孕產婦及兒童合理用藥PPT課件.pptx

孕產婦及兒童合理用藥 1 背景 妊娠期和哺乳期婦女 新生兒 嬰幼兒及兒童為特殊人群 據世界衛(wèi)生組織 WHO 2008年統(tǒng)計數據顯示 全球每年有880萬五歲以下兒童死亡 其中 很多導致死亡的疾病如果能合理用藥是可以避免的 這些疾病包括腹瀉 肺炎以及新生兒嚴重細菌感染等 2 要確保藥效 必須謹慎選擇藥物 并根據兒童實際年齡 體重和需要調整劑量 2010年6月18日WHO發(fā)布了第一份 世界衛(wèi)生組織兒童標準處方集 提供了有關如何使用240多種基本藥物治療0 12歲兒童疾患的信息 這意味著世界各地的執(zhí)業(yè)者將首次可獲得與這些兒童藥物有關的推薦的用法 劑量 副作用及禁忌證方面的標準信息 這些年來 許多國家還制定了自己的國家處方集 但迄今為止 還沒有一份具世界權威性的兒童用藥綜合指南 3 為進一步加強孕產婦及兒童臨床用藥管理 保障孕產婦及兒童臨床用藥安全 我國衛(wèi)生部于2011年8月18日發(fā)布了 衛(wèi)生部辦公廳關于加強孕產婦及兒童臨床用藥管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011 112號 4 通知強調要求 1 醫(yī)療機構要按照有關要求 建立孕產婦及兒童藥物遴選制度 按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱嚴格選用 購進藥物 醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會要定期對本機構藥品供應目錄中孕產婦及兒童藥物進行評估 盡可能購進兒童專用藥品和劑型 對發(fā)生嚴重不良反應的藥物要及時采取停購 清退等措施 保障臨床用藥安全 5 2 二級以上醫(yī)院要對本機構醫(yī)師和藥師進行孕產婦及兒童藥物臨床應用知識培訓 并嚴格考核 醫(yī)師經考核合格后獲得孕產婦或兒童藥物處方權 藥師經考核合格后獲得孕產婦或兒童藥物調劑資格 6 3 孕產婦藥物治療要遵循合理用藥原則 盡量減少藥物對子代的影響 努力做到最小有效劑量 最短有效療程 最小毒副作用 兒童藥物治療要嚴格掌握適應證 除成人用藥原則外 必須嚴格掌握兒童用藥的藥物選擇 給藥方法 劑量計算 藥物不良反應及禁忌證等 避免或減少不良反應和藥源性損害 7 4 醫(yī)療機構要建立孕產婦及兒童藥物臨床應用評估制度與持續(xù)改進機制 加強孕產婦及兒童用藥處方和醫(yī)囑審核 定期組織相關專業(yè)技術人員對本機構孕產婦及兒童用藥情況進行監(jiān)測 分析 評估 開展專項處方和醫(yī)囑點評 有針對性地提出干預和改進措施 8 為認真落實 衛(wèi)生部辦公廳關于加強孕產婦及兒童臨床用藥管理的通知 要求 提高醫(yī)院醫(yī)療質量及技術水平 減少臨床藥物治療時存在的諸多藥物濫用及不合理現象 今天在這里和大家共同探討 孕產婦及兒童合理用藥 這一問題 9 目錄 一 妊娠期婦女用藥 二 哺乳期婦女用藥 三 新生兒及兒童用藥 10 一 妊娠期婦女用藥 1 妊娠期婦女的生理特點2 妊娠期婦女的藥動學特點3 不同孕期的用藥特點4 藥物對胚胎及胎兒的不良影響5 藥物對妊娠的危險性分級6 妊娠期婦女用藥原則7 妊娠期婦女用藥注意 11 妊娠期婦女的生理特點 1 心血管系統(tǒng)的變化2 血液系統(tǒng)的改變3 內分泌系統(tǒng)的變化4 呼吸系統(tǒng)的變化5 消化系統(tǒng)的變化6 新陳代謝的變化7 泌尿系統(tǒng)的變化8 皮膚的變化妊娠期可能影響藥動學的母體生理學改變 docx 12 妊娠期婦女的藥動學特點 1 藥物的吸收2 藥物的分布3 藥物的代謝4 藥物的排泄 13 1 藥物的吸收 妊娠期間由于雌 孕激素分泌增多 致使胃酸和胃蛋白酶分泌減少 胃排空延遲 胃腸道平滑肌張力減退 小腸蠕動減慢 減弱 胃腸道對藥物的轉運時間約延長30 50 使弱酸類藥物如水楊酸鈉經口服的吸收延緩 減少 血藥達峰時間后推 峰濃度下降 尤其早孕時期頻繁惡心 嘔吐的妊娠反應 往往使口服藥物的吸收受到影響 也由于藥物通過小腸的時間延長 又因腸道黏液形成增加 腸腔內pH升高 這將有利于弱堿性藥物如鎮(zhèn)痛藥 催眠藥等的吸收較非孕婦增多 14 1 藥物的吸收 另外 妊娠期由于心輸出量約增加37 加上妊娠時生理性肺通氣過度 肺潮氣量和肺泡交換量的增加 可使吸入性藥物如麻醉藥的吸收加快并增多 同時 也因心輸出量增加 而孕婦的皮膚及黏膜的局部毛細血管開放 血流增加 因此 滴鼻給藥易吸收 陰道栓劑 霜劑 軟膏 灌洗液等制劑中的藥物亦可由陰道黏膜吸收加快和增多 皮膚尤其是手 足部位的血流的顯著增加 將有利于一些皮膚用藥如控釋貼片 酊劑 搽劑 油膏及洗劑等的透皮吸收 15 2 藥物的分布 影響妊娠期藥物體內分布的因素主要是血漿容量的擴大與血漿蛋白濃度的減低兩大因素 妊娠期血容量增加約50 血漿增加多于紅細胞的增加 因此 血液稀釋 心排出量增加 同時 隨著子宮 乳腺及胎體等的增大而體液總量也增多 平均可增加8升之多 尤其是細胞外液顯著增加 由于體液容量的擴大導致許多水溶性藥物濃度被稀釋 在靶器官往往達不到有效藥物濃度 尤其對于分布容積較小的藥物更為顯著 換言之 妊娠期婦女的藥物應用劑量應大于非妊娠婦女 16 2 藥物的分布 妊娠期盡管白蛋白生成速度加快 但血漿容積增大造成血漿蛋白的濃度相對較低 下降約30 且妊娠期較多蛋白結合部位被內源性的甾體激素和肽類激素等物質所占據 使妊娠期藥物與蛋白結合率降低 游離型藥物增多 導致易轉運至各房室 使分布容積增大 由于游離型藥物增多 藥效和不良反應增強 且可增加藥物經胎盤向胎兒轉運的比率 尤其是高蛋白結合率的藥物更為顯著 另值得注意的是妊娠晚期婦女脂肪積貯可達10kg之多 血漿脂質可增加約66 這將使脂溶性藥物分布容積顯著增大 17 3 藥物的代謝 妊娠期間肝血流量的改變不大 但由于受孕激素分泌量增加的影響 藥物的代謝能力有所增強 這與妊娠期間孕激素濃度增高 引起肝臟微粒體藥物羥化酶活性增加有關 故妊娠期需增加劑量的藥物有苯妥英鈉 苯巴比妥 撲米酮 乙琥胺 卡馬西平等 但孕激素分泌量的增加又可造成膽汁淤積 藥物排除減慢 且可誘導或抑制肝微粒體藥酶的活性 如妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化代謝的增強可能與妊娠期胎盤分泌的孕酮相關 而茶堿的代謝則受到明顯的抑制 這是肝微粒體藥酶活性受到抑制的關系 使肝臟生物轉化功能下降 易產生藥物蓄積中毒 故當應用具肝毒性的藥物時應持十分慎重態(tài)度 18 4 藥物的排泄 腎臟是藥物排泄的主要器官 由于妊娠期心排出量增加而腎血流量亦相應增加約50 75 腎小球濾過率增加約50 肌酐清除率也增加 多種藥物的清除率隨之增加 尤其是主要從腎排出的藥物 如注射用硫酸鎂 慶大霉素 氨芐西林 地高辛和碳酸鋰等的清除率明顯增加 但在妊娠晚期由于孕婦長時間處于仰臥位 腎血流量減少 則藥物的清除率反降低 若孕婦有妊娠高血壓綜合征伴有腎功不全時 則藥物排泄減慢和減少 反使藥物在體內蓄積 血藥濃度增高 半衰期亦相應延長 19 4 藥物的排泄 另外 有些藥物在肝臟中與葡萄糖醛酸結合后隨膽汁排入腸道 而在腸內被水解 游離藥物被重吸收而形成肝腸循環(huán) 但妊娠期葡萄糖醛酸轉移酶活性降低 結合型的藥物量減少 則在肝腸循環(huán)中被重吸收的藥量增多 致使藥物在血液與組織內的半衰期延長 20 不同孕期的用藥特點 1 細胞增殖早期2 器官發(fā)生期表1 2 妊娠頭3個月禁用或慎用的部分藥物3 胎兒形成期表1 3 妊娠第4 9個月應禁用或慎用的藥物4 分娩期 21 1 細胞增殖早期 為受精后至18天左右 此階段胚胎的所有細胞尚未進行分化 細胞的功能活力也相等 對藥物無選擇性中毒的表現 致畸作用無特異性地影響所有細胞 其結果為胚胎死亡 受精卵流產或仍能存活而發(fā)育成正常個體 因此在受精后半個月以內 幾乎見不到藥物的致畸作用 故此期可短療程的服用少量治療藥物 22 2 器官發(fā)生期 為受精后3周至3個月 高敏感期為妊娠2l 35天 此期為藥物致畸的敏感期 胎兒心臟 神經系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 四肢 性腺及外陰相繼發(fā)育 此期如胚胎接觸毒物 最易發(fā)生先天性畸形 藥物對胎兒的致畸作用可表現為形態(tài) 也可表現為功能 在敏感期藥物的致畸作用與器官形成的順序也有關系 妊娠3 5周 中樞神經系統(tǒng) 心臟 腸 骨骼及肌肉等均處于分化期 致畸藥物在此期間可影響上述器官或系統(tǒng) 在妊娠34 39天期間 可致無肢胎兒 在43 47天 可致胎兒拇指發(fā)育不全及肛門直腸狹窄 故此期用藥應特別慎重 妊娠頭3個月禁用或慎用的部分藥物 docx 23 3 胎兒形成期 此期指妊娠3個月至足月 為胎兒發(fā)育的最后階段 器官形成過程已大體完成 藥物對胎兒致畸的敏感性降低使致畸的可能性減少 或不致造成嚴重胎兒畸形 但對尚未分化完全的器官系統(tǒng) 如生殖系統(tǒng) 牙齒等仍有可能受到藥物的損害 而神經系統(tǒng)在整個妊娠期間持續(xù)分化 發(fā)育 故藥物的損害影響一直存在 此外 有些藥物對胎兒致畸的影響和其他損害 并不一定都表現在新生兒期 而是在若干年后才表現出來 如孕婦服用己烯雌酚致生殖道畸形或陰道腺癌 至青春期才明顯的顯示出來 因此 此時期用藥也應慎重 根據用藥適應證權衡利弊做出選擇 24 3 胎兒形成期 妊娠后期應用依托紅霉素引起阻塞性黃疸并發(fā)癥的可能性增加 可逆的肝毒性反應的發(fā)生率可達10 15 妊娠后期服用阿司匹林可引起過期妊娠 產程延長和產后出血 過量服用含咖啡因的飲料 可使孕婦不安 心跳加快 失眠 甚至厭食 孕婦對瀉藥 利尿藥和刺激性較強的藥物比較敏感 可引起早產或流產 應注意 妊娠第4 9個月應禁用或慎用的藥物 docx 25 4 分娩期 分娩雖屬正常生理過程 但在分娩過程中會發(fā)生產婦并發(fā)癥或出現胎兒宮內窘迫等而常需使用鎮(zhèn)痛藥 宮縮藥或宮縮抑制藥 解痙鎮(zhèn)靜藥 強心利尿藥 血管擴張藥及抗菌藥等 哌替啶是常用的分娩鎮(zhèn)痛藥 為使其對胎兒呼吸抑制的不良作用降至最小程度 于胎兒娩出前1 4h應用較為恰當 或于胎兒娩出潛伏期使用 可能對胎兒心率下降 但又不致造成胎兒窘迫 且能增強宮縮頻率與強度 調整不協(xié)調宮縮及改善孕婦的一般狀況 當然 嗎啡類及鴉片制劑因具強力胎兒呼吸抑制作用而不宜采用 若孕婦采用手術生產時 則應用局部麻醉或硬膜外阻滯麻醉為宜 26 4 分娩期 用于引產和促進分娩常以縮宮素靜滴 麥角制劑可致強直性子宮收縮 胎兒娩出前不宜使用 垂體后葉素可升高血壓 妊娠高血壓癥及合并高血壓孕婦禁用 而預防和治療早產可采用硫酸鎂 硝苯地平 沙丁胺醇等子宮收縮抑制藥及吲哚美辛等前列腺素合成酶抑制藥 硫酸鎂是目前預防和控制子癇發(fā)作的首選藥物 這是由于鎂離子可抑制運動神經末梢對乙酰膽堿的釋放 阻斷神經肌肉接頭的傳導 從而使骨骼肌松弛之故 可采用肌內注射或靜注 靜滴 但用藥中應密切注視觀察病人 定時檢查腱反射的存在 為治療鎂離子蓄積中毒 可用鈣劑作為解毒劑 27 藥物對胚胎及胎兒的不良影響 1 胎盤對藥物的轉運和代謝2 胎兒的藥動學特點3 藥物對胎兒的損害 28 1 胎盤對藥物的轉運和代謝 胎盤對藥物的轉運功能影響胎盤對藥物轉運的因素胎盤對藥物的代謝 29 2 胎兒的藥動學特點 胎兒的藥物吸收胎兒的藥物分布胎兒的藥物代謝胎兒的藥物排泄 30 3 藥物對胎兒的損害 藥物致胎兒生長發(fā)育遲緩藥物的致畸作用神經中樞抑制和神經系統(tǒng)損害溶血其他不良影響 31 藥物致胎兒生長發(fā)育遲緩 胎兒的體重95 是在妊娠20周后增長 即在妊娠16周以后 胎兒宮內生長遲緩的發(fā)生率增高 大約為3 8 且新生兒低血糖 低血鈣 低血鈉 紅細胞增多癥和呼吸窘迫綜合征等發(fā)病率及死亡率較高 母體用藥不當可直接或間接地導致胎兒生長發(fā)育遲緩 有些藥物在大劑量應用或接觸可對胎兒致死或致畸 而在小劑量時亦具有致胎兒生長發(fā)育遲緩的作用 如苯妥英鈉 乙醇 抗癌藥 香豆素類衍生物等不但具致畸作用 亦可導致胎兒發(fā)育不良 降壓藥 麻醉藥 血管活性藥以及有可能造成血液濃縮和血黏度增高的藥 如利尿藥等 均可因降低子宮胎盤血流量而損害胎兒血氧交換 故應慎用或禁用 32 藥物的致畸作用 相當數量的畸形是由于妊娠期用藥不當所致 許多藥物或其代謝產物都可成為致畸原 不過并非每個致畸原都必然引起胎兒的某種畸形 畸形不僅可表現在各組織器官的形態(tài)和結構上 也可能表現在生理功能或生化反應以及行為活動方面 一般來說 妊娠的前3個月是胚胎器官和臟器的分化時期 各系統(tǒng)尚未完全形成 此時最易受外來藥物的影響而致胎兒畸形 33 藥物的致畸作用 沙立度胺可引起胎兒肢體 耳 內臟畸形 雌激素 孕激素和雄激素常引起胎兒性發(fā)育異常 葉酸拮抗劑如甲氨蝶呤 可致顱骨和面部畸形 腭裂等 烷化劑如氮芥類藥物引起泌尿生殖系異常 指趾畸形 其他如抗癲癇藥 苯妥英鈉 三甲雙酮等 抗凝血藥 華法林 酒精等均能引起畸形 部分已知的致畸藥物和化學物質 docx 34 神經中樞抑制和神經系統(tǒng)損害 胚胎期已經出現胚胎的中樞神經活動 妊娠期婦女服用鎮(zhèn)靜 安定 麻醉 止痛 抗組胺藥或其他抑制中樞神經的制劑 可抑制胎兒神經的活動 并改變腦的發(fā)育 產程中給孕婦麻醉劑 如麻醉乙醚 鎮(zhèn)痛藥 如嗎啡 哌替啶 鎮(zhèn)靜藥 如地西泮 可引起胎兒神經中樞抑制及神經系統(tǒng)損害 娩出的新生兒呈現不吃 不哭 體溫低 呼吸抑制或循環(huán)衰竭等 35 溶血 臨產期使用某些藥物如抗瘧藥 磺胺藥 硝基呋喃類 解熱鎮(zhèn)痛藥如氨基比林 大劑量脂溶性維生素K等 對紅細胞缺乏葡萄糖 6 磷酸脫氫酶者可引起溶血 妊娠后期孕婦使用雙香豆素類抗凝藥 大劑量苯巴比妥或長期服用阿司匹林治療 可導致胎兒嚴重出血 甚至死胎 36 其他不良影響 氨基糖苷類抗生素可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害 妊娠5個月后用四環(huán)素可使嬰兒牙齒黃染 牙釉質發(fā)育不全 骨生長障礙 噻嗪類利尿藥可引起死胎 胎兒電解質紊亂 血小板減少癥 氯喹引起視神經損害 智力障礙和驚厥 長期應用氯丙嗪可致嬰兒視網膜病變 抗甲狀腺藥如丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑 碘劑可影響胎兒甲狀腺功能 導致死胎 先天性甲狀腺功能低下或胎兒甲狀腺腫大 甚至壓迫呼吸道引起窒息 孕婦攝入過量維生素D導致新生兒血鈣過高 智力障礙 腎或肺小動脈狹窄及高血壓 妊娠期缺乏維生素A引起新生兒白內障 分娩前應用氯霉素可引起新生兒循環(huán)障礙和灰嬰綜合征 普萘洛爾 潑尼松及中樞神經抑制藥均可影響胎兒發(fā)育 并要特別重視妊娠后半期對胎兒發(fā)育的危害性 37 藥物對妊娠的危險性分級 1 分級標準2 藥物對妊娠期危險性分級 38 1 分級標準 國際上一般采用美國FDA頒布的藥物對妊娠的危險性等級分級的標準 A級 在妊娠3個月的婦女用藥 經臨床對照觀察未發(fā)現藥物對胎兒有損害 亦未發(fā)現在隨后的妊娠6個月期間對胎兒有損害 可能對胎兒的影響甚微 如甲狀腺球蛋白e等 B級 在動物繁殖性研究中表現有副作用 卻未見到對胎仔有危害 但尚缺乏臨床對照觀察資料 即并未進行孕婦的對照研究 或者動物繁殖性研究中觀察到對胎仔有損害 但尚未在妊娠早期 3個月 婦女的臨床對照實驗中得到證實 也沒有對其后6個月危害性的證據 如青霉素 磺胺類藥 丙磺舒等 39 C級 動物實驗中觀察到胎仔畸形和其他胚胎發(fā)育異常 但缺乏臨床對照觀察資料 即并未在對照組的婦女進行研究 或缺乏動物實驗和臨床對照觀察資料 使用此類藥物時 應當權衡藥物對孕婦的有利性和胎兒的危險性后做出決定 如氯霉素 異丙腎上腺素 吡嗪酰胺等 D級 臨床資料顯示藥物對胎兒有明確的損害 但孕婦的疾病嚴重 如受到死亡威脅 又必需用此類藥 且無其他藥物替代 此時 可權衡其危害性和臨床適應證的大小 以決定取舍 如四環(huán)素類 苯妥英鈉 氯磺丙脲等 X級 動物實驗和臨床觀察資料表明 本類藥物對胎兒危險性大 可使胎兒異常 孕婦應用明顯無益 本類藥物應禁用于妊娠或準備妊娠的患者 如己烯雌酚 沙利度胺 利巴韋林等 40 2 藥物對妊娠期危險性分級 根據FDA的藥物對妊娠期危害分級標準 將危害分級已明確的藥物列表 見藥物對妊娠期危險性分級索引表 docx 表中分級系根據不同的藥物活性成份和給藥途徑列出 但部分藥物的危害分級未詳盡到不同給藥途徑 即未單獨列出各給藥途徑的不同分級 另外 無妊娠期分級的藥物并不意味著對妊娠期婦女是絕對安全的 如大部分外用藥物都沒有妊娠期分級 因為一般情況下 只有微量的外用藥物可經皮吸收入體內 但如長期 大面積使用 體內的藥物含量會增加 41 妊娠期婦女用藥原則 1 必須明確診斷和具有確切的用藥指征 2 用藥時需清楚地了解妊娠周數 妊娠頭3個月是胚胎器官形成期 應盡量避免使用藥物 3 必須用藥時 應采用療效肯定 不良反應小 對胎兒比較安全的老藥 避免使用尚難確定有無不良影響的新藥 4 必須用藥時 應采用適當劑量 正確的給藥途徑及合適的給藥間隔時間 最好進行血藥濃度監(jiān)測 以更好地調整用藥劑量 小劑量有效的避免用大劑量 單藥有效的避免聯(lián)合用藥 5 若需用對胎兒可能有影響的藥物時 要權衡利弊后再決定是否用藥 若病情急需 應用肯定對胎兒有危害的藥物 則應先終止妊娠后再用藥 42 6 避免使用新藥或孕婦自用偏方 秘方 因這些藥對胎兒及新生兒的影響多未經充分驗證 7 如孕婦已用了某種可能致畸的藥物 應根據用藥量 用藥時妊娠月份等因素綜合考慮處理方案 早孕期間用過明顯致畸藥物的應考慮終止妊娠 8 圍生期 從妊娠28周至出生后7天的一段時間 用藥應根據孕婦病情需要 選擇療效確實且對胎兒比較安全的藥物 能用已證實安全有效的藥物 就不用尚難肯定對胎兒是否會造成不良影響的藥物 能單獨用藥 就避免聯(lián)合用藥 中晚期妊娠用藥多考慮毒副作用 9 妊娠晚期 分娩期用藥 要考慮到藥物對新生兒的影響 如4小時內可能分娩者 不宜注射嗎啡 避免新生兒發(fā)生呼吸抑制 10 當兩種以上藥物有同樣療效時 應選擇對胎兒危害較小的一種藥物 如選用肝素 C類 較雙香豆素 D類 更好些 選擇已用于臨床多年 并對其是否對胚胎或胎兒有不良影響已有臨床資料證實的藥物 而少用或不用新上市 雖然有動物實驗資料但缺乏臨床資料的藥物 43 妊娠期婦女用藥注意 了解不同藥物在妊娠期對胎兒的影響 安全選藥慎用或禁用可引起子宮收縮的藥物妊娠期不可濫用抗菌藥 44 1 了解不同藥物在妊娠期對胎兒的影響 安全選藥 首先應根據FDA藥物對妊娠期危害分級 了解不同藥物在妊娠期對胎兒的影響 如妊娠期婦女確需用藥時 應盡量選用對孕婦及胎兒安全的藥物 在妊娠期用藥過程中要注意用藥時間宜短不宜長 劑量宜小不宜大 凡屬于臨床驗證的新藥以及療效不確定的藥物均不可用于孕婦 目前已知的妊娠期婦女應禁用的藥物 docx 45 2 慎用或禁用可引起子宮收縮的藥物 垂體后葉素 縮宮素等宮縮劑 小劑量即可使子宮陣發(fā)性收縮 大劑量可使子宮強直收縮 臨床上主要用于不完全流產 引產 產程中加強宮縮及宮縮激惹試驗 用于催產時 如果產婦骨盆小 粘連變形 胎兒大 分娩有困難者 用此類藥引產則有子宮破裂之危險 故禁用 對催產素有禁忌證的產婦也應禁用 對適合用縮宮素的產婦 應用時也要特別謹慎 如發(fā)現子宮收縮過強 過頻 或胎心異常時 應立即停用 麥角胺 麥角新堿等也可引起子宮強直性收縮 其作用亦較持久 臨床上主要用于產后出血 但在胎盤娩出前禁用此藥 否則可引起胎兒窒息死亡 46 3 妊娠期不可濫用抗菌藥 對疑有感染的孕婦 必須進行詳細的臨床檢查及細菌學檢查 必要時應對分離的致病菌進行藥敏試驗 并根據藥敏試驗結果選藥 疑為真菌感染者 應作真菌培養(yǎng) 致病菌尚未明確時 可在臨床診斷的基礎上選用抗菌藥物 其原則是首先考慮對患者的利弊 并注意對胎兒的影響 一般多采用 內酰胺類藥物 對致病菌不明的重癥感染患者 宜聯(lián)合用藥 若疑有厭氧菌屬感染 可采用對厭氧菌有效的抗菌藥 47 妊娠期應用中藥的安全性 1 中藥孕婦禁忌的依據古代醫(yī)家寶貴臨床經驗及認識 中國藥典 中藥學 及中藥制劑的藥品說明書中藥的藥物性質有文獻報道可致流產 墜胎或可致胎兒發(fā)育遲緩 畸形的中藥 48 妊娠期婦女應禁忌或慎用的中草藥 docx妊娠期婦女應禁忌或慎用的中成藥 docx 49 二 哺乳期婦女用藥 哺乳期婦女的生理特點藥物的乳汁轉運影響藥物向乳汁轉運的因素哺乳期用藥原則哺乳期婦女用藥注意 50 哺乳期婦女的生理特點 1 乳房的變化2 循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化3 消化系統(tǒng)的變化4 泌尿系統(tǒng)的變化5 內分泌系統(tǒng)的變化 51 1 乳房的變化 隨著胎盤娩出 產婦血中雌激素 孕激素 胎盤生乳素水平急劇下降 產后呈現低雌激素 高催乳素激素水平 乳汁開始產生 乳房進一步膨脹變大并泌乳 52 2 循環(huán)系統(tǒng)及血液的變化 胎盤娩出后 子宮胎盤血液循環(huán)不復存在 且子宮縮復 大量血液從子宮涌入體循環(huán) 加之妊娠期過多組織間液回吸收 產后72小時內 血容量增加15 25 原有心臟病產婦 容易發(fā)生心力衰竭 血容量于產后2 3周恢復至未孕狀態(tài) 產褥早期 血液仍處于高凝狀態(tài) 纖維蛋白原 凝血酶 凝血酶原于產后2 4周內降至非妊娠狀態(tài) 紅細胞計數及血紅蛋白值逐漸增多 白細胞總數于產褥早期仍較高 淋巴細胞稍減少 中性粒細胞增多 血小板數增多 53 3 消化系統(tǒng)的變化 3 消化系統(tǒng)的變化 妊娠期胃腸張力及蠕動減弱 分娩2周后即恢復 泌尿系統(tǒng)的變化 妊娠期體內潴留的多量水分主要經腎臟排出 故產后最初1周尿量增多 子宮復舊的代謝產物經尿排出 故尿中氨基酸 肌酐 肌酸增加 約1周后恢復 54 5 內分泌系統(tǒng)的變化 妊娠期婦女分娩后 與維持妊娠有關的激素分泌減少 與維持泌乳及排乳的激素分泌增加 垂體催乳激素因是否哺乳而異 哺乳產婦于產后下降 但仍高于非妊娠水平 吮吸乳汁時催乳激素明顯增高 不哺乳產婦則于產后2周降至非妊娠水平 55 藥物的乳汁轉運 哺乳期婦女用藥后大多數藥物均以被動擴散的方式進入乳汁中 擴散進入乳汁的藥物量及速度與藥物的脂溶性 解離度 分子量大小 血漿與乳汁的pH值及藥物在血漿和乳汁中濃度梯度等因素有關 一般分子量小于200的非電解質和在脂肪與水中都有一定溶解度的物質較易通過血乳屏障 藥物與母體血漿蛋白結合牢固的藥物 如華法林 不會在乳汁中出現 只有在母體血漿中處于游離狀態(tài)的藥物才能進入乳汁中 藥物的解離度越低 乳汁中藥物濃度也越低 弱堿性藥物 如紅霉素 易在乳汁中排泄 而弱酸性藥物 如青霉素 則較難排泄 某些藥物在母體血漿 乳汁及嬰兒血漿中的分布 56 一般分子量小于200的非電解質和在脂肪與水中都有一定溶解度的物質較易通過血乳屏障 藥物與母體血漿蛋白結合牢固的藥物 如華法林 不會在乳汁中出現 只有在母體血漿中處于游離狀態(tài)的藥物才能進入乳汁中 藥物的解離度越低 乳汁中藥物濃度也越低 弱堿性藥物 如紅霉素 易在乳汁中排泄 而弱酸性藥物 如青霉素 則較難排泄 某些藥物在母體血漿 乳汁及嬰兒血漿中的分布 docx 57 影響藥物向乳汁轉運的因素 1 給藥途徑2 母體因素3 母體血藥濃度4 藥物的pH值5 藥物的分子量6 藥物的脂溶性7 藥物的解離度8 藥物的蛋白結合率9 藥物的M P比值 58 哺乳期用藥原則 1 用藥前應充分估計其對母嬰雙方的影響 權衡利弊 可用可不用的藥物盡量不用 必須用者要謹慎應用 療程不可長 劑量不可大 用藥過程中要注意觀察不良反應 2 對成人可產生嚴重不良反應的藥物 乳母應避免應用 如病情必需 則應終止哺乳 3 非用不可 選好替代品 如乳母患病必須用藥 則應選擇對乳母和嬰兒危害和影響小的藥物替代 代替不行 終止哺乳 人工哺育 59 4 允許嬰兒單獨應用的藥物 乳母可應用 這類藥物一般不會對乳兒造成大的危害 但不排除特異質個體 5 應用單劑或短期治療的藥物 如用于診斷的放射性同位素 若對乳兒造成大的危害 則乳兒可采用乳制品喂養(yǎng) 6 適時哺乳 避免在乳母血藥濃度高峰期間哺乳 可在乳母用藥前 血藥濃度較低時段哺喂嬰兒 并盡可能將下次哺乳時間間隔在4h以上 60 7 盡可能選用半衰期短的藥物 避免使用長效制劑 8 盡量以單劑量療法代替多劑療法 避免多藥聯(lián)合應用 這樣可減少藥物在母嬰體內蓄積的機會 9 采用最佳給藥途徑 使乳汁中藥物含量最低 10 嬰兒出生一個月內 乳母應盡量避免應用藥物 61 哺乳期婦女用藥注意 1 藥物對泌乳的影響2 哺乳期婦女常用藥物對乳兒的影響3 哺乳期婦女應用對乳兒可能有害的藥物4 哺乳期婦女禁用的藥物5 哺乳期婦女慎用的藥物6 哺乳期婦女禁忌或慎用的中藥 62 1 藥物對泌乳的影響 雌激素類藥物 小劑量的己烯雌酚能刺激乳腺導管及腺泡的生長發(fā)育并通過刺激垂體前葉合成和釋放催乳素 間接地產生促進乳腺分泌的作用 但大劑量能抑制催乳素的分泌 使乳汁分泌減少 雌二醇為卵巢成熟濾泡分泌的天然雌激素 能促進乳腺的發(fā)育 但較大劑量可干擾催乳素對乳腺的作用 減少乳汁的分泌而起退乳的作用 另外 克羅米芬等抗雌激素藥 亦具抑制乳汁分泌的作用 63 1 藥物對泌乳的影響 類固醇避孕藥 現今全世界約有1 2億婦女在使用由雌激素與孕激素配伍組成的類固醇激素避孕藥 其中最為常用的是短效口服復方類固醇避孕藥 這類藥物的不良反應之一就是使哺乳婦女乳房脹痛 乳汁分泌減少 64 1 藥物對泌乳的影響 多巴胺及其受體激動藥 多巴胺 左旋多巴 多巴胺的前體藥 等可直接作用于垂體抑制催乳素分泌 使乳汁分泌減少 溴隱亭 利修來得 阿撲嗎啡等為多巴胺受體激動藥 亦是催乳素的抑制藥 因此可制止生理性泌乳 甲麥角林類 如培高利特 似于溴隱亭 除具有激動多巴胺受體的作用外 還具抗催乳素的作用 抑制乳汁的分泌 麥角生物堿類及非麥角生物堿類 如羅匹尼羅 普拉克索等新型多巴胺受體激動藥 亦能抑制乳汁的分泌 65 1 藥物對泌乳的影響 噻嗪類藥物 可進入乳汁中 并可抑制泌乳 可能與減少血容量和脫水有關 維生素B6實驗證明 維生素B6有與己烯雌酚抑制泌乳相似的作用 維生素B6以磷酸吡哆醛形式 作為許多轉氨酶 脫羧酶 脫硫酶的輔酶參與氨基酸的代謝 増加了下丘腦內多巴胺轉化率 控制催乳素的分泌 抑制泌乳 66 1 藥物對泌乳的影響 阿托品類藥物 阿托品類藥物因抑制腺體分泌而使乳母的乳汁分泌減少 故哺乳期婦女應禁用 67 2 哺乳期婦女常用藥物對乳兒的影響 鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 可待因在乳汁中分布濃度較高 阿片類鎮(zhèn)痛藥也能在母乳中檢出 有阿片癮的哺乳期婦女 乳兒也能成癮 有時產生戒斷癥狀 尤其新生兒對此類藥極為敏感 可發(fā)生呼吸抑制 阿司匹林可引起乳兒代謝性酸中毒 影響血小板功能 易發(fā)生出血 并可致皮疹 保泰松毒性較大 羥基保泰松 吲哚美辛可使乳兒骨髓抑制 并損害肝臟 對乙酰氨基酚可引起乳兒肝 腎損害 感冒通 含雙氯芬酸 可使乳兒產生血尿 68 鎮(zhèn)靜催眠藥 地西泮 氯硝西泮 勞拉西泮 奧沙西泮 咪噠唑侖 硝西泮等可進入乳汁中 但濃度很低 故嬰兒不可能攝入高劑量的藥物 但若哺乳期婦女連用幾日地西泮類藥物后 乳兒可出現吸吮力減弱 昏睡 體重減輕 藥物蓄積可引起黃疸 如若為早產兒 則由母乳攝入高濃度的藥物可產生毒性 抗癲癇藥 苯妥英鈉可使新生兒患高鐵血紅蛋白癥 全身瘀斑 嗜睡和虛脫等 巴比妥類雖在乳汁中排泄不多 但可促進其他藥物的代謝 并可造成乳兒精神萎靡 溴化物 撲米酮和乙琥胺的M P比值較高 可使乳兒嗜睡并發(fā)生皮疹 應慎用 69 抗精神病藥 鋰鹽可進入母乳 由于它可經胃腸道完全吸收 能引起嬰兒毒性反應 可出現低體溫 青紫 故哺乳期應禁忌 三環(huán)抗抑郁藥丙米嗪 去甲丙米嗪和阿米替林進入乳汁中量很小 對嬰兒無明顯影響 但連續(xù)應用對嬰兒有害 應慎用 利尿藥及瀉藥 強利尿藥依他尼酸和呋塞米 可使乳兒聽神經受損 并可使乳汁分泌減少 口服瀉藥巴豆制劑 酚酞 蘆薈 美鼠李皮 番瀉葉制劑等 均可通過乳汁刺激乳兒胃腸蠕動而致瀉 70 抗凝藥 苯茚二酮與血漿蛋白結合率低 易進入乳汁 可使乳兒發(fā)生嚴重皮下出血 或使乳兒在疝切開術后出現嚴重血腫 并出現過敏反應 甲狀腺激素與抗甲狀腺藥 丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑 thiamazole 硫脲嘧啶及碘等可主動轉運進人乳汁 乳母服用此藥可造成嬰兒甲狀腺功能減退和甲狀腺腫大 或發(fā)生粒細胞減少或缺乏 碘 放射性碘及碘化物在乳汁中濃度也較高 可抑制嬰兒甲狀腺功能 并引起皮疹及特異質反應 71 避孕藥 授乳婦女應用低劑量口服避孕藥后 未發(fā)現明顯毒性 但服用過高劑量的避孕藥可能對嬰兒有毒性 有個別病例報告男嬰發(fā)生女性型乳房 女嬰有陰道上皮增生 另外 哺乳期婦女用避孕藥可抑制乳汁分泌 72 抗菌藥 此類藥物在乳汁中濃度差異較大 偶爾可見過敏或毒性反應 如乳汁中微量青霉素即可使乳兒發(fā)生過敏反應 并能發(fā)生危險 微量氨芐青霉素可使乳兒發(fā)生皮疹 氯霉素可引起新生兒骨髓抑制 四環(huán)素可使乳兒骨骼和牙釉質受損 克林霉素對乳兒有明顯毒性 研究發(fā)現克林霉素在乳汁中濃度可高于血漿濃度的數倍 能引起假膜性結腸炎 故禁用 林可霉素的乳藥濃度高于血藥濃度 可造成乳兒中毒 注射紅霉素的乳藥濃度比血藥濃度高4 5倍 易致乳兒膽汁淤積性黃疸 甲硝唑可大量轉運到乳汁 使乳汁有金屬味道而使乳兒厭食 且對嬰兒血液及神經系統(tǒng)產生毒性 喹諾酮類藥物可使乳兒產生溶血性貧血 磺胺類藥物可誘發(fā)乳兒核黃疸 異煙肼可大量轉運到乳汁中 造成嬰兒肝中毒 73 其他藥物 麥角生物堿類可進入乳汁影響嬰兒 同時也可抑制乳汁分泌 阿托品可抑制乳汁分泌 并可使乳兒心率加快 74 3 哺乳期婦女應用對乳兒可能有害的藥物 哺乳期婦女應用對乳兒可能有害的藥物 docx 75 4 哺乳期婦女禁用的藥物 哺乳期婦女禁用的藥物 docx 76 5 哺乳期婦女慎用的藥物 哺乳期婦女慎用的藥物 docx 77 6 哺乳期婦女禁忌或慎用的中藥 哺乳期婦女禁忌或慎用的中成藥 docx 78 三 新生兒及兒童用藥 新生兒及兒童發(fā)育不同階段的用藥特點新生兒及兒童用藥原則新生兒及兒童用藥注意 79 新生兒及兒童發(fā)育不同階段的用藥特點 新生兒用藥特點 藥物的吸收 分布 代謝及排泄 嬰幼兒用藥特點 藥物的吸收 分布 代謝及排泄 兒童用藥特點 藥物的吸收 分布 代謝及排泄 新生兒 嬰兒 兒童與成人藥物的血漿半衰期 h docx 80 新生兒及兒童用藥原則 1 診斷必須明確2 合理選藥 應根據病情 療效 毒副作用及小兒不同發(fā)育時期的生理特點 藥動學特點和藥物的特殊反應謹慎選藥 提倡單藥或品種盡量少的聯(lián)合用藥 新藥選用要特別慎重 因新藥的臨床試驗對象是成人 兒童反應可能與成人完全不同 或有未被成人所表現而對小兒更具危害的毒副作用 應明確老藥不等于無效 新藥 貴藥不等于好藥 3 根據小兒不同特點選擇適宜的藥物劑型和給藥途徑4 嚴格掌握給藥劑量 注意給藥時間和間隔5 禁止濫用抗菌藥物6 禁止濫用糖皮質激素 81 新生兒及兒童用藥注意 1 藥物選擇 藥物劑型的選擇 一般病癥及能口服的兒童盡量采用口服給藥 為提高兒童用藥的依從性 盡量選用兒童喜愛的兒科口服劑型 如彩色 果味 口感好的溶液劑 乳劑 糖漿劑 顆粒劑 粉劑 咀嚼劑 片劑等 給藥途徑 給藥劑量 給藥時間和間隔 82 2 注意防止抗菌藥及糖皮質激素的濫用抗菌藥 新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟 初次接觸抗生素的變態(tài)反應發(fā)生率較低 但藥物變態(tài)反應的首次發(fā)生通常多在幼兒及兒童 且反應嚴重 應引起重視 尤其是應用青霉素類或鏈霉素時均應作過敏試驗 83 禁止非適應癥用藥 如流感或過敏性咳嗽等非細菌性感染被給予抗菌藥物 禁止超適應癥用藥 即用藥超越藥品說明書的適應癥范圍 禁止撒網式用藥 如輕度感染即用廣譜抗菌藥或最新抗菌藥 或2 3種抗菌藥聯(lián)用 或超劑量超范圍用藥 禁止非規(guī)范用藥 即在不了解抗菌藥物的藥動學參數 血漿半衰期 作用維持時間 不良反應 特殊人群提示的情況下用藥 或在用藥后不認真觀察患者的反應 如血常規(guī) 尿常規(guī) 肝腎功能 精神活動和神經系統(tǒng)等的改變 84 禁止過度治療用藥 如 濫用抗菌藥 糖皮質激素及其他輔助藥 無治療指征盲目補鈣 維生素D 維生素AD等 禁止盲目聯(lián)合用藥 如 聯(lián)合用藥無明確指征 盲目 無效果的應用輔助治療藥物 因一藥多名而導致的重復用藥 聯(lián)合應用毒性較大的藥物而藥量未酌減等 嚴重感染時可聯(lián)合用藥 但應起協(xié)同作用或是抗菌譜上的互補作用 而不是抗菌譜相近 作用機制 作用靶點 相同的2種或多種抗菌藥物的疊加 85 對新生兒或兒童治療上呼吸道感染或普通感冒時 因這種感染的初期往往是病毒感染 抗菌藥僅限用于細菌感染 對病毒感染無效 對諸如腸痙攣 單純性腹瀉 一般的傷風感冒等非感染性疾病 不應一見患兒發(fā)燒就用抗生素 即使是嬰幼兒感染性腹瀉 亦有63 左右是由輪狀病毒和腸產毒性大腸桿菌引起 此時使用抗生素治療 既不能縮短病程 亦不能減輕腹瀉癥狀 相反會導致耐藥菌株的產生 給治療造成困難 86 抗菌藥物的濫用或使用不當 還將產生不同程度的不良反應 甚至危及生命 如大劑量使用青霉素可引起神經毒性 肌肉震顫 甚至驚厥 慶大霉素劑量超過7 5mg kg d 或療程超過2周