疾病應急救助基金支付申請審批表.doc_第1頁
疾病應急救助基金支付申請審批表.doc_第2頁
疾病應急救助基金支付申請審批表.doc_第3頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

_漯河市疾病應急救助基金支付申請審批表（1）醫(yī)療機構（蓋章）：患者姓名性別年齡民族身份證號常住地址聯(lián)系電話單位名稱病種門診時間入院時間出院時間醫(yī)藥費用總額其中：欠費金額患者轉歸1.普通住院治療 2.重癥監(jiān)護治療 3.死亡 4.出院已支付的費用責任人： 元； 生育保險： 元； 工傷保險： 元；基本醫(yī)療保險： 元； 商業(yè)醫(yī)療保險： 元；道路交通事故應急醫(yī)療救助基金： 元；城市流浪乞討人員救助專項基金： 元；醫(yī)療救助基金： 元；紅十字重特大疾病醫(yī)療救助基金： 元；公共衛(wèi)生經費： 元； 自費： 元。注：以上病人信息請醫(yī)療機構盡力調查并填寫，如確實無法獲取，請注明。申請人傷病情況說明（請詳細描述造成傷病的時間、地點、原由及經過等）本人閱讀并知曉疾病應急救助制度，并鄭重承諾：本人情況屬于基金救助的對象及范圍。如有弄虛作假，本人愿意承擔一切后果。病人簽名（手?。?漯河市疾病應急救助基金支付申請審批表（2）經辦管理機構審核意見醫(yī)療機構報送資料：漯河市疾病應急救助基金支付申請審批表（1）患者身份證明證件復印件或公安部門出具的患者身份核查說明醫(yī)療機構蓋章的醫(yī)療機構收費票據(jù)醫(yī)療費用匯總清單門、急診患者提供門、急診病歷、急救治療醫(yī)囑單、護理記錄復印件；住院病人提供住院證、急救治療醫(yī)囑單、急救病程記錄、護理記錄復印件醫(yī)療機構銀行賬號信息低收入家庭患者提供縣級民政部門認定并出具的低收入家庭證明以上資料齊全。（蓋章）年 月 日民政部門意見患者身份確認為：城鄉(xiāng)低保對象 農村“五?！惫B(yǎng)對象 （蓋章）年 月 日人力資源社會保障部門意見患者社會醫(yī)療保險類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 省醫(yī)保 工傷保險 生育保險（蓋章） 年 月 日衛(wèi)生計生部門意見患者社會醫(yī)療保險類型：新農合保險 （蓋章） 年 月 日財政部門意見（蓋章） 年 月 日注：在內符合打“”，不符合打“

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論