腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略47607.ppt

腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呂發(fā)金 內(nèi)容提要 一 概述二 影像檢查技術(shù)三 腎上腺CT MRI正常表現(xiàn)四 腎上腺基本影像學(xué)概念五 腎上腺腫瘤診斷原則六 腎上腺腫塊推薦診斷流程 一 概述 腎上腺腫瘤是較常見的腫瘤 尸檢腎上腺腫瘤發(fā)生率為1 4 8 7 腹部CT檢查中腎上腺偶發(fā)瘤約占1 腎上腺腫瘤大多數(shù)為良性 甚至已知有惡性腫瘤的病人 可偶發(fā)無功能腺瘤腎上腺腫瘤良惡性鑒別非常重要 二 影像檢查技術(shù) 腎上腺疾病的影像檢查 1 超聲檢查是基礎(chǔ)2 CT檢查是最佳3 MRI檢查是重要補充 CT檢查方法 1 平掃 層厚 3 5mm掃描前口服清水500 800m1價值 鈣化 腫瘤2 增強(qiáng) 雙期掃描 1min 3 5min 價值 病變定性 CT優(yōu)勢 1 解剖關(guān)系明確 易于發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊 腎上腺增生及腎上腺萎縮 2 密度分辨率高 能顯示腎上腺病變的一些組織特征 如脂肪 液體 鈣化等成分 3 腎上腺病變的類型雖然較多 但依據(jù)其對腎上腺功能的影響與否 結(jié)合臨床癥狀 體征 實驗室檢查 多數(shù)病變能做出準(zhǔn)確診斷 CT限度 1 對于腎上腺區(qū)較大腫塊 特別右側(cè)者 有時難于判斷腫塊的來源 2 對于腎上腺增生及萎縮的診斷 CT雖然優(yōu)于其它檢查 當(dāng)組織學(xué)有改變而形態(tài)學(xué)無明顯改變時不能做出診斷 3 某些非功能性腎上腺腫瘤 CT定性診斷仍有困難 腎上腺解剖 腎上腺 是人體重要的內(nèi)分泌腺 位于腹膜后 與腎臟共同包在腎筋膜內(nèi) 有完整的被膜 左右各一 其實質(zhì)分為皮質(zhì) 占腎上腺的90 和髓質(zhì) 平掃 增強(qiáng)或MR檢查不能分辨 皮質(zhì) 產(chǎn)生和分泌醛固酮 皮質(zhì)醇和雄激素髓質(zhì) 由交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和嗜鉻細(xì)胞組成 產(chǎn)生兒茶酚胺 三 腎上腺正常CT MRI表現(xiàn) 1 形態(tài) 形態(tài)各異 右側(cè) 斜線狀 倒 V 倒 Y 形 左側(cè) 倒 V 倒 Y 形或三角形 三維重建呈葉狀2 大小 側(cè)支厚度 10mm 側(cè)支厚度小于同側(cè)膈肌腳 面積小于150mm3 密度 均勻 邊緣光滑 無外凸結(jié)節(jié)4 強(qiáng)化 均勻 邊緣光滑 一 正常CT表現(xiàn) 正常腎上腺三維形態(tài)呈三葉草形 邊緣光滑 密度均勻 強(qiáng)化一致 腎上腺血供 腎上腺上 中 下3支動脈腎上腺上動脈 膈下動脈腎上腺中動脈 腹主動脈 L1 腎上腺下動脈 腎動脈 11 平掃正常腎上腺的信號強(qiáng)度 類似正常肝實質(zhì)信號 明顯低于周圍脂肪信號 抑脂像上信號強(qiáng)度顯著高于周圍被抑制的脂肪組織 呈相對高信號 二 正常MRI表現(xiàn) 12 增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化 邊緣光滑 短徑小于10mm 三 腎上腺區(qū)假病變 副脾胃底憩室靜脈曲張腎囊腫 肝囊腫胰腺假囊腫部分容積效應(yīng) 左膈下曲張靜脈 誤診為腎上腺囊腫的胰腺假囊腫 多平面重組 MPR對于顯示腎上腺和腫物關(guān)系非常重要 萎縮正常增生 四 腎上腺基本異常CT影像學(xué)表現(xiàn) 1 腎上腺增大 增生 1 彌漫性增大 側(cè)肢厚度大于10mm或面積大于150mm 腎上腺增生 腎上腺結(jié)構(gòu) 形態(tài)及密度正常 腎上腺炎癥或腫瘤 TB 轉(zhuǎn)移性腫瘤 淋巴瘤 腎上腺增大 結(jié)構(gòu)破壞 2 局部增大 腎上腺增生結(jié)節(jié) 局部增大 可有小的結(jié)節(jié)外突 結(jié)構(gòu)正常 腎上腺腺瘤 局部結(jié)節(jié)病灶 正常腎上腺組織壓迫或破壞 2 腎上腺腫塊1 原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤 原發(fā)性腫瘤 單發(fā) 邊緣清楚 鄰近腎上腺正常或受壓 轉(zhuǎn)移性腫瘤 雙側(cè)多發(fā) 病變邊緣不清 鄰近腎上組織破壞 腫塊數(shù)目 雙側(cè) 常見于轉(zhuǎn)移瘤 也可見于結(jié)核 皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤腫塊大小 小 良性功能性腺瘤 2 3cm 大 非功能性腺瘤或惡性腫瘤密度 1 均勻水樣低密度 均一強(qiáng)化 常為腺瘤 2 均勻水樣低密度 無強(qiáng)化 為囊腫 3 混雜密度 內(nèi)有脂肪性低密度 為腎上腺髓質(zhì)瘤 4 混雜密度 中心有不規(guī)則壞死 囊變 不均勻強(qiáng)化 見于多種腫瘤 包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 轉(zhuǎn)移瘤 皮質(zhì)癌 結(jié)核等 3 腎上腺萎縮 變小 代表腎上腺萎縮 常為垂體功能低下或特發(fā)性腎上腺萎縮所致 也可見于cushing腺瘤同側(cè)腎上腺殘部或?qū)ΨQ腎上腺 4 腎上腺鈣化 多見于腎上腺結(jié)核 腎上腺體積增大或縮小 伴沙粒樣鈣化 異常MR表現(xiàn) 1 水樣均勻長T1長T2信號 無強(qiáng)化 見于腎上腺囊腫 2 T1T2信號強(qiáng)度類似于肝實質(zhì) 且化學(xué)位移反相位上 與同相位相比信號強(qiáng)度明顯下降者為腎上腺腺瘤 3 混雜信號腫塊 內(nèi)有被抑制的脂肪高信號灶 提示腎上腺髓質(zhì)瘤 4混雜信號腫塊 呈不均強(qiáng)化 見于多種腫瘤 包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 轉(zhuǎn)移瘤 皮質(zhì)癌 結(jié)核等 分類 腎上腺皮質(zhì)腫瘤 良性 1 腎上腺皮質(zhì)腺瘤功能性 皮質(zhì)醇腺瘤 醛固酮腺瘤 非功能性2 腎上腺皮質(zhì)增生3 腎上腺髓質(zhì)瘤4 腎上腺囊腫惡性 1 轉(zhuǎn)移瘤2 腎上腺皮質(zhì)癌 腎上腺髓質(zhì)腫瘤 1 嗜鉻細(xì)胞瘤2神經(jīng)母細(xì)胞瘤 四 腎上腺腫瘤診斷原則 良性皮質(zhì)腺瘤50 髓脂瘤7 囊腫2 出血2 節(jié)細(xì)胞瘤2 肉芽腫性病變1 海綿狀血管瘤罕見 惡性轉(zhuǎn)移30 嗜鉻細(xì)胞瘤4 皮質(zhì)癌1 原發(fā)性淋巴瘤罕見肉瘤罕見成神經(jīng)細(xì)胞瘤罕見 首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近100 其次鑒別腫瘤的良惡性 第一步 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實驗室檢查 原發(fā)性醛固酮增多癥 高血壓 低血鉀血鉀ALD和PRA 或ALD PRA比值嗜鉻細(xì)胞瘤和成神經(jīng)細(xì)胞瘤 陣發(fā)性高血壓兒茶酚胺 多巴胺 腎上腺素水平腎上腺性征異常性激素水平 染色體檢查Cushing綜合征 向心性肥胖 滿月臉 水牛背血尿皮質(zhì)醇水平ACTH水平功能性腺瘤需要影像來定位 第二步 分析形態(tài)學(xué)特征 CT MRI US主要根據(jù)腫塊大小大于4cm時 70 惡性大于6cm時 85 惡性輪廓與質(zhì)地不能可靠鑒別腫塊良惡性與以往比較6個月內(nèi)體積增大提示惡性腫瘤隨診6個月內(nèi)體積無變化 當(dāng)無惡性征象時可診為良性正常腎上腺是否可見 腫塊與腎上腺的關(guān)系 肺癌患者發(fā)現(xiàn)左腎上腺小結(jié)節(jié) 與6個月前片比較可資診斷 Sixmonthslater Sixmonthslater 雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤增大 左側(cè)非功能性腎上腺腺瘤 左腎上腺巨大非功能性皮質(zhì)腺瘤 良惡性鑒別 腎上腺表現(xiàn) 良性 腎上腺組織受壓 無破壞 病變邊緣清楚 惡性 腎上腺組織破壞 病變邊緣不清良惡性鑒別 腎上腺形態(tài)密度積分 10 的平掃CT值 大小 cm 分葉 2分 不均勻 1分 7分為惡性 敏感性和特異性高 98 第三步 區(qū)分腺瘤與非腺瘤 探測腫塊內(nèi)脂質(zhì)成分 腺瘤70 細(xì)胞內(nèi)富含脂質(zhì)CT密度測量T2WI信號強(qiáng)度化學(xué)位移同反相位成像 對比劑清除率 腺瘤對比劑快速廓清 CT平掃密度測量法 鑒別診斷腺瘤的閾值多選擇10HU敏感性71 特異性98 30 乏脂性腺瘤 CT值大于10HU當(dāng)測量標(biāo)準(zhǔn)差較大時 結(jié)果不準(zhǔn)確 0HU以下像素比例27 0 CT平均值29 38HU 例1左側(cè)乏脂性腺瘤 0HU以下像素比例1 7 CT平均值29 28HU 例2右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移 T2WI信號強(qiáng)度 惡性腫瘤T2WI信號強(qiáng)度較高腺瘤信號強(qiáng)度與肝實質(zhì)近似腺瘤與非腺瘤之間有10 30 重疊 右腎上腺轉(zhuǎn)移 右腎上腺腺瘤 粘液性 退變 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 化學(xué)位移同反相位成像 SI指數(shù) SIIP SIOP SIIP 100 腺瘤信號強(qiáng)度下降診斷閾值10 15 敏感性91 94 特異性94 97 目測觀察與信號測量的診斷效能相當(dāng) 同相位 反相位 腎上腺腺瘤 腎上腺轉(zhuǎn)移 同相位 反相位 乏脂性腺瘤 同相位 反相位 第四步 功能成像 測量動態(tài)強(qiáng)化CT MRI廓清率CT灌注成像PET CTDW MRI 注 診斷價值存在爭議 動態(tài)增強(qiáng)CT MR時間強(qiáng)度曲線 增強(qiáng)檢查 腺瘤比非腺瘤對比劑廓清 清楚 速度快清除率計算公式APW 絕對清除率 APW 增強(qiáng)CT峰值 延遲期CT值 增強(qiáng)CT峰值 平掃CT值 100 RPW 相對清除率 RPW 增強(qiáng)CT峰值 延遲期CT值 增強(qiáng)CT峰值 100 最常用掃描方案 診斷標(biāo)準(zhǔn)增強(qiáng)峰值時間在1分 延遲15分RPW大于40 或APW大于60 其他掃描方案延遲10分 RPW 50 延遲5分 RPW 50 接近100 敏感性與特異性 腎上腺腫物TDC TypeI延遲強(qiáng)化型神經(jīng)源性腫瘤TypeII快速廓清腺瘤TypeIII中等廓清可疑TypeIV緩慢廓清惡性腫瘤 CT值結(jié)合對比劑清除率腎上腺腫塊診斷 腎上腺CT灌注成像 良惡性腎上腺腫物間BV存在差異敏感性70 腎上腺腫塊 六 腎上腺腫塊推薦診斷流程 US的價值在于腎上腺病變的篩查 七 常見腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點 一 腎上腺腺瘤 二 髓樣脂肪瘤 三 嗜鉻細(xì)胞瘤 四 腎上腺皮質(zhì)癌 五 腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤 六 其它腫瘤樣病變 富含脂質(zhì)腺瘤 平掃CT值小于10HU乏脂腺瘤 一 腎上腺腺瘤 髓樣脂肪瘤是良性腫瘤 含骨髓成分 CT及MRI可檢出含脂肪的區(qū)域 20 可見鈣化 髓樣脂肪瘤 二 髓樣脂肪瘤 髓樣脂肪瘤 來源于腎上腺髓質(zhì)的節(jié)旁細(xì)胞瘤 90 為功能性的CT及MRI 腫塊較大 不均勻 明顯強(qiáng)化 MRI呈長T1長T2信號 嗜鉻細(xì)胞瘤 三 嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤稱為10 腫瘤 10 為惡性 10 腫瘤為雙側(cè) 10 為激素分泌不活躍 10 為腎上腺外 腫瘤常大于3cm 富血供 較大腫瘤易出血壞死 腎上腺外的副節(jié)瘤 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 adrenalpheochromocytoma 是發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)的腫瘤 多為良性 但也可為惡性 腎上腺是嗜鉻細(xì)胞瘤的主要發(fā)生部位 約占90 腫瘤產(chǎn)生和分泌兒茶酚胺 臨床表現(xiàn) 以20 40歲多見 典型表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓 頭痛 心悸 多汗 發(fā)作數(shù)分鐘后癥狀緩解 實驗室檢查 24小時尿香草基扁桃酸 VMA 即兒茶酚胺代謝物顯著高于正常值 病理 腫瘤一般較大 易發(fā)生出血 壞死和囊變 影像學(xué)表現(xiàn) 超聲 CT和MRI檢查 1 腎上腺腫塊 單側(cè) 偶為雙側(cè)性 呈圓形或橢圓形 常較大 直徑多在3cm以上 2 密度或信號 腫塊密度類似腎臟 T1WI上為低信號而T2WI上呈非常高的信號 較大腫瘤易發(fā)生出血 壞死和囊變 3 強(qiáng)化 強(qiáng)化明顯 較大腫瘤多不均勻 診斷與鑒別診斷 臨床考慮為嗜鉻細(xì)胞瘤時 若超聲 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺較大腫塊并具有上述表現(xiàn) 可診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 若腎上腺區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常 則應(yīng)檢查其它部位 有可能查出異位嗜鉻細(xì)胞瘤 后者常位于腹主動脈旁 表現(xiàn)類似腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 腎上腺皮質(zhì)癌罕見臨床表現(xiàn) 腹痛 腹部腫塊 cushing綜合征 50 CT表現(xiàn) 常大于5cm 不均勻密度及強(qiáng)化腫塊 中心壞死多見 20 30 可見鈣化 典型腎上腺皮質(zhì)癌呈巨大不均勻腫塊 中心鈣化 四 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌 惡性腫瘤病人尸檢腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為27 以肺癌 乳腺癌最為常見癌癥病人檢出腎上腺轉(zhuǎn)移很重要 轉(zhuǎn)移性腫瘤致雙側(cè)腎上腺彌漫增大和不均勻強(qiáng)化 累及周圍脂肪間隙 五 腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤 大多數(shù)腫瘤經(jīng)血行 肺 肝和骨 及淋巴途徑轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至同側(cè)腎上腺 雙側(cè)腎上腺同時轉(zhuǎn)移亦可見 右側(cè)腎上腺小腎癌侵犯下腔靜脈 形成癌栓 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移部分肝葉切除術(shù)后 左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移 彌漫性腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡 可發(fā)生于手術(shù) 化膿感染 燒傷 高血壓等 慢性腎上腺出血 出血 六 其它腫瘤樣病變 大多為單側(cè) 可以任意大小病理上包括上皮的 內(nèi)皮的 寄生蟲性 假性囊腫大多數(shù)病灶薄壁 無強(qiáng)化 腎上腺囊腫 囊腫 小結(jié) 1 腎上腺影像檢查技術(shù) 超聲 CT MRI2 腎上腺解剖特征 葉形 密度均勻 強(qiáng)化均勻 徑線小于10mm3 腎上腺增大 腎上腺破壞 腎上腺腫塊 區(qū)分腎上腺組織的異質(zhì)性是診斷的關(guān)鍵4 腎上腺腫瘤的診斷 臨床及實驗室檢查很重要 影像學(xué)的價值在于病變定位及良惡性的區(qū)分 Chestx ray washoutmeasurementThissiteprovidesacalculatortomeasurethewash outofadrenalmassesfordifferentiationofbenignmasses usuallyadenomas frommalignantlesions usuallymetastases ImagingofAdrenalIncidentalomas CurrentStatusN ReedDunnickandMelvynKorobkinAm J Roentgenol Sep2002 179 559 568 AdrenalMasses CharacterizationwithCombinedUnenhancedandDelayedEnhancedCTElaineM Caoilietal Radiology2002 222 629 633 ManagementoftheclinicallyinapparentAdrenalMass Incidentaloma NIHState of the ScienceConferenceFeb4 6 2002 StateoftheScienceStatement htmlandpdf and3dayvideoconferenceDifferentiationofadrenaladenomasfrommetastaseswithunenhancedcomputedtomography GuflerH EichnerG GrossmannA KrentzH SchulzeCG SauerS GrauG JComputAssistTomogr 2004Nov Dec 28 6 818 22 eMedicine Pheochromocytoma ArticlebyAnantKrishnan MDAdrenalMassesintheCancerPatient SurveillanceorExcisionIanC Mitchell FiemuE NwariakuTheOncologist Vol 12 No 2 168 174Evaluationofadrenalmassesinpatientswithbronchogeniccarcinomausing18F