子宮內(nèi)膜癌的保守治療ppt課件.ppt

子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療和宮腔鏡的應用 子宮內(nèi)膜的幾個概念 增生期內(nèi)膜分泌期內(nèi)膜蛻膜樣改變 腺囊型增生 單純性增生 腺瘤型增生 復雜型增生 不典型增生 為什么要保留生育功能 子宮內(nèi)膜癌大多數(shù)發(fā)生于50 59歲 但 25 29 絕經(jīng)前14 45歲3 5 40歲 其中70 未生育臺灣 40歲占15 因為年輕 能否保留生育功能 保留生育功能意味著保留子宮 卵巢和輸卵管子宮病灶 近年治療效果明顯提高卵巢轉(zhuǎn)移率 所有分期 10 29 4 年輕G1級 5 輸卵管轉(zhuǎn)移率 臨床 期 3 440 0 68 臨床 期 1 67 1 49 年輕內(nèi)膜癌患者特點 多為雌激素依賴型 分期較早 分化較好 45歲G1約69 肌層浸潤較淺 進展緩慢 合并卵巢惡性腫瘤或者轉(zhuǎn)移到卵巢風險相對較低 年輕G1級約5 對性激素治療反應良好 預后一般較高齡婦女好 若為晚期 預后較差 能否保留生育功能 年輕患者分期較早 分化較好 轉(zhuǎn)移到卵巢 輸卵管機率較低 對性激素治療反應良好 進展緩慢 預后較好 可慎重選用 哪些患者可以保留生育功能 孕激素可以成功治療不典型增生 如果非常希望保留生育能力 應用孕激素是可取的 如果確診為癌 可以選用全子宮及附件切除術(shù) 如果不能肯定有癌癥的存在 如果患者選擇保守治療就需要經(jīng)過徹底的咨詢并簽署醫(yī)療文件 最近有一篇文章報道12例40歲以下 G1級病例單用MPA 醋酸甲羥孕酮 治療后有4例成功 在4例有生育要求患者中有兩例已生育 FIGOIGCS婦科惡性腫瘤分期及臨床實踐指南 第三版 SergioPecorelli等主編 林仲秋等譯 HYSNgan校 4 12 3年輕婦女內(nèi)膜癌的診斷 哪些患者可以保留生育功能 2011NCCN指南 哪些患者可以保留生育功能 4 孕激素治療對晚期和復發(fā)癌可用孕激素治療 也用于治療子宮內(nèi)膜不典型增生和試用于要求保留生育功能的極早期患者 林仲秋 婦產(chǎn)科學 第7版 p275 保守治療的風險 沒有進行手術(shù)分期 可能延誤了更晚期患者的治療23 孕激素治療無效導致疾病持續(xù)或者進展19 初期治療有效但隨后復發(fā)或轉(zhuǎn)移存在卵巢原發(fā)腫瘤或已轉(zhuǎn)移至卵巢 臨床Ia的風險 67例臨床 期 手術(shù)分期Ia25 Ib39 Ic19 IIa4 IIb9 IIIa4 83 13 17 G1級的風險 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3 5 主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1 7 深肌層浸潤9 轉(zhuǎn)移至附件有6 并發(fā)或轉(zhuǎn)移到卵巢11 29 治療中或治療后有分級進展的風險保守治療的疾病進展風險達5 6 不應是唯一指征 保守治療并不能總是 如愿以償 12例有4例成功 生育2例 16 6 24例緩解 3例妊娠 12 5 62例緩解 20例妊娠 32 3 成功分娩16例 25 8 保守治療后妊娠率較低 保守治療并不能總是 如愿以償 70 未育和不育肥胖 高血壓和糖尿病Stein Leventhal綜合癥PCO 不排卵 月經(jīng)不規(guī)則功能性的卵巢腫瘤應用大劑量孕激素反復內(nèi)膜活檢 保守治療后妊娠率較低原因 缺乏有說服力的證據(jù) 所有數(shù)據(jù)來源于小樣本或病例對照分析 隨訪時間短 多為2年 沒有前瞻性研究結(jié)果 保留生育功能的指征 年齡 40歲 未生育 強烈要求保留生育能力 子宮內(nèi)膜腺癌 G1級 G2級 孕激素受體陽性 影像學檢查 MRI 經(jīng)陰道B超 無肌層浸潤和宮外擴散 Ia期 CA125和CEA水平正常 在開始治療前 充分知情同意保證良好的依從性夫妻同時簽署醫(yī)療文件進行詳細的治療前評估 治療前評估方法 完整病史盆腔檢查細胞學檢查診刮宮腔鏡經(jīng)陰道B超 CTMRIPETCA125腹腔鏡剖腹探查 MRI 軟組織分辨能力較強 T2加權(quán)像在評估肌層浸潤深度敏感性68 82 輔用靜脈內(nèi)顯影劑動態(tài)觀察85 91 但區(qū)分IA和IB期有局限性 陰性預測值也僅有60 可與經(jīng)陰道B超聯(lián)合應用 評估肌層浸潤靈敏但有假陽性和假陰性 盆腔MRI顯示了正常的子宮內(nèi)膜和異常的子宮肌層 轉(zhuǎn)移 T2加權(quán)像顯示一個異常的子宮內(nèi)膜腫塊 箭狀標識 已經(jīng)浸潤到了子宮肌層 箭頭所示 與上圖同一病人 T1加權(quán)像顯示了內(nèi)膜癌擴展到了子宮肌層 箭狀標識 T2加權(quán)像顯示了宮腔內(nèi)擴大的異常信號 子宮內(nèi)膜和肌層分界面 箭狀標識 模糊不清 提示子宮肌層浸潤 子宮切除術(shù)后肌層未找到病灶 假陽性病例 子宮內(nèi)膜病變在MRI的T2加權(quán)像的改變 左圖 治療前 可見一個厚的內(nèi)膜病變 右圖 治療6個月后厚的病變消失 MRI顯示子宮內(nèi)膜刮除后在子宮內(nèi)膜及肌層沒有殘留病灶 陰道B超 正常子宮內(nèi)膜 未浸潤肌層 浸潤肌層 1 2 內(nèi)膜癌肌層無浸潤 箭頭示右宮角處局部內(nèi)膜增厚 回聲增強 內(nèi)膜基底線光滑清晰 內(nèi)膜癌淺肌層浸潤 箭頭所示為基底線呈鋸齒狀改變 三維彩超 子宮內(nèi)膜淺肌層浸潤 粗箭頭示基底線消失 腫瘤最遠端距離漿膜層大于1 2正常肌層 細箭頭示正?；讓?子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤 細箭頭示基底線消失 腫瘤最遠端距離漿膜層小于1 2正常肌層 粗箭頭示正常肌層 宮腔鏡 一直有爭議優(yōu)點 直視 術(shù)前評估 了解宮頸管情況等 潛在危險 膨?qū)m介質(zhì)特別是液體膨?qū)m導致疾病經(jīng)輸卵管擴散 有研究認為增加了腹水細胞學陽性率 宮腔鏡 宮腔鏡引起疾病擴散的研究 用液體膨?qū)m 將檢查時流經(jīng)輸卵管的液體即刻收集起來 多數(shù)能發(fā)現(xiàn)癌細胞 培養(yǎng)后部分可生長 收集置鏡及活檢前后的輸卵管液 發(fā)現(xiàn)活檢后的腹腔沖洗液細胞學陽性率高 結(jié)論 不能排除由此而增加的擴散風險 生理鹽水膨?qū)m 流量最多150ml 壓力最大100mmhg 時間最長3min 將流經(jīng)輸卵管的液體收集起來 71 17例 發(fā)現(xiàn)細胞 培養(yǎng)后有42 10例 生長 宮腔鏡引起疾病擴散的研究 但更多的病例對照性分析 大樣本 比較了診刮 宮腔鏡及活檢 認為診斷性宮腔鏡可增加或不增加術(shù)中腹水細胞學陽性率 但不增加腹腔或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移 不影響預后 50例回顧 43例為FIGOI期 經(jīng)由宮腔鏡及活檢診斷后行經(jīng)腹子宮雙附件切除及腹水細胞學檢查 全部腹水細胞學陰性 宮腔鏡檢查到手術(shù)間隔為33 5天 5年生存率為91 8 5年無瘤生存率為85 4 關(guān)于 腹腔細胞學陽性 處理 處理尚有爭論 因為沒有足夠的數(shù)據(jù)說明腹腔細胞學陽性與復發(fā)風險和治療效果有何關(guān)系 FIGOIGCS婦科惡性腫瘤分期及臨床實踐指南 第三版SergioPecorelli等主編 林仲秋等譯 HYSNgan校 宮腔鏡引起疾病擴散的研究 香港威爾斯親王醫(yī)院的前瞻性研究 近100例內(nèi)膜癌患者在檢查宮腔鏡的同時用腹腔鏡夾閉雙側(cè)輸卵管結(jié)論 宮腔鏡檢查前后腹腔沖洗液細胞學檢查結(jié)果無差異 指南或推薦 在一些 內(nèi)膜癌 病例宮腔鏡檢查可能有幫助 應用纖維軟鏡檢查可以不麻醉 FIGO IGCS2006宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜病變可能有幫助 NCCN2011可用于早期病例的診斷 評估和隨訪 單純檢查建議時用氣體膨?qū)m 林仲秋 雌孕激素受體測定 PR受體陽性預示孕激素治療效果較好 預后較好PR陽性孕激素治療反應率60 72 PR陰性孕激素治療反應率12 18 8 CA125 CA125水平用于分期用處不大 在累及宮旁時有監(jiān)測意義有嚴重放療損傷者可異常升高如僅有陰道復發(fā) 值可為正常僅CA125升高 未有其他臨床發(fā)現(xiàn)時不能預測復發(fā) CA125 晚期和轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌患者常有CA125水平升高 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是CA125升高 40U ml 的重要影響因素 CA125提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別是78 和84 術(shù)前CA125 40U ml是進行盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的指征 CA125升高與 期或腫瘤低分化 透明細胞癌 漿液性癌間有聯(lián)系 血漿CA125水平也可用于監(jiān)測復發(fā) 或?qū)πg(shù)前CA125升高的患者進行隨訪 腹腔鏡或剖腹探查 對象 盆腔影像學有可疑異常的患者目的 評估子宮外情況評估內(nèi)容 腹水細胞學盆腔及主動脈旁淋巴結(jié)切除網(wǎng)膜切除雙側(cè)卵巢楔形切除活檢 保留生育功能的方法 藥物治療宮腔鏡 藥物治療 藥物治療 醋酸甲羥孕酮 MPA 醋酸甲地孕酮含孕激素IUD孕激素 三苯氧胺孕激素 GnRHaGnRHa 化療 最常用藥物 醋酸甲羥孕酮 MPA 100 800mg d常用量400 600mg d醋酸甲地孕酮 美可治 佳迪 40 320mg d常用量160mg d 320mg d 孕激素治療效果 分化好 早期癌反應率 57 75 完全持久反應 58 對最初治療有反應 隨后復發(fā) 19 從無反應 23 有反應的中位持續(xù)時間 12 24周中位復發(fā)時間為 19個月 6 44月 MPA治療后3個月 可見少量腺癌組織 癌細胞有顯著嗜酸性改變 且有基質(zhì)的蛻膜樣改變 G1級 MPA治療之前 典型腺癌 MPA治療6個月后 可見許多子宮內(nèi)膜基質(zhì)結(jié)節(jié) 未找到腺癌組織 分化好的內(nèi)膜腺癌標本 光鏡檢查顯示內(nèi)膜腺體的間變性增殖及灶性鱗狀細胞樣改變 孕激素治療8周后 子宮內(nèi)膜顯示為復雜性增生 擴張的子宮內(nèi)膜腺體中沒有核異型改變 治療前 分化良好的腺癌顯示了增殖的腫瘤性腺體 應用MPA6月后的子宮內(nèi)膜增殖狀態(tài) 高劑量孕激素治療副作用 血栓性靜脈炎體重增加心情或性欲改變頭痛 乳房脹痛睡眠障礙下肢痙攣肝功能損害等 含孕激素IUD 含孕激素的IUD一直被用來治療手術(shù)高風險但無宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)的G1級患者可以降低口服孕激素劑量常用商品 曼月樂 宮內(nèi)放置 三苯氧胺和GnRHa 多用于晚期 很少研究建議應用于早期 單用孕激素無效時可考慮合用 劑量 他莫西芬30mg d 口服GnRHa3 6mg 月 肌注 抑那通 諾雷德 達菲林 宮腔鏡 藥物 先用宮腔電切鏡切除局限的息肉型病灶同時可了解肌層有無浸潤同時輔以大劑量孕激素治療 密切隨訪 隨訪項目 每3月一次診刮或?qū)m腔鏡下活檢MRI陰道B超CA125肝功能 針對隨訪結(jié)果的策略 病變無緩解亦無進展 可再持續(xù)治療6 12月 完全緩解有生育計劃 促使生育暫無生育計劃 持續(xù)治療延長治療后病變?nèi)詿o緩解甚至進展 則手術(shù)治療 有生育計劃者促使生育的方法 夫婦雙方生育能力的評估無不孕史 試孕3個月 3個月內(nèi)未孕者不應再等待 超過一半患者需要輔助生育技術(shù)既往無排卵者 直接促排卵或使用IVF 暫無生育計劃者持續(xù)治療方法 口服避孕藥周期性孕激素MPA或含孕激素IUD定期盆腔B超和診刮 生育后的處理 自然分娩者 產(chǎn)后6周診刮 最好行宮腔鏡檢查剖宮產(chǎn)者 術(shù)中探查卵巢 腹腔沖洗液 淋巴結(jié)活檢及任何可能病灶的活檢 無再次生育要求 產(chǎn)后行標準的分期手術(shù) 是否切除卵巢取決于年齡 患者意愿 腫瘤風險 個人重視程度以及術(shù)后HRT的風險 效益比