2010注冊(cè)安全工程師考試 安全生產(chǎn)事故案例分析 精講22.pdf

安全生產(chǎn)事故案例分析第 22 講作業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析第 22 講作業(yè) 一 簡(jiǎn)答題 1 陜西興化集團(tuán)公司 1 6 特大爆炸事故 1 陜西興化集團(tuán)公司 1 6 特大爆炸事故 案例 1998 年 1 月 6 日 陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司發(fā)生特別重大爆炸事故 死亡 22 人 重傷 6 人 輕傷 52 人 直接經(jīng)濟(jì)損失約 7000 萬(wàn)元 陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨 硝銨的中型化肥廠 期工程生產(chǎn)硝 銨 11 萬(wàn)噸 年 于 1970 年建成投產(chǎn) 期工程生產(chǎn)硝銨 11 萬(wàn)噸 年 于 1982 年底建成投 產(chǎn) 該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸 其工藝流程 常壓中和 一段蒸發(fā) 造粒 期 生產(chǎn)工藝相同 事故經(jīng)過(guò) 1 月 6 日 期硝銨三班 自 16 50 接班至 21 00 整個(gè)工藝平穩(wěn) 生產(chǎn)正常 2l 00 以 后 I 期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動(dòng) 期波動(dòng)較大 班長(zhǎng)商青于 2l 3 0 左右用電話通知在家的車間代生產(chǎn)主任周德虎 崗位氣氨波動(dòng) 原因查不清 大約在同一 時(shí)間也報(bào)告了值班調(diào)度張維鈞 張維鈞接崗位電話后 即將 期硝銨氣氨波動(dòng)情況電話通 知正在廠中心控制室進(jìn)行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長(zhǎng)楊建黨 此時(shí) 也在廠中心控制室的見(jiàn) 習(xí)調(diào)度石磊 聽(tīng)說(shuō) 期硝銨不正常后 先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng) 班長(zhǎng)商青讓石磊 該同志剛從中 心化驗(yàn)室調(diào)度不久 去廠中心化驗(yàn)室催化驗(yàn)員做中和液化驗(yàn) 約 21 40 廠中心化驗(yàn)室分析工 徐寧根據(jù)石磊的要求 追加中和液取樣一次 根據(jù)徐寧的證言 她接班后 按規(guī)定在 19 0 0 剛已對(duì)中和濃度做過(guò)一次化驗(yàn) 一切正常 這一次化驗(yàn)約在 22 20 報(bào)出化驗(yàn)結(jié)果 樣品呈 堿性 含游離氨 12 85g L 中和濃度 63 約在 22 00 之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)度長(zhǎng)楊建 黨在聽(tīng)完崗位匯報(bào) 造粒已停車 中和氣氨波動(dòng) 之后安排班長(zhǎng)商青排集油罐油 排氣氨管線 上的導(dǎo)淋 讓已在現(xiàn)場(chǎng)的儀表工排儀表導(dǎo)淋 儀表工告訴已檢查過(guò)無(wú)問(wèn)題 楊讓商青停中和 再檢查工藝 同時(shí)將氣氨帶液 中和停車電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞 讓張通知合成和硝酸檢 查工藝 約 22 30 回到總調(diào)度室 在接到楊的電話之后 又先后問(wèn)合成班長(zhǎng)楊新華和硝酸 班長(zhǎng)李友明 工藝是否異常 得到的回答都是正常 在接到楊建黨停中和電話之前 約 22 00 左右 張維鈞曾先后接到 期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和 期硝銨包裝庫(kù)管員 請(qǐng)示出現(xiàn)不合格往哪放的電話 張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力 并答復(fù)庫(kù)管員 不 合格品另放 大約在 2l 50 左右 硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長(zhǎng)商青電話 通知他 問(wèn)題仍 未解決 周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng) 約在 22 00 左右 周進(jìn) 期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽 曾冒過(guò)槽 溶液槽外壁留有硝銨痕跡 仍殘留在地面上的溶液呈土黃色 空氣彌漫大量蒸汽 并聞到油味 周上到二樓聽(tīng)了班長(zhǎng)商青和儀表工介紹之后 看到中和已處在似停非停狀態(tài) 讓班長(zhǎng)商青和工人楊輝去打開(kāi)集油罐手孔檢查 經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒(méi)有東西 打開(kāi)集油罐入口 閥 即氨蒸發(fā)器排污閥 也無(wú)東西流出 在得知調(diào)度長(zhǎng)已安排中和也停車后 就安排一樓的崗 位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液 約 22 30 離開(kāi)車間 去廠調(diào)度室 認(rèn)為生產(chǎn)已 停 得慢慢恢復(fù)就返回家 楊建黨在總調(diào)度室與周見(jiàn)面后 因造氣崗位報(bào)告有問(wèn)題就讓張維 鈞與石磊坐臺(tái)值班 自己去造氣處理問(wèn)題 大約 22 40 左右 張維鈞曾打電話問(wèn) 期中和 崗位是否可以開(kāi)車 接電話的人回答 開(kāi)不成 在楊建黨和周德虎在崗位處理問(wèn)題時(shí) 同時(shí) 在車間的還有當(dāng)天車間值班人王宏朝 據(jù)王后來(lái)介紹 車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng) 紀(jì)律 他是 21 00 先到總調(diào)度室報(bào)到后 又到 期硝銨控制室的 因他不懂生產(chǎn) 只看見(jiàn) 楊調(diào)度長(zhǎng)與周代主任在崗位與工人們說(shuō)話 工人們也都像平常一樣 在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有給他留 下工人們緊張異常的印象 在他約 22 40 離開(kāi)車間時(shí) 看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的 只是在溶液槽外壁上能看見(jiàn)有硝銨流出的痕跡 在發(fā)生爆炸前的瞬間 見(jiàn)習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話 一女工在電話中失聲 喊叫 硝氨失火了 石隨即向廠消防隊(duì)報(bào)告 電話尚末放下爆炸就發(fā)生了 這次爆炸事故使該公司 期硝銨的中和崗位被夷為平地 爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有 硝銨 年間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵 中和器 硝銨溶液蒸發(fā)器 造粒塔 兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái) 硝酸泵等 硝酸尾氣筒 多孔硝銨生產(chǎn)裝置 l 套 充氨站裝置 l 套 硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧 橋 一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施 臨近的生產(chǎn)綜合樓 659 分廠 期硝酸 東循 環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞 其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗(yàn)室精密分析儀器全部毀 壞 其他車間廠房 設(shè)備 儀表 電器均有不同程度的損壞 事故原因 根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報(bào)告 結(jié)合專家結(jié)論 調(diào)查組對(duì)這次爆炸事故從機(jī)械 電氣 生產(chǎn) 環(huán)境 技術(shù)和設(shè)計(jì) 安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因 1 調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù) 2 調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù) 3 調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違章指揮 違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問(wèn)題 公司各項(xiàng)規(guī)章制度 建立健全 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級(jí)安全教育 無(wú)操作證上崗的問(wèn)題 4 調(diào)查中可以排除添加劑和布片 紙屑 麻袋片等有機(jī)物進(jìn)入溶液槽的可能性 5 1 月 5 日 涇陽(yáng)縣發(fā)生 4 8 級(jí)地震 距震中 40 公里的興平地區(qū)有震感 地震對(duì)硝銨生產(chǎn) 系統(tǒng)是否會(huì)造成某些不安全隱患 調(diào)查中雖然沒(méi)有找到 但不能完全排除 6 這次事故的爆炸原點(diǎn)是 期硝銨溶液槽 而溶液槽本身已被油 氯離子污染 已處于極 不穩(wěn)定 極不安全的狀態(tài) 從爆炸機(jī)理分析 導(dǎo)致這次爆炸事故的原因 可能就是硝銨溶液 受到了油和氯離了的污染 提高了硝銨溶液的爆炸敏感度 降低了自熱自分解和自燃臨界溫 度而發(fā)生劇烈燃燒 以致爆炸 硝銨生產(chǎn)過(guò)程中影響安全的因素很多 尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物 氯離子污染的嚴(yán)重危害 程度 國(guó)際國(guó)內(nèi)從理論上都沒(méi)有個(gè)確切的結(jié)論 認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性 一般認(rèn)為 硝銨 生產(chǎn)比較安全 尤其是硝銨溶液的安全性 國(guó)際 國(guó)內(nèi)同行業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)都有共識(shí) 硝銨設(shè)計(jì) 部門(mén)在原設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程中 對(duì)油 氯離子也沒(méi)有控制要求 只要求氣氨純度 99 對(duì)余下 的 1 也沒(méi)有要求進(jìn)行監(jiān)測(cè) 監(jiān)控 在國(guó)內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒(méi)有規(guī)定油及 氯離子含量的要求 因此 硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒(méi)有對(duì)油和氯離子進(jìn)行監(jiān)控分析的內(nèi) 容 在硝銨生產(chǎn)中崗位發(fā)生氣氨波動(dòng) 硝銨溶液不合格 甚致成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī) 進(jìn)行處理 并采取停車措施 這些方法普遍認(rèn)為是最安全的 綜上所述 調(diào)查組認(rèn)為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過(guò)程中的責(zé)任問(wèn)題 是一次意外的爆炸事 故 請(qǐng)問(wèn)這次的事故教訓(xùn)和整改措施 你的答案 標(biāo)準(zhǔn)答案 1 6 特別重大爆炸事故造成人員和財(cái)產(chǎn)的巨大損失 教訓(xùn)是深刻的 雖 然確定為一次意外爆炸事故 但也反映出陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理上存在 著一定的差距 還需進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理 為了吸取事故教訓(xùn) 防止類似事故的發(fā)生 特提 出以下安全防范措施 1 認(rèn)真貫徹 安全第一 預(yù)防為主 的方針 進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過(guò)程中安全工作重 要性的認(rèn)識(shí) 對(duì)硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改 健全硝銨生產(chǎn)過(guò)程中的安全 生產(chǎn)操作規(guī)章制度 2 公司要積極落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制 按照有關(guān)規(guī)定對(duì)各職能部門(mén)職責(zé)進(jìn)步明確劃分 加強(qiáng)勞動(dòng)組織的管理 健全重大情況及時(shí)報(bào)告制度 加強(qiáng)巡回同安全檢查 做好現(xiàn)場(chǎng)安全操 作記錄 3 按照 三不放過(guò) 的原則 加強(qiáng)對(duì)全公司職工的安全教育和培訓(xùn) 進(jìn)步提高職工的 安全素質(zhì) 增強(qiáng)自我保護(hù)和處理緊急情況以及一般事故救護(hù)的能力 預(yù)防事故的發(fā)生 4 將仍在生產(chǎn)的 I 期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大 以增大溶液槽上部的帽沿 防止今后 一旦再發(fā)生冒槽時(shí) 硝銨殘留在槽壁上 5 正常生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量 防止增加溶液 槽精內(nèi)溶液的濃度和溫度 減少因過(guò)熱過(guò)濃而帶來(lái)的危險(xiǎn) 6 嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子 為避免污染物 如潤(rùn)滑油 氯化物等 帶入硝銨溶液系統(tǒng) 首 先對(duì)它的原料氣氨 稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān) 在合成崗位壓縮機(jī)后增設(shè)高效除油器 減少 液氨中夾帶 在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器 減少氣氨中液沫夾帶 對(duì)合成工序中間貯槽 液氨貯罐 槽 要定期排油 排水 從根源上減少和防止被污染 以前人們對(duì)氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足 一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測(cè)水中 的總氯離子外 沒(méi)有另外對(duì)氯離子進(jìn)行監(jiān)控 建議在水處理脫鹽水泵輸出口 硝酸吸收塔氯 的富集區(qū)和硝酸中和崗位酸泵出口增加三個(gè)取樣口 定期監(jiān)測(cè)氯離子含量 7 建議設(shè)計(jì)部門(mén)在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個(gè)過(guò)濾裝置 進(jìn)一步降低氣氨 帶油的可能性 建議設(shè)計(jì)部門(mén)在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個(gè)受污槽 避免原定期排污仍將 含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況 使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸 8 公司認(rèn)真開(kāi)展一次安全大檢查 認(rèn)真查處各類事故隱患重點(diǎn)是設(shè)備 儀表的隱患檢 查 確保恢復(fù)生產(chǎn)后設(shè)備完好 運(yùn)行安全 本題分?jǐn)?shù) 50 00 分 2 某建筑施工隊(duì)在城市一街道旁的一個(gè)旅館工地拆除鋼管腳手架 鋼管緊靠建筑物 臨 街面架設(shè)有 10KV 的高壓線 離建筑物只有 米 由于街道狹窄 暫無(wú)法解決距離過(guò)近的問(wèn) 題 上午下過(guò)雨 安全員向施工工人講過(guò)操作方式 要求立桿不要往上拉 應(yīng)該向下放 下午上班后 在工地二樓屋面 女兒墻 內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往 上拉已拆隊(duì)的一根鋼管腳手架立桿 向上拉開(kāi)一段距離后 馬 劉以墻棱為支點(diǎn) 將管子壓 成斜向 欲將管子斜拉后置于屋頂上 由于斜度過(guò)大 鋼管監(jiān)街一端觸及高壓線 當(dāng)時(shí)墻上 比較濕 管與墻棱交點(diǎn)處發(fā)出火花 將靠墻的管子燒彎 25 度 馬士文的胸口靠近管子燒彎 處 身上穿著化纖衣服 當(dāng)即燃燒起來(lái) 人體體被燒傷 劉存富手觸管子 手指也被燒傷 樓下工友及時(shí)跑上樓將火撲滅 將受害者送至醫(yī)院 馬士文燒傷面積達(dá) 50 由于呼吸循環(huán) 衰竭 搶救無(wú)效 于 月 20 日晚 12 時(shí)死于醫(yī)院 劉存富燒傷面積達(dá) 15 三根手指殘疾 經(jīng)查 用人單位沒(méi)有該種作業(yè)的作業(yè)指導(dǎo)書(shū) 作業(yè)時(shí)無(wú)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督 馬士文未接受足夠的業(yè)務(wù) 培訓(xùn)和安全培訓(xùn) 劉存富從農(nóng)村來(lái)到施工隊(duì)僅僅 天 針對(duì)上述事故案例 分析直接原因 間接原因 責(zé)任者 整改措施 一 答題要點(diǎn) 1 直接原因 1 物的不安全狀態(tài) 高壓線距建筑物過(guò)近 工作場(chǎng)場(chǎng)間隔不足 2 人的不安全行為 不按規(guī)定的方法操作 把立桿往斜上方拉 使用保護(hù)和具的缺陷 不穿安全服裝 2 間接原因 管理原因 1 作業(yè)前未切斷高壓線供電 2 不采取安全措施 鋼管距高壓線過(guò)近而未采取隔離措施 3 沒(méi)有危險(xiǎn)作業(yè)程序 4 作業(yè)組織不合理 作業(yè)人員安排不合理 工人不具備安全生產(chǎn)的知識(shí)和能力 從事危險(xiǎn)作業(yè)任務(wù)而現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督 3 責(zé)任者 1 直接責(zé)任者 馬士文 劉存富 2 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者 建筑施工隊(duì)主要負(fù)責(zé)人 安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人 3 主要責(zé)任者 建筑施工隊(duì)主要負(fù)責(zé)人或安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人 4 糾正及預(yù)防措施 1 制定危險(xiǎn)作業(yè)的作業(yè)程序或指導(dǎo)書(shū) 規(guī)定狹小空間作業(yè)必須切斷高壓線供電或采取隔 離措施 有專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督 2 對(duì)工人進(jìn)行嚴(yán)格的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn) 本題分?jǐn)?shù) 50 00 分 3 某家具公司方案論證 3 某家具公司方案論證 A 家具生產(chǎn)公司 隨著市場(chǎng)份額的不斷增大 原有生產(chǎn)規(guī)模不能滿足目前市場(chǎng)的需要 為填補(bǔ)市場(chǎng)家具供應(yīng)的不足 公司決定選擇新址建造新的家具加工基地 考慮到城市規(guī)劃 企業(yè)生產(chǎn) 銷售及成本方面的需要 公司決定選擇既方便運(yùn)輸又方便物料存放的一開(kāi)闊地作 為新廠址 公司的具體論證方案如下 l 公司地址 A 公司地處某市開(kāi)發(fā)區(qū) 與某精細(xì)涂料有限公司相鄰 A 公司以東 10 km 的地方有一家生產(chǎn)甲醇的化工公司 該公司生產(chǎn)的甲醇主要通過(guò) A 公司西側(cè)相鄰碼頭外運(yùn) 之間通過(guò)鐵路專線運(yùn)輸 為節(jié)省資金 A 公司與精細(xì)涂料有限公司共同租賃了 M 公司的倉(cāng)庫(kù) A 公司租用 3 000 m2 用于儲(chǔ)存材料和產(chǎn)品 精細(xì)涂料有限公司租用 500 m2 租賃倉(cāng)庫(kù)歸使 用方管理 A 公司生產(chǎn)的家具遠(yuǎn)銷全國(guó)各地 全部通過(guò)汽車運(yùn)輸 由公司選定的通過(guò) OSHMS 認(rèn)證的運(yùn)輸商承運(yùn) 2 公司的主要機(jī)械包括電刨 電鉆 電鋸 小型輪式起重機(jī) 叉車 運(yùn)輸車輛等 3 主要的生產(chǎn)過(guò)程包括材料運(yùn)輸和裝卸 木材烘干 型材加工 組裝 噴漆等 問(wèn)題 1 如果讓你對(duì)該論證方案進(jìn)行危險(xiǎn)有害因素辨識(shí) 指出主要的危險(xiǎn)因素及產(chǎn)生部位 2 指出噴漆車間可能發(fā)生的主要事故 為避免這些事故的發(fā)生 請(qǐng)列舉主要的防范措 施有哪些 1 參考答案 1 機(jī)械傷害 木材加工過(guò)程中使用電刨 電鉆 電鋸等的刨刃 鋸齒及旋轉(zhuǎn)部位的傷 害 機(jī)械檢修過(guò)程的各種傷害 加工件造成的傷害等 2 觸電 電刨 電鉆 電鋸的漏電觸電 電動(dòng)機(jī)械維修時(shí)誤操作觸電等 3 物體打擊 加工件飛出造成的打擊傷害等 4 起重傷害 起重過(guò)程中由于起重機(jī)故障 人員操作造成的起重傷害 5 火災(zāi) 木材 油漆等造成的火災(zāi)傷害 甲醇鐵路運(yùn)輸事故引發(fā)火災(zāi) 6 中毒和窒息 油漆 黏合劑等的揮發(fā) 7 車輛傷害 叉車 運(yùn)輸車輛等造成的車輛傷害 8 其他爆炸 油漆等遇火源爆炸 甲