骨肉瘤的規(guī)范化治療ppt課件.ppt

骨肉瘤的規(guī)范化治療 晚期骨肉瘤 流行病學(xué)骨腫瘤在人群中發(fā)病率約為0 01 其中良性占50 惡性占40 腫瘤樣病變占10 左右骨肉瘤發(fā)病率為2 3人 百萬人 骨與關(guān)節(jié)惡性腫瘤的死亡率占全部惡性腫瘤的1 6 發(fā)病率低 很少醫(yī)生積累大量臨床經(jīng)驗(yàn) 治療歷程 至1972年唯一治療截肢生存率僅19 7 1972年NormanJaffe提出輔助化療生存率獲得明顯提高1975年Rosen提出了新輔助化療 保肢率獲得顯著提高1979年孫燕 宋獻(xiàn)文首次在國內(nèi)開展骨肉瘤化療1983年ISOLS國際保肢協(xié)會(huì)成立2009年CSCO骨肉瘤專家委員會(huì)成立 國際治療共識 新輔助化療 外科手術(shù) 輔助化療多學(xué)科綜合治療模式牛曉輝 王潔 經(jīng)典型骨肉瘤診斷與治療路徑 J 中國骨腫瘤骨病 2010 9 2 97 100 骨肉瘤規(guī)范治療路徑主要包括 明確診斷 新輔助化療 保肢適應(yīng)癥禁忌癥的把握 規(guī)范的廣泛邊界的手術(shù)切除 術(shù)后化療以及嚴(yán)密隨訪 經(jīng)過國際多年的研究和臨床實(shí)踐工作 目前骨肉瘤的規(guī)范治療路徑已成熟 新輔助化療 Rizzoli研究所2005年發(fā)表文章 對1148例骨肉瘤患者進(jìn)行觀察 新輔助化療使保肢率由20 上升至70 5年生存率也上升至66 左右 強(qiáng)調(diào)化療在骨肉瘤治療中的深遠(yuǎn)意義 BacciG LonghiA FagioliF etal Adjuvantandneoadjuvantchemotherapyforosteosarcomaoftheextremities 27yearexperienceatRizzoliInstitute Italy J EurJCancer 2005 41 18 2836 2845 安徽治療現(xiàn)狀 我省常住人口6700萬 每年約有近100例新發(fā)骨肉瘤病例 大多地方不少骨腫瘤患者在基層醫(yī)院由缺乏骨腫瘤基本知識的普通外科醫(yī)生行 包塊切除術(shù) 其后果只能是造成腫瘤的大范圍污染 為后續(xù)手術(shù)帶來巨大的困難 安徽治療現(xiàn)狀 我省骨肉瘤患者多以截肢為主要治療手段 但很快發(fā)生肺轉(zhuǎn)移 基本上以兩年內(nèi)死亡為結(jié)局 或轉(zhuǎn)至北京上海等地治療 花費(fèi)高昂 安徽治療現(xiàn)狀 我省至今沒有骨腫瘤的專業(yè)治療隊(duì)伍 骨與軟組織腫瘤的診療水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足 基本空白 絕大多數(shù)的患者流失 或者不規(guī)范治療 社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)等各方資源大量丟失 因此 為了提高骨肉瘤的治愈率及保肢率 該項(xiàng)目迫在眉睫 技術(shù)難度 一 目前術(shù)前國際公認(rèn)的合理有效的方式為穿刺活檢 專用活檢針 局部損傷小 對保肢手術(shù)影響少 但穿刺組織標(biāo)本量較少加上骨腫瘤病理的復(fù)雜性 對病理診斷要求較高 穿刺操作中精確定位 穿刺影像學(xué)中典型部位 提高病理診斷率 技術(shù)難度 二 手術(shù)前的各項(xiàng)影像學(xué)資料要求較高 對疾病的分期以及新輔助化療前后的影像學(xué)對比以評價(jià)保肢適應(yīng)癥及禁忌癥 需要影像科室提供詳細(xì)明了的影像資料 技術(shù)難度 三 大劑量化療藥物的應(yīng)用是骨肉瘤保肢成功及長期生存的保證 大劑量化療藥物應(yīng)用同樣帶來各種各樣甚至嚴(yán)重的毒副作用 需要各科室之間的相互協(xié)作 以保障治療的安全性 另外需要院方對甲氨蝶呤治療的藥物支持 技術(shù)難度 四 手術(shù)技術(shù)上主要是精確的設(shè)計(jì) 手術(shù)中廣泛切除邊界的確定是對手術(shù)醫(yī)生的挑戰(zhàn) 同時(shí)有時(shí)需要胸外科 血管外科等多學(xué)科支持協(xié)作 實(shí)施方案 履行告知義務(wù) 經(jīng)濟(jì)條件允許下 依據(jù)CSCO骨腫瘤專家委員會(huì)制定的經(jīng)典型骨肉瘤診斷與治療路徑規(guī)范化治療 評價(jià)各項(xiàng)指標(biāo) 選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式 對于經(jīng)濟(jì)條件不允許的患者 選擇價(jià)廉藥品治療 但不納入本組療效統(tǒng)計(jì) 牛曉輝 黃真 骨肉瘤的規(guī)范化療 J 中國腫瘤臨床 2010 37 24 1390 1392 開展該項(xiàng)目的工作基礎(chǔ)及預(yù)試驗(yàn)情況 項(xiàng)目申請者2011年完成了北京積水潭骨腫瘤科專科半年的進(jìn)修計(jì)劃 主要學(xué)習(xí)四肢骨肉瘤規(guī)范化治療路徑 尤其是掌握大劑量化療藥物治療的化療方案 我科蔡善保主任長期在美國進(jìn)行了骨肉瘤等大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究工作 并于2012年美國印第安那大學(xué)醫(yī)院以及2014年3月于北京積水潭醫(yī)院 朝陽醫(yī)院等訪問學(xué)習(xí)積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn) 目前仍有一名醫(yī)師在北京積水潭醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí) 開展該項(xiàng)目的工作基礎(chǔ)及預(yù)試驗(yàn)情況 我科室從2011年11月開始已經(jīng)開展了骨肉瘤規(guī)范治療多例 初步取得預(yù)期效果無需醫(yī)院額外增加投資 病例 2011年 費(fèi)XX 術(shù)后04年隨訪 病例 2014年 劉XX 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 1 不診斷 不治療 原則 堅(jiān)持臨床 影像 病理三結(jié)合進(jìn)行疾病診治2 所有的檢查未出之前不做治療 xray CT MRI ECT檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查包括ESR Ca P AKP LDH PTH3 規(guī)范的活檢 病理學(xué)檢查 明確病理學(xué)診斷4 化療前完成腫瘤分期 Enneking分期 5 初步了解保肢指征及相對或絕對禁忌癥 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 6 新輔助化療 使用藥物及方案為推薦一線藥物 選用兩種以上藥物 動(dòng)脈或靜脈給藥方式 維持總的藥物劑量強(qiáng)度 甲氨蝶呤8 12g m2 2w 血藥濃度監(jiān)測 異環(huán)磷酰胺15g m2 3w阿霉素90mg m2 2w順鉑120 140mg m2 2w化療時(shí)間4 6周期 2 3月MeyersPA SchwartzCL KrailoMD etal Osteosarcoma theadditionofmuramyltripeptidetochemotherapyimprovesoverallsurvival areportfromtheChildren sOncologyGroup J JClinOncol 2008 26 4 633 638 LonghiA FerrariS BacciG etal Long termfollow upofpatientswithdoxorubicin inducedcardiactoxicityafterchemotherapyforosteosarcoma J AnticancerDrugs 2007 18 6 737 744 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 7 評估療效 從臨床表現(xiàn)如癥狀變化 肢體周徑變化評價(jià) 從影像學(xué)檢查評價(jià) X線 腫瘤的表現(xiàn)及累及范圍變化 CT 骨破壞程度變化 MRI 腫瘤局部累及范圍 衛(wèi)星灶 跳躍灶變化 骨掃描 范圍及濃集度的變化 8 選擇化療效果良好的患者 進(jìn)行保肢 如癥狀減輕 界限清晰 骨化完全 腫塊縮小 核素濃集減低 9 保肢適應(yīng)癥 A期腫瘤 化療效果好的 B期腫瘤 重要血管神經(jīng)未受侵 軟組織覆蓋完好 預(yù)計(jì)保肢功能優(yōu)于義肢 遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移不是保肢禁忌癥 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 10 保肢相對或絕對禁忌 病人要求截肢 化療無效的IIB期腫瘤 重要血管神經(jīng)受侵 缺乏保肢后骨或軟組織重建條件 預(yù)計(jì)義肢功能優(yōu)于保留肢體 11 選擇合適病例進(jìn)行保肢手術(shù)治療 達(dá)到廣泛切除手術(shù)邊界 保肢禁忌者截肢 12 術(shù)后化療 術(shù)前化療敏感 維持術(shù)前化療藥物種類和劑量強(qiáng)度 術(shù)前化療不敏感 更換藥物或加大劑量強(qiáng)度 時(shí)間 12 18周期 8 12月 保證化療劑量強(qiáng)度 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 13 隨訪復(fù)查 多學(xué)科介入 治療結(jié)束后即應(yīng)開始監(jiān)測 14 長期監(jiān)測及隨訪 腫瘤轉(zhuǎn)移 放化療潛在副反應(yīng) 手術(shù)并發(fā)癥15 隨訪時(shí)間最初2年 每3月一次 第三年 每4月一次 第4 5年 每6月一次 以后 每年一次至術(shù)后10年16 隨訪內(nèi)容 全面體檢 肺影像學(xué)檢查 X線異常 行肺CT 局部X線 骨掃描 功能評分 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 17 復(fù)發(fā)患者處理 再次進(jìn)行化療 廣泛切除或截肢 邊緣陽性者應(yīng)進(jìn)行放療18 進(jìn)展病變 進(jìn)行姑息性切除或截肢 不能切除者應(yīng)該進(jìn)行放療 高級別腫瘤遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移也應(yīng)該考慮手術(shù)治療 支持治療 強(qiáng)烈建議加入臨床觀察研究 二線藥物治療 不良事件 化療藥物不良反應(yīng) 穿刺病理陰性 手術(shù)過程中不當(dāng)操作 手術(shù)切除邊界不夠 遠(yuǎn)期有保肢后關(guān)節(jié)功能差 患肢短縮明顯 假體松動(dòng) 斷裂 假體周圍骨折等 不良反應(yīng)對策 化療過程嚴(yán)密監(jiān)控 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)作完成 提高穿刺水平 CT等引導(dǎo)下完成提高陽性率 病理檢查也可至北京上海多方會(huì)診明確診斷分擔(dān)責(zé)任等 術(shù)后邊界不夠輔助放療加強(qiáng)隨訪 針對假體問題以及患肢短縮問題需等加強(qiáng)隨訪 指導(dǎo)