肺部感染ppt課件.ppt

肺部感染的護(hù)理 肺部感染 亦稱下呼吸道感染或支氣管 肺感染 是最常見和最重要的感染之一 肺炎 肺炎是肺部感染的代表性疾病 包括終末氣道 肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥 近二三十年來 雖然抗生素和其它抗微生物藥物迅速發(fā)展 重癥護(hù)理水平不斷提高 但由于病原體的變遷 細(xì)菌耐藥菌株的增多 人口的老化以及免疫損害宿主的增多等 使肺部感染的總體死亡率并沒有明顯下降 病因 肺部感染的病原體為生物性因素 主要有微生物和寄生蟲 以微生物常見 微生物以病毒 細(xì)菌感染常見 肺炎以細(xì)菌感染常見 肺炎的細(xì)菌變化趨勢 致病菌以往主要是革蘭氏陽性球菌 尤其是肺炎鏈球菌 近二三十年來 由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用 致病菌發(fā)生了很大的變化 革蘭氏陽性球菌感染有所下降 而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌感染則有所上升 尤其是院內(nèi)感染 如肺炎桿菌 大腸桿菌 銅綠假單胞菌 流感嗜血桿菌 軍團(tuán)菌 金黃色葡萄球菌等 但肺炎鏈球菌仍是主要的致病菌 但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕癥或不典型的病例較為多見 在非細(xì)菌性肺炎中 病毒性 支原體肺炎很常見 尤其是支原體肺炎 近來真菌性肺炎亦逐漸上升 是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素 一 病原體高細(xì)菌負(fù)荷細(xì)菌的致病力二 宿主抗病力 防御力 支氣管內(nèi)粘液 纖毛運(yùn)載系統(tǒng) 肺泡巨噬細(xì)胞等 和免疫力 分類 病因 細(xì)菌性 病毒性 真菌性患病環(huán)境 社區(qū)獲得性 醫(yī)院獲得性解剖 大葉性 小葉性 間質(zhì)性 大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎 臨床表現(xiàn) 全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn) 寒戰(zhàn) 畏寒 發(fā)熱等 局部表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)的癥狀 體征 確定肺炎診斷 首先 把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來 其次 把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來 評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度 肺炎嚴(yán)重性取決于 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度目前還沒有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)如果患者需要通氣支持 循環(huán)支持和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療可認(rèn)為重癥肺炎 危險(xiǎn)判斷因素 一 病史 年齡 存在基礎(chǔ)疾病 二 體征 呼吸頻率 脈搏 血壓 體溫 意識(shí)狀態(tài)等 三 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 血白細(xì)胞 動(dòng)脈血氧和二氧化碳分壓 血尿素氮和肌酐等 重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn) 年 符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷 一 主要標(biāo)準(zhǔn) 1 需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療 2 感染性休克需要血管收縮劑治療 二 次要標(biāo)準(zhǔn) 1 呼吸頻率 30次 分2 氧合指數(shù)PaO2 FiO2 2503 多肺葉浸潤4 意識(shí)障礙 定向障礙5 氮質(zhì)血癥 BUN 20mg dL 6 白細(xì)胞減少 血小板減少 低體溫 低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇 確定病原體 痰液鏡檢 培養(yǎng) 病原菌濃度 107CFU ml經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引物鏡檢 培養(yǎng) 105CFU ml 防污染樣本毛刷 PSB 支氣管肺泡灌洗液的鏡檢 培養(yǎng) BAL 血和胸腔積液培養(yǎng)肺組織活檢找病原體血清學(xué)檢查 治療 抗感染 是肺炎治療最主要環(huán)節(jié) 理想的抗菌藥物 必須具備 對(duì)病原體有效 使用方便 既可口服 又可注射 對(duì)人類腸道菌群不造成選擇性作用 而不引起耐藥菌株的產(chǎn)生 對(duì)全身組織有良好的滲透性 有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性 毒性低 妊娠 哺乳婦女能安全使用 價(jià)格低廉 肺部感染抗菌藥物的選用 主要原則 是高效 低毒 對(duì)病變組織有良好的滲透性 不易產(chǎn)生耐藥菌株方法 有經(jīng)驗(yàn)性選藥和病原學(xué)診斷選藥 抗菌藥物在肺的分布 內(nèi)酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度僅達(dá)血藥濃度的10 氨基糖甙類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度稍高約占10 40 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類抗生素 氯霉素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中具有較高藥物濃度 達(dá)血藥濃度的50 以上 病原學(xué)診斷選藥 是指根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 選擇敏感抗生素進(jìn)行治療的選藥方法 在選擇藥物時(shí) 當(dāng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示同時(shí)對(duì)數(shù)種藥物敏感 則選擇敏感度高 抗菌譜窄 低毒 在呼吸道分泌物中濃度較高 價(jià)廉的藥物 經(jīng)驗(yàn)性選藥 是指根據(jù)臨床資料 結(jié)合以往積累的病原學(xué)診斷和治療經(jīng)驗(yàn) 以及本地區(qū)肺部感染的常見病原體及其耐藥規(guī)律 分析本次可能感染的病原體和藥物敏感特點(diǎn) 選擇可能敏感的抗生素 積極進(jìn)行抗感染治療的選藥方法 經(jīng)驗(yàn)性選藥必須遵循的原則 參考流行病學(xué) 病原學(xué) 以及臨床資料推測可能感染的病原體 熟悉抗生素的抗菌譜 抗菌活性 藥代動(dòng)力學(xué) 不良反應(yīng)等 了解病情的嚴(yán)重程度和影響用藥的有關(guān)因素如肝 腎功能 本地區(qū)細(xì)菌的耐藥情況及細(xì)菌的變遷 既往用藥史及療效 治療 一 經(jīng)驗(yàn)性治療1 青壯年 無基礎(chǔ)疾病患者 常見病原體 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌等 抗菌藥物選擇 青霉素 第一代頭孢菌素 大環(huán)內(nèi)酯類 新喹諾酮類 如左氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星等 2 老年人 有基礎(chǔ)疾病患者 常見病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 抗菌藥物選擇 第二 三代頭孢菌素 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 新喹諾酮類 3 醫(yī)院獲得性肺炎患者 常見病原體 流感嗜血桿菌 復(fù)合菌 包括厭氧菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎鏈球菌 等 抗菌藥物選擇 第三代頭孢菌素 或聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 碳青霉烯類類 4 重癥肺炎 常見病原體 肺炎鏈球菌 需氧革蘭陰性桿菌 嗜肺軍團(tuán)桿菌 金葡菌等 抗菌藥物選擇 廣譜強(qiáng)力抗菌藥物 足量聯(lián)合用藥 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素 內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類 或前二者之一聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類 碳青霉烯類 必要時(shí)萬古霉素 二 抗病原體治療 根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇用藥三 療效評(píng)價(jià) 48 72小時(shí)后 1 體溫下降 癥狀改善2 臨床狀態(tài)穩(wěn)定3 血象白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常 肺炎球菌肺炎 肺炎鏈球菌屬鏈球菌科的鏈球菌屬 其主要寄生于人的上呼吸道 在呼吸道上皮層無損傷時(shí) 細(xì)菌與人處于共生狀態(tài) 當(dāng)機(jī)體的防御機(jī)能受損或下降時(shí) 細(xì)菌侵入下呼吸道而致病 致病力主要是莢膜對(duì)組織的侵襲作用 它不產(chǎn)生內(nèi) 外毒素 不引起組織的化膿性壞死 主要線索 呼吸道局部或進(jìn)入下呼吸道全身抵抗力下降生繁長殖 肺炎鏈球菌 炎癥充血水腫滲出 炎癥性實(shí)變 寒戰(zhàn) 高熱 咳嗽 咳痰 胸痛 呼吸困難 肺實(shí)變征 誘發(fā)機(jī)體抵抗力下降的因素上呼吸道感染表現(xiàn)咳嗽 咳痰 呼吸困難 肺實(shí)變征等 休克 心肌炎 彌散性血管內(nèi)凝血等 誘因 先驅(qū)癥狀 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 肺外表現(xiàn) 治療 一經(jīng)診斷立即用抗生素治療 不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 青霉素為首選藥物 用藥劑量及途徑視病情輕重 有無不良征兆和并發(fā)癥而定 對(duì)青霉素過敏 可用紅霉素 林可霉素 喹諾酮類 亦可用復(fù)方新諾明 四環(huán)素類 氯霉素等 控制感染 輕度耐藥 可增加青霉素的用量 中度耐藥 可選用頭孢菌素類 頭孢菌素類對(duì)耐藥菌株有效 重度耐藥 可用萬古霉素 萬古霉素對(duì)多重耐藥菌株有效 耐藥菌 護(hù)理診斷 氣體交換受損 清理呼吸道無效 活動(dòng)無耐力 有效血容量減少 體溫過高 皮膚完整性受損的可能 營養(yǎng)失調(diào) 一 氣體交換受損 與氣道阻塞 通氣不足有關(guān)目標(biāo) 病人一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸 氣喘癥狀緩解1 吸氧 一般持續(xù)低流量吸氧 流量1 2L min 并給與無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 必要時(shí)行氣管插管 2 休息與活動(dòng) 指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息 床上解二便 協(xié)助生活3 環(huán)境 室內(nèi)保持合適溫濕度 注意保暖 4 病情觀察 觀察咳嗽 咳痰 呼吸困難程度 5 用藥護(hù)理 遵囑使用抗生素 止喘藥和祛痰藥 并注意觀察療效及不良反應(yīng) 6 功能鍛煉 縮唇呼吸 腹式呼吸 二 清理呼吸道無效 與痰液粘稠 咳痰無力有關(guān)目標(biāo) 病人一周內(nèi)能有效排痰 1 保持呼吸道通暢 指導(dǎo)有效咳嗽的方法 協(xié)助病人拍背2 指導(dǎo)病人少量多次飲水 3 病情觀察 密切觀察咳嗽咳痰的情況 包括痰的顏色 性狀 量 以及咳痰是否順暢 給予霧化吸入 必要時(shí)吸痰 4 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用止咳 化痰藥物 觀察藥物的療效及不良反應(yīng) 三 活動(dòng)無耐力 與心肺功能減退有關(guān)目標(biāo) 病人活動(dòng)耐力逐漸提高 1 休息與活動(dòng) 讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù) 在心肺功能失代償期 應(yīng)絕對(duì)臥床休息 協(xié)助取舒適體位 以減少機(jī)體的耗氧量 鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉提高活動(dòng)耐力 2 減少體力消耗 指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢 臥位時(shí)抬高床頭 并略抬床尾 使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲 3 病情觀察 觀察病生命體征 意識(shí) 有無發(fā)紺和呼吸困難 觀察病人有無頭痛 煩躁不安 神志改變等肺性腦病的表現(xiàn) 四 營養(yǎng)失調(diào)低于基體需要量與食欲減低 不思飲食有關(guān) 目標(biāo) 病人一周內(nèi)進(jìn)食量增加1 向患者講解飲食治療的重要性 指導(dǎo)其低鹽低脂飲食 2 指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適 增進(jìn)食欲 3 為患者提供整潔 安靜的進(jìn)食環(huán)境 減少不良刺激 避免進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理 五 有皮膚完整性受損的可能 床單位翻身營養(yǎng)皮膚 六 有效血容量減少與難以進(jìn)食有關(guān)目標(biāo) 恢復(fù)正常有效血容量 合理補(bǔ)液 建立靜脈通路迅速建立1 2條靜脈輸液通道 嚴(yán)密觀察病情變化 觀察意識(shí)表情 面唇色澤 皮膚肢端溫度 瞳孔及尿量 應(yīng)用血管活性藥物 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過程中 監(jiān)測血壓的變化 預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素 七 體溫過高 與肺部感染有關(guān)目標(biāo) 體溫恢復(fù)正常1 降溫的護(hù)理物理 逐漸降溫 藥物 注意三系 防止虛脫2 病情觀察 生命體征 重點(diǎn)是熱型 藥物副