 吸煙 6 五 發(fā)病機(jī)制 影響血壓的因素很多 從血流動(dòng)力學(xué)角度 主要決定于心排血量及體循環(huán)的外周阻力 高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特征主要是總外周阻力增高 一 交感神經(jīng)活性亢進(jìn) 二 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RAAS 激活 三 內(nèi)皮細(xì)胞功能受損 四 胰島素抵抗 7 六 臨床表現(xiàn) 一 癥狀及體征 癥狀 頭暈 頭痛 耳鳴 目眩 失眠和乏力 體征 A2 P2 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮早期噴射音 左心室肥厚體征 惡性或急進(jìn)性高血壓 舒張壓持續(xù)大于130mmhg 并發(fā)癥 A 高血壓危象 病人表現(xiàn)為頭痛 煩躁 眩暈 惡心 嘔吐 心悸 胸悶 氣急 視力模糊的嚴(yán)重癥狀 以及伴有動(dòng)脈痙攣累及靶器官缺血等癥狀 B 高血壓腦病 血壓極度升高突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍 表現(xiàn)為頭痛 惡心 嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙 昏迷或驚厥 血壓降低即可逆轉(zhuǎn)C 腦血管病 腦梗塞 腦出血 D 急性心力衰竭E 慢性腎衰竭F 主動(dòng)脈夾層 8 七 實(shí)驗(yàn)室檢查 基本項(xiàng)目 血生化 鉀 空腹血糖 血清總膽固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇和尿酸 肌酐 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白和血細(xì)胞比容 尿液分析 尿蛋白 糖和尿沉渣鏡檢 心電圖 推薦項(xiàng)目 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 ABPM 超聲心動(dòng)圖 頸動(dòng)脈超聲 餐后血糖 當(dāng)空腹血糖 6 1mmol時(shí)測定 尿白蛋白定量 糖尿病患者必查項(xiàng)目 尿蛋白定量 用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者 眼底檢查 胸片 脈搏波傳導(dǎo)速度 PWV 以及踝臂血壓指數(shù) ABI 等 選擇項(xiàng)目 對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者 根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目 血漿腎素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮質(zhì)醇 血游離甲氧基腎上腺素 MN 及甲氧基去甲腎上腺素 NMN 血和尿兒茶酚胺 動(dòng)脈造影 腎和腎上腺超聲 CT或MRI 睡眠呼吸監(jiān)測等 對(duì)有合并癥的高血壓患者 進(jìn)行相應(yīng)的腦功能 心功能和腎功能檢查 9 八 血壓測量 一 診所血壓 標(biāo)準(zhǔn)測量方式方便 常用 二 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 使用國際標(biāo)準(zhǔn)的裝置對(duì)象 診所血壓變化大 與自測血壓相差明顯 低危者等 優(yōu)點(diǎn) 與靶器官損害相關(guān)性更好 心血管危險(xiǎn)預(yù)測強(qiáng)度更高 記錄對(duì)治療反應(yīng)更準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn) 24小時(shí)小于130 80mmHg 白天小于135 85mmHg 夜間小于125 75mmHg血壓有兩個(gè)高峰期 上午6 8時(shí) 下午4 6時(shí) 三 自測血壓 使用經(jīng)認(rèn)可的儀器優(yōu)點(diǎn) 提供更多血壓信息 改善治療依從性 無白大衣效應(yīng) 重復(fù)性好缺點(diǎn) 可能使患者焦慮 患者自行調(diào)整治療 10 病史 1 家族史 詢問患者有無高血壓 糖尿病 血脂異常 冠心病 腦卒中或腎臟病的家族史 2 病程 患高血壓的時(shí)間 血壓最高水平 是否接受過降壓治療及其療效與副作用 3 癥狀及既往史 目前及既往有無冠心病 心力衰竭 腦血管病 外周血管病 糖尿病 痛風(fēng) 血脂異常 支氣管哮喘 睡眠呼吸暫停綜合癥 性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況 4 有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀 例如腎炎史或貧血史 提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓 有無肌無力 發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn) 提示原發(fā)性醛固酮增多癥 有無陣發(fā)性頭痛 心悸 多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤 11 病史 5 生活方式 膳食脂肪 鹽 酒攝入量 吸煙支數(shù) 體力活動(dòng)量以及體重變化等情況 6 藥物引起高血壓 是否服用使血壓升高的藥物 例如口服避孕藥 生胃酮 滴鼻藥 可卡因 安非他明 類固醇 非甾體類抗炎藥 促紅細(xì)胞生長素 環(huán)孢菌素以及中藥甘草等 7 心理社會(huì)因素 包括家庭情況 工作環(huán)境 文化程度及有無精神創(chuàng)傷史 12 體格檢查 有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況 1 正確測量血壓和心率 2 測量體重指數(shù) BMI 腰圍及臀圍 3 觀察有無庫欣面容 神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑 甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫 4 聽診頸動(dòng)脈 胸主動(dòng)脈 腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無雜音 5 觸診甲狀腺 6 全面的心肺檢查 7 檢查腹部有無腎臟增大 多囊腎 或腫塊 8 檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征 13 九 診斷 高血壓診斷 主要根據(jù)測量的血壓值 測量安靜休息時(shí)上臂肱動(dòng)脈部位血壓 但必須以非藥物狀態(tài)下2次以上非同日血壓測定所得的平均值為依據(jù) 高血壓危險(xiǎn)度分層 14 九 診斷 15 十 治療策略 一 治療的基本原則1 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性 心血管綜合征 常伴有其它危險(xiǎn)因素 靶器官損害或臨床疾患 需要進(jìn)行綜合干預(yù) 應(yīng)干預(yù)病人存在的所有可逆轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素 改善生活行為 a減輕體重 b 限制鈉鹽攝入 c 補(bǔ)充鈣和鉀鹽 d 減少食物飽和脂肪酸的含量和脂肪總量 e 戒煙 限制飲酒 f 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) h 減少精神壓力 保持心理平衡 2 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法 大多數(shù)患者需長期 甚至終身堅(jiān)持治療 3 定期測量血壓 規(guī)范治療 改善治療依從性 盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo) 堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓 二 治療的目的最大限度地降低心血管疾病死亡率及病殘率的總危險(xiǎn) 需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素 亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病 16 十 治療策略 三 降壓目標(biāo)一般高血壓患者 應(yīng)將血壓 收縮壓 舒張壓 降至140 90mmHg以下 65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下 如能耐受還可進(jìn)一步降低 伴有腎臟疾病 糖尿病 或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化 一般可以將血壓降至130 80mmHg以下 伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病 或處于急性期的冠心病或腦血管病患者 應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理 舒張壓低于60mmHg的冠心病患者 應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo) 17 降壓目標(biāo)值 除 60歲外 統(tǒng)一為140 90mmHg 推薦意見1 對(duì) 60歲的一般人群 將血壓降至SBP 150mmHg和DBP 90mmHg的目標(biāo)值 強(qiáng)烈推薦 A級(jí) 推薦意見2 對(duì) 60歲的一般人群 將血壓降至DBP 90mmHg的目標(biāo)值 30 59歲 A級(jí) 18 29歲 E級(jí) 推薦意見3 對(duì) 60歲的一般人群 將血壓降至SBP 140mmHg的目標(biāo)值 E級(jí) 推薦意見4 對(duì) 18歲的CKD患者 將血壓降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg的目標(biāo)值 E級(jí) 推薦意見5 對(duì) 18歲的糖尿病患者 將血壓降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg的目標(biāo)值 E級(jí) 18 藥物推薦 B受體阻滯劑不再是一線推薦 推薦意見6 對(duì)除黑人外的一般人群 包括糖尿病患者 初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑 CCB ACEI或ARB B級(jí) 推薦意見7 對(duì)一般黑人 包括糖尿病患者 初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB 一般黑人 B級(jí) 黑人糖尿病 C級(jí) 推薦意見8 對(duì) 18歲的CKD患者 初始 或增加 降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB 以改善腎臟預(yù)后 該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者 無論其人種以及是否伴糖尿病 中等推薦 B級(jí) 19 起始降壓閾值 60歲為分水嶺 推薦意見1 對(duì) 60歲的一般人群 SBP 150mmHg或DBP 90mmHg時(shí)起始藥物治療 A級(jí) 推薦意見2 對(duì) 60歲的一般人群 在DBP 90mmHg時(shí)起始藥物治療 30 59歲 A級(jí) 18 29歲 E級(jí) 推薦意見3 對(duì) 60歲的一般人群 在SBP 140mmHg時(shí)起始藥物治療 E級(jí) 推薦意見4 對(duì) 18歲的CKD患者 在SBP 140mmHg或DBP 90mmHg時(shí)起始藥物治療 E級(jí) 推薦意見5 對(duì) 18歲的糖尿病患者 在SBP 140mmHg或DBP 90mmHg時(shí)起始藥物治療 E級(jí) 20 十一 降壓藥物的治療原則 降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則 即小劑量開始選擇長效制劑 聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化 采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小 如有效 可以根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量以獲得最佳的療效選用長效藥物可以提高治療的順從性 降低危險(xiǎn)性合理的聯(lián)合用藥 以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng) 在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí) 可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療 個(gè)體化 根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力 選擇適合患者的降壓藥物 21 JNC8 三種降壓策略均可接受 A單藥起始 調(diào)整至最大劑量 再加用第二種藥物如果起始治療藥物未達(dá)標(biāo) 逐漸增加至推薦的最大劑量直至達(dá)標(biāo)如果初始藥物增加至最大劑量仍未達(dá)標(biāo) 加用第二種藥物 噻嗪類利尿劑 CCB ACEI或ARB 并逐漸增加至最大劑量直到血壓達(dá)標(biāo)如果兩藥聯(lián)用仍未達(dá)標(biāo) 加用第三種藥物 噻嗪類利尿劑 CCB ACEI或ARB 避免ACEI和ARB的聯(lián)合使用 并將第三種藥物逐漸增加至最大劑量至血壓達(dá)標(biāo)B單藥起始 調(diào)整至最大劑量前加用第二種藥物單藥起始 并在增加至最大劑量前加用第二種藥物 然后兩藥同時(shí)逐漸增加至最大量直至達(dá)標(biāo)如果兩藥聯(lián)用仍未達(dá)標(biāo) 加用第三種藥物 噻嗪類利尿劑 CCB ACEI或ARB 避免ACEI和ARB的聯(lián)合使用 并將第三種藥物逐漸增加至最大劑量至達(dá)標(biāo)C兩種藥物聯(lián)合起始治療 或自由組合 或單片復(fù)方制劑一些委員推薦當(dāng)SBP 160mmHg和 或DBP 100mmHg時(shí) 或SBP超出目標(biāo)血壓20mmHg和 或DBP超出目標(biāo)血壓10mmHg時(shí) 直接應(yīng)用兩種藥物治療 兩片單藥制劑或單片復(fù)方制劑 如果兩藥聯(lián)用仍未達(dá)標(biāo) 加用第三種藥物 噻嗪類利尿劑 CCB ACEI或ARB 避免ACEI和ARB的聯(lián)合使用 并將第三種藥物逐漸增加至最大劑量至達(dá)標(biāo) 22 十二 降壓藥物的種類 利尿劑 呋噻米 雙氫克尿噻 螺內(nèi)酯 阻滯劑 美托洛爾 普萘洛爾血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 普利類血管緊張素 受體拮抗劑 沙坦類鈣拮抗劑 地平類 阻滯劑 哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪 23 十三 聯(lián)合應(yīng)用的原則 原則 合并用藥可以兩種或多種ACEI 或血管緊張素 受體拮抗劑 與利尿劑鈣拮抗劑與 阻滯劑ACEI與鈣拮抗劑利尿劑與 阻滯劑 24 一 利尿劑 25 二 阻滯劑 藥物 美托洛爾 普萘洛爾作用 降低心輸出量 抑制腎素 中樞作用 阻滯突觸前膜 受體適用 青年 心輸出量腎素活性偏高 心梗后 伴心絞痛 焦慮 偏頭痛副作用 如對(duì)腎功能有影響 應(yīng)逐漸減量 26 三 鈣拮抗劑 27 四 鈣拮抗劑作用 作用 擴(kuò)張小動(dòng)脈 減弱血管收縮物質(zhì)的升壓反應(yīng) 增加血管順應(yīng)性 內(nèi)在性利尿作用優(yōu)點(diǎn) 不影響糖 脂質(zhì)代謝 逆轉(zhuǎn)心肌肥厚 保護(hù)缺血心肌 降低再梗死率和死亡率副作用 血管擴(kuò)張 踝腫 便秘 牙齦增生 28 五 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素 受體拮抗劑 29 六 阻滯劑 哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪擴(kuò)張小動(dòng)脈 靜脈 心輸出量不變 不影響腎血流及腎小球?yàn)V過率 適用前列腺增生 改善脂質(zhì)代謝 對(duì)糖代謝無影響首劑現(xiàn)象有的出現(xiàn)頭暈等 服藥后30 90分鐘 30 七 高血壓急癥用藥 硝酸甘油硝普鈉 31 八 高血壓的其它治療措施 1 抗血小板治療 高血壓病合并穩(wěn)定型冠心病 心肌梗死 缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者 需應(yīng)用小劑量阿司匹林 100mg d 進(jìn)行二級(jí)預(yù)防 2 合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征 缺血性腦卒中或TIA 閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí) 應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林 通常在急性期可給予負(fù)荷劑量 300mg d 爾后應(yīng)用小劑量 100mg d 作為二級(jí)預(yù)防 3 高血壓合并心房顫的高危患者宜用口服抗凝劑如華法林 中低?；颊呋虿荒軕?yīng)用口服抗凝劑者 可給予阿司匹林 方法遵照相關(guān)指南 4 高血壓伴糖尿病 心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林 75mg 100mg d 進(jìn)行一級(jí)預(yù)防 5 阿司匹林不能耐受者可以試用氯吡格雷 75mg d 代替 32 八 高血壓的其它治療措施 高血壓病患者長期需口服阿司匹林時(shí)請(qǐng)注意 1 需在血壓控制穩(wěn)定 150 90mmHg 后開始應(yīng)用 未達(dá)良好控制的高血壓患者 阿司匹林可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn) 2 服用前應(yīng)篩查有無發(fā)生消化道出血的高危因素 如消化道疾病 潰瘍病及其并發(fā)癥史 65歲以上 同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等 如果有高危因素應(yīng)采取預(yù)防措施 包括篩查與治療幽門螺桿菌感染 預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑 以及采用合理聯(lián)合抗栓藥物的方案等 3 合并活動(dòng)性胃潰瘍 嚴(yán)重肝病 出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林 33 八 高血壓的其它治療措施 2 調(diào)脂治療 血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素 高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險(xiǎn) 高血壓對(duì)我國人群的致病作用明顯強(qiáng)于其它心血管病危險(xiǎn)因素 高血壓病患者調(diào)脂治療 改善生活方式 運(yùn)動(dòng) 減輕體重 限鹽 限酒 禁煙 如血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值 則考慮加用藥物治療 首選他汀類藥物 表2 血TC水平較低與腦出血的關(guān)系仍在爭論中 需進(jìn)一步研究 他汀類藥物應(yīng)用過程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng) 需定期檢測血常規(guī) 轉(zhuǎn)氨酶 ALT和AST 和肌酸磷酸激酶 CK 34 八 高血壓的其它治療措施 3 血糖控制 高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險(xiǎn)更高 高于正常的空腹血糖或糖化血紅蛋白 HbA1c 與心血管危險(xiǎn)增高具有相關(guān)性 UKPDS研究提示強(qiáng)化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較 預(yù)防大血管事件的效果并不顯著 但可明顯降低微血管并發(fā)癥 治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖 6 1mmol L或HbA1c 6 5 對(duì)于老年人 尤其是獨(dú)立生活的 病程長 并發(fā)癥多 自我管理能力較差的糖尿病患者 血糖控制不宜過于嚴(yán)格 空腹血糖 7 0mmol L或HbA1c 7 0 餐后血糖 10 0mmol L即可 對(duì)于中青年糖尿病患者 血糖應(yīng)控制在正常水平 即空腹 6 1mmol L 餐后2小時(shí) 8 10mmol L HbA1c 6 5 35 九 保持健康行為 一 減輕體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 體重KG 身 18 23之間 建議體重指數(shù) BMI 24 二 合理膳食 限鹽鈉 6g d 補(bǔ)充鉀 鈣 鎂 減少脂肪 30 總熱卡 加蔬菜 水果和鮮奶 控制飲酒 50g d 三 增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng) 四 減輕精神壓力 保持心理平衡 五 戒煙 36 十 健康指導(dǎo) 疾病知識(shí)指導(dǎo)飲食護(hù)理合理安排運(yùn)動(dòng)正確服用藥物定期復(fù)診 37 藥物推薦 B受體阻滯劑不再是一線推薦 推薦意見6 對(duì)除黑人外的一般人群 包括糖尿病患者 初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑 CCB ACEI或ARB B級(jí) 推薦意見7 對(duì)一般黑人 包括糖尿病患者 初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB 一般黑人 B級(jí) 黑人糖尿病 C級(jí) 推薦意見8 對(duì) 18歲的CKD患者 初始 或增加 降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB 以改善腎臟預(yù)后 該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者 無論其人種以及是否伴糖尿病 中等推薦 B級(jí) 38 JNC8 三種降壓策略均可接受 A單藥起始 調(diào)整至最大劑量 再加用第二種藥物如果起始治療藥物未達(dá)標(biāo) 逐漸增加至推薦的最大劑量直至達(dá)標(biāo)如果初始藥物增加至最大劑量仍未達(dá)標(biāo) 加用第二種藥物 噻嗪類利尿劑 CCB ACEI或ARB 并逐漸增加至最大劑量直到