腫瘤病人的綜合治療及藥學監(jiān)護ppt課件.ppt

1 山東大學齊魯醫(yī)院方英立 典型案例分析 二 2 案例二 一例乳腺癌患者的綜合治療 3 學習要點 熟悉外科手術(shù)的分類及預防圍手術(shù)期感染抗菌藥物的合理應用 熟悉疼痛程度的評估方法 掌握WHO三階梯止痛的治療原則及鎮(zhèn)痛藥物的選擇方法 熟悉乳腺癌的綜合治療 掌握常用內(nèi)分泌治療藥物作用特點及合理應用 4 主要內(nèi)容 一 病史摘要二 治療經(jīng)過三 治療方案分析四 藥學監(jiān)護五 出院用藥指導 5 一 病史摘要 患者 女 41歲 身高161cm 體重59kg 乳腺癌術(shù)后化療后 2013 03 21因肝區(qū)脹痛難忍 影響夜間休息 有被動體位 為進一步治療入院 體格檢查 T36 5 P72次 分 R19次 分 BP133 82mmHg 神志清 精神可 身體狀況KPS評分80分 右乳缺如 左乳發(fā)育正常 雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及 腹軟 無包塊 未見其他陽性體征 患者近日飲食 睡眠差 大小便正常 體重無明顯變化 6 一 病史摘要 2010 03 21患者被診斷為乳腺癌 5日后行右乳腺癌改良根治術(shù) T2N1M0 b期 術(shù)后病理 右乳 浸潤性導管癌 級 切面積3 1 5cm 腋窩淋巴結(jié)3 18轉(zhuǎn)移 乳頭及深切線未查見癌 免疫組化 ER PR CerbB2 Ki67陽性率 5 患者術(shù)后身體恢復好 7 一 病史摘要 2010 04 20始患者應用環(huán)磷酰胺 表柔比星 氟尿嘧啶 即CEF方案 化療6周期 胃腸道反應 度 骨髓抑制 度 經(jīng)對癥治療后恢復 因經(jīng)濟原因患者放棄應用曲妥珠單抗 此后服用他莫昔芬2年余 8 一 病史摘要 患者既往無高血壓 冠心病史 有糖尿病史4年 應用二甲雙胍 0 5pobid 控制 效果可 否認肝炎 結(jié)核 傷寒等傳染病史及其密切接觸史 無外傷史 無輸血史 無食物 藥物過敏史 無煙 酒等不良嗜好 月經(jīng)143 5 282013 02 10 經(jīng)量正常 無痛經(jīng)史 適齡結(jié)婚 婚后育有1女 配偶及女兒均健康 9 入院診斷 1 乳腺癌術(shù)后 2 型糖尿病 10 二 治療經(jīng)過 入院第1天 患者神志清 精神可 痛苦面容 血常規(guī) 心電圖檢查 結(jié)果均正常 肝腎功能 血糖 血脂 血生化檢查 結(jié)果示 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 膽紅素均 度升高 其他指標正常 胸 腹 盆腔強化CT檢查 結(jié)果示 乳腺癌術(shù)后并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶 未見其他異常 11 二 治療經(jīng)過 入院第1天 患者有化療指征 無禁忌 并已簽署化療協(xié)議書 明日始給予其TP方案化療 具體治療藥物為 多西他賽120mgd1 順鉑40mgd1 3 囑患者 注意休息 清淡飲食 今日起服用地塞米松11片 8 25mg bid 連續(xù)應用3日 同時根據(jù)患者疼痛情況服用鎮(zhèn)痛藥物 12 二 治療經(jīng)過 入院第2天 患者神志清 精神可 上午9 00始應用多西他賽 后應用順鉑 用藥過程順利 未出現(xiàn)明顯不適 今日始換用羥考酮緩釋片20mgpobid 疼痛明顯緩解 表1患者住院期間治療情況 14 二 治療經(jīng)過 出院帶藥 羥考酮緩釋片20mgpobid 二甲雙胍0 5pobid 重組人粒細胞集落刺激因子100 gihprn出院診斷 乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移 型糖尿病 15 三 治療方案分析 一 圍手術(shù)期預防感染 二 癌痛的治療 三 乳腺癌的治療 16 一 圍手術(shù)期預防感染 2010年患者確診為乳腺癌 接受右乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)類型為清潔手術(shù) 由于其患有糖尿病 有術(shù)后感染風險 依據(jù) 抗菌藥物臨床應用指導原則 以及 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009 38號 可以在術(shù)前0 5 2h應用1種一代頭孢菌素類藥物 如頭孢唑林 用藥時間不宜超過24h 17 二 癌痛的治療 疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一 如果得不到有效緩解 患者將感到極度不適 可能會引起或加重患者的焦慮 抑郁 乏力 失眠 食欲減退等癥狀 嚴重影響患者日?；顒?自理能力 交往能力及整體生活質(zhì)量 癌痛評估是合理 有效進行止痛治療的前提 癌痛評估應當遵循 常規(guī) 量化 全面 動態(tài) 評估的原則 18 疼痛量化評估的方法 1 數(shù)字分級法 NRS 將疼痛程度用數(shù)字0 10依次表示 0表示無疼痛 10表示最劇烈的疼痛 圖1 疼痛程度數(shù)字評估量表 19 疼痛量化評估的方法 2 面部表情疼痛評分量表法 適用于表達困難的患者 如兒童 老年人 以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者 圖2 面部表情疼痛評分量表 20 疼痛量化評估的方法 3 主訴疼痛程度分級法 VRS 輕度疼痛 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠無干擾 中度疼痛 疼痛明顯 不能忍受 要求服用鎮(zhèn)痛藥物 睡眠受干擾 重度疼痛 疼痛劇烈 不能忍受 需用鎮(zhèn)痛藥物 睡眠受嚴重干擾 可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位 21 癌痛治療的原則 癌痛應當采用綜合治療的原則根據(jù)患者的病情和身體狀況 有效應用止痛治療手段 持續(xù) 有效地消除疼痛 預防和控制藥物的不良反應 降低疼痛及治療帶來的心理負擔 以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量 22 癌痛的治療方法 1 病因治療 針對引起癌癥疼痛的病因進行治療 主要包括癌癥本身 并發(fā)癥等 2 藥物止痛治療 三階梯止痛治療原則 3 非藥物治療 介入治療 針灸 經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療 認知 行為訓練 社會心理支持治療等 23 WHO癌痛三階梯止痛的治療基本原則 口服給藥 口服為最常見的給藥途徑 對不宜口服病人可用其他給藥途徑 按階梯用藥 根據(jù)患者疼痛程度 有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物 按時用藥 按時給藥有助于維持穩(wěn)定 有效的血藥濃度 個體化給藥 按照患者病情和癌痛情況 制定個體化用藥方案 注意具體細節(jié) 密切觀察患者疼痛緩解程度和機體反應情況 注意藥物聯(lián)合應用的相互作用 并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應 24 鎮(zhèn)痛藥物選擇方法 輕度疼痛 非甾體類抗炎藥物 NSAID 及對乙酰氨基酚 如雙氯芬酸 布洛芬 中度疼痛 弱阿片類藥物 第二階梯藥物 如可待因 曲馬多 可合用非甾體類抗炎藥物 重度疼痛 強阿片類藥 第三階梯藥物 如嗎啡 羥考酮 可合用非甾體類抗炎藥物 備注 輕 中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物 如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛 應首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等 25 阿片類藥物 中 重度癌痛治療的首選藥物短效阿片類藥物嗎啡即釋片主要用于劑量滴定及爆發(fā)痛 長效阿片類藥物嗎啡緩釋片 羥考酮緩釋片 芬太尼透皮貼劑等主要用于癌痛的長期治療 26 二 癌痛的治療 2013年3月21日患者疼痛程度 肝區(qū)脹痛難忍 影響夜間休息 有被動體位 評估為重度疼痛 藥物治療 宜選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛 首先應用嗎啡即釋片進行劑量滴定 24h后換算成嗎啡或同類藥物 如羥考酮 的緩控釋制劑 應用嗎啡即釋片治療爆發(fā)痛 并進行劑量滴定 直至患者疼痛得到有效控制 27 三 乳腺癌的治療 乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位 嚴重危害婦女的身心健康 乳腺癌應采用綜合治療的原則 根據(jù)腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況 聯(lián)合運用多種治療手段 兼顧局部治療和全身治療 以提高療效和改善患者的生活質(zhì)量 28 早期乳腺癌的治療 對于 期及部分 期乳腺癌患者宜首選手術(shù)治療 然后根據(jù)患者基本情況 腫瘤特點等進行綜合分析 若患者接受化療其受益有可能大于風險 可進行術(shù)后輔助化療 臨床分期為 A 不含T3N1M0 B C 或臨床分期為 A B A 僅T3N1M0 期 以及除了腫瘤大小以外 符合保乳手術(shù)的其它適應證患者 可以先行新輔助化療 再行手術(shù)等綜合治療 29 常用輔助化療方案 首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案 常用的有 CA E F AC 2 蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案 如TAC 3 蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案 如AC T P或FEC T 4 老年 較低風險 蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案 常用的有CMF或TC 5 70歲以上患者需個體化考慮輔助化療 其中C 環(huán)磷酰胺 A 多柔比星 E 表柔比星 F 氟尿嘧啶 T 多西他賽 P 紫杉醇 30 常用輔助化療方案 對于CerbB2 患者 指南推薦選用曲妥珠單抗單獨或與紫杉類藥物聯(lián)合治療 31 晚期乳腺癌的治療 目的提高患者生活質(zhì)量 延長生存時間 治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主 必要時考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式 符合下列條件之一者首選化療 年齡小于35歲 疾病進展迅速 需要迅速緩解癥狀 ER PR陰性 存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 32 晚期乳腺癌化療藥物及方案 蒽環(huán)類 紫杉類 長春瑞濱 卡培他濱 吉西他濱 鉑類藥物等對乳腺癌治療均有效 序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少 腫瘤進展較慢 無重要器官轉(zhuǎn)移的患者 注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量 聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀 需要迅速縮小腫瘤的患者 既往使用過的化療藥物應避免再次使用 患者首次化療選擇蒽環(huán)類藥物為主方案 或蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案 對于CerbB2 患者 指南推薦曲妥珠單抗與紫杉類或卡培他濱或長春瑞濱等藥物聯(lián)合治療方案 33 內(nèi)分泌治療 適用于雌激素受體 ER 和 或孕激素受體 PR 陽性的乳腺癌患者 絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇他莫昔芬 絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑 如來曲唑 依西美坦 通過藥物或手術(shù)達到絕經(jīng)狀態(tài)的患者可選擇芳香化酶抑制劑 不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者 仍可選擇他莫昔芬 34 他莫昔芬 屬于非固醇類抗雌激素藥物 為雌激素的部分激動劑 主要用于雌激素受體或孕激素受體陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌或乳腺癌術(shù)后的輔助治療 絕經(jīng)前 絕經(jīng)后患者均可應用 患者用藥初期骨和腫瘤疼痛可一過性加重 繼續(xù)治療可逐漸減輕 少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)食欲不振 惡心 嘔吐 飯后0 5h服用多可緩解 長期用藥可致患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生 因此患者用藥期間應每半年左右行1次婦科超聲檢查 35 三 乳腺癌的治療 本患者2010 03 21被診斷為乳腺癌后行右乳腺癌改良根治術(shù) T2N1M0 b期 身體恢復后 應用CEF方案輔助化療6周期 因曲妥珠單抗價格昂貴 未應用此藥物治療 此后服用他莫昔芬 行內(nèi)分泌治療 治療手段及應用藥物均合理 2013 03 21患者被確診為乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移 并伴有重度疼痛 在應用鎮(zhèn)痛藥物治療的同時 應用TP方案化療 治療手段及藥物選擇均合理 36 四 藥學監(jiān)護 鎮(zhèn)痛藥物的應用提醒患者早 晚飯后0 5h服用羥考酮緩釋片20mg 且宜整片吞服 勿掰開或嚼碎 為避免出現(xiàn)便秘 可適當食用新鮮的蔬菜 水果 同時適當增加飲水量 如果患者仍出現(xiàn)便秘 應及時告知主管醫(yī)師 以便及時給予對癥治療 血糖的控制提醒患者治療期間按時服用二甲雙胍0 5bid 提醒護士注意監(jiān)測患者血糖變化 出現(xiàn)異常波動及時與主管醫(yī)師聯(lián)系 37 四 藥學監(jiān)護 3 過敏反應部分患者使用多西他賽后可發(fā)生過敏反應 主要表現(xiàn)為低血壓與支氣管痙攣 與劑量無關(guān) 多在用藥10分鐘內(nèi)發(fā)生 為保障患者安全 病房配備相應急救設施的同時 應密切監(jiān)測患者血壓 心率及呼吸情況 體液潴留多西他賽可引起體液潴留 使用地塞米松可以預防 提醒患者在應用多西他賽前1天 當日 后1天均應早 晚飯后0 5h服用地塞米松11片 8 25mg 38 四 藥學監(jiān)護 5 消化道反應順鉑為高致吐性藥物 多西他賽也可導致嘔吐 患者在應用化療藥物前30min宜給予其強效止吐劑 如5 HT3受體拮抗劑 如托烷司瓊等 若患者惡心或嘔吐癥狀較重 可肌內(nèi)注射苯海拉明 以加強止吐效果 6 血液系統(tǒng)毒性多西他賽及順鉑均有骨髓抑制作用 前者較強 可出現(xiàn)中性粒細胞及血小板降低 患者治療期間應每周檢查1 2次血常規(guī) 出現(xiàn) 度及以上骨髓抑制應對癥治療 39 四 藥學監(jiān)護 7 肝臟損傷患者本次住院治療前存在 度肝臟損傷 并伴有多發(fā)肝轉(zhuǎn)移 接受抗腫瘤藥物治療期間應注意監(jiān)測肝臟功能 可同時給予降酶保肝藥物對癥治療 8 其他告知患者應用多西他賽后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié) 肌肉酸痛 此為藥物常見不良反應 此癥狀多不嚴重 停藥2 3d后多可緩解 40 五 出院用藥指導 提醒患者出院后開始1周內(nèi)可能存在胃腸道不適 此為藥物常見不良反應 若癥狀嚴重 難以耐受 可于當?shù)蒯t(yī)院就診 適當給予對癥治療 患者